La vacunación en el paciente cardiovascular ha dejado de ser un asunto de salud pública ajeno a la consulta de cardiología. El American College of Cardiology ha publicado en 2026 una actualización de su guía clínica concisa sobre inmunización del adulto con cardiopatía [1], y el mensaje de fondo es incómodo por lo evidente: vacunar forma parte del tratamiento, igual que ajustar un betabloqueante o titular una estatina. El documento revisa la versión de agosto de 2025 e incorpora los ensayos aparecidos desde entonces.
El texto se apoya en cuatro líneas argumentales. Los pacientes con cardiopatía ingresan y mueren más tras una infección respiratoria; los ensayos aleatorizados demuestran que las vacunas reducen la infección grave; los estudios observacionales apuntan en la misma dirección; y los efectos adversos son excepcionales frente a ese beneficio. Nada de esto es nuevo en sí mismo, pero sí lo es la solidez con la que hoy puede sostenerse en algunas de las vacunas.
En este artículo:
- Lo que sabíamos hasta ahora
- Vacunación en el paciente cardiovascular, vacuna por vacuna
- Las novedades de esta actualización
- Cuánta prueba hay detrás de cada vacuna
- Seguridad, miocarditis y efectos adversos
- Cómo aumentar la cobertura vacunal
- Cómo implementarlo en nuestra práctica clínica
Lo que sabíamos hasta ahora
La relación entre infección respiratoria y episodio cardiovascular está documentada desde hace tiempo. El trabajo canadiense que cruzó la confirmación de laboratorio de gripe con los ingresos por infarto encontró que el riesgo de infarto agudo de miocardio se multiplica por 6 en los días siguientes a la infección [7]. En insuficiencia cardíaca, la gripe empeora el pronóstico de quien ya ingresa descompensado, algo que ya comentamos en su momento.
Sobre esa base clínica se construyó la recomendación. Un metaanálisis de 6 ensayos aleatorizados con 6.734 participantes mostró menos episodios cardiovasculares mayores entre los vacunados frente a placebo o no vacunación, con un riesgo relativo de 0,64 (IC 95%: 0,48–0,96) a los 7,9 meses de seguimiento, y un efecto más marcado en quienes venían de un síndrome coronario agudo reciente [3]. El ensayo IAMI aleatorizó a 2.571 pacientes tras un infarto a vacuna antigripal o placebo y redujo un 28% la variable principal combinada de muerte, infarto o trombosis del stent (HR 0,72; IC 95%: 0,52–0,99), pese a haberse interrumpido antes de tiempo por la pandemia [4].
Las guías recogieron ese cuerpo de datos. La guía AHA/ACC de enfermedad coronaria crónica de 2023 otorga a la vacunación antigripal anual una recomendación de clase I con nivel de prueba A para reducir morbilidad cardiovascular, mortalidad cardiovascular y muerte por cualquier causa, y una clase 1 a la vacunación frente a COVID-19 según las indicaciones de salud pública. La guía AHA/ACC/HFSA de insuficiencia cardíaca de 2022 se queda en clase 2a, nivel B-NR. En Europa, la Sociedad Europea de Cardiología dio en 2025 un paso conceptual al publicar un documento de consenso que sitúa la vacunación como una forma más de prevención cardiovascular, no como un añadido higiénico [2]. La guía ACC/AHA de 2025 sobre síndromes coronarios agudos mantiene la misma línea dentro de la prevención secundaria.
Vacunación en el paciente cardiovascular, vacuna por vacuna
El documento del ACC ordena cinco vacunas respiratorias y remite al calendario de los CDC para el resto. Conviene ver la recomendación americana junto al calendario español, porque no coinciden.
