El ECG en urgencias

Elevación del ST: los umbrales

Elevación nueva, medida en el punto J, en dos derivaciones contiguas, en ausencia de hipertrofia ventricular izquierda y de bloqueo de rama. El texto del apartado 13 dice «bloqueo de rama izquierda» y la Table 5, «bloqueo de rama»: aquí se sigue la tabla.

Los equivalentes: oclusión sin elevación clásica

• Infarto posterior: descenso del ST ≥1 mm en V1, V2 y/o V3, sobre todo con R dominante en V1-V2; se confirma con elevación del ST en V7-V9.
• Ventrículo derecho: elevación del ST en V3R-V6R, sobre todo con elevación del ST en aVR.
• Bloqueo de rama izquierda previo o ritmo de marcapasos (criterios de Sgarbossa): elevación del ST ≥1 mm concordante con el QRS; descenso del ST ≥1 mm en V1, V2 o V3; elevación del ST ≥5 mm discordante. El Sgarbossa modificado sustituye este último por un cociente ST/S ≤0,25.
• Bloqueo de rama nuevo o presumiblemente nuevo, izquierda o derecha, con otros signos de isquemia.
• Patrón de de Winter (descenso ascendente del ST con T altas y simétricas en V2-V5), síndrome de Wellens (T bifásicas o profundamente invertidas en V2-V3 sin dolor), patrón de Aslanger (elevación del ST aislada en III con descenso del ST en V4-V6 y T positiva) y signo de la «bandera sudafricana» (elevación del ST en I, aVL y V2 con descenso en III).
• Isquemia global: descenso difuso del ST con elevación del ST en aVR (tronco común o tres vasos).

Hasta 1 de cada 4 pacientes tratados como infarto sin elevación del ST, sin elevación clásica en el ECG de 12 derivaciones, tienen ocluida la arteria responsable.

Qué hacer con lo que se ve

• IASe recomienda el tratamiento de reperfusión en todo paciente con diagnóstico de trabajo de infarto con elevación del ST (elevación persistente del segmento ST o equivalentes) y síntomas de isquemia de 12 horas o menos de evolución.
• ICSe recomienda una estrategia invasiva inmediata en el diagnóstico de trabajo de síndrome coronario agudo sin elevación del ST con al menos un criterio de muy alto riesgo: inestabilidad hemodinámica o shock cardiogénico; dolor torácico recurrente o refractario pese al tratamiento médico; arritmias que ponen en peligro la vida durante el ingreso; complicaciones mecánicas del infarto; insuficiencia cardiaca aguda presumiblemente secundaria a isquemia en curso; cambios dinámicos recurrentes del segmento ST o de la onda T, en particular elevación intermitente del ST.
• IIaADebe considerarse una estrategia invasiva precoz, en las primeras 24 horas, si hay al menos un criterio de alto riesgo: diagnóstico confirmado de infarto sin elevación del ST con los algoritmos de troponina de alta sensibilidad de la ESC; cambios dinámicos del segmento ST o de la onda T; elevación transitoria del ST; puntuación GRACE >140.
• IIaAEn la sospecha de síndrome coronario agudo con troponina de alta sensibilidad no elevada (o dudosa), sin cambios en el ECG y sin recurrencia del dolor, debe considerarse incluir el TC coronario o una prueba de imagen de estrés no invasiva en la valoración inicial.

Lo que eleva el ST y no es un infarto

La elevación del ST también aparece en la repolarización precoz, la miocarditis, la pericarditis, el síndrome de Brugada, el síndrome de takotsubo, las miocardiopatías, la embolia pulmonar, la hiperpotasemia, la hipotermia y la hipertensión intracraneal. En la oclusión coronaria la elevación es regional y suele tener descenso recíproco; en la pericarditis o la repolarización precoz suele ser difusa y sin cambios recíprocos.

Pericarditis: descenso del PR y elevación difusa del ST, criterio adicional de su diagnóstico; ante cambios del ECG, se descarta siempre la miocarditis. Un ECG normal al ingreso no excluye el síndrome miopericárdico.

