Enfermedad coronaria no obstructiva y dolor torácico. ¿Cómo estratificar riesgo y tratar mejor?

El abordaje del dolor torácico se ha centrado tradicionalmente en descartar estenosis coronarias obstructivas. Sin embargo, una proporción muy relevante de pacientes sintomáticos presenta enfermedad coronaria no obstructiva (NOCA), definida de forma anatómica como estenosis <50% en arterias epicárdicas o, desde un enfoque fisiológico, como lesiones con placa pero sin limitación significativa de flujo (por ejemplo, reserva fraccional de flujo >0,8). Este espectro no es benigno: existe una heterogeneidad marcada de riesgo y una parte importante de síndromes coronarios agudos se origina en lesiones no obstructivas.

Qué hay detrás de la NOCA: del epicardio a la microcirculación

La NOCA incluye escenarios clínicos distintos. Solo un subgrupo presenta angina “verdadera” con NOCA, que suele requerir síntomas típicos junto con evidencia de isquemia, disfunción microvascular coronaria o hallazgos anómalos en pruebas funcionales invasivas; también puede manifestarse como infarto con arterias coronarias no obstructivas. Un elemento clave es la microcirculación coronaria (vasos <0,5mm), que aporta ≈70% de la resistencia coronaria cuando no hay obstrucción epicárdica relevante. La disfunción microvascular se describe en un 30%-50% de pacientes con dolor torácico sin enfermedad obstructiva.

Mensajes clave

• NOCA no equivale a “riesgo bajo”: el pronóstico depende de carga y características de la placa, no solo del grado de estenosis.
• El calcio coronario y el TC coronario permiten estratificar riesgo y ajustar la intensidad preventiva con objetivos de LDL-C por etapas.
• Placa de alto riesgo (p. ej., gran volumen de placa y placa de baja atenuación) identifica un fenotipo con mayor probabilidad de eventos.
• Isquemia y síntomas pueden venir de disfunción microvascular: la RM de estrés cuantitativa y el PET aportan evaluación fisiológica.
• El tratamiento médico busca estabilizar y revertir placa, además de reducir el riesgo residual con terapias seleccionadas.

Estratificación anatómica: calcio coronario y TC coronario

La cuantificación del calcio coronario (CAC) estima la carga de placa calcificada y mejora la predicción de riesgo cardiovascular y mortalidad. En pacientes sintomáticos, un CAC de 0 tiene alto valor predictivo negativo para excluir enfermedad obstructiva, pero no descarta placa no calcificada: se ha estimado la presencia de placa no calcificada en torno al 10% (intervalo 6%-13%), con mayor probabilidad cuando coexisten más de 2 factores de riesgo. Además, en personas jóvenes la relación placa no calcificada/plaque calcificada puede ser mayor, por lo que el CAC puede infraestimar la carga real.

El TC coronario permite visualizar placa más allá del lumen y cuantificar carga total y subtipos de placa. La integración sistemática de la carga global (por ejemplo, extensión por segmentos) y de marcadores de alto riesgo es clave para refinar el pronóstico. El uso creciente de soluciones basadas en inteligencia artificial facilita cuantificación de placa y puede modificar decisiones clínicas (diagnóstico, medicación y necesidad de pruebas posteriores) al aportar fenotipado más preciso.

Componentes de alto riesgo en NOCA

En series multicéntricas, a mayor volumen de placa basal, mayor riesgo posterior de síndrome coronario agudo. La placa de baja atenuación (LAP) destaca como marcador pronóstico: una carga de LAP >4% se ha asociado a incrementos marcados del riesgo de infarto, y en presencia de NOCA este hallazgo se ha relacionado con aumentos aún más pronunciados. También se asocian a peor pronóstico la afectación proximal, una mayor extensión de placa (por ejemplo, puntuación de afectación segmentaria >4) y la afectación del tronco coronario izquierdo.

Más recientemente, la evaluación del tejido adiposo pericoronario ha emergido como señal inflamatoria de riesgo. Un índice de atenuación grasa elevado se ha vinculado con mayor probabilidad de muerte cardiaca y eventos mayores; cuando la inflamación se distribuye en múltiples vasos, el incremento del riesgo de muerte cardiaca se ha descrito en rangos aproximados de 10 a 12 veces frente a quienes no presentan esa señal. La combinación de atenuación pericoronaria con carga de LAP >4% mejora la predicción de infarto, y esta señal inflamatoria también puede aportar información en vasoespasmo.

