La ecocardiografía de esfuerzo en deportistas se ha consolidado como una de las herramientas más útiles para separar la adaptación fisiológica del corazón entrenado de una enfermedad cardíaca real. Cuando el electrocardiograma, la ecocardiografía en reposo o los síntomas dejan una zona gris, someter al corazón a estrés físico revela lo que el reposo esconde: la reserva funcional.
Así lo recoge la declaración de consenso clínico de la Asociación Europea de Cardiología Preventiva (EAPC) y la Asociación Europea de Imagen Cardiovascular (EACVI) [1], dedicada a las indicaciones, los protocolos y la interpretación de la imagen de esfuerzo en el deportista. El principio es sencillo y potente. Un corazón sano con arterias normales aumenta su contractilidad, su gasto cardíaco y su función durante el ejercicio; un corazón con una miocardiopatía incipiente o una enfermedad coronaria oculta se queda corto. Aquí resumimos lo esencial para el cardiólogo que evalúa a deportistas y personas activas.
En este artículo:
- El punto de partida de la imagen de esfuerzo en el deportista
- Cómo se realiza la ecocardiografía de esfuerzo en el deportista
- Reserva contráctil y diagnóstico diferencial con el corazón de atleta
- Obstrucción dinámica, ventrículo derecho y aurículas
- Válvulas, isquemia y síncope de esfuerzo
- Más allá de la ecocardiografía, esfuerzo cardiopulmonar y resonancia
- Cómo implementarlo en nuestra práctica clínica
El punto de partida de la imagen de esfuerzo en el deportista
Durante años, la ecocardiografía de esfuerzo fue territorio casi exclusivo de la cardiopatía isquémica y, más tarde, de la insuficiencia cardíaca y la valvulopatía. Las recomendaciones de la Sociedad Americana de Ecocardiografía [3] estandarizaron su uso para detectar isquemia y evaluar la reserva contráctil, mientras que las guías europeas de cardiología del deporte de 2020 [2] situaron la valoración funcional en el centro de la toma de decisiones sobre elegibilidad deportiva.
Lo que faltaba era un marco específico para el deportista, en quien la frontera entre adaptación y enfermedad es especialmente difusa. Las guías de miocardiopatías de 2023 [4] fijaron umbrales estructurales, como un grosor parietal superior a 15 mm considerado patológico, pero muchos deportistas se mueven en la zona intermedia. Un porcentaje nada despreciable de varones, entre el 2 y el 3% en atletas de raza blanca y hasta el 13 al 18% en atletas de raza negra, presenta grosores de 13 a 15 mm.
El consenso actual llena ese hueco al ordenar cuándo, cómo y con qué modalidad estresar el corazón del deportista, y al recordar que la interpretación debe apoyarse siempre en la fisiología del sujeto y no en cifras aisladas.
Cómo se realiza la ecocardiografía de esfuerzo en el deportista
El estudio busca provocar un esfuerzo real, no farmacológico. Lo ideal es un protocolo en cicloergómetro en decúbito supino o semisupino, que permite adquirir imágenes de calidad diagnóstica en cada escalón de carga, o bien en tapiz rodante y en cicloergómetro vertical, más fisiológicos y capaces de generar gradientes más altos.
La carga se incrementa de forma progresiva a lo largo de unos 10 minutos, con adquisición de imágenes en reposo, en cada escalón y durante la recuperación. En cada fase se registran la presión arterial, la frecuencia cardíaca, el ritmo y los síntomas. Es la misma técnica que ha demostrado su utilidad en el diagnóstico de la insuficiencia cardíaca, aplicada aquí a una población muy distinta.
La clave interpretativa es esta: no se juzga por el valor absoluto en el pico, sino por la dirección y la magnitud del cambio respecto al reposo. Un parámetro límite en reposo que normaliza o mejora con el ejercicio habla a favor de fisiología; un parámetro que empeora o no responde apunta hacia enfermedad.
Reserva contráctil y diagnóstico diferencial con el corazón de atleta
Aquí reside el mayor valor de la prueba. Algunos deportistas de resistencia muestran en reposo un ventrículo izquierdo dilatado, con diámetros iguales o superiores a 60 mm en el 14 al 50% de los casos, y una fracción de eyección ligeramente deprimida, del 48 al 54%. ¿Adaptación o miocardiopatía dilatada incipiente? El ejercicio responde.
Un corazón sano aumenta su fracción de eyección más de un 10%. La incapacidad de incrementarla al menos un 11% desde el reposo hasta el pico mostró una sensibilidad del 77,1% y una especificidad del 96% para identificar una miocardiopatía dilatada, y no alcanzar una fracción de eyección máxima superior al 63% aportó una sensibilidad del 82,9% y una especificidad del 92%. Combinados, ambos parámetros elevan la sensibilidad al 86%. En la práctica, esto convierte una duda estructural en una respuesta funcional con implicación directa sobre la elegibilidad deportiva.
