Infratratamiento antitrombótico: dosis bajas sin criterio, omisión y mala adherencia, según la declaración AHA 2026

El infratratamiento antitrombótico reúne cuatro situaciones: no prescribir un anticoagulante o un antiagregante indicado, prescribirlo a una dosis inferior a la autorizada sin que se cumplan los criterios de reducción, que el paciente no lo tome y cualquier circunstancia que deje el fármaco por debajo de su nivel terapéutico, como una interacción. Así lo define la declaración científica de la American Heart Association (AHA) publicada en Circulation el 1 de octubre de 2026 [1], que revisa sus consecuencias en la fibrilación auricular (FA), la tromboembolia venosa (TEV) y la enfermedad arterial periférica (EAP).

El documento lleva la firma de ocho autores en nombre de ocho consejos de la AHA, con dos farmacéuticos al frente del grupo de redacción. Describe a los pacientes con más riesgo de quedar infratratados y propone la administración responsable de antitrombóticos (antithrombotic stewardship) como respuesta organizativa. No incluye recomendaciones con clase ni nivel de evidencia. Este artículo lo completa con lo que recomiendan las guías ESC y con los estudios de los que salen sus cifras, entre ellos el registro español FANTASIIA.

En este artículo:

1. El punto de partida
2. Qué cuenta como infratratamiento antitrombótico y qué no
3. Fibrilación auricular: omisión, dosis bajas sin criterio y mala adherencia
4. Tromboembolia venosa: la dosis reducida que sí está indicada
5. Enfermedad arterial periférica: antiagregación que falta y doble vía poco usada
6. Los pacientes con más riesgo de quedar infratratados
7. Administración responsable de antitrombóticos
8. Los puntos que generarán más debate
9. Cómo implementarlo en nuestra práctica clínica

El punto de partida

La guía ESC 2024 de fibrilación auricular [2] ya había convertido en recomendaciones varios de los puntos que ahora reúne la AHA. Recomienda la anticoagulación oral en la FA clínica con riesgo tromboembólico elevado (clase I, nivel de evidencia A), toma como indicador de ese riesgo una puntuación CHA₂DS₂-VA de 2 o más (clase I, nivel de evidencia C) y propone considerar también la puntuación de 1 (clase IIa, nivel de evidencia C). Pide además reevaluar el riesgo tromboembólico a intervalos periódicos para asegurar que se anticoagula a quien lo necesita (clase I, nivel de evidencia B).

Otras cuatro recomendaciones de la misma guía se dirigen al infratratamiento:

• Desaconseja la dosis reducida de un anticoagulante oral de acción directa (ACOD) si el paciente no cumple los criterios específicos de ese fármaco, para evitar la infradosificación y los eventos tromboembólicos evitables (clase III, nivel de evidencia B).
• Desaconseja usar las escalas de riesgo hemorrágico para decidir si se inicia o se retira la anticoagulación, para evitar su infrautilización (clase III, nivel de evidencia B).
• Recomienda, en cambio, identificar y corregir los factores de riesgo hemorrágico modificables en todo paciente candidato a anticoagulación, como parte de la decisión compartida (clase I, nivel de evidencia B).
• Descarta el antiagregante como alternativa al anticoagulante para prevenir el ictus (clase III, nivel de evidencia A).

La guía recuerda también que un tercio de los pacientes con FA que sufren un ictus isquémico ya estaban anticoagulados y, entre las causas posibles, cita la falta de adherencia y una dosis inapropiadamente baja. En España, el registro FANTASIIA [3] revisó en 2013 y 2014 la dosis de ACOD de 530 pacientes ambulatorios con FA, reclutados por 81 investigadores, el 81% cardiólogos. Según los criterios de la guía práctica de la European Heart Rhythm Association (EHRA), 172 (32%) recibían una dosis inadecuada: 93 (17,5%) por debajo de la que les correspondía y 79 (14,9%) por encima.

