Cuando el cLDL está controlado y el riesgo sigue ahí
En la consulta de Atención Primaria, el control lipídico suele girar en torno a un único número: el cLDL. Cuando ese valor se sitúa dentro del objetivo marcado para el riesgo del paciente, la analítica parece cerrada. Pero existe un patrón lipídico alterado que pasa desapercibido con esa lectura: la dislipemia aterogénica, una combinación de triglicéridos elevados y cHDL bajo que confiere un riesgo cardiovascular residual significativo incluso cuando el cLDL está en objetivo.
En España, el estudio DARIOS, un análisis agrupado con datos individuales de 28.887 adultos de diez comunidades autónomas, mostró que la diabetes tipo 2 afectaba al 16% de los hombres y al 11% de las mujeres de entre 35 y 74 años, con una prevalencia de obesidad del 29% en ambos sexos [1]. Estos son precisamente los perfiles que concentran la dislipemia aterogénica, y en los que su infradiagnóstico resulta más relevante desde el punto de vista clínico.
El estudio LIPEDIA cuantificó el problema desde el lado del médico: mientras el 66% de los especialistas hospitalarios identificaba al paciente con diabetes tipo 2 como de riesgo cardiovascular muy alto, solo el 30,5% de los médicos de Atención Primaria llegaba a esa misma conclusión [2]. La percepción insuficiente del riesgo real es el primer obstáculo para el diagnóstico.
Cómo identificar la dislipemia aterogénica en consulta
El diagnóstico de la dislipemia aterogénica requiere que el análisis incluya, además del cLDL, los triglicéridos y el cHDL. Sin esos dos valores, el perfil lipídico está incompleto.
Los criterios operativos son sencillos: triglicéridos ≥150 mg/dl asociados a un descenso del cHDL (menos de 40 mg/dl en hombres y menos de 50 mg/dl en mujeres). Para considerar la intervención farmacológica en el ámbito de la Atención Primaria, el umbral de triglicéridos habitualmente utilizado es ≥200 mg/dl. Esa combinación define el fenotipo aterogénico.
El perfil clínico que debe activar la sospecha es bien conocido: paciente con diabetes tipo 2, obesidad abdominal o síndrome metabólico. La resistencia a la insulina subyacente a estas condiciones aumenta la producción hepática de VLDL, lo que eleva los triglicéridos circulantes, reduce el cHDL y genera partículas LDL pequeñas y densas, más aterogénicas que las partículas LDL de tamaño estándar. En este escenario, el cLDL puede ser normal o solo moderadamente elevado y no refleja la carga aterogénica real.
Hay un matiz analítico que conviene recordar: cuando los triglicéridos superan los 400 mg/dl, el cálculo del cLDL mediante la fórmula de Friedewald no es fiable. En esos casos, el colesterol no-HDL, que integra todas las fracciones lipoproteicas aterogénicas, se convierte en el parámetro de seguimiento de referencia. Su objetivo en prevención secundaria es inferior a 85 mg/dl según las guías ESC/EAS 2025 [3].
Estratificación del riesgo y umbral para actuar en la dislipemia aterogénica
El paciente con dislipemia aterogénica en el contexto de diabetes tipo 2 o síndrome metabólico debe considerarse, en la mayoría de los casos, de riesgo cardiovascular alto o muy alto. Las guías ESC/EAS 2025 sitúan al diabético con daño de órgano diana o enfermedad cardiovascular establecida en la categoría de riesgo muy alto, con un objetivo de cLDL inferior a 55 mg/dl y una reducción ≥50% respecto al valor basal [3].
La estatina es, en cualquier caso, el fármaco de primera línea para la reducción del riesgo cardiovascular, tanto en prevención primaria como en secundaria. Cuando el cLDL está en objetivo bajo estatina pero persisten triglicéridos ≥200 mg/dl con cHDL bajo, las guías ESC/EAS 2025 contemplan el uso de fenofibrato o bezafibrato con una recomendación de Clase IIb [3]. Esta recomendación no ha variado respecto a la de 2019: los fibratos reducen los triglicéridos y elevan el cHDL, pero no ha quedado demostrado en ensayos aleatorizados de grandes dimensiones que disminuyan de forma independiente los eventos cardiovasculares mayores.
El subgrupo que concentra el mayor potencial de beneficio en los análisis de los ensayos FIELD y ACCORD es el que presenta triglicéridos superiores a 204 mg/dl y cHDL inferior a 34 mg/dl. Ese fenotipo de dislipemia aterogénica intensa es identificable en la analítica rutinaria del paciente diabético en Atención Primaria, y es precisamente en él donde la adición de fenofibrato a la estatina puede contemplarse de forma individualizada, con atención al contexto de riesgo global y a la función renal del paciente, ya que el fenofibrato está contraindicado en insuficiencia renal grave.
Cuándo derivar y cómo preparar la derivación
La mayor parte de los pacientes con dislipemia aterogénica puede abordarse desde Atención Primaria: consejo de estilo de vida, optimización del tratamiento de la diabetes o el síndrome metabólico, y revisión activa del perfil lipídico completo. Hay, sin embargo, situaciones que justifican la derivación a cardiología o a una unidad de lípidos.
La primera señal de alarma es la hipertrigliceridemia grave, definida como triglicéridos ≥500 mg/dl. A ese nivel, el riesgo de pancreatitis aguda supera al cardiovascular como prioridad terapéutica urgente. La segunda indicación es la sospecha de dislipemia familiar combinada: triglicéridos elevados con cLDL alto y antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura. La tercera es la dislipemia aterogénica refractaria: paciente ya con estatina a dosis óptima y fenofibrato sin alcanzar los objetivos lipídicos tras un seguimiento adecuado.
Para que la derivación sea eficiente, conviene enviar al paciente con un perfil lipídico completo en ayunas (cLDL, triglicéridos, cHDL, colesterol no-HDL), el tratamiento actual con las dosis y las modificaciones realizadas previamente, la función renal reciente y el contexto metabólico (diagnóstico, HbA1c, peso, perímetro abdominal).
Puntos clave para la práctica
- Solicita siempre triglicéridos y cHDL en el perfil lipídico del paciente con diabetes tipo 2, obesidad abdominal o síndrome metabólico. El cLDL en objetivo no descarta la existencia de riesgo cardiovascular residual.
- El diagnóstico de dislipemia aterogénica requiere triglicéridos ≥150 mg/dl con cHDL bajo (<40 mg/dl en hombres, <50 mg/dl en mujeres). El umbral de intervención farmacológica habitual en la consulta es ≥200 mg/dl de triglicéridos.
- La estatina sigue siendo el pilar del tratamiento. La adición de fenofibrato puede considerarse de forma individualizada en pacientes con triglicéridos >200 mg/dl y cHDL bajo que no responden a la estatina sola, especialmente en el subgrupo diabético con dislipemia aterogénica intensa.
- Deriva ante triglicéridos ≥500 mg/dl, sospecha de dislipemia familiar combinada o dislipemia aterogénica refractaria al tratamiento optimizado.
La dislipemia aterogénica no se diagnostica si no se busca. Incorporar la solicitud sistemática de triglicéridos y cHDL en el seguimiento del paciente con diabetes tipo 2 o síndrome metabólico es el paso que cierra el punto ciego del control lipídico en Atención Primaria. En inglés, este fenotipo se conoce como atherogenic dyslipidemia: frecuente, tratable cuando se identifica y con criterios diagnósticos que caben en una sola línea del informe analítico.
Referencias
- Grau M, Elosua R, Cabrera de León A, Guembe MJ, Baena-Díez JM, Vega Alonso T, et al. Factores de riesgo cardiovascular en España en la primera década del siglo XXI: análisis agrupado con datos individuales de 11 estudios de base poblacional, estudio DARIOS. Rev Esp Cardiol. 2011;64(4):295-304. PMID: 21397375
- Pascual Fuster V, Ruiz Olivar E, Pintò Sala X; en nombre de los investigadores del estudio LIPEDIA. Control de la dislipidemia aterogénica en paciente diabético tipo 2: procedimientos en la práctica clínica. Clín Investig Arterioscler. 2015;27(2):45-56. PMID: 25112553
- Mach F, Koskinas KC, Roeters van Lennep JE, et al. 2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J. 2025;46(42):4359-4378. PMID: 40878289
