GuíaExpress ESC/EAS 2025 Enfermedad valvular cardiaca: Parte 3 - Mitral y tricúspide 2025 + prótesis y escenarios especiales

Mensajes clave

Insuficiencia mitral (IM) primaria: en grave, operar si hay síntomas o si, estando asintomático, existe disfunción/dilatación del VI (FEVI ≤60% o LVESD ≥40 mm / LVESDi ≥20 mm/m²). Prioridad a reparación duradera. TEER en alto riesgo quirúrgico con anatomía favorable.
IM secundaria: primero optimizar GDMT y CRT si indicado. En SMR “ventricular”, TEER reduce hospitalizaciones y mejora calidad de vida cuando persiste IM grave con FEVI <50% cumpliendo criterios específicos. En SMR “auricular” (dilatación auricular, FA, FEVI preservada), considerar cirugía (con ablación de FA y cierre de orejuela si procede); TEER si no operable tras optimizar ritmo/tratamiento.
Estenosis mitral: reumática → valorar comisurotomía mitral percutánea si anatomía adecuada y sin trombo en AI; degenerativa con MAC → TC clave para planificar; opciones transcatéter/quirúrgicas seleccionadas en centros expertos.
Tricúspide: reparar concomitantemente cuando haya TR moderada-grave en cirugía de válvula izquierda; en TR aislada grave, técnicas transcatéter pueden mejorar calidad de vida/remodelado de VD en pacientes de alto riesgo sin disfunción VD severa ni PH precapilar.
Prótesis y antitrombosis: válvula mecánica = AVK de por vida, con educación y (auto)control de INR recomendados. Tras TAVI sin indicación basal de anticoagulación: AAS baja dosis 12 meses; evitar DAPT y anticoagulación empírica.
Cirugía no cardiaca con válvula mecánica: mantener AVK en procedimientos menores; para cirugía mayor electiva, suspender AVK ≥4 días buscando INR <1,5 y reanudar ≤24 h si es seguro.

¿Cómo decidir la estrategia en IM primaria?

Cuándo operar: síntomas con IM grave o, si asintomático, FEVI ≤60% o LVESD ≥40 mm (o LVESDi ≥20 mm/m²), nueva FA o SPAP en reposo >50 mmHg. Qué técnica: preferir reparación siempre que sea durable (mejor supervivencia y menos eventos que el reemplazo). TEER: opción en alto riesgo quirúrgico con anatomía apta y expectativa de beneficio; considerar TMVI en casos seleccionados.

¿Y en la IM secundaria (SMR)?

Secuencia: GDMT completa ± CRT → reevaluación eco. Si persiste IM grave y el perfil cumple criterios, TEER reduce hospitalizaciones por IC y mejora calidad de vida (clase alta de recomendación). La cirugía puede considerarse en casos seleccionados apropiados para cirugía o no aptos para TEER, especialmente sin IC avanzada. En SMR “auricular”, priorizar corrección de FA y reducción de la sobrecarga auricular; cirugía valvular + abordaje de FA/orejuela cuando proceda; TEER si no operable.

Estenosis mitral: ¿reumática o degenerativa?

Reumática: comisurotomía percutánea si síntomas/alto riesgo y anatomía favorable (sin trombo en AI ni regurgitación significativa). Degenerativa con MAC: la TC define anatomía y riesgos (obstrucción de TSVi, anillo, calcificación); individualizar en Heart Team, preferentemente en centros con experiencia transcatéter.

¿Cuándo tratar la tricúspide y con qué?

Concomitante a cirugía izquierda: reparar la tricúspide si TR severa (recomendación I) o moderada con anillo dilatado (≥40 mm o >21 mm/m²), para prevenir progresión y remodelado del VD. TR aislada: en pacientes sintomáticos de alto riesgo quirúrgico y sin disfunción VD severa ni PH precapilar, considerar TEER u otras técnicas transcatéter para mejorar calidad de vida y favorecer remodelado de VD. Valorar extracción/recolocación de cables de dispositivos si contribuyen a la TR, sopesando riesgos.

Prótesis valvulares y antitrombosis

Elección de prótesis: mecánica si el paciente desea y puede mantener anticoagulación de por vida (útil en vida larga prevista o si ya requiere OAC); biológica si control de AVK es poco fiable, alto riesgo hemorrágico o expectativa de vida corta.
Válvula mecánica: AVK de por vida; fijar objetivo de INR según tipo/posición y factores del paciente; educación y auto-monitorización/auto-manejo del INR mejoran el control. Contraindicados DOAC y DAPT como prevención de trombosis valvular.
Tras TAVI sin indicación basal de OAC: AAS 75–100 mg/día durante 12 meses; no usar DAPT ni OAC de rutina.