• ICSe recomienda una evaluación clínica completa, con anamnesis, exploración física, radiografía de tórax, biomarcadores (troponina de alta sensibilidad, proteína C reactiva y NT-proBNP), ECG y ecocardiograma, en todo paciente con sospecha de miocarditis y/o pericarditis, para la valoración diagnóstica inicial.

Taquicardia de QRS estrecho

• IBEn la taquicardia de QRS estrecho sin diagnóstico establecido y con inestabilidad hemodinámica se recomienda la cardioversión eléctrica sincronizada.
• ICEn la taquicardia de QRS estrecho estable se recomienda un ECG de 12 derivaciones durante la taquicardia.
• IBEn la taquicardia de QRS estrecho estable se recomiendan las maniobras vagales, mejor en decúbito supino con las piernas elevadas.
• IBSi fallan las maniobras vagales se recomienda la adenosina (bolo intravenoso de 6 a 18 mg).
• IBSi los fármacos no revierten ni controlan la taquicardia de QRS estrecho se recomienda la cardioversión eléctrica sincronizada.

Taquicardia de QRS ancho

• IBEn la taquicardia de QRS ancho sin diagnóstico establecido y con inestabilidad hemodinámica se recomienda la cardioversión eléctrica sincronizada.
• ICEn la taquicardia de QRS ancho estable se recomienda un ECG de 12 derivaciones durante la taquicardia.
• IBSi los fármacos no revierten ni controlan la taquicardia de QRS ancho se recomienda la cardioversión eléctrica sincronizada.
• IIIBNo se recomienda el verapamilo en la taquicardia de QRS ancho de causa desconocida.
• IIaCAnte una taquicardia regular de QRS ancho bien tolerada con sospecha de origen supraventricular deben considerarse la adenosina o las maniobras vagales.

Fibrilación auricular preexcitada

• IBEn la fibrilación auricular preexcitada con inestabilidad hemodinámica se recomienda la cardioversión eléctrica sincronizada.
• IIIBEn la fibrilación auricular preexcitada no se recomiendan, y pueden ser perjudiciales, la digoxina, los betabloqueantes, el diltiazem, el verapamilo y la amiodarona.
• IIIBEn la fibrilación auricular preexcitada no se recomienda la amiodarona intravenosa.

Una arritmia ventricular recién documentada

• ICAnte una arritmia ventricular recién documentada (extrasístoles ventriculares frecuentes, TV no sostenida, TV monomorfa sostenida) se recomiendan como primera evaluación un ECG basal de 12 derivaciones, el registro de la arritmia en un ECG de 12 derivaciones siempre que sea posible y un ecocardiograma.

El descenso del ST durante una taquicardia

• IIIBNo se recomienda utilizar las desviaciones del segmento ST registradas durante taquiarritmias supraventriculares, en particular durante taquicardias auriculoventriculares por reentrada, como prueba fiable por sí misma de enfermedad coronaria obstructiva.

En la embarazada

• ICEn la embarazada con taquicardia supraventricular e inestabilidad hemodinámica se recomienda la cardioversión eléctrica inmediata.
• ICEn la embarazada con taquicardia supraventricular hemodinámicamente estable se recomiendan las maniobras vagales y la adenosina intravenosa para revertirla.
• ICEn la embarazada se recomienda la cardioversión eléctrica inmediata tanto de las taquicardias ventriculares inestables como de las estables.

Cuándo el ECG hace muy probable el síncope arrítmico

• ICEl síncope arrítmico es muy probable si el ECG muestra bradicardia sinusal persistente <40 lpm o pausas sinusales >3 s en vigilia y sin entrenamiento físico, bloqueo auriculoventricular Mobitz II o de tercer grado, bloqueo de rama izquierda y derecha alternante, TV o TSV paroxística rápida, TV polimorfa no sostenida con QT largo o corto, o disfunción del marcapasos o del DAI con pausas.
• ICEn el paciente de alto riesgo está indicada la monitorización hospitalaria inmediata (en cama o por telemetría).