| Vacuna | Pauta y edad según el ACC 2026 | Calendario común español 2026 |
|---|---|---|
| Gripe | Anual desde los 6 meses. A partir de los 65 años se prefiere formulación de alta dosis, recombinante o adyuvantada. La vía intranasal no se recomienda por encima de los 50 años | 1 dosis anual desde los 60 años, y de los 5 a los 59 años si hay enfermedad crónica cardiovascular |
| COVID-19 | Actualizada cada temporada, desde los 6 meses | 1 dosis desde los 70 años, y a cualquier edad desde los 6 meses en cardiopatía hipertensiva, isquémica, insuficiencia cardíaca o cardiopatías congénitas graves |
| Neumococo | 1 dosis desde los 50 años, y desde los 19 si hay cardiopatía crónica, insuficiencia cardíaca o miocardiopatía. VNC20 o VNC21 preferentes; otras pautas exigen dos administraciones | 1 dosis desde los 65 años |
| Virus respiratorio sincitial | 1 dosis desde los 50 años en pacientes con enfermedad cardiovascular. Dosis única de por vida, sin revacunación anual | Solo en condiciones de muy alto riesgo, todas ellas de inmunodepresión. La cardiopatía no figura entre ellas |
| Herpes zóster | 2 dosis desde los 50 años, separadas de 2 a 6 meses. Vacuna recombinante | 2 dosis a los 65 años, separadas 8 semanas como mínimo, con captación progresiva de cohortes de 66 a 80 años |
Hay un matiz que conviene retener sobre el neumococo: la hipertensión arterial, por sí sola, no sitúa al paciente en mayor riesgo de neumonía neumocócica. Sí lo hacen la cardiopatía crónica, la insuficiencia cardíaca y las miocardiopatías, junto a la enfermedad pulmonar crónica, el tabaquismo y la diabetes. Es una distinción práctica: no todo factor de riesgo cardiovascular cuenta como condición de riesgo infeccioso.
Las novedades de esta actualización
Lo que justifica revisar el documento apenas un año después son dos bloques de datos. El primero es la comparación entre vacuna antigripal de alta dosis y dosis estándar en mayores de 65 años. El análisis agrupado FLUNITY-HD encontró menos ingresos por enfermedad respiratoria, por enfermedad cardiovascular y por insuficiencia cardíaca con la formulación de alta dosis [5]. La reducción relativa fue similar en pacientes con y sin enfermedad cardiovascular, pero como el riesgo basal del cardiópata es mucho mayor, el beneficio absoluto es mayor en él. El dato que más ayuda en consulta procede del análisis por condición cardíaca del ensayo DANFLU-2: en pacientes con insuficiencia cardíaca, el número necesario a tratar con alta dosis en lugar de dosis estándar para evitar un ingreso es de 105 [6]. Un metaanálisis añade además menos fibrilación auricular incidente entre los vacunados.
El segundo bloque es el VRS, que ha pasado de vacuna geriátrica a asunto cardiológico en muy poco tiempo. En Estados Unidos se le atribuyen entre 60.000 y 160.000 ingresos y entre 6.000 y 10.000 muertes anuales en mayores de 65 años, cifras que rivalizan con las de la gripe. Un estudio de Singapur con más de 32.000 adultos, de 66,6 años de media, documentó que el 10% de los ingresados por infección por VRS presentó un episodio cardiovascular agudo concurrente. Y un ensayo aleatorizado danés que reclutó a 130.000 adultos durante una temporada mostró beneficio más allá de la infección diana: una eficacia del 9,9% frente a enfermedad cardiorrespiratoria y menos ictus y enfermedad cardiovascular.
La protección de las tres vacunas disponibles frente a enfermedad respiratoria de vías bajas es comparable, en torno al 80% el primer año y alrededor del 70% el segundo. Un apunte relevante: la eficacia parece menor en pacientes con enfermedad cardiovascular, lo que sugiere que podrían beneficiarse de dosis repetidas, aunque el intervalo óptimo de revacunación no está establecido y hoy la pauta es de dosis única.
Cuánta prueba hay detrás de cada vacuna
No todas las recomendaciones pesan lo mismo, y el documento tiene el mérito de decirlo con claridad. Esta es la calidad del dato que respalda a cada vacuna:
| Vacuna | Desenlaces con respaldo de ensayo aleatorizado | Desenlaces solo con datos de cohortes o escasos |
|---|---|---|
| Gripe | Infección y neumonía, infarto, ictus, episodios de insuficiencia cardíaca y mortalidad | Otros beneficios cardíacos |
| Virus respiratorio sincitial | Infección y neumonía, infarto, ictus, episodios de insuficiencia cardíaca y mortalidad | Ninguno pendiente |
| Neumococo | Infección y neumonía | Infarto y mortalidad, con datos escasos en ictus y en insuficiencia cardíaca |
| COVID-19 | Infección y enfermedad grave | Infarto, ictus, episodios de insuficiencia cardíaca y mortalidad |
| Herpes zóster | Ninguno | Infarto, ictus, insuficiencia cardíaca, arritmia y mortalidad |
La lectura es directa. La gripe y el VRS se sostienen sobre ensayos aleatorizados en desenlaces cardiovasculares duros. El neumococo protege frente a la infección con datos de ensayo, pero su beneficio cardiovascular es observacional: un ensayo reciente con vacuna polisacárida de 23 serotipos no alcanzó significación en la variable de infarto o ictus (HR 0,90; IC 95%: 0,63–1,28; p=0,57), con una tasa de acontecimientos menor de la esperada. En COVID-19 y herpes zóster, la protección frente a la infección está clara, pero el beneficio cardiovascular descansa en cohortes. En zóster son cohortes grandes: un estudio surcoreano con más de un millón de personas asoció la vacunación a menos infarto, ictus, insuficiencia cardíaca y arritmia, con beneficio sostenido hasta 8 años.
