La hipertensión arterial en atención primaria (HTA) se diagnostica, se trata y se controla casi siempre en la consulta: confirmar las cifras fuera de ella, pedir la analítica que orienta el riesgo, empezar el tratamiento, escalarlo hasta el control y reconocer al paciente con una causa secundaria o una hipertensión resistente que necesita otro nivel. La guía de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2024 es la referencia europea [1]; la guía estadounidense AHA/ACC de 2025 coincide en el tratamiento y difiere en las categorías, en los umbrales y en los objetivos [2]. Esta píldora da las dos donde no coinciden.
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Hipertensión arterial en atención primaria: inicio con combinación, escalado, causas secundarias y cuándo derivar
1 Hipertensión arterial en atención primaria: confirmar el diagnóstico y clasificar la presión
La guía ESC 2024 pide confirmar la hipertensión con medidas fuera de la consulta, por automedida domiciliaria (AMPA) o monitorización ambulatoria de 24 horas (MAPA), cuando la presión de cribado está entre 140/90 y 159/99 mmHg (clase I, nivel de evidencia B); si no es posible, con medidas repetidas en más de una visita. Con 160-179/100-109 mmHg, la confirmación se hace lo antes posible, por ejemplo en el plazo de un mes (clase I, nivel C). Los umbrales de hipertensión fuera de la consulta son 135/85 mmHg en la AMPA y en la media diurna de la MAPA.
La técnica de medida, la AMPA y la MAPA están en la píldora de enfermería sobre la toma de presión arterial en consulta, AMPA y MAPA. Las dos guías clasifican la presión de forma distinta: el mismo paciente puede tener «presión elevada» en un informe europeo e «hipertensión en estadio 1» en uno estadounidense.
| Presión en consulta (mmHg) | ESC 2024 | AHA/ACC 2025 |
|---|---|---|
| Sistólica por debajo de 120 y diastólica por debajo de 70 | No elevada | Normal (por debajo de 120/80) |
| Sistólica 120-129 y diastólica por debajo de 80 | Elevada | Elevada |
| Sistólica 130-139 o diastólica 80-89 | Elevada | Hipertensión en estadio 1 |
| Sistólica 140 o más, o diastólica 90 o más | Hipertensión | Hipertensión en estadio 2 |
La guía ESC 2024 manda descartar una emergencia hipertensiva, es decir, daño agudo de órgano (clase I, nivel C). Sin daño agudo, la AHA/ACC 2025 trata la hipertensión grave (por encima de 180/120 mmHg) en la consulta, con tratamiento oral sin demora. La emergencia tiene píldora propia.
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Esta píldora en una página A4, con la tabla resumen, los criterios para derivar según la urgencia y el escalado por pasos, para imprimir o guardar en el móvil.
2 Qué pedir al diagnóstico y cuándo sospechar una causa secundaria
La analítica inicial calcula el riesgo, busca lesión de órgano y criba causas secundarias. La AHA/ACC 2025 pide además repetirla al menos una vez al año.
| Prueba | Para qué sirve |
|---|---|
| Glucemia en ayunas (y HbA1c si está alta) y perfil lipídico | Riesgo cardiovascular y comorbilidad |
| Sodio, potasio, calcio, hemoglobina o hematocrito y TSH | Cribado de hiperaldosteronismo primario, síndrome de Cushing, policitemia, hiperparatiroidismo e hipertiroidismo |
| Creatinina con filtrado glomerular estimado, sistemático de orina y cociente albúmina/creatinina en orina | Lesión renal, elección del fármaco y cribado de causa renal o renovascular |
| ECG de 12 derivaciones | Hipertrofia ventricular izquierda, crecimiento auricular izquierdo, fibrilación auricular e infarto previo |
No se piden de rutina el ecocardiograma, el calcio coronario, la velocidad de onda de pulso, la troponina, el NT-proBNP ni el fondo de ojo: la guía ESC 2024 los reserva para cuando el resultado cambia la decisión. El riesgo se calcula con SCORE2 y SCORE2-OP en la guía ESC y con PREVENT, validada en población estadounidense, en la AHA/ACC.
