Estudio PRECISE-HF: NT-proBNP personalizado y un 29% menos de ecocardiogramas en la insuficiencia cardíaca

Pides un NT-proBNP porque una paciente de 84 años con fibrilación auricular llega con disnea y edemas, y el resultado es de 180 pg/mL. Pides otro por el mismo motivo en un hombre de 46 años sin antecedentes, y sale exactamente lo mismo. Con el umbral que manejas hoy, los dos son positivos y los dos van a la lista de espera de ecocardiografía. Y sin embargo sabes perfectamente que esos dos 180 no significan lo mismo.

El estudio PRECISE-HF, publicado en European Heart Journal [1], pone número a esa intuición. Sobre más de medio millón de pacientes atendidos en atención primaria del Reino Unido con sospecha de insuficiencia cardíaca de nueva aparición, sus autores han construido un modelo que no devuelve un sí o un no, sino una probabilidad individual de insuficiencia cardíaca calculada a partir del NT-proBNP y de doce datos clínicos que ya están en la historia. El resultado práctico es concreto: casi un tercio menos de ecocardiogramas, a cambio de tres diagnósticos no detectados más por cada 1.000 pacientes.

En este artículo:

1. El punto de partida: un umbral igual para pacientes muy distintos
2. Cómo se construyó el modelo del estudio PRECISE-HF
3. Qué pasa con 1.000 pacientes con sospecha de insuficiencia cardíaca
4. Dónde falla el umbral fijo y dónde falla el estudio PRECISE-HF
5. Validación externa y valor pronóstico
6. Qué cambia en mi consulta

El punto de partida: un umbral igual para pacientes muy distintos

La guía ESC 2026 de insuficiencia cardíaca recomienda medir péptidos natriuréticos en todo paciente con sospecha, con una recomendación de clase I y nivel de evidencia C, y añade una condición explícita: interpretarlos en relación con la edad, la obesidad y los demás factores que modifican sus concentraciones [2]. Su algoritmo ambulatorio ya no fija un valor único: considera elevado un NT-proBNP de 125 pg/mL o más por debajo de 50 años, de 250 pg/mL o más entre los 50 y los 74, y de 500 pg/mL o más a partir de los 75.

Esos tres cortes vienen del documento de consenso de la Heart Failure Association de 2023, que los derivó del percentil 95 de la cohorte Generation Scotland [3]. Aquel consenso mantenía además el clásico corte de 125 pg/mL como criterio de exclusión con independencia de la edad, y reservaba el ecocardiograma prioritario, en menos de dos semanas, para quien superara los 2.000 pg/mL. De ahí salieron los algoritmos prácticos de decisión sobre los que se ha construido la práctica de los últimos años, y con los que trabajan hoy las consultas de atención primaria.

El problema es conocido y está reconocido en la propia guía: la edad, la función renal, la fibrilación auricular, la anemia, el índice de masa corporal y la ascendencia africana desplazan las concentraciones de NT-proBNP con independencia de que haya o no insuficiencia cardíaca. Escalonar por edad corrige uno de esos factores. Deja fuera los demás. En insuficiencia cardíaca aguda, el modelo CoDE-HF ya había demostrado que combinar el NT-proBNP como variable continua con las características del paciente mejoraba el rendimiento diagnóstico frente a los umbrales de la guía, con un área bajo la curva de 0,925 en los pacientes sin insuficiencia cardíaca previa [4]. Faltaba llevar ese abordaje al paciente que llega a la consulta caminando.

Cómo se construyó el modelo del estudio PRECISE-HF

Se trata de una cohorte retrospectiva sobre historia clínica electrónica de atención primaria británica, enlazada con los registros hospitalarios de Inglaterra, entre enero de 2018 y marzo de 2025. Entraron los adultos sin diagnóstico previo de insuficiencia cardíaca a quienes se determinó un NT-proBNP en la comunidad por sospecha clínica. En total, 535.583 pacientes, con una edad media de 68,8 años (desviación estándar 14,2) y un 57,5% de mujeres. La mediana de NT-proBNP fue de 123 pg/mL (rango intercuartílico 54-340). Un 12,2% tenía fibrilación auricular, un 18,7% diabetes, un 13,2% enfermedad pulmonar obstructiva crónica, un 5,0% infarto previo y un 14,8% había recibido un diurético de asa en el año anterior.

El desenlace fue el primer diagnóstico registrado de insuficiencia cardíaca en los 12 meses siguientes, ambulatorio u hospitalario. Se produjo en 53.525 pacientes, el 10,0%. La cohorte se dividió al azar en desarrollo (374.909) y validación interna (160.674).