Seguridad, miocarditis y efectos adversos
Es la conversación que más tiempo consume en consulta, y el documento la aborda con números. La miocarditis asociada a las vacunas de ARN mensajero frente a la COVID-19 es real y rara: entre 1 y 19 casos por millón de personas tras las dos primeras dosis, con tasas que llegan a unos 70 por millón en adolescentes y varones jóvenes. Dos matices importan. El curso de la miocarditis posvacunal es más benigno que el de la asociada a la propia infección, con recuperación completa prácticamente universal. Y las vacunas bivalentes se asocian a un riesgo netamente menor que las monovalentes originales: 1,2 frente a 6,9 casos por millón de dosis.
En el resto, el perfil es el esperable. La vacuna antigripal produce reacción local y, con menos frecuencia, febrícula, cefalea y mialgias; el síndrome de Guillain-Barré es excepcional, de 1 a 2 casos por millón de dosis. Las vacunas conjugadas frente al neumococo dan reacción local en hasta el 10% de los receptores, leve o moderada y resuelta en uno o dos días. Las dos vacunas proteicas frente al VRS se han asociado a un pequeño exceso de síndrome de Guillain-Barré en los 42 días posteriores, de 7 a 9 casos por millón de dosis, algo no observado con la vacuna de ARN mensajero, si bien se han administrado muchas menos dosis de esta última.
Cómo aumentar la cobertura vacunal
Aquí el documento aporta algo que no suele aparecer en una guía: qué funciona para que el paciente acabe vacunándose. Las estrategias comunitarias, escolares y los incentivos económicos han tenido un éxito limitado. Una carta postal única a 228.000 beneficiarios de Medicare mejoró las tasas de forma modesta, sin diferencias según el contenido del mensaje.
El dato que interesa a un cardiólogo viene del ensayo NUDGE-FLU, que aleatorizó a más de 960.000 daneses de 65 o más años a recibir comunicación habitual o cartas electrónicas diseñadas con ciencia del comportamiento. Dos estrategias destacaron: repetir la carta y, sobre todo, subrayar el beneficio cardiovascular de vacunarse. El efecto fue consistente en los subgrupos, con y sin enfermedad cardiovascular conocida, y se mantuvo en la temporada siguiente. Un ensayo posterior en personas más jóvenes con enfermedad crónica confirmó que el mensaje cardiovascular producía mejoras absolutas todavía mayores. En el ámbito clínico, una revisión sistemática de 44 estudios señala los recordatorios al profesional, la conversación cara a cara y los cambios de proceso en la consulta como lo que de verdad mueve la aguja.
Cómo implementarlo en nuestra práctica clínica
Este es un documento americano, y trasladarlo sin filtro sería un error. Nuestro calendario no funciona por enfermedad sino por edad más grupo de riesgo, y el resultado difiere en puntos concretos que conviene tener localizados.
- Donde España cubre bien: gripe y COVID-19. La enfermedad crónica cardiovascular es condición de riesgo para la gripe desde los 5 años, y las cardiopatías graves (hipertensiva, isquémica, insuficiencia cardíaca, congénitas) lo son para la COVID-19 a cualquier edad desde los 6 meses. Un paciente de 45 años con insuficiencia cardíaca tiene indicación financiada de ambas.
- Donde hay desfase de edad: neumococo y herpes zóster. El ACC vacuna frente al neumococo desde los 19 años si hay cardiopatía; el calendario común español lo sitúa a los 65, con las condiciones de riesgo detalladas aparte. En zóster, el ACC baja el umbral a los 50 años y aquí la cohorte sistemática es la de 65.
- Donde la diferencia es de fondo: el VRS. El ACC recomienda una dosis a todo adulto de 50 años o más con enfermedad cardiovascular. En España la vacunación frente al VRS en adultos se reserva a condiciones de muy alto riesgo, todas de inmunodepresión, y la cardiopatía no está entre ellas. Es la brecha más amplia entre ambos documentos, y también la que más rápido podría moverse si se consolidan los datos daneses.