El mismo razonamiento se aplica a la hipertrofia. Ante un grosor parietal en zona gris, un aumento de la deformación longitudinal global inferior al 2% durante el ejercicio indica una reserva contráctil limitada, más propia de una miocardiopatía que del corazón de atleta. Una dispersión mecánica del ventrículo izquierdo superior a 44 ms también orienta hacia la miocardiopatía hipertrófica. Y cuando se combina con la prueba de esfuerzo cardiopulmonar, un consumo de oxígeno máximo superior a 50 ml/kg/min o más de un 20% por encima del valor predicho refuerza el diagnóstico de adaptación fisiológica.
Ante una inversión de la onda T patológica o unas alteraciones de la repolarización inducidas por el ejercicio, hallazgos que obligan a descartar una miocardiopatía subyacente y que se abordan en detalle en el consenso sobre hallazgos anómalos del electrocardiograma en el deportista, la imagen de esfuerzo aporta la información funcional que el reposo no ofrece.
Obstrucción dinámica, ventrículo derecho y aurículas
En la miocardiopatía hipertrófica, el ejercicio desenmascara la obstrucción dinámica del tracto de salida del ventrículo izquierdo que el reposo no muestra. El consenso recomienda realizarlo de forma rutinaria en estos pacientes, porque reproduce los síntomas y estratifica el riesgo. Para provocar gradientes más altos conviene el cicloergómetro vertical o el tapiz rodante antes que el decúbito.
El ventrículo derecho merece atención propia. En el deportista de resistencia es frecuente una dilatación marcada, y una disfunción sutil solo se hace evidente con el esfuerzo prolongado. Una respuesta contráctil ausente, plana o paradójica orienta hacia una miocardiopatía arritmogénica más que hacia la adaptación, y esa distinción tiene consecuencias pronósticas de primer orden.
Las aurículas siguen la misma lógica. Una reserva funcional auricular alterada se ha propuesto como marcador precoz de miocardiopatía auricular y como predictor de fibrilación auricular paroxística, incluso antes de que la aurícula se dilate. Valorar la función auricular en cada escalón del ejercicio, y no solo en el pico, añade información sobre el sustrato que ningún parámetro de reposo captura.
Válvulas, isquemia y síncope de esfuerzo
En la valvulopatía, la ecocardiografía de esfuerzo desenmascara al paciente seudoasintomático. En la insuficiencia mitral, un aumento precoz de la presión sistólica pulmonar superior a 15 mmHg en el primer escalón se asoció de forma independiente con más eventos cardiovasculares a los 3 años. En la estenosis aórtica, un gradiente medio que supera los 18 a 20 mmHg con el ejercicio, una caída de la fracción de eyección por debajo del 50% o una hipertensión pulmonar de esfuerzo mayor de 50 mmHg ayudan a estratificar el riesgo y a afinar la prescripción de ejercicio.
El síncope durante el esfuerzo, y no tras él, es una señal de alarma que obliga a descartar anomalías coronarias, miocardiopatías y canalopatías. Aquí la respuesta de la presión arterial resulta decisiva: un descenso de la presión sistólica o su incapacidad para subir al menos 20 mmHg identifica al deportista de mayor riesgo. La imagen de esfuerzo puede además reproducir los síntomas y detectar isquemia o una obstrucción dinámica no visible en reposo, algo especialmente rentable en el deportista veterano con factores de riesgo cardiovascular.
Más allá de la ecocardiografía, esfuerzo cardiopulmonar y resonancia
La ecocardiografía no trabaja sola. La prueba de esfuerzo cardiopulmonar añade el consumo de oxígeno y los umbrales ventilatorios, datos imprescindibles tanto para el diagnóstico diferencial como para prescribir la intensidad de entrenamiento con precisión, sobre todo en el deportista que toma betabloqueantes.
La resonancia magnética de esfuerzo, aún en desarrollo, ofrece la cuantificación volumétrica más exacta, en particular del ventrículo derecho, aunque las limitaciones técnicas del entorno de la resonancia obligan hoy a interpretarla como una valoración guiada por la fisiología a intensidad submáxima más que como una prueba de esfuerzo máximo. La imagen nuclear de esfuerzo, con las cámaras modernas de teluro de cadmio y zinc, reduce de forma notable la dosis de radiación y resulta útil para descartar isquemia en el deportista veterano o con anomalías coronarias.
Cómo implementarlo en nuestra práctica clínica
Lo que este consenso significa para nuestra consulta es un cambio de mentalidad más que de tecnología. La ecocardiografía de esfuerzo ya está en casi todos los laboratorios; lo que cambia es cuándo pensamos en ella. Algunas ideas para llevar a la práctica en el entorno hispanohablante:
- Ante un deportista con un corazón de aspecto inusual en reposo pero asintomático, la pregunta correcta no es cuánto mide, sino cómo responde al esfuerzo. La reserva funcional pesa más que cualquier umbral estático.
