Foramen oval permeable: cuándo cerrarlo, cuándo basta el tratamiento médico y qué dicen las guías

Píldora formativa · Ictus, cardiología clínica e intervencionismo estructural

El foramen oval permeable (FOP) está presente en alrededor de uno de cada cuatro adultos y con frecuencia es un hallazgo incidental. En un paciente joven con un ictus sin otra causa puede ser el origen de una embolia paradójica. Los estudios aleatorizados publicados desde 2017 demostraron que cerrarlo por vía percutánea reduce la recurrencia en pacientes seleccionados. La Sociedad Europea de Cardiología (ESC) no tiene una guía de práctica clínica sobre el FOP: el documento europeo de referencia es un documento de posición interdisciplinar de 2019, ampliado en 2021, al que se suma la guía de la European Stroke Organisation (ESO) de 2024. Esta píldora reúne cómo se diagnostica el foramen oval permeable, cómo se estima si causó el ictus, qué demostraron los estudios de cierre, qué recomiendan las guías europeas y americanas, qué papel tiene el tratamiento médico y qué hacer en la migraña, el buceo, la hipoxemia y la cirugía [1, 2, 3].

1 Qué es el foramen oval permeable y por qué se asocia al ictus

Durante la vida fetal, el foramen oval permite que la sangre oxigenada de la placenta pase de la aurícula derecha a la izquierda sin atravesar los pulmones. Al nacer, la presión de la aurícula izquierda empuja el septum primum contra el septum secundum y el orificio se sella durante el primer año de vida. En alrededor del 25% de las personas los bordes no llegan a fusionarse y queda un FOP [4]. Esa comunicación permanece cerrada mientras la presión de la aurícula izquierda supera a la de la derecha y se abre cuando la derecha sube, como ocurre con la maniobra de Valsalva.

La guía de la ESO describe tres mecanismos por los que el FOP puede causar un ictus: la embolia paradójica de un trombo venoso que pasa a la circulación sistémica, la formación de un trombo dentro del propio FOP y las arritmias auriculares. Según esa guía, el FOP interviene en el 10% de los ictus de los pacientes de 18 a 60 años [3].

La asociación se apoya en estudios de casos y controles. En un metaanálisis de 23 de ellos, la odds ratio de tener un FOP en el ictus criptogénico frente al ictus de causa conocida fue de 2,9 (IC 95%: 2,1 a 4,0): de 5,1 por debajo de los 55 años y de 2,0 a partir de esa edad. Con esas cifras, los autores estimaron que el FOP era un hallazgo incidental en el 33% de los ictus criptogénicos con FOP, en el 20% de los pacientes jóvenes y en el 48% de los mayores [5]. El documento de posición europeo recoge la consecuencia práctica: la presencia de otros factores de riesgo no descarta que el FOP sea la causa, pero el papel causal es más probable en pacientes jóvenes y sin factores de riesgo (declaración fuerte, nivel B) [1].

2 Cómo se diagnostica el foramen oval permeable

El diagnóstico se basa en ver pasar microburbujas de suero salino agitado de la aurícula derecha a la izquierda, en reposo y con maniobras de provocación. Se usan tres técnicas: el ecocardiograma transtorácico con contraste (ETT-c), el ecocardiograma transesofágico con contraste (ETE-c) y el Doppler transcraneal con contraste (DTC-c) [3].

Las dos síntesis europeas coinciden en que el DTC-c es la técnica más sensible y en que el ETT-c detecta peor los cortocircuitos pequeños, aunque sus cifras difieren. Tomando el ETE-c como referencia, el metaanálisis de la ESO dio al DTC-c una sensibilidad del 96% y una especificidad del 90% (34 estudios, 3.133 pacientes). Para el ETT-c fueron del 71% y del 99% (19 estudios, 2.575 pacientes) [3]. En el metaanálisis del documento de posición europeo, el DTC-c alcanzó un 94% de sensibilidad y un 92% de especificidad (29 estudios, 2.751 pacientes); el ETT-c, un 88% y un 82% (13 estudios, 1.360 pacientes) [1].

El documento de posición europeo recomienda combinar técnicas para alcanzar la máxima precisión (declaración fuerte, nivel A) y empezar por la más sensible (fuerte, nivel C). Considera el DTC-c más sensible que el ETT-c como primera prueba (condicional, nivel A) y pide que el ETE-c lo hagan operadores con experiencia y que se use para estratificar el riesgo (fuerte, nivel C) [1]. La ESO no formula una recomendación basada en pruebas, por su calidad muy baja. Por consenso aconseja protocolos locales que combinen las tres técnicas, el DTC-c cuando el ETT-c o el ETE-c no son concluyentes y el ETE-c para estudiar la anatomía cuando se confirma el cortocircuito [3]. La Academia Americana de Neurología (AAN) propone ETT y después ETE con contraste, con y sin maniobra de Valsalva (nivel B). Admite el DTC-c como cribado, sin que evite los ecocardiogramas (nivel C) [7].

Según el documento de posición europeo, la dificultad para hacer una maniobra de Valsalva adecuada durante el ETE explica probablemente que su sensibilidad frente a la autopsia, la cirugía o el cateterismo no sea completa [1]. En CardioTeca comentamos el estudio BUBBLE, sobre la maniobra de Valsalva guiada por manómetro para detectar cortocircuitos derecha-izquierda.

3 Índice RoPE y clasificación PASCAL: cuándo el FOP es la causa probable

Antes de atribuir un ictus al FOP hay que descartar otras causas. La AAN pide neuroimagen, estudio vascular cervical e intracraneal con angio-RM o angio-TC (nivel B) y ECG (nivel A). En los pacientes con riesgo de fibrilación auricular (FA) añade una monitorización prolongada del ritmo de al menos 28 días (nivel B) [7]. El documento de posición europeo recomienda ECG y telemetría o Holter de 24 horas a todos (declaración fuerte, nivel B). Propone valorar un Holter implantable por encima de los 65 años, entre los 55 y los 64 años con riesgo de FA y por debajo de los 55 con dos o más factores de alto riesgo de FA (condicional, nivel C), con un registro de al menos seis meses antes de decidir el cierre o la anticoagulación permanente (condicional, nivel B) [1]. La ESO aconseja por consenso un Holter o telemetría de 24 horas antes del cierre entre los 18 y los 60 años y un Holter implantable por encima de los 60 [3].

El índice RoPE

El índice RoPE (Risk of Paradoxical Embolism) se desarrolló con 3.023 pacientes con ictus criptogénico de ocho bases de datos. Si el FOP es más frecuente en un grupo de pacientes con ictus criptogénico que en la población general, la diferencia permite estimar qué proporción de esos FOP son causales. El índice identifica, con datos clínicos sencillos, a los pacientes en los que es más probable encontrar un FOP [10].

La clasificación PASCAL

La clasificación PASCAL (PFO-Associated Stroke Causal Likelihood) combina el índice RoPE con los dos rasgos anatómicos de alto riesgo, el cortocircuito grande y el aneurisma del septo. Se aplicó en el metaanálisis SCOPE, que reunió los datos individuales de 3.740 pacientes de los seis estudios aleatorizados de cierre, con una mediana de seguimiento de 57 meses [11]. En CardioTeca repasamos cómo se construyó la escala PASCAL y qué añadió al índice RoPE.

En la actualización a cinco años, con un seguimiento medio de 4,2 años, el 37,0% de los pacientes de los estudios eran PASCAL probable, el 48,4% posible y el 14,6% improbable. En la categoría improbable, la FA siguió apareciendo de forma continuada hasta el quinto año y el 41,9% de los casos fueron graves, frente al 22,0% en la posible y el 12,9% en la probable. Los autores concluyen que el cierre tiene un beneficio neto en las categorías posible y probable; en la improbable, el balance es un daño neto [12].

El documento de consenso de la ESC sobre ESUS considera que, por debajo de los 60 años, un ictus con PASCAL posible o probable y sin otra fuente embólica probable puede atribuirse al FOP y deja de clasificarse como ESUS [6].

