Cuándo pedir un ECG

Dolor torácico

• ICSe recomienda un ECG de 12 derivaciones en reposo en toda persona que consulte por dolor torácico (salvo que se identifique una causa no cardíaca evidente), en particular durante un episodio sugestivo de isquemia miocárdica o inmediatamente después de él.
• IBSe recomienda registrar e interpretar un ECG de 12 derivaciones lo antes posible en el primer contacto médico, con un objetivo de menos de 10 minutos.
• ICSe recomienda un ECG de 12 derivaciones adicional si los síntomas reaparecen o hay incertidumbre diagnóstica.

Qué buscar en ese primer ECG, en el ECG en urgencias.

Disnea o sospecha de insuficiencia cardiaca

• ICSe recomienda un ECG de 12 derivaciones en pacientes con sospecha de insuficiencia cardíaca.

Palpitaciones

• IBAnte palpitaciones se recomienda un estudio completo para descartar preexcitación (también latente), cardiopatía estructural y arritmias ventriculares.

La recomendación es de la guía de cardiología del deporte, en su apartado de taquicardias supraventriculares y preexcitación; descartar la preexcitación exige un ECG de 12 derivaciones. Si el paciente consulta durante la crisis, la guía de taquicardias supraventriculares pide el ECG durante la taquicardia:

• ICEn la taquicardia de QRS estrecho estable se recomienda un ECG de 12 derivaciones durante la taquicardia.

Cuando las palpitaciones no coinciden con el ECG, el paso siguiente es registrar el ritmo durante el síntoma (abajo, «Si el primer ECG no basta»).

Síncope

El ECG forma parte de la evaluación inicial del síncope, junto con la anamnesis, la exploración y la presión arterial tumbado y de pie. La guía de síncope enumera los hallazgos del ECG que hacen muy probable un síncope arrítmico:

• ICEl síncope arrítmico es muy probable si el ECG muestra bradicardia sinusal persistente <40 lpm o pausas sinusales >3 s en vigilia y sin entrenamiento físico, bloqueo auriculoventricular Mobitz II o de tercer grado, bloqueo de rama izquierda y derecha alternante, TV o TSV paroxística rápida, TV polimorfa no sostenida con QT largo o corto, o disfunción del marcapasos o del DAI con pausas.

Una arritmia recién documentada

• ICAnte una arritmia ventricular recién documentada (extrasístoles ventriculares frecuentes, TV no sostenida, TV monomorfa sostenida) se recomiendan como primera evaluación un ECG basal de 12 derivaciones, el registro de la arritmia en un ECG de 12 derivaciones siempre que sea posible y un ecocardiograma.
• IASe recomienda confirmar con un electrocardiograma (de 12 derivaciones, de varias o de una sola derivación) para establecer el diagnóstico de fibrilación auricular clínica e iniciar la estratificación del riesgo y el tratamiento.
• IBSe recomienda que un médico revise el ECG (de 12 derivaciones, de una o de varias) para dar un diagnóstico definitivo de fibrilación auricular e iniciar el tratamiento.

Embarazo

El ECG de 12 derivaciones forma parte de la valoración estándar de la embarazada con signos o síntomas cardiacos nuevos o con sospecha de arritmia. Lo que es normal en su ECG, en situaciones especiales.

Hipertensión

• IBSe recomienda un ECG de 12 derivaciones en todos los pacientes con hipertensión.
• IBSe recomienda la ecocardiografía en pacientes con hipertensión y anomalías en el ECG, o signos o síntomas de enfermedad cardíaca.

Antes de una cirugía no cardiaca

• ICCon enfermedad cardiovascular conocida o factores de riesgo cardiovascular (incluida la edad ≥65 años), o síntomas o signos que la sugieran, se recomienda un ECG de 12 derivaciones preoperatorio antes de la cirugía no cardiaca de riesgo intermedio o alto.
• IIaCEntre los 45 y los 65 años, sin signos, síntomas ni antecedentes de enfermedad cardiovascular, deben considerarse un ECG y biomarcadores antes de una cirugía no cardiaca de alto riesgo.
• ICCon disnea y/o edemas periféricos, está indicado un ECG y una determinación de NT-proBNP o BNP antes de la cirugía no cardiaca, salvo que haya una explicación no cardiaca segura.
• ICCon antecedentes familiares de miocardiopatía genética, se recomienda un ECG y un ecocardiograma transtorácico antes de la cirugía no cardiaca, con independencia de la edad y de los síntomas.
• ICAntes de una cirugía no cardiaca, en menores de 65 años con un familiar de primer grado con miocardiopatía se recomiendan ECG y ecocardiograma transtorácico, haya o no síntomas.

Qué se considera un ECG preoperatorio anormal, en cuándo derivar un ECG alterado.

Deporte

• IIaCDebe considerarse que la evaluación cardiovascular del deportista de competición joven (menor de 35 años) incluya anamnesis, exploración física y ECG de 12 derivaciones.
• IIaCEn el deportista de competición debe considerarse un cribado cardiaco con antecedentes familiares, síntomas, exploración física y ECG de 12 derivaciones en reposo.
• ICEn el deportista con antecedentes, exploración anormal o alteraciones del ECG se recomienda ampliar el estudio (ecocardiograma o resonancia) para confirmar o descartar una enfermedad subyacente.
• ICEn quien hace ejercicio y tiene 2 o más extrasístoles ventriculares en un ECG basal (1 o más en deportistas de resistencia) se recomienda un estudio a fondo, con antecedentes familiares detallados, para descartar una enfermedad estructural o arritmogénica.