- No hace falta un equipo sofisticado. Un cicloergómetro semisupino, un ecógrafo y un protocolo ordenado bastan para obtener información que cambia decisiones sobre elegibilidad y tratamiento, tal y como recuerda la guía práctica de cardiología del deporte para el cardiólogo general.
- El deportista veterano que vuelve a competir merece un umbral más bajo para descartar isquemia, sobre todo si acumula factores de riesgo. La imagen funcional rinde más que el dato anatómico aislado.
- Conviene individualizar. La misma prueba sirve para readmitir a un futbolista tras una duda diagnóstica y para ajustar el plan de un corredor aficionado con una válvula límite.
Una cautela para nuestro medio: buena parte de los datos procede de laboratorios de referencia y de cohortes pequeñas. Faltan valores normales de esfuerzo por sexo, edad, etnia y disciplina, y hay que ser prudente al extrapolar umbrales concretos a poblaciones distintas de las estudiadas.
Mensajes clave
- La ecocardiografía de esfuerzo en deportistas valora la reserva cardíaca y separa la adaptación fisiológica de la enfermedad cuando el reposo deja dudas.
- La incapacidad de aumentar la fracción de eyección al menos un 11% o de superar el 63% en el pico orienta hacia una miocardiopatía dilatada, con una sensibilidad combinada del 86%.
- El ejercicio desenmascara la obstrucción dinámica en la miocardiopatía hipertrófica y al paciente valvular seudoasintomático, reproduciendo síntomas y estratificando el riesgo.
- El síncope durante el esfuerzo y una respuesta anómala de la presión arterial son señales de alarma que obligan a un estudio completo.
- La combinación con la prueba de esfuerzo cardiopulmonar y la resonancia de esfuerzo completa la evaluación y afina la prescripción de ejercicio.
Relevancia y aplicación clínica
La imagen de esfuerzo no sustituye a las guías, las operativiza. Convierte una duda en una decisión: competir o no, operar o vigilar, entrenar a una intensidad o a otra. En un contexto en el que cada vez más personas, jóvenes y veteranas, quieren hacer deporte con seguridad, disponer de una herramienta que distingue lo fisiológico de lo patológico sin radiación y con buena tolerancia es un recurso clínico al alcance de la mayoría de los servicios.
CardioTeca interpreta este consenso como una invitación a usar mejor lo que ya tenemos. No se trata de pedir más pruebas, sino de pedir la prueba correcta en el momento correcto, y de leerla mirando la tendencia y no solo la cifra del pico.
En definitiva, la ecocardiografía de esfuerzo en deportistas, o exercise stress echocardiography, se afianza como la primera línea funcional para evaluar el corazón del deportista, guiar la elegibilidad deportiva y personalizar la prescripción de ejercicio con rigor y seguridad.
Preguntas frecuentes
¿Para qué sirve la ecocardiografía de esfuerzo en un deportista?
Permite ver cómo responde el corazón al ejercicio y distinguir la adaptación normal del deportista de una enfermedad cardíaca oculta, valorando la reserva contráctil, las válvulas, las presiones pulmonares y la aparición de isquemia o arritmias.
¿Es una prueba peligrosa?
Es segura y bien tolerada. Se realiza bajo control médico, con registro continuo de presión arterial, frecuencia cardíaca, ritmo y síntomas, y no utiliza radiación.
¿En qué se diferencia el corazón de atleta de una miocardiopatía?
El corazón de atleta mantiene o mejora su función con el esfuerzo, mientras que una miocardiopatía muestra una reserva limitada. Parámetros como el aumento de la fracción de eyección o de la deformación longitudinal durante el ejercicio ayudan a diferenciarlos.
¿Cuándo hay que estudiar un desmayo relacionado con el deporte?
El síncope que ocurre durante el esfuerzo, y no después, siempre debe estudiarse para descartar anomalías coronarias, miocardiopatías y trastornos del ritmo. El síncope que aparece al terminar el ejercicio suele ser benigno.
Bibliografía recomendada
- D'Ascenzi F, Sanz-de la Garza M, Maestrini V, Cameli M, Dweck MR, Gimelli A, et al. Indications, protocols, and interpretation of cardiovascular imaging for the evaluation and management of athletes: a clinical consensus statement of the EAPC and the EACVI of the ESC: Part 1—Exercise imaging. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2026 (publicación electrónica anticipada). PMID 42332973
- Pelliccia A, Sharma S, Gati S, Bäck M, Börjesson M, Caselli S, et al. 2020 ESC Guidelines on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease. Eur Heart J. 2021;42(1):17-96. PMID 32860412
- Pellikka PA, Arruda-Olson A, Chaudhry FA, Chen MH, Marshall JE, Porter TR, et al. Guidelines for performance, interpretation, and application of stress echocardiography in ischemic heart disease: from the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2020;33(1):1-41.e8. PMID 31740370
- Arbelo E, Protonotarios A, Gimeno JR, Arbustini E, Barriales-Villa R, Basso C, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiomyopathies. Eur Heart J. 2023;44(37):3503-3626. PMID 37622657
Ramón Bover Freire