Qué monitorización pedir

• IIaBCon síncope o presíncope frecuente (al menos un episodio a la semana) debe considerarse el Holter.
• IAEn el síncope recurrente de origen incierto, sin criterios de alto riesgo y con alta probabilidad de repetir durante la vida de la batería, está indicado el holter implantable en una fase temprana del estudio.
• ICEstá indicada la prueba de esfuerzo cuando el síncope aparece durante el esfuerzo o poco después.

Bradicardia y bloqueo AV en el síndrome coronario agudo

• ICEn la bradicardia sinusal con intolerancia hemodinámica o el bloqueo AV de alto grado sin ritmo de escape estable, se recomienda la medicación cronotrópica positiva intravenosa (adrenalina, vasopresina y/o atropina).
• ICEn la bradicardia sinusal con intolerancia hemodinámica o el bloqueo AV de alto grado sin ritmo de escape estable, se recomienda la estimulación temporal si no hay respuesta a la atropina.
• ICSe recomienda implantar un marcapasos definitivo cuando el bloqueo AV de alto grado no se resuelve en un periodo de espera de al menos 5 días tras el infarto.
• IIIBNo se recomienda la estimulación si el bloqueo AV de alto grado se resuelve tras la revascularización o de forma espontánea.

Bloqueo AV en la miocarditis

• IIaCDebe considerarse la estimulación temporal transvenosa en la miocarditis aguda con trastornos de la conducción de alto grado, como puente a la recuperación.
• ICSe recomienda la biopsia endomiocárdica ante sospecha de miocarditis de células gigantes por insuficiencia cardiaca de nueva aparición inexplicada de hasta 2 semanas, con ventrículo izquierdo normal o dilatado y arritmias ventriculares nuevas, bloqueo AV de segundo o tercer grado o falta de respuesta al tratamiento habitual en 1-2 semanas, para iniciar el tratamiento específico.

Embolia pulmonar

Los signos de sobrecarga del ventrículo derecho —T invertidas en V1-V4, patrón QR en V1, patrón S1Q3T3 y bloqueo de rama derecha completo o incompleto— suelen verse en los casos más graves. En los leves, la única alteración puede ser la taquicardia sinusal, presente en el 40%. Puede acompañarse de fibrilación auricular. La guía no tiene ninguna recomendación con clase sobre el ECG en la embolia pulmonar.

Lo que alarga el QT y se puede corregir

• Fármacos que alargan el QT: antiarrítmicos, antibióticos, antidepresivos, antifúngicos, antieméticos, antihistamínicos, antipsicóticos, diuréticos de asa y opioides como la metadona (lista actualizada en crediblemeds.org).
• Bradiarritmia.
• Hipopotasemia (≤3,5 mEq/L), hipomagnesemia (≤1,6 mEq/L) e hipocalcemia.
• Dosis no ajustada de fármacos que se eliminan por el riñón o el hígado.

No corregibles: isquemia aguda, edad >65 años, QTc basal largo, antecedentes familiares de muerte súbita, sexo femenino, insuficiencia renal o hepática, síncope o torsade previos por fármacos y cardiopatía previa.

QTc ≥500 ms o entre 480 y 500 ms (en el paciente con cáncer)

• ICSe recomienda suspender el tratamiento oncológico que prolonga el QTc si aparece una torsade de pointes o una taquiarritmia ventricular sostenida.
• ICCon QTcF ≥500 ms asintomático, se recomienda interrumpir temporalmente el tratamiento oncológico que prolonga el QTc y repetir el ECG cada 24 horas hasta que se resuelva.
• ICCon QTcF ≥500 ms, se recomienda retirar de inmediato cualquier fármaco responsable y corregir las alteraciones electrolíticas y los demás factores de riesgo.
• ICCon QTcF de 480-500 ms asintomático durante un tratamiento oncológico que prolonga el QTc, se recomienda un ECG semanal.
• ICSe recomienda un ECG de 12 derivaciones tras cada aumento de dosis de un tratamiento oncológico que prolonga el QTc.

Hiperpotasemia

La onda T alta y picuda y lo que la produce, en la píldora de Javier Higueras; el tratamiento paso a paso, en la pieza de Cardiología Práctica de hiperpotasemia en urgencias (enlaces debajo).