Qué cuenta como infratratamiento antitrombótico y qué no

La declaración separa el infratratamiento de las decisiones justificadas. En algunas poblaciones y situaciones clínicas está indicado no anticoagular o ajustar la dosis; hay infratratamiento cuando el ajuste va más allá de lo autorizado o de una incertidumbre clínica real. Las cuatro formas que describe son:

• Omisión. No prescribir el anticoagulante oral cuando está indicado.
• Infradosificación. Prescribir de forma intencionada una dosis inferior a la autorizada o a la que recomiendan las guías.
• Niveles subterapéuticos. Interacciones farmacológicas o ajustes de dosis inadecuados que dejan el fármaco por debajo de su rango terapéutico.
• Falta de adherencia. El paciente no toma el tratamiento prescrito o lo toma de forma irregular.

Según la declaración, estas cuatro situaciones se asocian a más ictus isquémicos, embolias sistémicas, recurrencias trombóticas y muertes. La dosis reducida que cumple los criterios de la ficha técnica y la dosis reducida que las guías recomiendan en la fase prolongada de la TEV no son infratratamiento: son pautas estudiadas en ensayos aleatorizados.

Fibrilación auricular: omisión, dosis bajas sin criterio y mala adherencia

Pacientes con indicación que no reciben anticoagulación

En la base de datos de Medicare, con 1.204.507 pacientes de 65 años o más con FA de nuevo diagnóstico y una puntuación CHA₂DS₂-VASc de 2 o más entre 2013 y 2017, el 51,3% no recibió ninguna prescripción de anticoagulante oral en un seguimiento medio de 2,4 años [4]. Tener 85 años o más (OR 0,55), una hemorragia digestiva previa (OR 0,43) o una hemorragia intracraneal previa (OR 0,29) se asoció a menos prescripción.

Dosis reducidas que no cumplen los criterios

En el registro estadounidense ORBIT-AF II, con 7.925 pacientes con FA tratados con un ACOD, 1.289 (16%) recibían una dosis reducida y solo 555 de ellos (43%) cumplían los criterios de la ficha técnica de su país [5]. La reducción inapropiada era más frecuente cuanto menor era el riesgo hemorrágico: entre los pacientes con dosis reducida, afectaba al 64% de los que tenían una puntuación ORBIT de 0 a 2, frente al 43% de los que tenían 4 o más.

Una revisión sistemática con metaanálisis reunió 15 cohortes que comparaban la dosis reducida sin criterio con la dosis recomendada, todas ajustadas al menos por edad, sexo, diabetes, insuficiencia cardiaca e hipertensión [6]. La infradosificación no redujo la hemorragia mayor (HR 1,04; IC 95% 0,90–1,19), no se asoció a más ictus isquémico o accidente isquémico transitorio (HR 1,08; IC 95% 0,83–1,41) y sí a más mortalidad por cualquier causa (HR 1,28; IC 95% 1,10–1,49), con una heterogeneidad alta entre los estudios (I² del 70%).

Cuándo está indicada la dosis reducida de apixabán, dabigatrán, edoxabán o rivaroxabán

Los criterios de reducción son distintos para cada fármaco y no son intercambiables. La guía ESC 2024 los toma de las fichas técnicas europeas:

Las tablas completas por indicación, con el ajuste renal y las situaciones especiales, están en la píldora de CardioTeca sobre las dosis de los anticoagulantes orales directos.

Comprimidos que no se toman

Una revisión sistemática con metaanálisis de 48 estudios observacionales, con 594.784 pacientes con FA, calculó que la proporción media de días cubiertos por el ACOD era del 77%: de media, faltaba el fármaco uno de cada cuatro días [7]. Solo el 66% alcanzó una buena adherencia (el 80% de los días o más), con una proporción mayor en Europa que en Norteamérica (74% frente a 63%). En los tres estudios que lo analizaron, la falta de adherencia se asoció a más ictus (HR 1,39; IC 95% 1,06–1,81).

La declaración recoge además una encuesta a 419 pacientes con FA que reconocían no tomar bien el apixabán: casi la mitad no se lo había contado a su médico [8]. El olvido fue la causa más citada; en quienes peor lo tomaban pesaban también no creer necesario el fármaco, su coste y el miedo a sangrar.