Cuándo sospechar una causa secundaria
Según la guía ESC 2024, entre el 10% y el 35% de los hipertensos tienen una causa secundaria; entre los que tienen hipertensión resistente, hasta el 50%. La guía sitúa en el médico de familia el cribado de las dos más frecuentes, la apnea del sueño y el hiperaldosteronismo primario. Hay que buscarla con presión por encima de 160/100 mmHg antes de los 40 años o por encima de 180/110 mmHg a cualquier edad, con una hipertensión de comienzo brusco o que empeora rápido, con una hipertensión resistente o tras una emergencia hipertensiva. Por debajo de los 40 años, la guía ESC 2024 recomienda un estudio completo de causas secundarias en todo hipertenso (clase I, nivel B), empezando por la apnea del sueño si hay obesidad.
| Causa | Qué la sugiere | Prueba de cribado |
|---|---|---|
| Hiperaldosteronismo primario | Hipopotasemia espontánea o por diurético, debilidad muscular o tetania, fibrilación auricular sin causa, lesión de órgano desproporcionada, incidentaloma suprarrenal, hipertensión o ictus precoces en la familia | Aldosterona, renina y su cociente; repasar los potasios previos |
| Apnea obstructiva del sueño | Ronquido intenso, apneas presenciadas, somnolencia diurna, cuello de más de 40 cm en el hombre y 35 cm en la mujer, MAPA sin descenso nocturno | Polisomnografía ambulatoria nocturna |
| Enfermedad renal parenquimatosa | Enfermedad renal propia o familiar, filtrado reducido o albuminuria | Creatinina, iones, filtrado, tira de orina, cociente albúmina/creatinina y ecografía renal |
| Hipertensión renovascular | Mujer de menos de 40 años, aterosclerosis en varios territorios, caída del filtrado tras un IECA o un ARA-II, riñones con más de 1,5 cm de diferencia, edema pulmonar súbito | Ecografía Doppler renal; angio-TC o resonancia abdominal |
| Feocromocitoma o paraganglioma | Crisis de sudoración, palidez, cefalea, ansiedad o palpitaciones | Metanefrinas en plasma o en orina de 24 horas |
| Síndrome de Cushing, tiroides y paratiroides | Síntomas o diagnóstico previo de cualquiera de ellos | Cortisol libre en orina de 24 horas o supresión con dexametasona; TSH; PTH, calcio y fósforo |
| Coartación de aorta | Paciente joven con diferencia entre el pulso radial y el femoral o entre la presión de los dos brazos, o con soplo | Ecocardiograma; angio-TC de aorta |
El hiperaldosteronismo primario: a quién y cómo
Aquí las dos guías no coinciden en a quién. La guía ESC 2024 propone medir aldosterona y renina en todo adulto con hipertensión confirmada de 140/90 mmHg o más (clase IIa, nivel B). La AHA/ACC 2025 lo recomienda (clase 1, nivel C-EO) con hipertensión resistente, hipopotasemia espontánea o por diurético, apnea del sueño, incidentaloma suprarrenal o antecedentes familiares de hipertensión precoz o ictus antes de los 40 años; en el estadio 2 lo deja como opción (clase 2b). Las dos coinciden en que la hipopotasemia falta en la mayoría de los pacientes con hiperaldosteronismo: un potasio normal no lo descarta.
La guía AHA/ACC 2025 recomienda hacer el cribado sin retirar la mayoría de los antihipertensivos (clase 1, nivel C-EO), con el potasio normal, sin restringir la sal y, si es posible, sin antagonistas del receptor de mineralocorticoides durante al menos 4 semanas. La guía ESC 2024 admite esa vía, interpretando el resultado según los fármacos (apartado 6), o cambiar antes los que interfieren por un calcioantagonista de acción prolongada o un alfabloqueante.
