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Del implante al alta: marcapasos, desfibriladores y ablación

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Decidir y tratar

Del criterio de selección al manejo diario: quién es candidato, cómo se accede en España y cómo se resuelven las situaciones de la práctica.

C9

Qué se comprueba, qué complicaciones se buscan y qué se decide en cada paso, del ingreso a la primera revisión, y para quién es razonable el alta el mismo día.

Dos recorridos de cinco pasos, uno para el implante de un marcapasos, un DAI o una TRC y otro para la ablación con catéter, y la decisión de dar el alta el mismo día o de que el paciente pase la noche. Cómo funciona cada dispositivo y cada energía, con sus complicaciones y sus cifras, está en su ficha; lo que hace enfermería en cada momento, en «Enfermería y arritmias».

Antes del alta: cuánto se observa y quién puede irse el mismo díaProcedimientoMínimo06121824 h¿Alta el mismo día?Recambio del generador1-2 hPuede ser apropiadoMarcapasos2 hSin bloqueo AV completoBloqueo AV completoMarcapasos sin cables2-6 hPuede ser apropiadoAblación con catéter3-6 hTaquicardia supraventricularExtrasístoles sin cardiopatía estructuralFA sencillaTaquicardia ventricular con cardiopatía estructural: preferiblemente con ingresoDAI o TRC2-12 hDAI en prevención primaria o TRC, con la insuficiencia cardiaca estableDAI subcutáneoDAI en prevención secundariaExtracción de electrodos12-24 hSin infección, en pacientes muy seleccionados puede ser apropiado, con un protocolo del centro área de incertidumbre del consenso

Los dos recorridos, fase a fase

1Antes de la sala2En la sala3Las primeras horas4El alta5La primera revisiónImplante de un marcapasos, un DAI o una TRC1El ingreso24 horas sin fiebre y el antibiótico en la hora previa2En la salaVena cefálica o axilar3Las primeras horasRadiografía en dos proyecciones y comprobación del dispositivo4El altaTarjeta, instrucciones y seguimiento remoto5La primera revisiónEn las primeras 72 horas y entre las 2 y las 12 semanasAblación con catéter1Antes de entrar en la salaAnticoagulación sin interrumpir2En la salaAcceso femoral guiado por ecografía3Las primeras horas3-6 horas vigilando el acceso, el pericardio y el estado neurológico4El altaAnticoagulación al menos 2 meses5La primera revisiónA los 2-3 meses

Las horas, a quién y los criterios de alta, del consenso EHRA/ACNAP 2026 de alta el mismo día; la revisión del implante, de la guía ESC 2021 de estimulación cardiaca; la de la ablación, del consenso EHRA/HRS/APHRS/LAHRS 2024.

El consenso europeo de 2026 de la EHRA y de la ACNAP (la asociación de enfermería y profesiones afines de la ESC) llama alta el mismo día a ingresar para un procedimiento programado, hacerlo, completar la vigilancia y volver a casa el mismo día natural; si el paciente pasa la medianoche en el hospital, o duerme allí la noche anterior, pasa la noche. La decisión se toma en la valoración previa al ingreso y es del médico o del equipo que hace el procedimiento, compartida con el paciente.

Cuánto se observa antes del alta

ProcedimientoObservación mínimaLo que se comprueba
Recambio del generador (marcapasos, DAI o TRC)1-2 horasLa hemostasia del bolsillo y el funcionamiento del dispositivo.
Implante de un marcapasos2 horasEstabilidad hemodinámica, hemostasia del bolsillo, funcionamiento del dispositivo y radiografía de tórax.
Implante de un DAI o de una TRC2-12 horasCriterios de selección estrictos y seguimiento disponible; algunos pacientes necesitan más tiempo y pasan la noche.
Marcapasos sin cables2-6 horasHemostasia del acceso, funcionamiento del dispositivo y radiografía de tórax. Por la vena yugular, 2 horas; por la femoral, el texto del consenso pide al menos 6.
Ablación con catéter3-6 horasPaciente de bajo riesgo, sin derrame pericárdico ni complicaciones del acceso y con el estado neurológico comprobado. Tras una ablación sin incidencias, de 4 a 6 horas pueden bastar, también con punción transeptal y ablación izquierda, salvo la de una taquicardia ventricular.
Extracción de electrodos12-24 horasLas sencillas (sin herramientas específicas de extracción y sin infección) podrían irse el mismo día, pero aún no es la práctica habitual.
Consenso EHRA/ACNAP 2026 de alta el mismo día, tabla 6 y texto.