El modelo se ajustó con aprendizaje automático por gradiente potenciado e incorpora, además del NT-proBNP como variable continua, doce características: edad, sexo, etnia, filtrado glomerular estimado, índice de masa corporal, presión arterial sistólica, anemia, prescripción de diurético de asa y antecedentes de fibrilación auricular, diabetes, infarto de miocardio y enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Nada que no esté ya en la historia. Dos decisiones técnicas importan en la consulta: el método tolera los datos ausentes de todas las variables salvo el propio NT-proBNP, lo cual no es un detalle menor cuando el 43,0% de los pacientes no tenía un índice de masa corporal registrado y el 46,4% le faltaba al menos un dato; y el NT-proBNP aporta por sí solo más del 80% de la predicción, de modo que las doce variables restantes afinan, no sustituyen.

La discriminación fue excelente, con un área bajo la curva de 0,898 (intervalo de confianza del 95%: 0,895-0,900), y la calibración, muy buena, con una pendiente de 1,023, un intercepto de 0,038 y una puntuación de Brier de 0,061. A partir de ahí se fijaron dos cortes de probabilidad: 4,7% para excluir y 21,6% para confirmar. Hay además una versión reducida a seis variables (NT-proBNP, edad, fibrilación auricular, diurético de asa, filtrado glomerular e índice de masa corporal) que rinde casi igual, con un área bajo la curva de 0,894, y que resulta más manejable donde no haya integración informática. El cálculo está disponible en una herramienta pública en línea.

Qué pasa con 1.000 pacientes con sospecha de insuficiencia cardíaca

Esta es la comparación que traduce el estudio PRECISE-HF a la agenda de la consulta.

La lectura es directa. Se excluyen 144 pacientes más por cada 1.000 y se ahorran 144 ecocardiogramas, un 29% menos, al precio de tres diagnósticos no detectados adicionales. En el grupo de los confirmados, el cambio es de otra naturaleza: se confirman menos pacientes (161 frente a 243), pero se acierta mucho más. El valor predictivo positivo pasa del 32,8% al 44,1%, es decir, 73 falsos positivos menos por cada 1.000. Casi la mitad de los pacientes a los que el modelo señala para ecocardiograma prioritario acaba teniendo insuficiencia cardíaca.

En términos clásicos, el umbral de exclusión del modelo tiene una sensibilidad del 90,0% y un valor predictivo negativo del 98,5%, frente al 93,4% y el 98,7% del corte de 125 pg/mL. Se pierde algo de sensibilidad. Lo que se gana está en la especificidad, que sube del 55,3% al 70,9%. Y la zona gris, ese territorio incómodo donde el paciente no está ni dentro ni fuera, se reduce del 25,3% al 19,1%.

Dónde falla el umbral fijo y dónde falla el estudio PRECISE-HF

Aquí está, a nuestro juicio, la parte más útil del trabajo, y también la que exige más matiz. El umbral fijo de 125 pg/mL se comporta de forma muy distinta según a quién se lo apliques.

Conviene leer esta tabla despacio, porque dice dos cosas a la vez. La primera es que el umbral único de 125 pg/mL excluye mal precisamente en el paciente joven: en menores de 50 años se le escapa uno de cada cuatro casos, y en la población de etnia negra, cuyas concentraciones basales de péptidos natriuréticos son más bajas, casi uno de cada cinco. La segunda es que el modelo probabilístico no arregla ese problema. En todos esos subgrupos su sensibilidad es incluso algo menor.

Donde el modelo sí homogeneiza es en el otro extremo del algoritmo. Con los umbrales de confirmación por edad, el valor predictivo positivo va del 9,3% en menores de 50 años al 41,1% en mayores de 80: al paciente joven señalado para ecocardiograma prioritario le encuentras insuficiencia cardíaca menos de una vez de cada diez. Con el modelo probabilístico ese valor se mueve entre el 42% y el 56% en todas las franjas de edad. Es decir, PRECISE-HF no iguala la capacidad de excluir entre subgrupos, pero sí iguala el rendimiento de la derivación prioritaria, que es donde se juegan las semanas de espera.

Validación externa y valor pronóstico

El modelo se aplicó, sin recalibrar, a 4.492 pacientes del estudio REVOLUTION-HF, una cohorte poblacional sueca de sospecha de insuficiencia cardíaca de novo en la que el 27,5% recibió el diagnóstico en 12 meses [5]. La discriminación bajó a 0,757 y la puntuación de Brier subió a 0,163. La caída se explica en buena parte por el diseño de esa cohorte, que sólo incluyó pacientes con NT-proBNP por encima de 300 pg/mL, de modo que al modelo se le amputó justamente el terreno donde mejor discrimina, el de los valores bajos. Con esa salvedad, el umbral de exclusión mantuvo una sensibilidad y un valor predictivo negativo del 100%.