La diapositiva reúne el efecto del cierre en cada categoría de la clasificación PASCAL [11, 12].

4 Estudios de cierre percutáneo: CLOSE, REDUCE, RESPECT y DEFENSE-PFO

El estudio CLOSURE I, publicado en 2012, y el estudio PC, publicado en 2013, no alcanzaron su objetivo principal. El estudio CLOSURE I incluyó 909 pacientes de 18 a 60 años con ictus o AIT y probó un dispositivo de tipo paraguas que ya no se usa en la práctica clínica [8, 11]. A dos años, su objetivo combinado se produjo en el 5,5% con cierre y en el 6,8% con tratamiento médico (HR 0,78; IC 95%: 0,45 a 1,35) [8]. En el estudio PC, con 414 pacientes menores de 60 años, fue del 3,4% frente al 5,2% (HR 0,63; 0,24 a 1,62). La tasa de eventos del estudio PC fue menor de la mitad de la prevista y su potencia quedó por debajo del 40% [14].

Entre 2017 y 2018 se publicaron cuatro estudios con resultado favorable al cierre: el seguimiento a largo plazo del estudio RESPECT y los estudios CLOSE, REDUCE y DEFENSE-PFO [9, 15, 16, 17]. Los estudios CLOSE y DEFENSE-PFO solo incluyeron FOP con rasgos anatómicos de alto riesgo; en el estudio REDUCE, el 81% de los pacientes tenía un cortocircuito moderado o grande [16].

En el metaanálisis SCOPE, la tasa de ictus isquémico recurrente fue de 0,47 por 100 pacientes-año con cierre y de 1,09 con tratamiento médico (HR ajustada 0,41; IC 95%: 0,28 a 0,60), con una reducción absoluta del 1,72% a dos años. Al excluir el estudio CLOSURE I, la HR fue de 0,32 (0,20 a 0,51) [11]. El metaanálisis de la AAN, con los estudios RESPECT, CLOSE, REDUCE y PC, calculó una reducción absoluta del 3,4% a cinco años: hay que cerrar 29 FOP para evitar un ictus en ese plazo [7]. El número necesario a tratar a cinco años fue de 20 en el estudio CLOSE, de alrededor de 25 en el estudio REDUCE y de 42 en el estudio RESPECT [9, 15, 18].

5 Qué recomiendan las guías sobre el cierre del foramen oval permeable

El FOP en las guías de la ESC

La guía ESC/EACTS 2025 de valvulopatías no menciona el FOP en ningún apartado [20]. La guía ESC 2020 de cardiopatías congénitas del adulto lo aborda solo en la anomalía de Ebstein. Recomienda cerrar la comunicación interauricular o el FOP durante la cirugía tricuspídea si se prevé que se tolere desde el punto de vista hemodinámico (clase I, nivel de evidencia C). Tras una embolia sistémica documentada, probablemente paradójica, debe considerarse el cierre percutáneo aislado (IIa, C). Puede considerarse si la cianosis, con saturación en reposo inferior al 90%, es el problema principal (IIb, C). En ambos casos, antes hay que descartar que el cierre eleve la presión de la aurícula derecha o reduzca el gasto cardiaco [21].

Los documentos europeos de referencia son dos. El primero es el documento de posición interdisciplinar promovido por la Asociación Europea de Intervencionismo Cardiovascular Percutáneo (EAPCI) de la ESC con ocho sociedades científicas europeas: su primera parte, de 2019, trata el ictus y la embolia sistémica; la segunda, de 2021, la enfermedad descompresiva, la migraña, la desaturación arterial y otras situaciones de alto riesgo [1, 2]. El segundo es la guía de la ESO de 2024 [3]. En el ictus también se usan la guía AHA/ASA de 2021 [19], la actualización de la AAN de 2020 [7] y la guía de la Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI) de 2022 [22].

Entre 18 y 60 años

Las guías coinciden en ofrecer el cierre a los pacientes de hasta 60 años con un ictus isquémico sin otra causa y un FOP con alta probabilidad de ser causal. Difieren en la fuerza de la recomendación y en cómo definen esa probabilidad.

