La fibrilación auricular con riesgo intermedio de ictus es la zona gris de la anticoagulación: el paciente con un único factor de riesgo no relacionado con el sexo, ese en el que las guías dicen «considérelo» y cada uno acaba decidiendo con su propio criterio. Hasta ahora esa recomendación se apoyaba en registros y en análisis de subgrupos, nunca en un ensayo diseñado para responder la pregunta.
El ensayo aleatorizado SINGLE-AF [1] es el primero que compara de frente anticoagular o no anticoagular en esta población. Son 1.803 pacientes, 24 meses de seguimiento y un resultado favorable al anticoagulante oral directo, pero construido sobre 17 eventos en total. Merece la pena mirar de dónde sale ese beneficio antes de trasladarlo a la consulta.
En este artículo:
- Lo que sabíamos hasta ahora
- Cómo se diseñó SINGLE-AF
- Resultados en la fibrilación auricular de riesgo intermedio
- Seguridad: dónde está el precio
- Subgrupos y análisis de sensibilidad
- Qué cambia en mi consulta
Lo que sabíamos hasta ahora
La guía ESC de 2024 propuso sustituir el CHA2DS2-VASc por el CHA2DS2-VA, que elimina el sexo del cómputo, y fijó dos umbrales. Con 2 puntos o más, la anticoagulación oral se recomienda con clase I y nivel de evidencia C. Con 1 punto, «debe considerarse», con recomendación de clase IIa y nivel de evidencia C [3]. Ese IIa es exactamente el terreno de este ensayo. Si quieres repasar cómo se puntúan ambas escalas, tienes la calculadora de CHA2DS2-VA y CHA2DS2-VASc a mano.
¿Qué había detrás de ese IIa? Sobre todo datos observacionales. En una cohorte multinacional del norte de Europa con pacientes de bajo riesgo no tratados, la tasa de ictus isquémico fue de 0,70 por 100 personas-año, exactamente la misma que la de hemorragia; el tratamiento con anticoagulante oral directo se asoció a menos ictus, con un cociente de riesgos de 0,72 (IC 95% 0,56–0,94), sin aumento de la hemorragia intracraneal [5]. Prometedor, pero observacional. Es una discusión que ya llevaba años abierta.
En paralelo, los ensayos en fibrilación auricular subclínica detectada por dispositivo enseñaron el otro lado de la balanza. En ARTESIA, con una población bastante mayor y de más riesgo, el apixabán redujo el ictus o la embolia sistémica de 1,24% a 0,78% por paciente-año, con un cociente de riesgos de 0,63 (IC 95% 0,45–0,88), a costa de subir la hemorragia mayor de 0,94% a 1,71% por paciente-año, con un cociente de riesgos de 1,80 (IC 95% 1,26–2,57) [4]. En NOAH-AFNET 6, el edoxabán no mejoró la variable principal y sí aumentó la combinación de muerte o hemorragia mayor [6]. La lección era clara: cuanto más bajo es el riesgo tromboembólico de partida, más pesa el lado hemorrágico.
Cómo se diseñó SINGLE-AF
Ensayo aleatorizado, multicéntrico, abierto y con adjudicación ciega de los eventos, realizado en 18 centros de Corea del Sur. Se incluyeron 1.803 pacientes con fibrilación auricular y CHA2DS2-VASc de 1 en varones o de 2 en mujeres, es decir, un único factor de riesgo no relacionado con el sexo. Quedaron fuera la insuficiencia renal o hepática avanzada, la prótesis mecánica, la estenosis mitral moderada o grave y la cardiopatía estructural relevante.
La aleatorización 1:1 enfrentó el anticoagulante oral directo, apixabán 5 mg cada 12 horas o rivaroxabán 20 mg al día con reducción de dosis según criterios preestablecidos, frente a no anticoagular. La variable principal combinaba ictus, embolia sistémica, hemorragia mayor según criterios de la ISTH y muerte cardiovascular a los 24 meses. El cumplimiento fue excelente: el 100% de la rama asignada a fármaco lo recibió y sólo un 5,5% de la rama control acabó tomando un anticoagulante.
Conviene fijarse en quién ese incluyó en el estudio. Edad media de 60,4 años, sólo un 23,7% de mujeres, HAS-BLED medio de 0,5 y aclaramiento de creatinina en torno a 90 mL/min. El 71,8% tenía fibrilación auricular paroxística y cerca de un 30% ya había pasado por una ablación. Es una población joven, sana y con poca carga arrítmica, bastante lejos del paciente de 78 años que ves en consulta con esa misma puntuación en la escala.
Resultados en la fibrilación auricular de riesgo intermedio
A los 24 meses, la variable principal ocurrió en 4 de 902 pacientes con anticoagulante (incidencia acumulada 0,5%) y en 13 de 901 sin él (1,5%), con una diferencia de −1,0 puntos porcentuales (IC 95% −2,0 a −0,1) y un cociente de riesgos de 0,31 (IC 95% 0,10–0,94); P=0,03. La razón de victorias fue de 3,31 (IC 95% 1,15–9,54).
