La publicación de las guías ESC/EACTS 2025 sobre valvulopatías marca un punto de inflexión en la forma de concebir el abordaje de la enfermedad valvular cardiaca. Más que una actualización de umbrales, el documento propone una estrategia longitudinal centrada en el riesgo a lo largo de toda la vida del paciente, la viabilidad de procedimientos repetidos y las prioridades individuales. En este nuevo escenario, la imagen cardiaca deja de ser un elemento meramente diagnóstico para convertirse en el lenguaje común del equipo multidisciplinar: la herramienta que integra anatomía, hemodinámica, síntomas, comorbilidad y riesgo procedural en un plan coherente y reproducible.
Las guías refuerzan explícitamente esta centralidad al vincular la toma de decisiones del Heart Team, los Centros de Válvulas Cardiacas y el uso de imagen diagnóstica avanzada como pilares del abordaje contemporáneo. La imagen no solo confirma la gravedad de la lesión; define cuándo intervenir, cómo hacerlo y qué seguimiento planificar tras el procedimiento índice.
Cambios clave en estenosis aórtica, insuficiencia mitral e insuficiencia tricuspídea
Uno de los cambios más comentados es el descenso del límite de edad de 75 a 70 años para preferir la intervención transcatéter aórtica (TAVI) en pacientes con estenosis aórtica tricúspide. Sin embargo, el mensaje central no es «TAVI para todos a partir de los 70», sino que la edad opera ahora dentro de un marco orientado a la planificación vital en el que la anatomía derivada de la imagen y la viabilidad de procedimientos futuros resultan tan determinantes como el riesgo quirúrgico en el momento de la intervención índice.
En la insuficiencia mitral primaria, la cirugía continúa siendo la opción preferida. Una nueva recomendación de clase I para la reparación valvular mitral en pacientes asintomáticos que cumplen criterios diagnósticos específicos pone el foco en la detección precoz del paso de «grave compensada» a «grave con daño incipiente», precisamente cuando los síntomas aún no constituyen un disparador fiable. Esto exige una caracterización fenotípica por imagen de alta precisión.
La insuficiencia mitral secundaria de origen auricular se reconoce como una entidad diferenciada, con recomendación de clase IIa para cirugía y clase IIb para procedimientos transcatéter. Sus mecanismos y objetivos terapéuticos difieren de la forma ventricular, lo que subraya la necesidad de una definición por imagen específica y detallada.
En el territorio tricuspídeo destaca la incorporación del tratamiento percutáneo de la insuficiencia tricuspídea grave y sintomática con recomendación de clase IIa en pacientes de alto riesgo, siempre en ausencia de disfunción grave del ventrículo derecho o hipertensión pulmonar precapilar. Esta indicación condicionada obliga a estandarizar la cuantificación de la gravedad de la regurgitación, el remodelado del lado derecho y la función ventricular derecha de forma reproducible.
La imagen multimodal: de confirmar la gravedad a definir la estrategia
Las guías proponen una evolución del papel de la imagen: pasar del informe episódico a una infraestructura integrativa de toma de decisiones. Para ello se requieren tres cambios prácticos: avanzar de umbrales aislados a fenotipos coherentes (mecanismo, gravedad hemodinámica, consecuencias sobre las cámaras y daño miocárdico); emplear la modalidad adecuada en el momento de decisión correcto; y estandarizar la adquisición y el informe para que el equipo multidisciplinar pueda confiar en comparaciones longitudinales y transferencias entre centros.
La ecocardiografía mantiene su posición de primera línea, pero el listón ha subido: el informe debe funcionar como un argumento clínico estructurado. En la estenosis aórtica discordante, el algoritmo integrado de las guías incluye el estado de flujo, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, la ecocardiografía de estrés con dobutamina y la cuantificación del calcio valvular aórtico por TC con umbrales específicos por sexo (más de 1200 UA en mujeres y más de 2000 UA en hombres).
El TC cardiaco eleva su rango de planificador a árbitro diagnóstico y guía de la selección de la modalidad de intervención. Factores anatómicos como la calcificación del tracto de salida del ventrículo izquierdo, la anatomía bicúspide, las dimensiones del anillo y el riesgo de oclusión coronaria favorecen la cirugía, mientras que la viabilidad transfemoral o la aorta en porcelana pueden inclinar la balanza hacia TAVI. La interpretación del TC preprocedural debe además anticipar escenarios futuros como el acceso coronario en procedimientos de válvula en válvula.
La resonancia magnética cardiaca actúa como árbitro cuantitativo cuando la ecocardiografía no puede resolver con fiabilidad los volúmenes regurgitantes o las consecuencias sobre las cámaras, especialmente en la enfermedad multivalvular, donde las lesiones interactuantes pueden distorsionar los supuestos Doppler.
Inteligencia artificial en imagen valvular
Las guías señalan a la inteligencia artificial (IA) como el siguiente nivel de integración. El objetivo no es sustituir la imagen multimodal, sino que la IA actúe como tejido conectivo que la haga práctica y escalable: adquisición e informes estandarizados entre centros, identificación automatizada de patrones discordantes que activen el siguiente paso diagnóstico correcto, previsión procedural en la planificación por TC y estratificación del riesgo ajustada al fenotipo del ventrículo derecho en la insuficiencia tricuspídea. El desafío no es solo tecnológico, sino organizativo: construir flujos de trabajo de imagen e IA suficientemente fiables para justificar intervenciones más precoces sin amplificar la variabilidad ni la sobreconfianza clínica.
Mensajes clave
- Las guías ESC/EACTS 2025 redefinen la imagen cardiaca como eje de la estrategia terapéutica de por vida en valvulopatías, no solo como herramienta diagnóstica.
- En estenosis aórtica, la edad de corte desciende a 70 años para preferir TAVI, pero la anatomía por imagen y la viabilidad de procedimientos futuros son tan determinantes como el riesgo quirúrgico.
- Una nueva recomendación de clase I avala la cirugía reparadora en insuficiencia mitral primaria asintomática, exigiendo una caracterización fenotípica precoz y precisa por imagen.
- El tratamiento percutáneo de la insuficiencia tricuspídea grave recibe recomendación de clase IIa, condicionada a la ausencia de disfunción grave del ventrículo derecho, lo que sitúa a la imagen en el centro de la selección del paciente.
- La IA se perfila como soporte de decisión alineado con las guías, con potencial para estandarizar informes, detectar discordancias y facilitar la planificación vital de procedimientos valvulares a escala.
Relevancia y aplicación clínica
Este editorial ofrece al cardiólogo clínico e intervencionista una lectura orientada de los cambios que las guías ESC/EACTS 2025 introducen en la práctica de la imagen en valvulopatías. La redefinición del papel de la imagen, que pasa de confirmar umbrales a diseñar trayectorias terapéuticas individualizadas, tiene implicaciones directas en los informes ecocardiográficos, la integración del TC y la resonancia en los comités de válvulas, y la selección del momento y la técnica de intervención.
Para los equipos que atienden pacientes con valvulopatías moderadas o graves, adoptar estos principios requiere actualizar los protocolos de imagen multimodal y reforzar la coordinación multidisciplinar en los Centros de Válvulas. La posibilidad de que la IA opere como infraestructura de decisión alineada con las guías añade una dimensión organizativa y de gobernanza que los servicios de imagen cardiaca deberán integrar en los próximos años, siempre preservando la responsabilidad clínica de los equipos multidisciplinares.
Referencias:
- Eur Heart J Imaging Methods Pract. - 2025 ESC/EACTS Valvular Guidelines: imaging perspective over a new treatment direction
Ramón Bover Freire