El documento de posición europeo extiende la edad hasta los 65 años e incluye el AIT y la embolia sistémica criptogénicos [1]; la ESO no consideró el AIT como evento índice [3]. La AHA/ASA pide que la decisión la tomen juntos el paciente, el cardiólogo y el neurólogo (clase 1, nivel C-EO) [19]. La SCAI recomienda el cierre con independencia de la anatomía y sugiere también cerrar tras una embolia sistémica sin otra causa (condicional, certeza muy baja) [22]. La ESO, en cambio, sugiere no cerrar en la categoría PASCAL improbable salvo que haya datos clínicos de alta probabilidad, como una embolia no cerebral, una TVP o una embolia pulmonar cercanas al ictus, una maniobra de Valsalva al inicio o una inmovilización o un viaje recientes. Entre los 13 y los 17 años, la ESO sugiere por consenso el cierre en pacientes seleccionados según la anatomía [3].

El algoritmo resume la secuencia de decisión que se deriva de la guía de la ESO de 2024 [3].

Mayores de 60 años

Por encima de los 60 años no hay estudios aleatorizados y las guías no coinciden. La ESO no formula recomendación: por consenso aconseja incluir a estos pacientes en estudios o registros y, si no es posible, decidir con la clasificación PASCAL y el juicio clínico [3]. El documento de posición europeo admite el cierre caso a caso por encima de los 65 años [1]. La AAN permite ofrecerlo entre los 60 y los 65 años a pacientes con muy pocos factores de riesgo vascular y sin otro mecanismo tras un estudio completo con monitorización prolongada (nivel C) [7]. La SCAI sugiere el cierre frente a la antiagregación a partir de los 60 años (condicional, certeza muy baja) [22]. El texto de la guía AHA/ASA, en cambio, indica que en pacientes mayores el cierre debería hacerse raramente y solo en circunstancias clínicas muy poco habituales [19].

Los datos disponibles son observacionales. En una revisión sistemática que incluyó la cohorte poblacional OxVasc de Oxford, la recurrencia de ictus con tratamiento médico en pacientes con AIT o ictus criptogénico y FOP fue de 3,27 por 100 pacientes-año en las cohortes con edad media de 60 años o más. El FOP se asoció a más recurrencia solo a partir de los 65 años (odds ratio 2,5; 1,4 a 4,2) [23]. En un registro coreano de 437 pacientes de 60 años o más, tras emparejar por propensión, el cierre se asoció a menos ictus o AIT (HR 0,45; 0,24 a 0,84); para el ictus solo, la HR fue de 0,58 (0,30 a 1,12). La FA a cinco años fue del 9,6% con cierre y del 4,5% sin él [24]. En beneficiarios de Medicare mayores de 60 años, la tasa de ictus fue de 1,65 frente a 2,66 por 100 pacientes-año (HR 0,62; 0,44 a 0,88), con más enfermedad tromboembólica venosa (1,86% frente a 0,37%) y más FA (1,41% frente a 0,64%) en los primeros 30 días [25]. Ese análisis usa datos administrativos que no separan el FOP de la comunicación interauricular ni recogen la anatomía; lo financió un fabricante de dispositivos [25]. La revisión de JAMA de 2025 advierte de posibles sesgos a favor del dispositivo en los dos estudios, como el sesgo de tiempo inmortal [4].

Dos estudios aleatorizados en marcha incluyen a estos pacientes, según su registro en ClinicalTrials.gov. El estudio CLOSE-2 (NCT05387954), en Francia, compara tres estrategias en 792 pacientes de 60 a 80 años con cortocircuito grande o aneurisma del septo: cierre seguido de antiagregación, anticoagulación oral directa y antiagregación sola. La recogida de su variable principal debe terminar en julio de 2031. El estudio STOP (NCT05907694), en Canadá, compara cierre más tratamiento médico con tratamiento médico solo en 714 pacientes mayores de 60 años, con esa fecha prevista en octubre de 2027.

Cierre quirúrgico

Según el documento de posición europeo, no hay indicación actual de cierre quirúrgico del FOP como tratamiento de primera línea. El cierre de un FOP incidental suele hacerse durante una cirugía valvular o, en casos raros, durante una cirugía indicada por otra enfermedad en la que participa el FOP, como un trombo a caballo en el FOP. De forma excepcional se recurre a la cirugía ante complicaciones del cierre percutáneo que no se pueden resolver por vía percutánea [1].

En la cirugía cardiaca, cerrar un FOP descubierto durante la intervención se asoció a más ictus durante el ingreso. En 13.092 pacientes de cirugía cardiaca con ecocardiograma transesofágico intraoperatorio, se encontró un FOP no conocido en el 17% y se reparó en el 28% de ellos. Tras emparejar, el ictus durante el ingreso fue más frecuente con el FOP reparado que sin reparar (2,8% frente a 1,2%; odds ratio 2,47; 1,02 a 6,00), sin diferencias en la supervivencia a largo plazo. Los autores concluyen que estos datos desaconsejan el cierre quirúrgico sistemático del FOP incidental [26].

6 Tratamiento médico y seguimiento tras el cierre del foramen oval permeable

Antiagregación o anticoagulación

El tratamiento médico del FOP asociado a un ictus es la prevención secundaria con antiagregantes o con anticoagulantes, en quien no es candidato al cierre o lo rechaza; ningún fármaco cierra el FOP. En los estudios aleatorizados, el cierre con antiagregación redujo el ictus frente a la antiagregación sola. La comparación entre anticoagulación y antiagregación no tiene una respuesta firme.

En el estudio CLOSE, la anticoagulación oral (93% con antagonistas de la vitamina K) registró 3 ictus frente a 7 con antiagregación (HR 0,44; IC 95%: 0,11 a 1,48), sin potencia suficiente para demostrar diferencias. Las hemorragias mayores fueron del 5,3% frente al 2,3% [15]. En el subgrupo con FOP del estudio NAVIGATE ESUS, el rivaroxabán frente al ácido acetilsalicílico (AAS) dio una HR de 0,54 (0,22 a 1,36) para el ictus recurrente [27]. Un metaanálisis de estudios de ESUS encontró, en los 1.961 pacientes con FOP de seis estudios, menos ictus con anticoagulación (3,2% frente a 5,5%; riesgo relativo 0,59; 0,35 a 0,98). El efecto se concentró en los estudios con antagonistas de la vitamina K (riesgo relativo 0,37; 0,14 a 1,00); en los de anticoagulantes orales directos, el riesgo relativo fue de 0,69 (0,40 a 1,20) [28]. El metaanálisis de la ESO, con 1.562 pacientes, dio un riesgo relativo de 0,76 (0,43 a 1,32) para la recurrencia y de 1,63 (0,77 a 3,43) para la hemorragia mayor [3].

La ESO no formula recomendación sobre anticoagulación frente a antiagregación y aconseja individualizar en quien rechaza el cierre. En el texto sugiere no anticoagular a largo plazo salvo otra indicación y, con PASCAL posible o probable, prefiere el cierre con antiagregación a la anticoagulación prolongada (débil, calidad baja) [3]. El documento de posición europeo propone antagonistas de la vitamina K a largo plazo si el riesgo hemorrágico es bajo, se prevé buena adherencia y se garantiza el control. En los demás casos, o si el riesgo de recurrencia es bajo, propone antiagregación (declaración condicional). No se pronuncia sobre los anticoagulantes orales directos [1]. La AAN acepta las dos opciones (nivel C) [7] y la AHA/ASA considera desconocido el beneficio del cierre frente a la warfarina (clase 2b, nivel C-LD) [19].

Cuando el paciente necesita anticoagulación indefinida por otra causa, como una trombofilia definida o una TVP o embolia pulmonar no provocadas, la AAN indica que la eficacia de añadir el cierre no se puede confirmar ni refutar (nivel B) [7]. La SCAI sugiere cerrar además de anticoagular (condicional, certeza muy baja) [22]. El documento de posición europeo no recomienda el estudio sistemático de trombofilia para indicar anticoagulación permanente (declaración fuerte, nivel C) [1].