Tras qué procedimientos

Procedimientos
Puede ser apropiado el alta el mismo díaRecambio del generador. Marcapasos con electrodos en pacientes sin bloqueo AV completo. DAI en prevención primaria y TRC, con la insuficiencia cardiaca estable (con la estimulación del sistema de conducción hay pocos datos, aunque se espera lo mismo que con la TRC). DAI subcutáneo, implante y recambio. Marcapasos sin cables (el acceso por la yugular puede facilitarlo). Ablación de una taquicardia supraventricular, también con punción transeptal. Ablación de extrasístoles ventriculares sin cardiopatía estructural. Ablación sencilla de la FA, sobre todo con técnicas de un solo disparo (crioablación o campo pulsado) o con una radiofrecuencia sencilla, con cribado de los pacientes y protocolos del centro.
Área de incertidumbreBloqueo AV completo y DAI en prevención secundaria: los estudios de alta el mismo día los excluyeron (suelen llegar por urgencias). Extracción de electrodos sin infección, en pacientes muy seleccionados. Ablación programada de una taquicardia ventricular con cardiopatía estructural o FEVI reducida, que se hace preferiblemente con ingreso; la tormenta arrítmica queda fuera del consenso.
Consenso EHRA/ACNAP 2026, tabla de consejo 1 («puede ser apropiado hacerlo» y «áreas de incertidumbre»).

Qué inclina a pasar la noche

A favor de pasar la nochePor qué, según el consenso
Insuficiencia cardiaca descompensada o en clase NYHA III-IVMás complicaciones durante y después del procedimiento.
Enfermedad pulmonar importanteMás complicaciones durante y después del procedimiento.
Obesidad grave (IMC >35 kg/m²)Más complicaciones durante y después del procedimiento.
Apnea obstructiva del sueño grave sin tratarPredispone a complicaciones si se usa sedación profunda.
Sangrado reciente o anticoagulación inestableComplica la hemostasia tras el procedimiento.
Fracaso renal agudo (y un filtrado <30 mL/min/1,73 m²)Más riesgo del procedimiento.
Deterioro mental o físico importante, o comorbilidad inestable que pueda necesitar tratamiento agudoComplica la valoración tras el procedimiento.
Fragilidad, falta de apoyo en casa o vivir lejos del hospitalLo que añade el texto del consenso a los criterios de la tabla.

A favor del alta el mismo día: el consentimiento, después de explicar al paciente las ventajas, los inconvenientes y el recorrido entero; el apoyo social para el transporte y la ayuda en casa; y la cercanía a un hospital. Tras sedación o anestesia general, un adulto responsable acompaña al paciente a casa y está disponible las primeras 24 horas, aunque no viva con él; tras un procedimiento breve con buena recuperación, en el que un sangrado sería evidente y se controlaría con compresión, puede no hacer falta. Se prefiere un trayecto de 60 a 90 minutos o menos hasta un hospital con acceso de urgencia.

Hasta el 85% de los pacientes valorados cumple los criterios y el 85-90% de ellos se va el mismo día. En el registro REAL-AF, los motivos sociales explicaron el 70% de los pacientes previstos para alta el mismo día que acabaron pasando la noche. En los metaanálisis que recoge el consenso, el alta el mismo día tras una ablación se siguió de un 4% de reingresos (IC 95% 1-10%), sin más contactos médicos no programados que pasar la noche (RR 0,86); tras un implante, sin más reingresos (OR 0,95; IC 95% 0,74-1,21).

En la encuesta de la EHRA de 2023, en Europa se fueron el mismo día el 10% de los pacientes con un marcapasos nuevo, el 12% con un DAI nuevo y el 6% de las ablaciones de la FA; en una encuesta de Estados Unidos del mismo año, el 83-85% de los marcapasos y DAI nuevos y el 76% de las ablaciones de la FA o del lado izquierdo. El consenso atribuye la diferencia sobre todo a cómo se financia cada sistema, no a motivos del procedimiento.