3 Cuándo empezar los fármacos y a qué cifra apuntar
Desde 140/90 mmHg confirmados, las dos guías empiezan los fármacos sea cual sea el riesgo; por debajo, decide el riesgo cardiovascular, que cada guía mide a su manera.
| Presión confirmada | ESC 2024 | AHA/ACC 2025 |
|---|---|---|
| 140/90 mmHg o más | Fármacos y estilo de vida de inmediato (I, A) | Fármacos y estilo de vida (1, A) |
| 130-139/80-89 mmHg con riesgo alto | Enfermedad cardiovascular, diabetes, enfermedad renal crónica moderada o grave, hipercolesterolemia familiar, lesión de órgano o SCORE2 de 10% o más: fármacos si sigue en 130/80 mmHg o más tras 3 meses de estilo de vida (I, A) | Enfermedad cardiovascular clínica, diabetes, enfermedad renal crónica o PREVENT de 7,5% o más: fármacos (1, A) |
| 130-139/80-89 mmHg con riesgo bajo | Estilo de vida y control anual (I, B) | Estilo de vida de 3 a 6 meses; fármacos si sigue en 130/80 mmHg o más (1, B-R) |
| Fragilidad moderada o grave, hipotensión ortostática sintomática, 85 años o más o esperanza de vida menor de 3 años | Fármacos solo desde 140/90 mmHg (IIa, B) | Decisión compartida sobre beneficio y daño |
En la guía ESC 2024, un SCORE2 de 5% a menos de 10% cuenta como riesgo alto si hay modificadores de riesgo. El objetivo con tratamiento es una sistólica de 120 a 129 mmHg en la mayoría de los adultos, si se tolera (clase I, nivel A); si no se tolera, «tan baja como sea razonablemente posible». En los mayores de 85 años y con hipotensión ortostática sintomática se debe considerar un objetivo más laxo, por ejemplo por debajo de 140 mmHg (clase IIa, nivel C). La guía AHA/ACC 2025 fija por debajo de 130/80 mmHg para todos y anima a bajar de 120 mmHg de sistólica (clase 1, nivel A con riesgo alto). Los matices del paciente mayor y cuándo desprescribir están en la pieza sobre hipertensión en el paciente mayor.
4 Inicio con combinación a dosis bajas y escalado por pasos
Los fármacos de primera línea son los IECA, los ARA-II, los calcioantagonistas dihidropiridínicos y los diuréticos tiazídicos o afines, como la clortalidona y la indapamida (guía ESC 2024, clase I, nivel A). Para la mayoría de los pacientes con hipertensión confirmada, la guía recomienda empezar con dos de ellos (un IECA o un ARA-II con un calcioantagonista o con un diurético), a dosis bajas y en un solo comprimido (clase I, nivel B). La AHA/ACC 2025 lo recomienda en el estadio 2 (clase 1, nivel B-R) y considera razonable empezar con un solo fármaco en el estadio 1 (clase 2a).
| Paso | Tratamiento | Siguiente control |
|---|---|---|
| 1 | Combinación doble a dosis bajas, en un comprimido: IECA o ARA-II con calcioantagonista o con diurético (I, B) | A los 1-3 meses; mejor al mes. Si está controlada, al menos una vez al año |
| 2 | Combinación triple a dosis bajas: IECA o ARA-II, calcioantagonista y diurético tiazídico o afín, preferiblemente en un comprimido (I, B) | A los 1-3 meses; mejor al mes |
| 3 | Combinación triple a la dosis máxima tolerada (I) | A los 1-3 meses; mejor al mes |
| 4 | Hipertensión resistente aparente: comprobar la adherencia, añadir espironolactona y derivar a una unidad de hipertensión (IIa) | Apartado 5 |
Se empieza con un solo fármaco en la presión elevada con indicación de tratar, la fragilidad moderada o grave, la hipotensión ortostática sintomática y a partir de los 85 años. Los betabloqueantes se añaden en cualquier paso cuando hay una indicación propia: angina, infarto previo, insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida o control de la frecuencia (clase I, nivel A).