Hay un segundo hallazgo que no es diagnóstico sino pronóstico, y que resulta muy práctico. En el año siguiente a la determinación, la tasa de hospitalización por insuficiencia cardíaca o muerte por cualquier causa fue de 1,1 por 100 personas-año en los excluidos, de 7,7 en la zona gris y de 38,5 en los confirmados. Es un gradiente de casi cuarenta veces. La clasificación no sólo dice a quién hay que hacer un ecocardiograma: dice a quién no puedes dejar esperando.

Qué cambia en mi consulta

Conviene empezar por lo que no cambia. Este es un estudio observacional sobre códigos diagnósticos de historia clínica, sin adjudicación independiente de los casos ni información sobre la fracción de eyección, y sus autores son los primeros en pedir un ensayo aleatorizado antes de llevarlo a la práctica. Nada de lo que sigue justifica hoy dejar de derivar a un paciente con NT-proBNP elevado.

Dicho eso, hay tres cosas que un cardiólogo puede llevarse a la consulta de mañana:

• El número que te devuelve el laboratorio no es interpretable solo. Un NT-proBNP de 180 pg/mL en una mujer de 84 años con fibrilación auricular y filtrado glomerular de 45 significa algo muy distinto que el mismo valor en un hombre de 46 años con función renal normal. La guía ESC 2026 ya lo dice con todas las letras en su recomendación de clase I; el estudio PRECISE-HF pone la cifra detrás de esa frase.
• El paciente joven con péptidos poco elevados merece más atención de la que le damos. Es el grupo donde peor funcionan las dos estrategias, la vieja y la nueva. Si la sospecha clínica es alta y el NT-proBNP es bajo, la guía te permite pedir el ecocardiograma igual, y con estos datos delante, hacerlo parece más razonable que fiarse del número.
• Confirmar bien vale tanto como excluir bien. Casi la mitad de los pacientes que el modelo señala como probables tienen insuficiencia cardíaca, frente a un tercio con el criterio actual. En un sistema donde la lista de espera de ecocardiografía es el cuello de botella, ordenar mejor esa lista es una intervención clínica, no administrativa.

Queda una cuestión de encuadre que conviene tener presente. El escenario con el que se compara el estudio PRECISE-HF es el umbral único de 125 pg/mL como criterio de exclusión. La guía ESC 2026, publicada el mismo día que este trabajo, ya define el péptido elevado directamente por franjas de edad, y esa definición por sí sola excluye a más pacientes que el corte fijo. La ventaja real del modelo sobre la práctica que vendrá, por tanto, será probablemente algo menor que los 144 pacientes por 1.000 que aquí se calculan. Lo que no cambia es la dirección: al pasar de un corte a una probabilidad, se afina en los dos extremos a la vez.

Mensajes clave

• El estudio PRECISE-HF calcula la probabilidad individual de insuficiencia cardíaca combinando el NT-proBNP con doce datos clínicos habituales, en 535.583 pacientes de atención primaria.
• Frente a los umbrales actuales, reduce de 496 a 352 los ecocardiogramas necesarios por cada 1.000 pacientes, un 29% menos, a costa de tres diagnósticos no detectados más.
• La derivación prioritaria mejora sustancialmente: el valor predictivo positivo pasa del 32,8% al 44,1%, con 73 falsos positivos menos por cada 1.000.
• El modelo no resuelve la peor sensibilidad de los péptidos natriuréticos en menores de 65 años ni en personas de etnia negra: ahí sigue habiendo que apoyarse en la clínica.
• La clasificación en excluido, zona gris y confirmado separa tasas de muerte u hospitalización de 1,1, 7,7 y 38,5 por 100 personas-año.

Relevancia y aplicación clínica

El valor de este trabajo no está en el método estadístico, sino en el problema que ataca. En la práctica real, el paciente con sospecha de insuficiencia cardíaca acumula retrasos en cada escalón: en la petición del péptido, en el ecocardiograma y en el inicio del tratamiento. En la cohorte sueca [5], esos pacientes tuvieron una mortalidad de 11,7 frente a 6,5 por 100 personas-año respecto a controles emparejados, y una tasa de hospitalización por insuficiencia cardíaca de 12,5 frente a 2,2, con el riesgo concentrado en las primeras semanas. El tiempo de espera no es neutro.

Y hay una consecuencia terapéutica inmediata. Un análisis del mismo grupo, sobre la misma base de datos, estimó que iniciar un inhibidor del cotransportador de sodio y glucosa tipo 2 junto con un antagonista del receptor mineralocorticoide en el momento de detectar un NT-proBNP elevado, en pacientes que ya tenían indicación por otro motivo, evitaría 84 hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca o muertes por cada 1.000 tratados a los 12 meses, con un número necesario a tratar de 12 (intervalo de confianza del 95%: 11-14) [6]. Identificar antes a quien más probablemente tiene la enfermedad no sirve sólo para ahorrar exploraciones: sirve para empezar a tratar.