Qué es normal y qué no en el ECG del deportista, en situaciones especiales.

Fármacos y tratamientos

• ICSe recomienda un ECG a todo paciente que inicia tratamiento oncológico, como parte de la valoración basal del riesgo cardiovascular.
• ICSe recomienda un ECG de 12 derivaciones tras cada aumento de dosis de un tratamiento oncológico que prolonga el QTc.
• IIbAPuede considerarse el sotalol para el control del ritmo a largo plazo con FEVI normal o enfermedad coronaria, con vigilancia estrecha del intervalo QT, el potasio, la función renal y otros factores de proarritmia.

Qué fármacos alargan el QT y qué hacer antes y después de empezarlos, en fármacos que cambian el ECG.

Familiares de una miocardiopatía o de una muerte súbita

• ICEn el familiar de primer grado de un paciente con miocardiopatía hipertrófica se recomiendan ECG y ecocardiograma.
• ICEn el familiar de primer grado de un paciente con miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho se recomiendan ECG y ecocardiograma.
• ICEn el familiar de primer grado se recomiendan ECG y ecocardiograma si el caso índice se diagnosticó antes de los 50 años o sugiere una causa hereditaria, o si hay antecedentes familiares de la enfermedad o de muerte súbita prematura.
• IBEl estudio basal de los familiares de una muerte súbita arrítmica debe incluir anamnesis, exploración física, ECG estándar y con derivaciones precordiales altas, ecocardiograma y prueba de esfuerzo.

Enfermedades que se siguen con el ECG

• ICEn las distrofias musculares se recomienda un seguimiento anual con al menos un ECG de 12 derivaciones, también en la fase oculta de la enfermedad.
• ICSe recomienda estudiar a todo paciente con miocardiopatía sospechada o establecida con un enfoque multiparamétrico que incluya evaluación clínica, árbol genealógico, ECG, Holter, analítica e imagen multimodal.

A partir de los 65 años: el ritmo

• ICSe recomienda valorar el ritmo cardiaco de forma sistemática en cada contacto sanitario a partir de los 65 años, para detectar antes la fibrilación auricular.

El cribado con registro prolongado a partir de los 75 años (o de los 65 con otros factores de riesgo), en Holter, monitor implantable o reloj inteligente.

El ECG preoperatorio sistemático en el paciente de bajo riesgo

• IIIBEn pacientes de bajo riesgo que van a una cirugía no cardiaca de riesgo bajo o intermedio, no se recomienda pedir de forma sistemática un ECG preoperatorio, troponina de alta sensibilidad ni BNP o NT-proBNP.

La prueba de esfuerzo cuando el ECG basal no se puede interpretar

• IIICNo se recomienda el ECG de esfuerzo con fines diagnósticos si en el ECG de reposo consta un descenso del segmento ST ≥0,1 mV o un bloqueo de rama izquierda, ni durante el tratamiento con digitálicos.

La prueba de esfuerzo para descartar enfermedad coronaria si hay otras pruebas

• IIICEn personas con probabilidad pre-test baja o moderada (>5%–50%) de enfermedad coronaria obstructiva, no se recomienda el ECG de esfuerzo para descartar enfermedad coronaria si se dispone del TC coronario o de pruebas de imagen funcional.

Repetirlo, y durante el síntoma

En la sospecha de síndrome coronario agudo, un ECG adicional si los síntomas reaparecen o hay incertidumbre diagnóstica (arriba, «Dolor torácico»).

• ICAnte sospecha de angina vasoespástica, se recomienda registrar un ECG de 12 derivaciones en reposo durante el episodio de angina.

Añadir derivaciones

• IBSe recomienda usar derivaciones adicionales (V3R, V4R y V7-V9) en el infarto inferior con elevación del ST o cuando se sospecha oclusión total de un vaso y las derivaciones estándar no son concluyentes.

Cómo se colocan las derivaciones derechas y posteriores, en cómo se hace un ECG de 12 derivaciones.

La prueba de esfuerzo

• ICSe recomienda el ECG de esfuerzo en casos seleccionados para valorar la tolerancia al ejercicio, los síntomas, las arritmias, la respuesta de la presión arterial y el riesgo de eventos.
• IIbBPuede considerarse el ECG de esfuerzo como prueba alternativa para confirmar o descartar la enfermedad coronaria cuando no se dispone de pruebas de imagen no invasivas.
• IIbCEn personas con probabilidad pre-test baja (>5%–15%) de enfermedad coronaria obstructiva, puede considerarse el ECG de esfuerzo para identificar a aquellas en quienes se pueden diferir más pruebas.
• ICEstá indicada la prueba de esfuerzo cuando el síncope aparece durante el esfuerzo o poco después.

La prueba entera (indicaciones, contraindicaciones, protocolos e interpretación), en la guía de CardioTeca enlazada debajo.

Un registro más largo

• ICAnte la sospecha de bradicardia se recomienda la monitorización ambulatoria del ECG para relacionar las alteraciones del ritmo con los síntomas.
• IIaCAnte el hallazgo casual de una TV no sostenida debe considerarse un Holter de al menos 24 horas.

Cuál elegir según la frecuencia de los síntomas (Holter, holter externo de eventos, parche, holter implantable o un dispositivo inteligente con ECG), en Holter, monitor implantable o reloj inteligente.