La guía ESC 2024 no recomienda combinar dos bloqueantes del sistema renina-angiotensina (clase III, nivel A) y la AHA/ACC 2025 lo considera perjudicial (clase 3, nivel A), también con aliskirén. Aumenta el riesgo de hipotensión, hiperpotasemia y deterioro de la función renal, según las fichas técnicas.
La guía ESC 2024 da en su suplemento las dosis baja, estándar y alta de cada fármaco; la ficha técnica da la pauta autorizada. Las dosis de la tabla son orales y diarias, en una toma.
| Fármaco | ESC 2024: baja, estándar y alta | Ficha técnica | Ajustes |
|---|---|---|---|
| Enalaprilo | 5, 10 y 40 mg | Inicio de 5 a 20 mg (5 a 10 mg en la leve); mantenimiento habitual de 20 mg; máximo de 40 mg | Inicio de 5 mg o menos con diuréticos a dosis altas; aclaramiento de 30 a 80 mL/min, inicio de 5 a 10 mg; de 10 a 30 mL/min, 2,5 mg |
| Ramipril | 2,5, 5-10 y 10 mg | Inicio de 2,5 mg; se duplica cada 2 a 4 semanas; máximo de 10 mg | Inicio de 1,25 mg si toma diurético; aclaramiento de 30 a 60 mL/min, máximo de 5 mg |
| Losartán | 25, 50-100 y 100 mg | 50 mg; hasta 100 mg | Inicio de 25 mg con depleción de volumen; valorar 25 mg por encima de 75 años; sin ajuste renal |
| Valsartán | 80 mg la baja y 320 mg la alta | 80 mg; hasta 160 y 320 mg | Sin ajuste renal por encima de 10 mL/min; máximo de 80 mg en la insuficiencia hepática leve o moderada |
| Candesartán | 4, 8-16 y 32 mg | 8 mg; hasta 16 y 32 mg | Inicio de 4 mg en la insuficiencia renal y en la hepática leve o moderada |
| Amlodipino | 5, 5-10 y 10 mg | 5 mg; hasta 10 mg | Sin ajuste renal; subir con precaución en mayores |
| Hidroclorotiazida | 12,5, 25 y 50 mg | Inicio de 12,5 o 25 mg; intervalo útil de 12,5 a 50 mg; si no basta, combinar en vez de subir | Pierde el efecto diurético con filtrado por debajo de 30 mL/min |
| Clortalidona | 12,5, 12,5-25 y 25 mg | 25 mg, o 50 mg tres veces por semana; hasta 50 mg | Dosis mínima eficaz en mayores; pierde el efecto con aclaramiento por debajo de 30 mL/min |
| Indapamida | 1,25, 2,5 y 2,5 mg | Un comprimido de 2,5 mg, o de 1,5 mg de liberación prolongada; más dosis no baja más la presión | Contraindicada con aclaramiento por debajo de 30 mL/min |
La guía AHA/ACC 2025 pide potasio, sodio y creatinina a las 2-4 semanas de empezar o subir un diurético, un IECA, un ARA-II o un antagonista del receptor de mineralocorticoides. Con estos últimos, una caída del filtrado de hasta el 30% es esperable y no obliga a suspenderlos; si la caída es mayor y persiste, se deriva a nefrología para buscar otra causa, entre ellas una estenosis de la arteria renal. Los diuréticos tiazídicos pueden dar hipopotasemia e hiponatremia.
El tratamiento es para toda la vida y no se deja aunque las cifras se normalicen. Se toma cada día a la misma hora, la que mejor le venga. Si se puede, en un solo comprimido que lleva dos o tres fármacos. Mide la presión en casa como le han enseñado y trae las cifras a la revisión del primer mes. Antes de tomar antiinflamatorios, descongestionantes nasales o regaliz, lo consulta, porque suben la presión. Si se marea al levantarse, lo dice antes de suspender nada.
