ECG en la tromboembolia pulmonar (TEP): taquicardia sinusal, S1Q3T3, T negativas de V1 a V4 y qué valor tiene

Píldora formativa · Cardiología Práctica · Urgencias

El ECG en la tromboembolia pulmonar (TEP) es inespecífico: la guía de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2019 describe que los signos de sobrecarga del ventrículo derecho (T negativas de V1 a V4, patrón QR en V1, S1Q3T3 y bloqueo de rama derecha) suelen verse en los casos más graves; en los leves, la única alteración puede ser la taquicardia sinusal, presente en el 40% [1]. En un metaanálisis de 24 estudios con 7.467 pacientes, el S1Q3T3 apareció en el 15% [2]; en una serie prospectiva multicéntrica de 1.676 pacientes, el 35% no tenía ninguno de los patrones descritos [3]: un ECG normal no descarta la embolia y un S1Q3T3 no la confirma. El ECG sirve para sospecharla, para buscar la sobrecarga del ventrículo derecho y para orientar otras causas de dolor torácico o disnea; el diagnóstico lo dan la probabilidad clínica, el dímero D y el angio-TC pulmonar. La guía estadounidense AHA/ACC de 2026 no incluye el ECG ni en el diagnóstico ni en sus categorías de gravedad [4]. Esta píldora reúne qué se ve y con qué frecuencia, qué dice sobre la gravedad, con qué se confunde, qué hacer en urgencias y nueve casos del Aula ECG para practicar.

1 ECG en la tromboembolia pulmonar: qué se ve y con qué frecuencia

Ningún hallazgo del ECG es exclusivo de la embolia pulmonar. Según la tabla de mecanismos del metaanálisis de Krintratun y colaboradores, unos se deben a la sobrecarga aguda de presión y a la dilatación del ventrículo derecho (bloqueo de rama derecha, S1Q3T3, T negativas en las precordiales derechas, eje derecho, rotación horaria) y otros a la activación simpática por la hipoxemia, el dolor o la disfunción del ventrículo derecho (taquicardia sinusal) o a la distensión de la aurícula derecha (arritmias auriculares). Su frecuencia cambia mucho de un estudio a otro, según la gravedad de los pacientes incluidos y cómo se define cada signo: en ese metaanálisis la heterogeneidad superó el 95%; el S1Q3T3 y el bloqueo de rama derecha mostraron, además, sesgo de publicación.

Las series que comparan con pacientes sin embolia muestran que estos signos sirven poco para descartar el diagnóstico y, salvo el patrón de sobrecarga del ventrículo derecho, también para confirmarlo. En el estudio de casos y controles de Thomson y colaboradores, con 189 pacientes con embolia confirmada por angio-TC y 189 con la misma sospecha y el angio-TC negativo, el 22,7% de los primeros tenía un ECG normal, también el 21,1% de los que tenían trombos en el tronco o en las arterias pulmonares principales [5]. Alrededor del 70% de estos últimos no llegaba a 100 lpm. El bloqueo de rama derecha fue igual de frecuente con embolia y sin ella (9,0% en los dos grupos) y la rotación horaria, casi igual (20,1% frente a 15,3%). Lo que más separó a los dos grupos fue el patrón de sobrecarga del ventrículo derecho, con T negativas a la vez en la cara inferior y de V1 a V4: 11,1% frente a 2,6%, con una especificidad del 97,4% y una sensibilidad del 11,1%; para los autores, este patrón en un paciente con disnea es muy sugestivo de embolia.

En el Aula ECG, Javier Higueras lo resume así: «una cosa es típica o característica y otra cosa es frecuente». En el caso embolia de pulmón del 9 de marzo de 2026, una paciente de 70 años con poca movilidad tras un hematoma cerebral consulta por disnea y dolor torácico. Su ECG reúne casi todos los signos típicos: según la solución de Higueras, taquicardia sinusal (o casi, a unos 90 lpm), eje derecho, T negativas de V1 a V3, S1Q3T3 y Q en aVF.