Antiagregación después del cierre

Los estudios usaron pautas distintas: doble antiagregación durante tres meses en el estudio CLOSE, un mes de doble antiagregación seguido de cinco meses de AAS en el estudio RESPECT y seis meses o más de doble antiagregación en el estudio DEFENSE-PFO [9, 15, 17]. El documento de posición europeo propone doble antiagregación durante 1 a 6 meses (condicional, nivel A) y un antiagregante durante al menos cinco años (condicional, nivel C). Más allá de los cinco años, la decisión depende del riesgo de ictus por otras causas y del riesgo hemorrágico (fuerte, nivel C). La elección del antiagregante es empírica (fuerte, nivel A) [1]. La ESO llega por consenso a la misma pauta [3]; la SCAI no hace recomendación sobre la duración de la doble antiagregación más allá del primer mes [22].

Sobre la suspensión solo hay datos observacionales. En el registro italiano PROLONG, con 940 pacientes con cierre eficaz y una media de seguimiento de 14 años, se comparó retirar toda la antiagregación en los primeros 12 meses con mantener un antiagregante. La tasa de eventos isquémicos fue del 3,1% con la suspensión y del 4,3% con la continuación (HR ajustada 1,19; 0,55 a 2,59); la de hemorragia mayor, del 0,9% y del 2,8% (HR ajustada 0,24; 0,07 a 0,75) [29]. Los autores lo presentan como un análisis exploratorio y generador de hipótesis. El estudio HALTI (NCT04475510) evalúa la suspensión a los 12 meses en menores de 60 años.

Complicaciones y fibrilación auricular

El metaanálisis de la AAN estimó un 3,9% de complicaciones del procedimiento [7]. En el estudio CLOSE, las complicaciones mayores del procedimiento o del dispositivo afectaron al 5,9% de los pacientes, casi todas arritmias auriculares [15]. En el estudio REDUCE, los acontecimientos adversos graves relacionados con el procedimiento fueron del 2,5% y la trombosis del dispositivo, del 0,5%; al año, el 94,5% de los pacientes no tenía cortocircuito residual grande [16]. En el registro PROLONG, la trombosis del dispositivo afectó al 0,3%, siempre en los seis primeros meses [29]. El documento de posición europeo describe la erosión de la pared auricular como un hallazgo anecdótico [1].

La FA es la complicación más frecuente. En el metaanálisis SCOPE apareció en el 5,0% de los pacientes con cierre y en el 1,1% con tratamiento médico (riesgo relativo 4,54); el 46% de los episodios fueron transitorios y se limitaron a los primeros 45 días. Más allá de ese periodo, la FA se registró en el 2,4% frente al 0,8% (riesgo relativo 2,60) [11]. En un metaanálisis de estudios aleatorizados y observacionales, la tasa tras el cierre fue de 27,2 por 100 pacientes-año en los primeros 45 días y de 1,3 después [30]. En un estudio nacional danés de cohortes, el riesgo de FA a cinco años fue del 7,8% tras el cierre frente al 3,1% en pacientes con FOP no cerrado; a partir del tercer mes fue del 2,7% frente al 3,0% (HR ajustada 0,7; 0,3 a 1,7) [31].

Con un Holter implantable en todos los pacientes, el estudio AFLOAT detectó arritmias auriculares de al menos 30 segundos en el 28,4% durante los seis meses siguientes al cierre, el 86,8% de ellas en el primer mes. La flecainida no las previno: 26,8% frente a 25,4% en los tres primeros meses [32]. Puedes repasar el diseño en el artículo de CardioTeca sobre el estudio AFLOAT y la flecainida tras el cierre del foramen oval permeable.

Cortocircuito residual, trombosis venosa y riesgo a largo plazo

En 2.362 cierres de tres centros italianos, el Doppler transcraneal detectó cortocircuito residual al año o más en el 8,8%, significativo en el 3,6%. Fue más frecuente con dispositivos de más de 25 mm (13,9% frente a 6,6%). Su cierre percutáneo tuvo éxito en 84 de los 94 pacientes en que se intentó (89,4%) [33]. En una cohorte prospectiva de 1.078 pacientes, el cortocircuito residual se asoció a más ictus o AIT (2,32 frente a 0,75 por 100 pacientes-año; HR 3,05; 1,65 a 5,62), sobre todo cuando era moderado o grande (HR 4,50) [34]. El documento de posición europeo, anterior a ese estudio, consideraba que su valor pronóstico no podía deducirse de los datos disponibles [1].

La enfermedad tromboembólica venosa también fue más frecuente tras el cierre: 1,4% frente a 0,5% en el metaanálisis SCOPE (riesgo relativo 2,59) [11]. En el estudio RESPECT, la embolia pulmonar fue de 0,41 frente a 0,11 por 100 pacientes-año. Los pacientes con TVP previa, el 4% del grupo de cierre, sumaron el 25% de los eventos venosos [9].

El cierre no iguala el riesgo de ictus con el de la población general. En los 1.162 cierres realizados en Dinamarca entre 2008 y 2021, el riesgo de ictus isquémico fue del 1,4% al año y del 2,5% a los cuatro años, frente al 0,1% y el 0,4% en controles de la población general (HR ajustada 6,3; 3,1 a 12,6). La diabetes tipo 2, el hipertiroidismo, el tratamiento con antagonistas del calcio y dos o más ictus o AIT previos se asociaron a recurrencia [35]. La revisión de JAMA de 2025 recuerda que, tras el cierre, hay que controlar los factores de riesgo vascular [4].

7 Foramen oval permeable más allá del ictus: migraña, buceo, hipoxemia y cirugía

Migraña

Según el documento de posición europeo, la asociación entre FOP y migraña se apoya en una prevalencia de FOP más alta en la migraña, sobre todo con aura, y en la mejoría observada en pacientes a los que se cerró el FOP por otros motivos. Sin embargo, los estudios aleatorizados MIST, PRIMA y PREMIUM y sus metaanálisis no mostraron diferencias estadísticamente significativas en el objetivo principal, en la proporción de respondedores ni en la desaparición completa de la migraña [2]. El análisis conjunto de los datos individuales de los estudios PRIMA y PREMIUM, con 337 pacientes y publicado el mismo año, sí encontró diferencias en otras medidas: el cierre redujo más los días de migraña al mes (−3,1 frente a −1,9) y se asoció a más desapariciones completas de la migraña (9% frente a 0,7%). La proporción de pacientes con al menos un 50% menos de crisis fue del 38% frente al 29% (p=0,13). El efecto se concentró en la migraña con aura [36].

El documento de posición europeo recomienda tratar la migraña con los tratamientos habituales y reservar el cierre para estudios clínicos o uso compasivo en la migraña con aura [2]. La SCAI sugiere no cerrar de forma rutinaria (condicional, certeza moderada), aunque admite que un paciente con migraña incapacitante y refractaria que dé más valor al beneficio incierto puede elegir el cierre [22].

El estudio COMPETE, publicado en 2026, aleatorizó a 1.000 pacientes con migraña y FOP de 39 centros de China a AAS 300 mg al día, clopidogrel 75 mg al día, rivaroxabán 20 mg al día o metoprolol 25 mg cada 12 horas, durante 12 semanas. La proporción de pacientes con al menos un 50% menos de días o crisis de migraña fue del 61,8% con metoprolol, del 61,7% con AAS, del 66,8% con clopidogrel y del 78,4% con rivaroxabán, el único superior al control [37]. Era un estudio abierto, de 12 semanas, en población de Asia oriental y con una cuarta parte de pacientes con aura. Los autores señalan que la dosis de metoprolol fue inferior a la de 100 a 200 mg diarios habitual en los países occidentales y presentan el estudio como generador de hipótesis [37].