5 Hipertensión resistente: cuándo derivar la hipertensión arterial y con qué urgencia
La guía ESC 2024 define la hipertensión resistente como la presión de 140/90 mmHg o más en consulta, confirmada con AMPA o MAPA, pese al estilo de vida y a un diurético tiazídico o afín, un IECA o un ARA-II y un calcioantagonista a dosis máximas o máximas toleradas. Antes hay que descartar la pseudorresistencia (mala adherencia, bata blanca, mala técnica de medida, dosis insuficientes) y los fármacos que suben la presión; la guía cita los antiinflamatorios no esteroideos (unos 5 mmHg), el paracetamol a 4 g al día, los descongestionantes, los anticonceptivos orales, los corticoides, la venlafaxina, el regaliz y los comprimidos efervescentes.
La guía ESC 2024 propone derivarla a un centro con experiencia (clase IIa, nivel B) y, a la vez, añadir espironolactona (clase IIa, nivel B), de 25 a 50 mg al día, solo con filtrado de 30 mL/min/1,73 m² o más y potasio de 4,5 mmol/L o menos. Si no se tolera, eplerenona o un betabloqueante; después, un fármaco de acción central, un alfabloqueante, hidralazina o un diurético ahorrador de potasio (clase IIa, nivel B). La AHA/ACC 2025 recomienda el antagonista del receptor de mineralocorticoides con filtrado de 45 mL/min/1,73 m² o más (clase 1, nivel B-R).
314 pacientes con hipertensión resistente pese a tres fármacos a dosis máximas toleradas recibieron, en un ensayo cruzado y doble ciego, 12 semanas de espironolactona (25-50 mg), bisoprolol (5-10 mg), doxazosina (4-8 mg) y placebo, añadidos a su tratamiento [3]. La espironolactona bajó la presión sistólica domiciliaria 8,70 mmHg más que el placebo (IC 95%: 7,69–9,72), 4,03 mmHg más que la doxazosina y 4,48 mmHg más que el bisoprolol. Con ella se controló el 58% de los pacientes. El potasio superó 6,0 mmol/L en una ocasión en 6 de los 285 pacientes que la tomaron.
La ficha técnica da otra pauta en la hipertensión esencial (de 50 a 100 mg al día) y 25 mg en mayores y en la insuficiencia renal leve; las dosis de 25 a 50 mg son las de la guía y las del estudio PATHWAY-2. La ficha la contraindica en la insuficiencia renal moderada o grave y en la hiperpotasemia. En la hipertensión pide vigilar el sodio y el potasio de forma periódica; el calendario de potasio y creatinina que da (a la semana de empezar o de subir la dosis, cada mes durante 3 meses, cada trimestre el primer año y después cada 6 meses) es el de la insuficiencia cardiaca grave. La guía ESC 2024 pide vigilar los iones y la función renal poco después de empezar y a menudo después.
| Nivel | Situación | Base |
|---|---|---|
| Urgencias hospitalarias el mismo día | Presión de 180/110 mmHg o más con signos de daño agudo de órgano: dolor torácico, disnea, déficit neurológico, alteración visual o confusión. En la embarazada, sistólica de 160 mmHg o más o diastólica de 110 mmHg o más | ESC 2024: descartar la emergencia hipertensiva (I, C); en el embarazo, considerar el ingreso inmediato (IIa, C). AHA/ACC 2025: sin daño agudo, tratamiento oral ambulatorio |
| Unidad de hipertensión, cardiología, nefrología, endocrinología u obstetricia, preferente | Cribado de hiperaldosteronismo positivo, o sospecha que persiste por una renina suprimida o una lesión de órgano desproporcionada. Sospecha de feocromocitoma. Caída del filtrado de más del 30% que persiste tras un IECA o un ARA-II. Mujer con hipertensión que se queda embarazada, o hipertensión en el embarazo (a obstetricia) | AHA/ACC 2025: derivar el cribado positivo (1, C-EO); seguimiento renal tras el bloqueo del sistema renina-angiotensina. ESC 2024: los IECA y los ARA-II no se recomiendan en el embarazo (III, B) |
| Consulta ordinaria de la unidad de hipertensión o del especialista | Hipertensión resistente confirmada con AMPA o MAPA, sin pseudorresistencia. Hipertensión antes de los 40 años con estudio de causas secundarias. Sospecha de otra causa secundaria: apnea del sueño (unidad de sueño), causa renal o renovascular, Cushing | ESC 2024: derivar la hipertensión resistente (IIa, B); estudio de causas secundarias antes de los 40 años (I, B). AHA/ACC 2025: derivar el cribado positivo de cualquier causa secundaria (2a, C-EO) |
| Sin derivar | Hipertensión controlada con uno, dos o tres fármacos. Cribado de hiperaldosteronismo negativo sin otra sospecha. Pseudorresistencia corregida | Seguimiento al menos anual de la presión y del riesgo (ESC 2024, IIa, C) |
El tratamiento de la hipertensión resistente, la denervación renal y los fármacos nuevos están en el resumen de la guía AHA/ACC 2025 de hipertensión arterial; los pasos de la guía europea con los datos de un paciente concreto, en la guía clínica interactiva de hipertensión arterial ESC 2024 de CardioApp.