Y ahora la parte que de verdad importa: el beneficio está concentrado en el ictus isquémico, y ahí es contundente. Un caso frente a diez, con un cociente de riesgos de 0,10 (IC 95% 0,01–0,77). La combinación exploratoria de ictus isquémico o embolia sistémica da exactamente lo mismo.
| Variable a 24 meses | Anticoagulante (n=902) | Sin anticoagular (n=901) | Cociente de riesgos (IC 95%) |
|---|---|---|---|
| Variable principal combinada | 4 (0,5%) | 13 (1,5%) | 0,31 (0,10–0,94) |
| Ictus isquémico | 1 (0,1%) | 10 (1,1%) | 0,10 (0,01–0,77) |
| Ictus hemorrágico | 2 (0,2%) | 0 | N/D |
| Hemorragia mayor | 3 (0,3%) | 4 (0,5%) | 0,75 (0,17–3,35) |
| Hemorragia intracraneal | 2 (0,2%) | 1 (0,1%) | 2,00 (0,18–22,05) |
| Hemorragia no mayor relevante | 22 (2,5%) | 14 (1,6%) | 1,58 (0,81–3,08) |
| Muerte por cualquier causa | 3 (0,3%) | 5 (0,6%) | 0,60 (0,14–2,51) |
Seguridad: dónde está el precio
No hubo ninguna muerte cardiovascular ni ninguna hemorragia mortal en ninguna de las dos ramas, y tampoco ningún infarto de miocardio. La hemorragia mayor fue incluso numéricamente menor con anticoagulante, 3 casos frente a 4, algo que va contra toda la experiencia previa y que sólo se explica por lo pequeño de las cifras y porque un 36,5% de la rama sin anticoagular llevaba antiagregación.
Donde sí se ve la huella del fármaco es en los detalles. Los dos únicos ictus hemorrágicos del ensayo ocurrieron con anticoagulante, la hemorragia intracraneal fue de 2 frente a 1 y la hemorragia no mayor clínicamente relevante subió del 1,6% al 2,5%. Ninguna de esas diferencias alcanza significación estadística, pero todas apuntan en la dirección esperada. Los ingresos por cualquier causa fueron prácticamente idénticos, 18,6% frente a 17,6%.
Subgrupos y análisis de sensibilidad
El efecto fue coherente en todos los subgrupos preespecificados, aunque con intervalos amplísimos y sin corrección por multiplicidad. Dos datos llaman la atención por su magnitud, no por su significación: en la fibrilación auricular no paroxística la tasa de eventos sin anticoagular fue del 2,6%, frente al 1,1% de la paroxística, y en los 137 pacientes con diabetes la rama sin anticoagulante alcanzó el 6,1%. En las 427 mujeres del ensayo no hubo ningún evento en la rama tratada.
Un detalle del seguimiento que conviene retener: durante los 24 meses, un 16,7% de la rama con anticoagulante y un 13,3% de la rama sin él subieron de puntuación hasta una indicación de clase I. Censurar el seguimiento en ese momento no cambió el resultado, lo que despeja una de las objeciones más obvias al diseño.
Qué cambia en mi consulta
- El IIa de la guía tiene por fin un ensayo detrás. No lo convierte en clase I, pero deja de ser una extrapolación de registros. Si ya anticoagulabas a estos pacientes, ahora tienes con qué justificarlo; si no lo hacías, tienes con qué replanteártelo.
- El beneficio es de ictus isquémico, y sólo de ictus isquémico. Cuando se lo expliques al paciente, la cifra honesta es un ictus isquémico evitado por cada 100 pacientes tratados durante dos años, no una reducción del riesgo del 69%.
- La carga arrítmica pesa, y no está en la escala. Con un 72% de fibrilación auricular paroxística y un 31% de ablaciones previas, este ensayo describe pacientes con poca arritmia. El que llega con fibrilación auricular persistente y un único factor de riesgo probablemente tenga más que ganar.
- No traslades el resultado a otros escenarios. Tras una ablación eficaz y sin recurrencias, o en la fibrilación auricular subclínica detectada por dispositivo, los datos disponibles apuntan en otra dirección, y esos pacientes no estaban aquí.
- Cuidado con la extrapolación geográfica. Es una población coreana, más joven y con menos hemorragias de las que verás en una consulta española media. Si tu paciente tiene 78 años y un HAS-BLED de 3, este ensayo no habla de él.
Mensajes clave
- SINGLE-AF es el primer ensayo aleatorizado que compara anticoagular frente a no anticoagular en fibrilación auricular con un solo factor de riesgo de ictus: 1.803 pacientes y 24 meses de seguimiento.
- La variable combinada de ictus, embolia sistémica, hemorragia mayor o muerte cardiovascular ocurrió en el 0,5% con anticoagulante oral directo y en el 1,5% sin él; cociente de riesgos 0,31 (IC 95% 0,10–0,94).
- Todo el beneficio procede del ictus isquémico, con 1 caso frente a 10. No hubo muertes cardiovasculares ni hemorragias mortales en ninguna rama.