Buceo

En el metaanálisis del documento de posición europeo, el cortocircuito derecha-izquierda se asoció a enfermedad descompresiva con una odds ratio de 5,63 [2]. En el estudio DIVER-PFO, una cohorte prospectiva coreana de 100 buceadores con más de 50 inmersiones al año, la enfermedad descompresiva afectó al 28,3% de los que tenían un FOP de alto riesgo (8,4 episodios por 10.000 inmersiones), al 7,5% de los que tenían un FOP de bajo riesgo y a ninguno de los que no tenían FOP [38].

Ni el documento de posición europeo ni la declaración conjunta de 2025 de las sociedades de medicina del buceo SPUMS y UKDMC recomiendan buscar el FOP de forma sistemática en buceadores [2, 39]. El documento europeo indica buscarlo tras una enfermedad descompresiva sin factores de riesgo evidentes. Ante un FOP descubierto de forma incidental, no prohíbe el buceo convencional, aunque desaconseja las inmersiones recreativas de alto riesgo. Propone el cierre, con decisión compartida, solo si los cambios de conducta y de técnica de buceo no son posibles o no son eficaces [2]. La SCAI sugiere no cerrar de forma rutinaria tras una enfermedad descompresiva (condicional, certeza muy baja) [22].

Para quien tiene un cortocircuito relevante, la declaración de 2025 plantea tres opciones: dejar de bucear, bucear de forma conservadora (no más de 15 m, una inmersión al día, mezclas enriquecidas en oxígeno con tablas de aire, paradas de seguridad más largas, sin esfuerzo ni Valsalva forzada en las tres horas siguientes) o cerrar el FOP. Tras el cierre, hay que confirmar con un ecocardiograma con burbujas, al menos tres meses después, que el cortocircuito se ha reducido o ha desaparecido. No se vuelve a bucear hasta confirmarlo y hasta suspender los antiagregantes potentes; el AAS a dosis bajas es aceptable [39].

Hipoxemia y platipnea-ortodesoxia

La platipnea-ortodesoxia, disnea y desaturación en bipedestación que mejoran al tumbarse, tiene en el FOP su causa más frecuente, aunque hay que descartar otras causas cardiacas y extracardiacas. El documento de posición europeo pide estudiar el cortocircuito con burbujas en decúbito y en bipedestación. Una válvula de Eustaquio prominente puede dar un falso negativo con la inyección por una vena del brazo; en ese caso se valora la inyección femoral [2]. El documento define la hipoxemia como una saturación inferior al 90% o una PaO2 inferior a 60 mmHg. Recomienda valorar al paciente al menos con un cardiólogo y un neumólogo y, siempre que sea posible, obtener pruebas invasivas del papel del FOP [2].

En su metaanálisis, la saturación arterial aumentó 9,6 puntos tras el cierre en la platipnea-ortodesoxia y 9,8 en la desaturación de esfuerzo, con heterogeneidad grave entre los estudios. No recomienda cerrar de forma rutinaria, con hipertensión pulmonar crónica grave ni sin pruebas claras de que el FOP explique la desaturación [2]. La SCAI sugiere el cierre en la platipnea-ortodesoxia tras descartar otras causas de hipoxemia (condicional, certeza muy baja) [22].

Embolia pulmonar, cirugía no cardiaca y neurocirugía

En una cohorte prospectiva francesa de pacientes con embolia pulmonar aguda estudiados con ETT con contraste y resonancia magnética cerebral, el infarto cerebral reciente, silente o sintomático, apareció en el 21,4% de los que tenían FOP y en el 5,5% de los que no lo tenían (riesgo relativo 3,90; 1,62 a 8,67). Los autores señalan que el cribado sistemático del FOP en la embolia pulmonar está por definir [40].

En 150.198 pacientes de cirugía no cardiaca de tres hospitales de Boston, los 1.540 con FOP diagnosticado antes de la operación tuvieron más ictus isquémico a 30 días (3,2% frente a 0,5%; odds ratio ajustada 2,66; 1,96 a 3,63) [41]. En la neurocirugía en posición sentada, el documento de posición europeo señala el riesgo de embolia gaseosa paradójica en los portadores de FOP; la experiencia con el cierre previo a la intervención procede de series muy limitadas [2].

Resumen de conceptos clave

Preguntas frecuentes

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