6 Cómo leer los resultados y el informe del especialista
Los resultados que vuelven a la consulta, traducidos en decisiones:
| Resultado | Qué implica |
|---|---|
| Cociente aldosterona/renina por encima del corte del laboratorio (en la AHA/ACC, 30 con aldosterona en ng/dL y actividad de renina en ng/mL/h, con aldosterona de 10 ng/dL o más; la renina suele estar suprimida, por debajo de 1 ng/mL/h) | Cribado positivo: confirmar en la unidad de hipertensión o en endocrinología. Los puntos de corte cambian con las unidades y con el laboratorio |
| Cociente alto con betabloqueante, agonista alfa-2 o antiinflamatorio | Puede ser un falso positivo; con IECA, ARA-II o diuréticos, un negativo puede ser falso |
| Potasio bajo, espontáneo o con tiazida | Indicación de cribado de hiperaldosteronismo |
| Filtrado por debajo de 60 mL/min/1,73 m² o cociente albúmina/creatinina de 30 mg/g o más | Enfermedad renal crónica moderada o grave: riesgo suficiente para tratar desde 130/80 mmHg |
| ECG con Sokolow-Lyon de más de 35 mm o Cornell de más de 28 mm en el hombre y 20 mm en la mujer | Hipertrofia ventricular izquierda: lesión de órgano y riesgo alto |
| NT-proBNP por encima de 125 pg/mL antes de los 75 años o de 450 pg/mL a partir de 75 | Lesión cardiaca por hipertensión |
| MAPA sin descenso nocturno o con patrón invertido | Sugiere apnea obstructiva del sueño |
Resumen de conceptos clave
| Tema | Qué hacer en la consulta |
|---|---|
| Diagnóstico | Confirmar con AMPA o MAPA (135/85 mmHg) desde 140/90 mmHg en consulta; con 180/110 mmHg o más, descartar emergencia |
| Analítica | Glucemia, lípidos, iones, calcio, hemograma, TSH, creatinina con filtrado, orina con cociente albúmina/creatinina y ECG |
| Cuándo tratar | 140/90 mmHg o más, siempre; 130-139/80-89 mmHg con riesgo alto, tras 3 meses de estilo de vida (ESC) |
| Objetivo | Sistólica de 120 a 129 mmHg si se tolera (ESC); por debajo de 130/80 mmHg (AHA/ACC) |
| Tratamiento | Doble combinación a dosis bajas en un comprimido; triple; triple a dosis máxima; revisión al mes de cada paso |
| Hipertensión resistente | Adherencia, fármacos que suben la presión, espironolactona de 25 a 50 mg y derivación |
| Hiperaldosteronismo | Aldosterona y renina en toda hipertensión confirmada (ESC) o con hipertensión resistente, hipopotasemia o apnea del sueño (AHA/ACC) |
Preguntas frecuentes
¿Cuál es la nueva clasificación de la hipertensión arterial?
La guía europea ESC 2024 tiene tres categorías en consulta: presión no elevada (por debajo de 120/70 mmHg), presión elevada (120-139/70-89 mmHg) e hipertensión (140/90 mmHg o más). La guía estadounidense AHA/ACC 2025 tiene cuatro: normal (por debajo de 120/80 mmHg), elevada (120-129 de sistólica con diastólica por debajo de 80), hipertensión en estadio 1 (130-139 o 80-89 mmHg) y en estadio 2 (140/90 mmHg o más). La misma cifra de 135/85 mmHg es presión elevada para la ESC e hipertensión en estadio 1 para la AHA/ACC.
¿Cuál es el tratamiento de la hipertensión arterial?
Medidas de estilo de vida y, con 140/90 mmHg o más, fármacos desde el principio. La guía ESC 2024 recomienda empezar en la mayoría de los pacientes con dos fármacos a dosis bajas en un solo comprimido (un IECA o un ARA-II con un calcioantagonista o un diurético), pasar a la combinación triple si no se controla en 1 a 3 meses, subir la triple a la dosis máxima tolerada y, si aun así no se controla, añadir espironolactona y derivar. Los betabloqueantes se añaden cuando hay angina, infarto previo, insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida o necesidad de controlar la frecuencia.
¿Cuáles son las combinaciones de antihipertensivos recomendadas?
Las guías ESC 2024 y AHA/ACC 2025 recomiendan un bloqueante del sistema renina-angiotensina (IECA o ARA-II) con un calcioantagonista dihidropiridínico o con un diurético tiazídico o afín, preferiblemente en un solo comprimido. La combinación triple reúne los tres grupos. No se combinan un IECA y un ARA-II (clase III, nivel de evidencia A en la guía ESC 2024): aumenta el riesgo de hipotensión, hiperpotasemia y deterioro de la función renal.
¿Qué es la hipertensión arterial resistente?
Según la guía ESC 2024, la que sigue en 140/90 mmHg o más, confirmada con AMPA o MAPA, pese al estilo de vida y a un diurético tiazídico o afín, un IECA o un ARA-II y un calcioantagonista a dosis máximas o máximas toleradas. Antes hay que descartar la mala adherencia, el efecto de bata blanca, los errores de medida y los fármacos que suben la presión. Se trata añadiendo espironolactona de 25 a 50 mg al día si el filtrado y el potasio lo permiten. Se deriva a una unidad de hipertensión, porque hasta la mitad tiene una causa secundaria.
¿Cuáles son las metas de presión arterial en hipertensos?
La guía ESC 2024 fija una presión sistólica de 120 a 129 mmHg en la mayoría de los adultos tratados, si se tolera; si la sistólica está en objetivo y la diastólica sigue en 80 mmHg o más, se puede considerar bajarla a 70-79 mmHg (clase IIb). Con 85 años o más o hipotensión ortostática sintomática se acepta un objetivo más laxo, por ejemplo por debajo de 140 mmHg. La guía AHA/ACC 2025 fija por debajo de 130/80 mmHg en todos los adultos y anima a bajar la sistólica por debajo de 120 mmHg. El objetivo se comprueba con la media de varias medidas, preferiblemente fuera de la consulta.
Bibliografía
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- Jones DW, Ferdinand KC, Taler SJ, Johnson HM, Shimbo D, Abdalla M, et al. 2025 AHA/ACC/AANP/AAPA/ABC/ACCP/ACPM/AGS/AMA/ASPC/NMA/PCNA/SGIM Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults. J Am Coll Cardiol. 2025;86(18):1567-678.
- Williams B, MacDonald TM, Morant S, Webb DJ, Sever P, McInnes G, et al. Spironolactone versus placebo, bisoprolol, and doxazosin to determine the optimal treatment for drug-resistant hypertension (PATHWAY-2): a randomised, double-blind, crossover trial. Lancet. 2015;386(10008):2059-68.