Consenso EHRA/ACNAP 2026, tabla 4 y texto.
Lo que dice el consenso

La decisión, compartida entre el paciente, el médico y los profesionales sanitarios, con la comorbilidad (como la insuficiencia cardiaca o la enfermedad pulmonar), el riesgo del procedimiento o del paciente (como el hemorrágico) y lo social: la distancia al hospital y el apoyo en casa.

Un contacto las 24 horas, los 7 días, e instrucciones claras de autovigilancia para todo paciente que se va el mismo día; la vigilancia en el hospital, la suficiente para descartar las complicaciones agudas que necesitan tratamiento.

Consenso EHRA/ACNAP 2026, tabla de consejo 3: «aconsejado hacerlo». Es un consenso de expertos con datos publicados, no una guía: no lleva clase ni nivel de evidencia.

Qué pasa

El plan de los antiagregantes y los anticoagulantes llega decidido de antes, sin puente de heparina: la pauta de cada fármaco está en la ficha del marcapasos y en la plantilla de preparación. El día del implante se comprueba que el paciente lleva al menos 24 horas sin fiebre y el antibiótico se pone en la hora previa a la incisión, en una sola dosis.

Cómo se ve en la consulta

La analítica previa a un procedimiento programado no es sistemática en el paciente de bajo riesgo: se pide según la clínica, la comorbilidad y la medicación (en el anciano, el anticoagulado o con comorbilidad, por ejemplo el hemograma y la función renal), y el ECG confirma el ritmo y la conducción (consenso EHRA/ACNAP 2026). Con un DAI, la guía ESC 2022 pide hablar antes del implante de lo que preocupa al paciente, de su calidad de vida y de la desactivación de las descargas.

Lo que dicen las guías y los consensos

  • IAAntibiótico profiláctico en la hora previa a la incisión, para reducir la infección del dispositivo.
  • IIIANo se recomienda el puente con heparina en los pacientes anticoagulados.
  • IIIBNo se recomienda implantar un marcapasos con fiebre: se espera a que el paciente lleve al menos 24 horas sin fiebre.
  • ICDecidir con el paciente, con la mejor evidencia, los riesgos y los beneficios de cada opción, sus preferencias y sus objetivos.
Guía ESC 2021 de estimulación cardiaca: clase y nivel leídos en sus tablas de recomendaciones; el texto literal, al pasar el ratón.
  • ICHablar con el paciente de sus preocupaciones por el DAI y de su calidad de vida, antes del implante y a lo largo de la enfermedad.
  • ICHablar con el paciente y su familia de la desactivación del DAI antes del implante y si su salud empeora mucho, y decidirlo con ellos.
Guía ESC 2022 de arritmias ventriculares, tablas de recomendaciones 18 y 21: clase y nivel leídos en sus tablas.

Para profundizar

Qué pasa

La mayoría de los implantes se hacen con anestesia local, con sedación consciente o profunda si hace falta (consenso EHRA/ACNAP 2026). Para los electrodos, la vena cefálica por disección o la axilar por punción guiada por ecografía antes que la subclavia: en un metaanálisis de 23 estudios, la punción subclavia tuvo más neumotórax y más fallos del electrodo que la disección de la cefálica, y cefálica y axilar tuvieron tasas parecidas. El marcapasos sin cables entra por la vena femoral, con punción guiada por ecografía, o por la yugular derecha; el DAI subcutáneo no necesita acceso venoso.

Cómo se ve en la consulta

Según el consenso EHRA 2021, el neumotórax es más probable con más de 80 años, en la mujer, con un IMC bajo, con EPOC y con la punción subclavia. En un paciente con bloqueo de rama izquierda puede aparecer un bloqueo AV transitorio al colocar el electrodo del ventrículo derecho: el equipo tiene preparada la estimulación de rescate, y los parches del desfibrilador, colocados de antemano (consenso EHRA 2021).

Lo que dicen las guías y los consensos

  • IIaBLa vena cefálica o la axilar como primera opción de acceso venoso.
  • IIaBClorhexidina alcohólica en lugar de povidona yodada alcohólica para la antisepsia de la piel.
  • IIbBEn las reintervenciones, puede valorarse una envoltura antibiótica.
Guía ESC 2021 de estimulación cardiaca: clase y nivel leídos en sus tablas de recomendaciones.