Cirugía no cardiaca, embarazo y diferencias por sexo

NCS y válvula mecánica: continuar AVK en procedimientos menores con mínimo sangrado; en cirugía mayor electiva, suspender AVK ≥4 días (objetivo INR <1,5) y reanudar ≤24 h si es seguro. Embarazo: manejo de anticoagulación en MHV requiere individualización en centros expertos. Sexo: tener en cuenta posibles diferencias en presentación, riesgo y respuesta; necesidad de herramientas de riesgo ajustadas por sexo.

Insuficiencia mitral: indicaciones y opciones

Escenario	Cuándo intervenir	Opción preferente
IM primaria grave sintomática	Siempre que sea elegible	Reparación quirúrgica (si durable); reemplazo si no reparable
IM primaria grave asintomática	FEVI ≤60% o LVESD ≥40 mm (o LVESDi ≥20 mm/m²), nueva FA o SPAP >50 mmHg	Reparación quirúrgica; TEER si alto riesgo y anatomía favorable
SMR “ventricular”	Tras GDMT ± CRT, persiste IM grave con FEVI <50% y criterios eco/clínicos	TEER (beneficio en ingresos por IC y CVRS); cirugía en casos seleccionados
SMR “auricular”	Dilatación auricular/FA con FEVI preservada; refractaria a manejo de ritmo/volumen	Cirugía (con ablación FA/cierre orejuela si procede); TEER si no operable

Tricúspide: decisiones prácticas

Situación	Intervención recomendada	Notas
Cirugía de válvula izquierda + TR severa	Reparación tricuspídea concomitante (I)	Evita progresión y remodelado del VD
Cirugía de válvula izquierda + TR moderada o anillo ≥40 mm (o >21 mm/m²)	Considerar reparación (IIa)	Valorar riesgo de marcapasos postoperatorio
TR aislada grave, alto riesgo quirúrgico	TEER/otras transcatéter (IIa–IIb)	No si disfunción VD severa o PH precapilar

Antitrombosis en prótesis valvulares (resumen)

Escenario	Recomendación	Clase/Nivel (orientativo)
Prótesis mecánica	AVK de por vida; objetivos de INR según tipo/posición; educación y (auto)control de INR	I A–B
Tras cirugía con implante de MHV	Iniciar puente con UFH/LMWH y AVK ≤24 h si es seguro	I B
DAPT/DOAC en MHV	No recomendados para prevenir trombosis valvular	III A
TAVI sin indicación de OAC	AAS 75–100 mg/día durante 12 meses	I A
TAVI sin indicación de OAC	No DAPT; no OAC de rutina	III A
NCS menor con MHV	Continuar AVK	I A
NCS mayor electiva con MHV	Suspender AVK ≥4 días (INR <1,5) y reanudar ≤24 h si es seguro	I B

Aplicación práctica (pasos)

Mitral primaria: confirmar reparabilidad (eco 3D/TEE); si no cumple criterios de cirugía y es asintomático, vigilancia estructurada; alto riesgo + anatomía apta → valorar TEER.
Mitral secundaria: optimizar GDMT/CRT; si persiste IM grave y cumple criterios → TEER; si no apto → valorar cirugía u otras terapias tras discutir soporte avanzado.
Estenosis mitral: descartar trombo en AI; definir anatomía (Wilkins/TC en MAC); decidir PMC vs cirugía/transcatéter.
Tricúspide: en cirugía izquierda, reparar si TR moderada-grave o anillo dilatado; TR aislada grave de alto riesgo → técnicas transcatéter en centros expertos.
Prótesis: acordar tipo con el paciente según expectativa de vida, riesgo hemorrágico y adherencia/monitorización; plan de antitrombosis y educación antes del alta.
NCS/embarazo: planificar individualmente con el Heart Team; documentar pauta de AVK/puente y coordinación perioperatoria/obstétrica.

Conclusiones

ESC/EACTS 2025 refuerza la reparación mitral cuando es duradera, posiciona el TEER como pilar en IM secundaria seleccionada y amplía las opciones transcatéter en TR aislada. La elección de prótesis y la antitrombosis se centran en seguridad, adherencia y resultados a largo plazo. Una organización en red y decisiones colegiadas son clave.

Referencias: