Decidir y tratar
Del criterio de selección al manejo diario: quién es candidato, cómo se accede en España, en qué se diferencian las opciones, cómo se resuelven las situaciones de la práctica y cómo se sigue al paciente con un DAI o una TRC y a distancia.
La tabla 11 de la guía ESC 2026 entera: la dosis de inicio y la dosis objetivo de 23 fármacos, con sus notas. Al lado, cómo se titulan (cada cuánto se sube la dosis y qué analítica se pide) y, para el calendario de un paciente, el planificador (B4).
| Fármaco | Dosis de inicio | Dosis objetivo |
|---|---|---|
| IECA | ||
| Captoprila | 6,25 mg/8 h | 50 mg/8 h |
| Enalapril | 2,5 mg/12 h | 10-20 mg/12 h |
| Lisinoprilb | 2,5-5 mg/24 h | 20-35 mg/24 h |
| Ramipril | 1,25-2,5 mg/12 h | 5 mg/12 h |
| Trandolaprila | 0,5 mg/24 h | 4 mg/24 h |
| INRA (ARNI en las tablas de la ESC) | ||
| Sacubitrilo/valsartánc | 49/51 mg/12 h | 97/103 mg/12 h |
| ARA-II | ||
| Candesartán | 4 mg/24 h | 32 mg/24 h |
| Losartán | (12,5) 25-50 mg/24 h | 150 mg/24 h |
| Valsartán | 40 mg/12 h | 160 mg/12 h |
| Betabloqueantes | ||
| Bisoprolol | 1,25 mg/24 h | 10 mg/24 h |
| Carvedilold | 3,125 mg/12 h | 25 mg/12 h |
| Metoprolol succinato | 12,5-25 mg/24 h | 200 mg/24 h |
| Nebivolole | 1,25 mg/24 h | 10 mg/24 h |
| Antagonistas del receptor mineralocorticoide | ||
| Eplerenona | 25 mg/24 h | 50 mg/24 h |
| Espironolactonaf | 12,5-25 mg/24 h | 50 mg/24 h |
| Finerenona (no esteroideo)g | 10-20 mg/24 h | 20-40 mg/24 h |
| iSGLT2 | ||
| Dapagliflozina | 10 mg/24 h | 10 mg/24 h |
| Empagliflozina | 10 mg/24 h | 10 mg/24 h |
| Otros fármacos | ||
| Digoxinah | 62,5 µg/24 h | 250 µg/24 h |
| Digitoxinah | 0,07 mg/24 h | 0,1 mg/24 h |
| Ivabradina | 5 mg/12 h | 7,5 mg/12 h |
| Vericiguati | 2,5 mg/24 h | 10 mg/24 h |
| Hidralazina/dinitrato de isosorbida | 37,5/20 mg/8 h | 75/40 mg/8 h |
- a IECA con la dosis objetivo tomada de los estudios tras el infarto.
- b Una dosis más alta redujo la morbimortalidad frente a una más baja del mismo fármaco, sin un ensayo de peso controlado con placebo: la dosis óptima es incierta.
- c Inicio opcional más bajo, de 24/26 mg/12 h, con antecedente de hipotensión sintomática, sin IECA previo o con filtrado de 30 a 60 mL/min/1,73 m².
- d Hasta 50 mg/12 h con un peso superior a 85 kg.
- e Sin reducción demostrada de la muerte cardiovascular o total en la insuficiencia cardiaca (o con no inferioridad frente a un tratamiento que sí la redujo).
- f Inicio opcional de 12,5 mg si la función renal o la hiperpotasemia piden cautela.
- g Según el filtrado: de 10 a 20 mg con ≤60 mL/min/1,73 m²; de 20 a 40 mg con >60.
- h Digoxina y digitoxina se ajustan según su concentración plasmática.
- i Dosis de inicio del estudio VICTORIA; la ficha técnica vigente de vericiguat recoge 5 mg de inicio y reserva 2,5 mg para quien tuvo hipotensión sintomática en las 4 semanas previas.
- ICSubir la dosis del tratamiento médico fundamental al menos cada 1-2 semanas, guiándose por los síntomas, las constantes y la analítica, hasta la dosis objetivo.
- IB2Tras un ingreso, inicio rápido y subida de los cuatro pilares antes del alta y en visitas frecuentes durante las primeras seis semanas.
Orientación práctica del suplemento (tablas S4, S5 y S8): doblar la dosis a intervalos de al menos dos semanas; creatinina y potasio a la 1-2 semanas de empezar o subir un IECA, sacubitrilo/valsartán o un antagonista del receptor mineralocorticoide y otra vez a la 1-2 semanas de la última subida; después, cada 4-6 meses.