Para profundizar

Qué pasa

Tras la sedación, al menos 30 minutos con ECG, presión arterial y pulsioximetría. La mayoría de las complicaciones del implante se diagnostican en las primeras 6 horas y una minoría entre las 6 y las 24 (consenso EHRA/ACNAP 2026). Tras implantar electrodos, radiografía posteroanterior y lateral en las primeras 24 horas y antes del alta, para descartar el neumotórax y ver dónde quedan los electrodos; el ECG de 12 derivaciones y la comprobación completa del dispositivo, también antes del alta (consenso EHRA 2021). Las cifras de cada complicación, en la ficha de cada dispositivo.

Cómo se ve en la consulta

Disnea sin causa o dolor torácico mayor del esperado: neumotórax o derrame pericárdico. Hipotensión: derrame con taponamiento. Un bolsillo tenso que crece: hematoma. Una comprobación eléctrica anormal (umbral alto, pérdida de captura o de detección): puede ser un desplazamiento del electrodo, que es más frecuente con el auricular y casi siempre ocurre antes del alta.

Lo que dicen las guías y los consensos

Lo que dice el consenso

Neumotórax. Si se sospecha y la radiografía es normal, repetirla a las pocas horas o al día siguiente, o hacer un TC. El pequeño y apical se vigila hasta que se resuelve; casi todos los demás llevan drenaje.

Derrame pericárdico. Pericardiocentesis si es grande (más de 20 mm en diástole) o compromete la hemodinámica; puede hacerse si es moderado (11-20 mm) y no regresa pronto; vigilancia estrecha, también tras el alta, si es leve (menos de 10 mm) y estable.

Hematoma del bolsillo. Tratamiento conservador; nunca punción con aguja, que no lo vacía y puede infectarlo. Revisión quirúrgica sin demora si hay dehiscencia o erosión de la piel, dolor intenso, hinchazón del brazo o compromiso del plexo braquial o arterial.

Desplazamiento del electrodo. Lo confirma la radiografía; suele necesitar recolocación, mejor unas semanas después si se puede, salvo que el electrodo funcione bien o no sea imprescindible.

Consenso EHRA 2021 de técnica de implante, tablas de consenso del manejo de las complicaciones: evidencia observacional en el derrame grande; experiencia y opinión de expertos en lo demás. Sin clase de recomendación de guía.

Para profundizar

Qué pasa

Criterios de alta (consenso EHRA/ACNAP 2026, tabla 10): sin complicaciones; el dispositivo comprobado, sin arritmias graves y, si se puede, con la monitorización remota ya activa; la radiografía hecha tras implantar electrodos; hemodinámica estable; el paciente camina sin molestias que preocupen; el bolsillo sin hematoma, tras retirar el vendaje compresivo si lo hay; sin náuseas y con micción espontánea; el dolor controlado, con analgesia oral suficiente; alguien que le acompañe si hace falta; y las instrucciones por escrito, con el contacto del equipo de guardia.

Cómo se ve en la consulta

Se entregan la tarjeta del dispositivo y el folleto del fabricante (guía ESC 2021), el informe y las instrucciones de la herida y de la retirada de los puntos. La medicación va por escrito, con su receta: la analgesia; el anticoagulante, con la fecha en que se reanuda si se interrumpió (consenso EHRA/ACNAP 2026, tabla 8); y el inhibidor del P2Y12 que se retiró, que se reanuda cuanto antes, en las primeras 48 horas (consenso EHRA 2021). Con un DAI, el plan ante una descarga, pactado con su unidad (guía ESC 2022). Lo que se le enseña al paciente lo hace enfermería y va en la hoja del portador de un marcapasos o un desfibrilador; la conducción, el móvil y la resonancia, en la píldora de cuidados tras el implante.

Lo que dicen las guías y los consensos

  • IASeguimiento remoto para reducir las revisiones presenciales de quien tiene dificultades para acudir o lo prefiere.
Guía ESC 2021 de estimulación cardiaca: clase y nivel leídos en su tabla de recomendaciones del seguimiento.
  • IBMonitorización remota en el portador de un DAI, para reducir las descargas inapropiadas.
Guía ESC 2022 de arritmias ventriculares, tabla de recomendaciones 16.
  • 2aB-NRInscribir al paciente en la monitorización remota en las 2 semanas siguientes al implante, idealmente antes del alta si se puede.
Consenso HRS/EHRA/APHRS/LAHRS 2023 de la consulta de monitorización remota, con su nomenclatura (clase 2a, nivel B-NR, leídos en su tabla para la píldora de cuidados tras el implante); al pasar el ratón, su texto de apoyo.