2 S1Q3T3, T negativas y bloqueo de rama derecha: la sobrecarga aguda del ventrículo derecho en el ECG

S1Q3T3 o patrón de McGinn-White. Es una onda S en I con una onda Q y una T negativa en III; en el estudio de Thomson, la S y la Q debían medir más de 1,5 mm. Es el signo más conocido de la embolia pulmonar y de los menos sensibles: lo tuvo el 15% en el metaanálisis, el 16,3% en la serie de Weekes y el 3,7% en el estudio de Thomson, donde su especificidad frente a los controles fue del 99,5%. Refleja la hipertensión pulmonar, sea cual sea su causa: Higueras escribe en el Aula que «no indica más que hipertensión pulmonar» y que «lo puede tener cualquier EPOC». En la serie de Sullivan y colaboradores, el 37% de los pacientes con S1Q3T3 no tenía disfunción del ventrículo derecho en el ecocardiograma [6].

T negativas de V1 a V4. Son la alteración de la repolarización de la sobrecarga del ventrículo derecho y a menudo se acompañan de T negativas en II, III y aVF. En el estudio de Punukollu y colaboradores, las T negativas de V1 a V3 fueron el signo con más sensibilidad y precisión para identificar la disfunción del ventrículo derecho en la embolia, por delante del S1Q3T3 y del bloqueo de rama derecha [7]; Higueras recomienda ese trabajo en el Aula y cuenta las T negativas de V1 a V3 entre los tres rasgos más frecuentes del ECG de la embolia, con la taquicardia sinusal y el bloqueo de rama derecha. En la serie de Weekes, las T negativas de V2 a V4 se asociaron a un ventrículo derecho anormal en el ecocardiograma (OR 4,0) más que el bloqueo de rama derecha incompleto (2,63), la elevación del ST en aVR (2,42) y el S1Q3T3 (2,42). Las demás causas de T negativa, en la píldora de Higueras sobre la onda T negativa no isquémica.

Bloqueo de rama derecha. Puede ser completo o incompleto y también transitorio: Krintratun y colaboradores recogen que puede desaparecer con la anticoagulación; Weekes describe patrones anormales que se normalizaron tras la fibrinólisis. Como el 9% de los controles sin embolia también lo tenía en el estudio de Thomson, orienta sobre todo cuando es nuevo. Sus criterios están en la píldora de Higueras sobre el bloqueo de rama derecha.

Lo que más orienta es el cambio. En su píldora sobre la sobrecarga aguda del ventrículo derecho, Higueras reúne los signos que aparecen de golpe, en una embolia o en una reagudización de la EPOC: un giro brusco del eje del QRS a la derecha, T planas o negativas en las precordiales derechas, un bloqueo de rama derecha nuevo y la elevación del ST en las precordiales derechas. Por eso un ECG previo ayuda a reconocerlos. Además, un segundo ECG puede no parecerse al primero: en el caso TEP del Aula, el ECG de la ambulancia tenía taquicardia sinusal a 100 lpm, eje derecho y Q y T negativas en III y aVF; el de urgencias, sin más tratamiento que oxígeno, solo la taquicardia sinusal. El cálculo del eje está en la píldora de eje cardiaco en el ECG; cómo se reconocen los electrodos de los brazos cambiados, en la de derivaciones del ECG.

3 Qué dice el ECG sobre la gravedad de la tromboembolia pulmonar

Los signos de sobrecarga del ventrículo derecho se asocian a una peor evolución en estudios casi todos retrospectivos, algunos sin ajustar por otros factores. El metaanálisis de Qaddoura y colaboradores, con 39 estudios y 9.198 pacientes, encontró más mortalidad hospitalaria con el S1Q3T3, el bloqueo de rama derecha completo, el patrón QR en V1, la elevación del ST en V1, el eje derecho, la fibrilación auricular y las T negativas precordiales o inferiores [8]. El de Shopp y colaboradores, con 10 estudios y 3.007 pacientes, encontró más shock o muerte a 30 días con la frecuencia de más de 100 lpm, la elevación del ST en aVR, las T negativas de V1 a V3, el bloqueo de rama derecha completo, el S1Q3T3 y la fibrilación auricular [9].

Cuando el ECG se analiza junto con lo demás, su peso baja. En la serie de Weekes, el 24,7% de los pacientes se deterioró en los cinco primeros días (insuficiencia respiratoria, hipotensión, arritmia, parada, intensificación del tratamiento o muerte); en el análisis multivariable, que incluía el ecocardiograma, la troponina, el cociente entre los ventrículos en el TC y el índice de shock, de los patrones del ECG solo la taquicardia supraventricular, fibrilación auricular rápida incluida, predijo el deterioro (OR 2,87); no tener ningún patrón anormal no se asoció a una evolución mejor. En la serie de Sullivan, con 676 pacientes, el 29,4% tenía algún patrón de sobrecarga, cerca de la mitad de ellos sin disfunción del ventrículo derecho en el ecocardiograma; el 51% de los que tenían el ventrículo derecho dilatado no tenía ninguno. La mortalidad hospitalaria fue parecida con ECG anormal o sin él (4,5% y 3,8%).

