GuíaExpress ESC/EAS 2025 Enfermedad valvular cardiaca: Parte 2 - Aórtica 2025: de la indicación a la elección TAVI/SAVR y seguimiento

Mensajes clave

• Estenosis aórtica (EA) asintomática: considerar intervención si es alto gradiente con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) ≥50% y riesgo procedimental bajo (p. 8, 31–32). La caída sostenida de la presión arterial >20 mmHg en ergometría también apoya intervenir (p. 36).
• Elección del procedimiento (bioprótesis): intervención transcatéter de válvula aórtica (TAVI) en ≥70 años con válvula tricúspide y anatomía apta; sustitución valvular aórtica quirúrgica (SAVR) en <70 años si el riesgo quirúrgico es bajo; los demás, decisión del Heart Team (p. 36). La vía no femoral se considera cuando no es posible cirugía ni acceso transfemoral (p. 36). TAVI en válvula bicúspide: solo puede considerarse en riesgo quirúrgico aumentado y anatomía favorable (p. 8, 36).
• Insuficiencia aórtica (IA): operar si hay síntomas con IA grave o si, estando asintomático, FEVI ≤50%, diámetro telesistólico del VI (DTSVI) >50 mm o DTSVI indexado >25 mm/m² (p. 28). En casos seleccionados y de bajo riesgo, umbrales “tempranos” (FEVI ≤55%, DTSVI indexado >22 mm/m² o VTSVI indexado >45 mL/m²) pueden orientar a cirugía (p. 27–28). TAVI en IA: opción solo para inoperables con anatomía apta (p. 28).
• Seguimiento: EA grave asintomática, reevaluar al menos cada 6 meses (p. 32). IA grave asintomática, anual; si se acerca a umbrales quirúrgicos o progresa dilatación, cada 3–6 meses. IA moderada: control anual y ecocardiograma cada 2 años (p. 26).
• Estrategia “de por vida”: planificar pensando en reintervenciones, acceso coronario futuro y riesgo de valve-in-valve (p. 34–35). El TAC minucioso es clave cuando la expectativa de vida supera la durabilidad esperada de la prótesis (p. 34–35).

¿Cuándo intervenir en la estenosis aórtica asintomática?

Además de tratar a todo paciente sintomático elegible, en la EA asintomática (alto gradiente) puede considerarse intervenir si la FEVI es ≥50% y el riesgo procedimental es bajo (p. 8, 31–32). Una caída sostenida >20 mmHg en la prueba de esfuerzo también justifica la intervención (p. 36). Educar y revisar cada 6 meses si se mantiene en vigilancia (p. 32).

¿Cuándo operar la insuficiencia aórtica?

IA grave sintomática: cirugía indicada con independencia de la FEVI (p. 28).
IA grave asintomática: operar si FEVI ≤50%, DTSVI >50 mm o DTSVI indexado >25 mm/m² (p. 28). En centros expertos y con riesgo bajo pueden usarse umbrales “tempranos”: FEVI ≤55% o DTSVI indexado >22 mm/m² o VTSVI indexado >45 mL/m² (p. 27–28).
¿TAVI en IA? Solo para sintomáticos inoperables con anatomía adecuada (p. 28).
Aortopatía asociada: si ya hay indicación de cirugía valvular, considerar raíz/ascendente ≥45 mm (p. 28).

¿Cómo elijo entre TAVI y SAVR?

Regla práctica por edad y riesgo (bioprótesis) (p. 36):
• ≥70 años, tricúspide y anatomía apta → TAVI.
• <70 años y riesgo quirúrgico bajo → SAVR.
• Resto de candidatos → decisión del Heart Team considerando anatomía, comorbilidad, resultados esperados y preferencias.
Bicúspide: TAVI puede considerarse solo con riesgo quirúrgico aumentado y anatomía favorable (p. 8, 36).
Acceso: si no hay vía femoral ni opción quirúrgica, valorar acceso alternativo (p. 36).
Trade-offs: TAVI se asocia a recuperación más rápida; SAVR, a menos marcapasos y menos fugas paravalvulares; la durabilidad es comparable hasta 10 años según datos disponibles (p. 33–34).

¿Qué controles hago en el seguimiento?

EA: en EA grave asintomática, reevaluación clínica y ecocardiográfica al menos cada 6 meses (p. 32). En escenarios de bajo flujo o bajo gradiente, confirmar severidad con multimodalidad y personalizar (p. 30–31).
IA: asintomática grave, anual; acortar a 3–6 meses si se acerca a umbral quirúrgico o progresa dilatación/descenso de FEVI. IA moderada: revisión anual y ecocardiograma cada 2 años (p. 26).

Decisión TAVI vs SAVR (resumen operativo)

Aplicación práctica

1. Confirmar severidad con ecocardiografía; en EA de bajo flujo/bajo gradiente, completar con TAC de calcio/eco de estrés según corresponda (p. 30–31).
2. EA asintomática: si alto gradiente y bajo riesgo → considerar intervención; si vigilancia, educar y revisar cada 6 meses (p. 31–32).
3. IA: indicar cirugía si síntomas o si FEVI/DTSVI superan umbrales; valorar umbrales “tempranos” en centros expertos y bajo riesgo (p. 27–28).
4. Elegir TAVI/SAVR con el Heart Team: aplicar reglas por edad/riesgo, revisar anatomía y acceso; en bicúspide, TAVI solo en casos seleccionados (p. 35–36; p. 8, 36).
5. Plan vitalicio: analizar en TAC el riesgo de valve-in-valve, acceso coronario futuro y necesidad de ampliar raíz en anillos pequeños (p. 34–35).
6. Urgencias especiales: valvuloplastia con balón como puente en inestabilidad o cirugía no cardiaca urgente de alto riesgo (p. 36).

Conclusiones

La guía 2025 concreta cuándo intervenir en EA e IA y cómo elegir entre TAVI y SAVR con una estrategia de por vida. Aplicar criterios objetivos (FEVI/DTSVI en IA; alto gradiente, pruebas de esfuerzo y riesgo en EA), decidir en Heart Team y programar el seguimiento según severidad permite maximizar resultados y anticipar reintervenciones.