Para profundizar

Qué pasa

La guía ESC 2021 fija para todos los dispositivos una revisión presencial en las primeras 72 horas y otra entre las 2 y las 12 semanas del implante (tabla 13). El consenso EHRA 2021 pide ver al paciente en la consulta entre el primer y el tercer mes, porque retrasarlo más de 12 semanas se asoció a peores resultados. Tras un alta el mismo día no hace falta añadir de forma sistemática una visita precoz: se decide según el paciente y el procedimiento (consenso EHRA/ACNAP 2026).

Cómo se ve en la consulta

Qué se mira: la herida y cualquier signo de infección (los puntos no reabsorbibles se retiran a los 7-14 días); la comprobación del dispositivo, con los umbrales, la detección y las impedancias de los electrodos; las arritmias registradas y, con un DAI, las terapias que haya dado; con una TRC, el porcentaje de estimulación biventricular; y que la monitorización remota transmita. Revisar la herida de forma rutinaria no aportó ventaja frente a que el paciente consulte si nota algo (consenso EHRA 2021). El calendario de después, en la ficha de cada dispositivo.

Lo que dicen las guías y los consensos

Lo que dice el consenso

Las revisiones presenciales de los primeros meses no tienen recomendación numerada con clase y nivel: la guía ESC 2021 las da en su tabla 13 y el consenso EHRA 2021, en su texto. Con monitorización remota y medición automática del umbral, la guía permite espaciar después las revisiones presenciales del marcapasos monocameral o bicameral hasta 24 meses.

Guía ESC 2021 de estimulación cardiaca, tabla 13 y recomendaciones del seguimiento (la de los 24 meses, clase IIa, nivel de evidencia A); consenso EHRA 2021 de técnica de implante; consenso EHRA 2020 de infección de los dispositivos (los puntos).

Para profundizar

Vale sobre todo para la ablación de la FA. La de una taquicardia supraventricular o la del flúter es menos compleja y tiene menos complicaciones; la de una taquicardia ventricular con cardiopatía estructural se hace preferiblemente con ingreso (consenso EHRA/ACNAP 2026). Cada una, en su ficha.

Qué pasa

La anticoagulación no se interrumpe para la ablación de la FA y, con riesgo tromboembólico elevado, se empieza al menos 3 semanas antes; con riesgo alto pese a la anticoagulación, una prueba de imagen cardiaca antes descarta el trombo. Los plazos y lo que se suspende y cuándo, en la plantilla de preparación. La valoración previa (anestesia, analítica si hace falta, educación y consentimiento) se hace, idealmente, en un solo día, antes del procedimiento, y con ella se decide si el alta podrá ser el mismo día (consenso EHRA/ACNAP 2026).

Cómo se ve en la consulta

La ablación de la FA pide una selección más estricta para el alta el mismo día que la de una taquicardia supraventricular o la del flúter típico, por su mayor riesgo de complicaciones tardías. En los mayores de 80 años y con insuficiencia cardiaca, más riesgo de ictus, de complicaciones y de muerte alrededor del procedimiento (consenso EHRA/ACNAP 2026).

Lo que dicen las guías y los consensos

  • ICDecisión compartida al plantear la ablación de la FA, con sus riesgos, sus beneficios probables y los factores de riesgo de recurrencia.
  • ICEmpezar la anticoagulación al menos 3 semanas antes de la ablación si el riesgo tromboembólico es elevado.
  • IANo interrumpir la anticoagulación en la ablación de la FA.
  • IIaBImagen cardiaca antes de la ablación para descartar un trombo si el riesgo tromboembólico es alto pese a la anticoagulación.
Guía ESC 2024 de FA: R-077, R-085, R-086, R-089, del registro de recomendaciones de la guía interactiva de CardioTeca.