Para quien trabaja en nuestro entorno hay una advertencia de aplicabilidad. La cohorte procede del sistema británico, donde el umbral operativo de derivación es de 400 pg/mL y no de 125, lo que introduce un sesgo de verificación reconocido por los propios autores. La validación externa se hizo en Suecia, un sistema parecido. No sabemos cómo rendiría el modelo con nuestras vías de derivación, ni con nuestra prevalencia, ni con las definiciones actualizadas de insuficiencia cardíaca. Mientras llega esa respuesta, el estudio PRECISE-HF deja una lección que no depende del modelo ni del país: un NT-proBNP solo, sin la edad, el ritmo, el peso y el riñón del paciente al lado, es un dato incompleto, y tratarlo como si fuera completo tiene un coste medible en ecocardiogramas mal repartidos y en diagnósticos que llegan tarde.

Preguntas frecuentes

¿Qué valor de NT-proBNP descarta una insuficiencia cardíaca?
Con el esquema vigente, un NT-proBNP por debajo de 125 pg/mL hace muy improbable el diagnóstico en el ámbito ambulatorio, con un valor predictivo negativo cercano al 99%. La guía ESC 2026 matiza que ese número debe interpretarse según la edad, la obesidad y el resto de factores que modifican el péptido, y considera elevados los valores de 250 pg/mL entre los 50 y los 74 años y de 500 pg/mL a partir de los 75. Si la sospecha clínica sigue siendo alta pese a un valor bajo, está indicado hacer el ecocardiograma igualmente.

¿Por qué el NT-proBNP puede estar bajo en alguien que sí tiene insuficiencia cardíaca?
La obesidad reduce las concentraciones de péptidos natriuréticos, y también lo hacen la ascendencia africana y varios tratamientos de uso frecuente en cardiología. Por eso el mismo corte se comporta peor en el paciente con un índice de masa corporal alto y en el paciente joven, en quienes el valor basal esperable es más bajo.

¿Sirve el NT-proBNP si el paciente tiene fibrilación auricular o insuficiencia renal?
Sirve, pero desplazado hacia arriba. Con fibrilación auricular o con filtrado glomerular reducido, la sensibilidad del corte de 125 pg/mL roza el 99%, de modo que excluir sigue siendo fiable; lo que se pierde es especificidad, y por eso una parte importante de los ecocardiogramas que se piden en esos pacientes acaba siendo normal.

¿Se puede usar ya el estudio PRECISE-HF en la consulta?
Sus autores piden antes un ensayo aleatorizado que evalúe eficacia, seguridad y coste-efectividad en distintos sistemas sanitarios. El cálculo está disponible en abierto y puede servir como apoyo para ordenar prioridades, pero hoy no sustituye a los criterios de la guía vigente.

Bibliografía recomendada

1. Docherty KF, Heywood B, Anderson L, Bayes-Genis A, Campbell RT, Gardner RS, et al. Personalized evaluation of NT-proBNP and clinical characteristics in suspected heart failure: the PRECISE-HF study. Eur Heart J. 2026. PMID 42663089
2. Køber L, Adamo M, Ruwald AC, Tomasoni D, Anderson LJ, Andersson C, et al. 2026 ESC Guidelines for the management of heart failure. Eur Heart J. 2026. PMID 42661420
3. Bayes-Genis A, Docherty KF, Petrie MC, Januzzi JL, Mueller C, Anderson L, et al. Practical algorithms for early diagnosis of heart failure and heart stress using NT-proBNP: a clinical consensus statement from the Heart Failure Association of the ESC. Eur J Heart Fail. 2023;25(11):1891-1898. PMID 37712339
4. Lee KK, Doudesis D, Anwar M, Astengo F, Chenevier-Gobeaux C, Claessens YE, et al. Development and validation of a decision support tool for the diagnosis of acute heart failure: systematic review, meta-analysis, and modelling study. BMJ. 2022;377:e068424. PMID 35697365
5. Anderson L, Bayes-Genis A, Bodegård J, Mullin K, Gustafsson S, Rosano GMC, et al. Suspected de novo heart failure in outpatient care: the REVOLUTION HF study. Eur Heart J. 2025;46(16):1493-1503. PMID 39935142
6. Docherty KF, Heywood B, Bayes-Genis A, Campbell RT, Henderson AD, Jhund PS, et al. Benefit of early initiation of disease-modifying therapy in community-based patients with suspected heart failure. Eur Heart J. 2026;47(8):927-938. PMID 40879671
7. National Institute for Health and Care Excellence. Chronic heart failure in adults: diagnosis and management. NICE guideline NG106. 2018.