- El resultado descansa sobre 17 eventos en total, de modo que la magnitud del efecto es imprecisa y probablemente esté sobrestimada.
- La población era joven, mayoritariamente masculina, con fibrilación auricular paroxística y bajo riesgo hemorrágico: la extrapolación al paciente añoso y frágil no es directa.
Relevancia y aplicación clínica
Durante años, el paciente con fibrilación auricular y un único factor de riesgo ha sido la consulta incómoda: la escala da 1, la guía dice «considérelo» y la decisión acaba dependiendo de la escuela de cada uno. SINGLE-AF no cierra el debate, pero lo cambia de sitio. Ya no discutimos si existe algún dato aleatorizado, sino cuánto pesa el que hay.
La lectura prudente es la del editorial que acompaña al ensayo, que sitúa el riesgo de ictus sin anticoagular en un 0,55% anual y advierte de que el trabajo probablemente sobrestima el efecto del tratamiento y no ha detectado el aumento de hemorragias que cabía esperar [2]. Con 17 eventos, cualquier estimación puntual es frágil. Ese mismo editorial recuerda algo que ninguna escala recoge todavía: la carga de fibrilación auricular modula el riesgo, y el control del ritmo lo reduce.
Puede alentarse el uso de anticoagulación en pacientes con fibrilación auricular y un solo factor de riesgo de ictus. En pacientes con baja carga de fibrilación auricular puede preferirse no tratar.
Editorial de The New England Journal of Medicine, agosto de 2026
En la práctica, esto empuja a decidir con dos preguntas más allá de la puntuación: cuánta arritmia tiene realmente este paciente y cuánto riesgo hemorrágico añade el tratamiento en su caso concreto. Si la respuesta es mucha arritmia y poco riesgo de sangrado, anticoagular con un anticoagulante oral directo como apixabán o rivaroxabán en la fibrilación auricular de riesgo intermedio tiene hoy más apoyo del que ha tenido nunca. Si es poca arritmia y un perfil hemorrágico incómodo, esperar y reevaluar sigue siendo una opción defendible. Puedes repasar el marco completo en nuestras indicaciones de anticoagulación en la fibrilación auricular.
Preguntas frecuentes
¿Hay que anticoagular a un paciente con fibrilación auricular y CHA2DS2-VA de 1?
La guía ESC de 2024 dice que debe considerarse, con recomendación de clase IIa y nivel de evidencia C. SINGLE-AF aporta el primer apoyo aleatorizado a esa recomendación, con la reserva de que se basa en muy pocos eventos.
¿Qué diferencia hay entre CHA2DS2-VASc y CHA2DS2-VA?
El CHA2DS2-VA elimina el punto por sexo femenino, de modo que va de 0 a 8 en lugar de 0 a 9. Un varón con CHA2DS2-VASc de 1 y una mujer con CHA2DS2-VASc de 2 tienen ambos un CHA2DS2-VA de 1: son la misma situación clínica.
¿Cuánto ictus evita anticoagular en esta situación?
En este ensayo, la incidencia acumulada de ictus isquémico a dos años pasó del 1,1% al 0,1%. Eso equivale a un ictus isquémico evitado por cada 100 pacientes tratados durante dos años.
¿Sirve esto para el paciente al que se le detecta fibrilación auricular en un dispositivo o en un reloj?
No. Aquí todos los pacientes tenían fibrilación auricular clínica documentada. En la fibrilación auricular subclínica detectada por dispositivo el balance entre ictus evitados y hemorragias provocadas es distinto y se ha estudiado en otros ensayos.
Bibliografía recomendada
- Kim D, Lee YS, Shim J, et al. Anticoagulation for atrial fibrillation with intermediate stroke risk. N Engl J Med. 2026. PMID 42663303
- Kirchhof P. Anticoagulation for atrial fibrillation with a single risk factor for stroke. N Engl J Med. 2026. doi:10.1056/NEJMe2610344
- Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, et al. 2024 ESC guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2024;45(36):3314-3414. PMID 39210723
- Healey JS, Lopes RD, Granger CB, et al. Apixaban for stroke prevention in subclinical atrial fibrillation. N Engl J Med. 2024;390(2):107-117. PMID 37952132
- Komen JJ, Pottegård A, Mantel-Teeuwisse AK, et al. Oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation at low stroke risk: a multicentre observational study. Eur Heart J. 2022;43(37):3528-3538. PMID 35265981
- Kirchhof P, Toennis T, Goette A, et al. Anticoagulation with edoxaban in patients with atrial high-rate episodes. N Engl J Med. 2023;389(13):1167-1179. PMID 37622677
- Kim D, Shim J, Choi EK, et al. Long-term anticoagulation discontinuation after catheter ablation for atrial fibrillation: the ALONE-AF randomized clinical trial. JAMA. 2025;334(14):1246-1254. PMID 40886309
- Verma A, Birnie DH, Jiang C, et al. Antithrombotic therapy after successful catheter ablation for atrial fibrillation. N Engl J Med. 2026;394(4):323-332. PMID 41211931
Ramón Bover Freire