Para profundizar

Qué pasa

La ablación de la FA se hace con anestesia general, sedación profunda o sedación consciente, según el paciente, el procedimiento y el centro; la de una taquicardia supraventricular o de extrasístoles puede hacerse con anestesia local (consenso EHRA/ACNAP 2026). El acceso venoso femoral, guiado por ecografía como norma. La heparina no fraccionada se da antes de la punción transeptal y se ajusta para mantener el ACT por encima de 300 s. Al acabar, los introductores se retiran con un ACT de 200-250 s o tras revertir la heparina con protamina, y la hemostasia se cierra con compresión, con sutura en ocho o con un dispositivo de cierre.

Cómo se ve en la consulta

En el estudio ULYSSES (986 pacientes), las complicaciones del acceso venoso a los 30 días fueron del 0,6% con la punción ecoguiada y del 3,3% con la punción por palpación. En un metaanálisis de 19 estudios y 7.150 pacientes, con un ACT por encima de 300 s hubo menos complicaciones tromboembólicas, sin más hemorragias. La protamina adelantó la hemostasia y la deambulación unas 3 horas, sin más complicaciones vasculares ni tromboembólicas, con un 1,2% de reacciones, a menudo con hipotensión grave.

Lo que dicen las guías y los consensos

Lo que dice el consenso

El consenso EHRA/ACNAP 2026 propone la punción ecoguiada como norma en todos los procedimientos de electrofisiología; el consenso EHRA/HRS/APHRS/LAHRS 2024 recoge los datos a favor del ACT por encima de 300 s y de la heparina antes de la punción transeptal. Ninguna de estas actuaciones tiene recomendación numerada en la guía ESC 2024 de FA.

Lo que se vigila después depende de la energía: la fístula auriculoesofágica se da casi siempre tras radiofrecuencia (en el registro POTTER-AF, 0,038% con radiofrecuencia y 0,0015% con crioablación) y, tras campo pulsado, el espasmo coronario y la hemólisis (en el registro MANIFEST-17K, espasmo coronario en el 0,14% e insuficiencia renal aguda por hemólisis que necesitó hemodiálisis en el 0,03%). Las tres energías, con la misma vara, en la ficha de la ablación de la FA.

Consensos EHRA/ACNAP 2026 y EHRA/HRS/APHRS/LAHRS 2024 (apartados 7.2, 7.4, 9.1 y 11.3.1); el registro MANIFEST-17K, de su pieza en CardioTeca.

Para profundizar

Qué pasa

Tras la sedación, al menos 30 minutos con ECG, presión arterial y pulsioximetría. La mayoría de las complicaciones agudas de la ablación de la FA aparecen en las primeras 6 horas; algunas raras, como la fístula auriculoesofágica o el derrame pericárdico de origen inmunitario, llegan días o semanas después y se escapan también al pasar la noche (consenso EHRA/ACNAP 2026). El reposo en cama y la revisión del acceso, en «Enfermería y arritmias». Si el paciente no estaba anticoagulado o no tomó la última dosis, el anticoagulante directo se da 3-5 horas después de retirar los introductores, si no hay complicaciones mecánicas (consenso 2024).

Cómo se ve en la consulta

Hipotensión, taquicardia sinusal sin causa o dolor torácico: ECG de 12 derivaciones y ecocardiograma. El taponamiento, más frecuente tras la ablación de la FA o de una taquicardia ventricular, se drena por vía subxifoidea y con protamina; un sangrado que persiste sugiere una perforación grande, que necesita cirugía. Si cede con la protamina, el consenso 2024 no aconseja revertir el anticoagulante oral, por el riesgo tromboembólico; si persiste, sí (cómo, con cada uno, en «Seguridad y notificación»). Complicaciones del acceso (pseudoaneurisma, fístula arteriovenosa, hematoma, sangrado retroperitoneal): ecografía o TC con contraste; compresión, inyección de trombina o colágeno, tratamiento endovascular o cirugía. Tras campo pulsado, el espasmo coronario puede aparecer hasta 240 minutos después: dolor torácico, elevación del ST o cambios isquémicos, inestabilidad hemodinámica, bradicardia o arritmias ventriculares (consenso EHRA/ACNAP 2026).

Lo que dicen las guías y los consensos

Lo que dice el consenso

Descartar el derrame antes del alta: con un ecocardiograma a todos o solo ante síntomas, complicaciones o un procedimiento de riesgo. El consenso da por razonables las dos estrategias, porque ningún estudio las ha comparado; la ecografía intracardiaca, si se usó, puede servir para ver el pericardio al acabar.