Tromboembolia venosa: la dosis reducida que sí está indicada

La guía ESC 2019 de embolia pulmonar [9] recomienda la anticoagulación terapéutica durante al menos tres meses en todos los pacientes (clase I, nivel de evidencia A). Si se decide prolongarla en un paciente sin cáncer, propone considerar a partir del sexto mes una dosis reducida de apixabán (2,5 mg cada 12 horas) o de rivaroxabán (10 mg al día) (clase IIa, nivel de evidencia A). En la anticoagulación prolongada recomienda revisar a intervalos regulares la tolerancia, la adherencia, la función hepática y renal y el riesgo hemorrágico (clase I, nivel de evidencia C).

La declaración de la AHA separa esa dosis reducida de la fase prolongada, respaldada por ensayos aleatorizados, de la infradosificación fuera de criterio y de la omisión, que asocia a peores resultados. La guía ESC de 2019 señalaba como pendiente confirmar la eficacia de la dosis reducida en los pacientes con riesgo alto de recurrencia. El estudio RENOVE [10], publicado en 2025, la comparó con la dosis plena en esos pacientes: no cumplió el criterio de no inferioridad en la recurrencia de la TEV, con tasas de recurrencia bajas en los dos grupos y menos hemorragias clínicamente relevantes con la dosis reducida.

La tromboprofilaxis del paciente ingresado es el otro frente. En una cohorte prospectiva de 1.352 pacientes médicos de tres hospitales universitarios suizos [11], entre el 36,7% y el 41,3% de los clasificados como de riesgo alto no tenía profilaxis prescrita al ingreso, según la escala de riesgo usada. El uso innecesario fue mayor: la tenía prescrita entre el 37,2% y el 47,6% de los de riesgo bajo. Solo el 24,6% de los pacientes quedó clasificado como de riesgo alto con las cuatro escalas.

Enfermedad arterial periférica: antiagregación que falta y doble vía poco usada

En la EAP sintomática, la guía ESC 2024 de enfermedad arterial periférica y aórtica [12] recomienda un antiagregante en monoterapia, ácido acetilsalicílico (aspirina) de 75 a 160 mg o clopidogrel 75 mg al día, para reducir los eventos cardiovasculares mayores (clase I, nivel de evidencia A). Propone considerar la doble vía, rivaroxabán 2,5 mg cada 12 horas con ácido acetilsalicílico 100 mg al día, en los pacientes con riesgo isquémico alto y sin riesgo hemorrágico alto (clase IIa, nivel de evidencia A) y tras una revascularización de las extremidades inferiores sin riesgo hemorrágico alto (clase IIa, nivel de evidencia B).

La guía define el riesgo isquémico alto por una amputación o una revascularización previas, la isquemia crítica, la insuficiencia cardiaca, la diabetes, la enfermedad en dos o más territorios vasculares o un filtrado glomerular estimado inferior a 60 mL/min/1,73 m². Considera riesgo hemorrágico alto la diálisis o un filtrado inferior a 15 mL/min/1,73 m², un síndrome coronario agudo en los últimos 30 días, una hemorragia intracraneal, un ictus o un accidente isquémico transitorio previos y la hemorragia activa o clínicamente significativa. Desaconseja la anticoagulación oral en monoterapia sin otra indicación (clase III, nivel de evidencia A) y el antiagregante sistemático en la EAP asintomática sin otra enfermedad cardiovascular aterosclerótica clínicamente relevante (clase III, nivel de evidencia B).

En la práctica, la antiagregación falta en una parte de los pacientes. En una revisión sistemática con metaanálisis de 125 estudios con más de 14,6 millones de participantes con EAP [13], al 28% no se le había prescrito un antiagregante (IC 95% 21–36%) y el 27% de quienes lo tenían prescrito no lo tomaba (IC 95% 20–35%), ambos con certeza moderada. La falta de antiagregante se asoció a más eventos cardiovasculares mayores y a menor supervivencia, aunque esas asociaciones proceden de estudios aislados y su certeza es baja.

La doble vía se usa poco. En el registro estadounidense Vascular Quality Initiative, con 91.569 revascularizaciones endovasculares de pacientes potencialmente candidatos, el inicio de un inhibidor del factor Xa tras el procedimiento pasó del 3,5% en 2018 al 9,1% en 2022 [14]. Casi el 70% de los pacientes salía con doble antiagregación. Para reconocer antes la enfermedad, la declaración insiste en el índice tobillo-brazo, que se puede obtener con la calculadora del índice tobillo-brazo de CardioTeca.