- Lo que sí es exportable sin matices: preferir la formulación de alta dosis, recombinante o adyuvantada por encima de los 65 años, no usar la vía intranasal por encima de los 50, y no separar las vacunas por miedo a administrarlas juntas. Solo hay una excepción: si el paciente requiere las dos vacunas neumocócicas (VNC15 y VNP23), no deben ponerse el mismo día.
- Lo que depende de ti: preguntarlo. La consulta de cardiología es, para muchos pacientes, el primer contacto sanitario tras un ingreso o un procedimiento, antes de volver a Atención Primaria. Si no lo preguntas tú, es probable que nadie lo haga en meses.
Mensajes clave
- La gripe multiplica por 6 el riesgo de infarto agudo de miocardio en los días posteriores a la infección, y la vacunación antigripal anual tiene recomendación de clase I con nivel de prueba A en enfermedad coronaria crónica.
- Por encima de los 65 años, la formulación de alta dosis, recombinante o adyuvantada es preferible a la estándar: en insuficiencia cardíaca bastan 105 pacientes tratados con alta dosis para evitar un ingreso.
- El VRS ha entrado en el terreno cardiovascular con datos de ensayo aleatorizado, pero en España su indicación en adultos sigue limitada a inmunodepresión grave y no alcanza al cardiópata.
- La miocarditis por vacuna de ARN mensajero es rara, de 1 a 19 casos por millón, más benigna que la asociada a la infección y menos frecuente con las formulaciones bivalentes.
- Subrayar el beneficio cardiovascular de vacunarse es la estrategia de comunicación que más ha aumentado la cobertura en ensayos poblacionales.
Relevancia y aplicación clínica
Lo que este documento hace, más que cambiar indicaciones, es cambiar de quién es el problema. Durante años la vacunación se ha considerado territorio de prevención y Atención Primaria, y el cardiólogo se ha limitado, en el mejor de los casos, a recomendarla de pasada. El ACC señala un dato que incomoda: los especialistas informan menos que los médicos de familia sobre las vacunas que un paciente necesita, y en cardiología ni siquiera existen datos de cuánto se pregunta.
El argumento práctico es de oportunidad. Muchos pacientes con cardiopatía ven al cardiólogo antes que a nadie tras el alta, tras un procedimiento o en el seguimiento de una insuficiencia cardíaca. Ese contacto es el momento útil. Y cuando no se pueda vacunar en el propio centro, la derivación debe ser sistemática y no un consejo vago: la farmacia comunitaria se ha consolidado como primera vía de acceso en adultos para gripe, COVID-19 y VRS.
Queda una limitación que conviene declarar. Se trata de un documento del sistema americano, con su estructura de financiación y su calendario, y buena parte de sus umbrales de edad no son trasladables a España sin comprobar el calendario común y el de la propia comunidad autónoma. Lo que sí es plenamente trasladable es el fondo del asunto: incorporar la vacunación en el paciente cardiovascular a la lista de comprobación de la prevención secundaria, junto a la antiagregación, la estatina y el betabloqueante, y preguntar por ella en cada revisión.
Preguntas frecuentes
¿Puede la vacuna de la gripe provocar un infarto o descompensar una insuficiencia cardíaca?
No. Los datos apuntan justo en sentido contrario: la vacunación reduce los episodios cardiovasculares mayores y los ingresos. Lo que sí desencadena infartos y descompensaciones es la infección por gripe, con un riesgo de infarto multiplicado por 6 en los días siguientes.
¿Se pueden poner varias vacunas el mismo día en un paciente cardiópata?
Sí, y además puede ganarse en eficiencia. La única excepción recogida es la de quien necesita las dos vacunas neumocócicas, VNC15 y VNP23, que no deben administrarse a la vez.
¿Qué diferencia hay entre la vacuna antigripal de alta dosis y la estándar?
La respuesta inmunitaria se atenúa con la edad, por lo que a partir de los 65 años se prefieren las formulaciones de alta dosis, recombinantes o adyuvantadas. En ensayos aleatorizados reducen los ingresos por enfermedad respiratoria, cardiovascular y por insuficiencia cardíaca frente a la dosis estándar.
¿La vacuna frente al VRS hay que repetirla cada año como la de la gripe?
No. Hoy la recomendación es de dosis única de por vida. La protección frente a enfermedad respiratoria de vías bajas ronda el 80% el primer año y el 70% el segundo, y aunque en pacientes con enfermedad cardiovascular la eficacia parece menor, el intervalo óptimo de revacunación no está establecido.
Bibliografía recomendada
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Ramón Bover Freire