Consenso EHRA/ACNAP 2026, texto de las consideraciones tras los procedimientos de electrofisiología; consenso EHRA/HRS/APHRS/LAHRS 2024, apartados 7.4 y 9.3.1.

Para profundizar

Qué pasa

Criterios de alta tras una ablación (consenso EHRA/ACNAP 2026, tabla 10): ritmo estable, sin arritmias clínicamente significativas; el derrame descartado con ecocardiograma, a todos o de forma selectiva; hemodinámica estable; el paciente camina sin molestias que preocupen; hemostasia completa, con la retirada de la sutura en ocho hecha o programada; sin náuseas y con micción espontánea; el dolor controlado; el acompañante confirmado; y las instrucciones por escrito, con la medicación nueva y el contacto del equipo de guardia.

Cómo se ve en la consulta

La medicación del alta: el anticoagulante, al menos 2 meses en todos y después según la CHA2DS2-VA (guía ESC 2024 de FA, R-087 y R-088). Según el consenso 2024, los antiarrítmicos, unos meses en pacientes seleccionados, sobre todo con FA persistente antes de la ablación o que los toleraban bien, para evitar recurrencias precoces: en el estudio EAST-AF (2.038 pacientes), 3 meses de antiarrítmico dejaron más pacientes sin arritmias durante el blanqueo (59,0% frente a 52,1%) y ninguna diferencia al año (69,5% frente a 67,8%). Los inhibidores de la bomba de protones durante un tiempo corto son una práctica extendida sin pruebas sólidas de beneficio: los usa el 79% del comité del consenso con las energías térmicas y el 54% con campo pulsado. Lo que se le enseña al paciente, en «Enfermería y arritmias», y su hoja, en «Material para entregar al paciente».

Lo que dicen las guías y los consensos

  • ICSeguir con la anticoagulación al menos 2 meses después de la ablación en todos, sea cual sea el resultado y la CHA2DS2-VA.
  • ICDespués, según la CHA2DS2-VA del paciente, no según el éxito percibido de la ablación.
Guía ESC 2024 de FA: R-087, R-088, del registro de recomendaciones de la guía interactiva de CardioTeca.

Para profundizar

Qué pasa

El consenso 2024 pide ver a todos entre los 2 y los 3 meses de la ablación, con al menos un ECG de 12 derivaciones, y después una vez al año; con síntomas, un registro intermitente del ritmo, porque las palpitaciones no predicen bien la recurrencia (en el estudio CIRCA-DOSE, solo el 45% de las activaciones por síntomas fueron FA o flúter). Propone un blanqueo de 8 semanas, en lugar de los 3 meses de antes: lo que recurre en ese tiempo no cuenta como fracaso. Una recurrencia precoz puede cardiovertirse, sobre todo en los 30 primeros días desde que empieza; repetir la ablación dentro del blanqueo no se aconseja salvo recurrencias repetidas, muy sintomáticas y resistentes a los antiarrítmicos y a la cardioversión. La anticoagulación, desde los 2 meses, según la CHA2DS2-VA.

Cómo se ve en la consulta

En las semanas siguientes, la fístula auriculoesofágica. Es rara (0,025% en el registro POTTER-AF, con 553.729 ablaciones) y sus síntomas empezaron a una mediana de 18 días (de 0 a 60): fiebre, dolor torácico o al tragar y síntomas neurológicos por émbolos sépticos; puede debutar con sangrado digestivo. La prueba de elección es el TC de tórax con contraste, que si sale normal no la descarta. Si se sospecha, el esofagograma con bario está contraindicado (el bario podría pasar a la circulación) y se evita la endoscopia con insuflación de aire (embolia gaseosa masiva). El paciente avisa directamente a su centro de ablación.

Lo que dicen las guías y los consensos

Lo que dice el consenso

La revisión de los 2-3 meses, el blanqueo de 8 semanas, la cardioversión de la recurrencia precoz y lo que no se hace ante una sospecha de fístula los da el consenso EHRA/HRS/APHRS/LAHRS 2024, que no es una guía: sin clase ni nivel de evidencia. La anticoagulación, la guía ESC 2024 de FA (R-088, en el paso anterior).

Consenso EHRA/HRS/APHRS/LAHRS 2024, apartados 9.4 a 9.6 y 11.3.1.

Para profundizar

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