Las guías no usan el ECG para clasificar la gravedad. La guía ESC 2019 la gradúa con la inestabilidad hemodinámica, el índice PESI o su versión simplificada (sPESI), la disfunción del ventrículo derecho en el ecocardiograma o en el angio-TC y la troponina; ninguna de sus recomendaciones con clase y nivel de evidencia trata del ECG. La AHA/ACC 2026 reparte a los pacientes en categorías de la A a la E según los síntomas, una escala de gravedad clínica, los biomarcadores, la función del ventrículo derecho y el fallo cardiopulmonar. Un ECG con signos de sobrecarga en una embolia confirmada pide mirar el ventrículo derecho y la troponina, que son los que deciden el riesgo: las escalas están en la calculadora de PESI, sPESI y Hestia y las categorías, en la guía clínica interactiva de tromboembolia pulmonar aguda AHA/ACC 2026.

4 Diagnóstico diferencial en el ECG: síndrome coronario, Wellens, pericarditis, hipertensión pulmonar y EPOC

T negativas en las precordiales: embolia pulmonar o isquemia de la descendente anterior. Kosuge y colaboradores compararon 40 pacientes con embolia pulmonar y 87 con síndrome coronario agudo, el 89% por una lesión de la descendente anterior, que tenían T negativas de 1 mm o más en al menos dos precordiales de V1 a V4, sin bloqueo de rama ni cardiopatía o neumopatía previas [10]. En la embolia, las T negativas predominaban en V1, V2, II, III y aVF y no aparecieron en I ni en aVL; en el síndrome coronario predominaban en V3 y V4 y eran frecuentes en I y aVL. La T negativa a la vez en III y en V1 apareció en el 88% de las embolias y en el 1% de los síndromes coronarios: sensibilidad del 88%, especificidad del 99%, valor predictivo positivo del 97% y negativo del 95%. Es un estudio retrospectivo de un solo centro y con pocos pacientes, como señalan sus autores.

El caso embolia de pulmón del 25 de julio de 2022 muestra esa confusión: un paciente de 66 años con dolor torácico de seis horas, náuseas y disnea, a 110 lpm, con T negativas profundas hasta V4, S terminal en V6 y S1Q3T3. Higueras explica que puede parecer un síndrome de Wellens y que la diferencia es clínica: el paciente con Wellens tuvo dolor pero ya no lo tiene y no suele estar taquicárdico, mientras que el de la embolia con ese ECG «en general está fatigado, hipoxémico, tirando a hipotenso». El patrón de Wellens y qué hacer con él están en la píldora de patrones de ECG de alto riesgo.

Elevación del ST: infarto inferior o anterior, pericarditis y fenocopia de Brugada. La quinta definición universal del infarto incluye la embolia pulmonar entre las causas de elevación del ST que no son un infarto. En el caso del Aula del 12 de agosto de 2013, un varón de 80 años hipotenso, con taquicardia sinusal, un bloqueo de rama derecha muy ancho y elevación del ST en III y aVF, se había avisado como infarto inferior; el ecocardiograma mostró un ventrículo derecho muy dilatado y sin contracción, con el izquierdo normal: era una embolia. Higueras señala lo que no encajaba: un infarto inferior no suele llegar tan grave si no se complica; la taquicardia sinusal, además, es rara en él. En el del 9 de septiembre de 2019, con síncope, taquicardia sinusal, bloqueo de rama derecha y una elevación del ST «en guirnalda» que no seguía ningún territorio coronario, el diagnóstico diferencial incluía la pericarditis con taponamiento. La elevación difusa del ST con descenso del PR de la pericarditis está en la píldora de ECG en la pericarditis aguda; el resto de causas, en la de Higueras sobre la elevación del ST no isquémica; la embolia como imitadora del patrón de Brugada, en su píldora sobre las fenocopias de Brugada.

Hipertensión pulmonar crónica, enfermedad tromboembólica crónica y EPOC. La sobrecarga crónica deja otra huella. En el caso de enfermedad tromboembólica crónica del Aula, una mujer de 58 años con un año de disnea progresiva, el ritmo es sinusal a 75 lpm, con R muy alta de V1 a V3, T negativas asimétricas de V1 a V3 y S profunda en I y V6; el angio-TC fue negativo y la gammagrafía mostró la enfermedad tromboembólica crónica. Higueras explica en su píldora sobre el crecimiento del ventrículo derecho que la R alta y solitaria en V1 es propia de las cardiopatías congénitas y de la hipertensión pulmonar muy grave, mientras que en la EPOC grave es más frecuente el QS o el rSr' en V1; los criterios de hipertrofia, en su píldora sobre la hipertrofia ventricular derecha en el ECG. En un paciente con EPOC o con hipertensión pulmonar conocida, el S1Q3T3 o el eje derecho pueden ser previos: lo que orienta a la embolia es que sean nuevos.

5 Qué hacer en urgencias si el ECG sugiere una tromboembolia pulmonar

El ECG no confirma ni descarta la embolia: lo que se hace después depende de si el paciente está inestable y de la probabilidad clínica. Paso a paso, con las recomendaciones de diagnóstico de la guía ESC 2019:

Qué pedir. Además del ECG, la probabilidad clínica (las escalas de Wells, Ginebra revisada y YEARS están en la calculadora de probabilidad de TEP), el dímero D cuando la probabilidad no es alta y el angio-TC pulmonar; lo que se mira en él está en el consenso sobre el angio-TC en la embolia pulmonar aguda. Con la embolia confirmada, la troponina y el ventrículo derecho por ecocardiograma o angio-TC, que la guía ESC 2019 usa para separar el riesgo intermedio alto del intermedio bajo.

Cuándo ingresar. Lo decide la gravedad, no el ECG. La guía ESC 2019 estratifica al paciente estable porque de ello depende el alta precoz o el ingreso con vigilancia: un PESI de clase I-II o un sPESI de 0 predicen un riesgo bajo; con disfunción del ventrículo derecho y troponina elevada pide vigilancia estrecha para detectar a tiempo el deterioro. En la AHA/ACC 2026 se ingresa desde la categoría C. El tratamiento (anticoagulación, reperfusión, alta precoz) no se repite aquí: está en la guía interactiva AHA/ACC 2026 y en la GuíaExpress sobre el tratamiento agudo de la embolia pulmonar; la dosis de heparina no fraccionada, en la calculadora de heparina sódica; la de la fibrinólisis, en la ficha de alteplasa.

6 Practica con estos ECG del Aula

Cada caso del Aula ECG de CardioTeca tiene su trazado, la discusión de los lectores y la solución de Javier Higueras. Los siete primeros son embolias agudas con signos distintos; los dos últimos, una embolia que se avisó como infarto y una enfermedad tromboembólica crónica:

• Embolia de pulmón en una paciente de 70 años con poca movilidad: taquicardia sinusal a unos 90 lpm, eje derecho, T negativas de V1 a V3 y S1Q3T3.
• Embolia de pulmón tras una neumonía por covid en una paciente de 40 años: taquicardia sinusal con rsR' en V1 y S terminal en I y V6.
• TEP con dos ECG, en la ambulancia y en urgencias: los signos cambian de uno a otro.
• TEP masivo con disfunción del ventrículo derecho: qR en V1, eje derecho, QRS fragmentado y T negativas en casi todas las precordiales.
• Embolia de pulmón con hipotensión: taquicardia sinusal, bloqueo de rama derecha, T negativas de V1 a V3 y S1Q3T3.
• Embolia de pulmón que se confunde con un Wellens: T negativas profundas hasta V4.
• Embolia de pulmón con síncope: bloqueo de rama derecha y elevación del ST que no sigue un territorio coronario.
• Embolia avisada como infarto inferior: bloqueo de rama derecha muy ancho y elevación del ST en III y aVF.
• Enfermedad tromboembólica crónica: sobrecarga crónica del ventrículo derecho, con R alta de V1 a V3.

Los casos de embolia del Aula, junto con los de los demás diagnósticos, están en el atlas de ECG del ESPACIO; la embolia entre las enfermedades con huella en el ECG, en enfermedades que se ven en el ECG.

Resumen de conceptos clave

Preguntas frecuentes

Bibliografía

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