Etapas de riesgo y objetivos terapéuticos: del “primario” al “secundario”

La NOCA se sitúa en un continuo entre prevención primaria y secundaria. Un ejemplo de riesgo “equivalente” se observa en cargas extremas de calcio: CAC ≥1000 define un grupo de muy alto riesgo, con tasas anualizadas de muerte cardiovascular comparables a poblaciones de prevención secundaria estable. En práctica clínica, una propuesta útil es intensificar prevención según etapas definidas por CAC o por cuantificación en TC coronario.

Propuesta práctica por etapas basada en CAC

• Etapa 0 (CAC 0): optimizar objetivos de salud cardiovascular y considerar no iniciar estatina salvo situaciones de alto riesgo (diabetes, LDL-C ≥190mg/dL, tabaquismo, fuerte antecedente familiar de enfermedad aterosclerótica prematura, riesgo a 10 años ≥20% o lipoproteína(a) elevada). Puede considerarse repetir la medición de CAC en 3 años si hay diabetes o riesgo alto a 10 años, en 3-5 años si el riesgo es intermedio y en 5-7 años si el riesgo es bajo.
• Etapa 1 (CAC 1-99): carga aterosclerótica leve. Mantener objetivos de estilo de vida y tratamiento de factores de riesgo; usar estatina (y fármacos no estatínicos si se precisa) para un objetivo de LDL-C <100mg/dL.
• Etapa 2 (CAC 100-299 o >percentil 75 por edad y sexo): carga moderada. Intensificar reducción lipídica con objetivo de LDL-C <70mg/dL y considerar aspirina a baja dosis.
• Etapa 3 (CAC ≥300): carga severa y riesgo muy alto, comparable a haber presentado infarto; CAC ≥1000 sugiere riesgo extremo. Requiere estatina de alta intensidad (más no estatínicos si es necesario) con objetivo de LDL-C <55mg/dL, aspirina a baja dosis y consideración de terapias adicionales en riesgo extremo o comorbilidades de alto riesgo (p. ej., colchicina, arGLP-1 o icosapento de etilo).

Propuesta práctica por etapas basada en TC coronario

Cuando se dispone de cuantificación de placa, puede estratificarse por volumen total y porcentaje de ateroma, estenosis y extensión segmentaria. Como orientación: volúmenes bajos y afectación segmentaria limitada se alinean con objetivos de LDL-C menos estrictos; a medida que aumentan volumen total (p. ej., >238mm3), porcentaje de ateroma (>15%), presencia de LAP elevada, múltiples placas con rasgos de alto riesgo o mayor extensión segmentaria, se justifica intensificar hacia objetivos de LDL-C <70mg/dL o <55mg/dL según fenotipo y carga global.

Evaluación fisiológica: cuándo pensar en disfunción microvascular

Si persisten síntomas sugestivos o existe evidencia de isquemia, es razonable incorporar evaluación fisiológica. La RM de estrés con cuantificación (flujo miocárdico en reposo y estrés y reserva de perfusión) y el PET permiten estimar reserva de flujo; un umbral global de reserva de flujo <2 se utiliza con frecuencia en PET (con matices según radiofármaco). En RM de estrés cuantitativa, se han descrito puntos de corte para identificar disfunción microvascular con sensibilidad y especificidad moderadas. En el laboratorio de hemodinámica, en estenosis intermedias se recomiendan índices fisiológicos (FFR y equivalentes no hiperémicos) para guiar decisiones; además, existe discordancia no despreciable entre porcentaje de estenosis y relevancia fisiológica, incluso con estenosis <50%.

Impacto en la práctica clínica

El enfoque centrado en NOCA obliga a cambiar la conversación con el paciente: no se trata de “todo normal”, sino de situar el hallazgo en un continuo de riesgo. La estratificación por CAC/TC coronario identifica a quién intensificar objetivos lipídicos y a quién considerar terapias adicionales. Paralelamente, la evaluación de microcirculación explica síntomas y orienta tratamiento antianginoso y control de factores de riesgo. En la práctica, parte de las oportunidades perdidas se relacionan con infraidentificación del riesgo, ausencia de rutas claras de intensificación y desigualdades en acceso (por ejemplo, disponibilidad o reembolso de CAC).

Manejo médico: prevención intensiva, estabilización de placa y riesgo residual

Intervenciones no farmacológicas

En NOCA debe optimizarse prevención: alimentación de patrón saludable, aumento de actividad física, pérdida de peso cuando proceda y abandono de tabaco. Se recomienda ejercicio aeróbico regular (por ejemplo, 150-300 minutos semanales de intensidad moderada o 75-150 minutos de intensidad vigorosa) junto con entrenamiento de fuerza al menos 2 días por semana; aun por debajo de esas cifras, cualquier incremento de actividad es beneficioso. El cese tabáquico destaca por su impacto sobre el pronóstico. También se enfatizan sueño adecuado (7-9 horas) y manejo del estrés.

Terapia hipolipemiante y objetivos de LDL-C

La reducción de LDL-C es el pilar para estabilizar y, potencialmente, favorecer regresión de placa. En etapas de mayor riesgo se proponen objetivos más estrictos (<70mg/dL y <55mg/dL). Para alcanzarlos, además de estatinas, puede intensificarse con ezetimiba o inhibidores de PCSK9; también se contempla el uso de ácido bempedoico e inclisirán en contextos de alto riesgo. Aunque gran parte de la evidencia procede de poblaciones con enfermedad aterosclerótica establecida, se describe que los beneficios se extienden a NOCA, apoyando una estrategia individualizada por etapas.

Aspirina, inflamación y riesgo residual

El papel de la aspirina en NOCA no está bien definido: no se describen ensayos aleatorizados específicos y los estudios observacionales ofrecen resultados mixtos. Aun así, en etapas de mayor carga aterosclerótica se propone considerar aspirina a baja dosis, ponderando riesgo hemorrágico. Más allá del colesterol, el riesgo residual puede persistir a largo plazo, y se exploran estrategias adicionales: el icosapento de etilo (4g/día añadido a estatina) ha demostrado reducción de eventos en poblaciones con enfermedad aterosclerótica o diabetes y triglicéridos entre 135 y 499mg/dL, además de datos de imagen compatibles con regresión de placa; su uso específico en fenotipos de NOCA de alto riesgo requiere más estudio.

La inflamación juega un papel central en la inestabilidad de placa. La colchicina ha mostrado reducción de eventos en cardiopatía isquémica crónica y tras infarto en determinados contextos, y existen datos de que puede reducir volumen de LAP y marcadores inflamatorios cuando se añade a tratamiento óptimo. En pacientes con NOCA de alto riesgo, especialmente si coexiste inflamación elevada, puede considerarse su incorporación dentro de una estrategia global de intensificación.

Síntomas e isquemia: tratamiento orientado a mecanismo

Cuando el componente dominante es disfunción microvascular, además de tratar factores de riesgo, se proponen inhibidores del sistema renina-angiotensina (IECA o ARA-II), estatinas y betabloqueantes (preferentemente carvedilol o nebivolol), con posible consideración de otros fármacos antianginosos según perfil clínico. Este enfoque integra anatomía (carga de placa) y fisiología (isquemia y microcirculación) para evitar tratamientos “talla única”.

Relevancia clínica

La NOCA exige abandonar el binomio “obstructivo sí/no” como eje único de decisión. El CAC y el TC coronario ayudan a identificar etapas de riesgo con objetivos claros de LDL-C y a seleccionar quién puede beneficiarse de terapias añadidas (aspirina, colchicina, icosapento de etilo o arGLP-1 en riesgo extremo). En paralelo, la evaluación de microcirculación explica síntomas y orienta tratamiento, mejorando la coherencia entre hallazgos de imagen, riesgo y calidad de vida.

Aplicación práctica

1. Confirma el fenotipo: NOCA anatómica (estenosis <50%) y valora si hay angina verdadera o datos de isquemia/disfunción microvascular.
2. Estratifica riesgo anatómico con CAC y/o TC coronario: busca carga global, extensión y rasgos de alto riesgo (LAP elevada, afectación proximal o del tronco, señal inflamatoria pericoronaria).
3. Define objetivo de LDL-C por etapa: <100mg/dL (bajo riesgo), <70mg/dL (riesgo intermedio) o <55mg/dL (alto riesgo), intensificando con terapias no estatínicas cuando sea necesario.
4. Considera terapias adicionales según riesgo y comorbilidades: aspirina a baja dosis en etapas avanzadas si el riesgo hemorrágico lo permite; colchicina o icosapento de etilo en escenarios seleccionados de riesgo extremo o riesgo residual.
5. Si persisten síntomas, evalúa fisiología (RM de estrés cuantitativa o PET; índices invasivos en lesiones intermedias) y ajusta tratamiento orientado a mecanismo, especialmente si se sospecha disfunción microvascular.