Los pacientes con más riesgo de quedar infratratados

La declaración agrupa a los pacientes en los que la omisión o la infradosificación son más frecuentes: mayores de 75 años, con insuficiencia renal, fragilidad, riesgo de caídas o demencia, con un nivel socioeconómico bajo, con dificultades de acceso a la farmacia o sin una cobertura sanitaria adecuada y, en Estados Unidos, determinados grupos étnicos.

Función renal: el aclaramiento de Cockcroft-Gault, no el filtrado del laboratorio

Los ensayos principales de los ACOD calcularon la función renal con la fórmula de Cockcroft-Gault, que incluye el peso, y los cortes de dosis se expresan en aclaramiento de creatinina. La declaración advierte de que el filtrado glomerular estimado que dan por defecto el laboratorio y la historia clínica electrónica puede llevar a ajustes de dosis inadecuados. En una cohorte de Taiwán con 39.239 pacientes con FA [15], CKD-EPI y Cockcroft-Gault coincidieron en el 81% de las clasificaciones con los cortes de 15 y 50 mL/min. Casi todas las discrepancias se debieron a que CKD-EPI sobrestimaba la función renal, algo que ocurrió en el 50,9% de los pacientes de 75 años o más con menos de 50 kg, con el consiguiente riesgo de sobredosificar.

Los investigadores del registro FANTASIIA calcularon el aclaramiento por Cockcroft-Gault y señalaron que los laboratorios españoles informan con frecuencia fórmulas que no incluyen el peso. La calculadora de filtrado glomerular CKD-EPI y aclaramiento de Cockcroft-Gault de CardioTeca da los dos valores y la dosis de cada anticoagulante.

Edad, fragilidad, demencia y caídas

La fragilidad reduce la probabilidad de anticoagular. En una revisión sistemática de 12 estudios con 212.111 pacientes con FA y una edad media de 82 años, el 56% eran frágiles; estaban anticoagulados el 52% de los frágiles frente al 67% de los no frágiles [16]. Según la declaración, los pacientes mayores, frágiles o con deterioro cognitivo están poco representados en los ensayos, de modo que la información sobre la eficacia y la seguridad del anticoagulante en ellos es limitada.

El riesgo de caídas lleva a menudo a no anticoagular o a reducir la dosis. Un análisis de decisión publicado en 1999, con warfarina, calculó que una persona tendría que caerse unas 295 veces al año para que el riesgo de hematoma subdural superase el beneficio del anticoagulante [17]. Según la declaración, los datos disponibles cuestionan que el riesgo de caídas impida por sí solo la anticoagulación terapéutica. La guía ESC 2024 escribe que los factores de riesgo hemorrágico rara vez justifican retirar o no iniciar la anticoagulación en un paciente candidato, porque el riesgo de ictus sin anticoagulante suele superar al de hemorragia mayor.

Embarazo y puerperio

Según la declaración, la heparina de bajo peso molecular es el anticoagulante de elección durante el embarazo porque no atraviesa la placenta, pero los cambios de peso y de farmacocinética pueden dejar insuficientes las dosis ajustadas al peso. Durante la lactancia considera seguras la heparina de bajo peso molecular, la warfarina, el fondaparinux y el danaparoide, y contraindicados los ACOD. En el puerperio, el riesgo trombótico sigue elevado y se suman las dificultades de seguimiento.

Administración responsable de antitrombóticos

La AHA propone la administración responsable de antitrombóticos, antes llamada de anticoagulantes, como respuesta al infratratamiento. La declaración adapta la definición publicada en 2022 para los anticoagulantes [18]:

Iniciativas coordinadas, eficientes y sostenibles, a escala del sistema, diseñadas para lograr resultados de salud óptimos relacionados con los antitrombóticos y minimizar los eventos adversos farmacológicos evitables mediante la mejor atención basada en pruebas, la prescripción, dispensación y administración adecuadas de los antitrombóticos y fármacos relacionados, y una monitorización adecuada del paciente con capacidad de respuesta clínica.

Declaración científica de la AHA sobre el infratratamiento antitrombótico, 2026

La declaración resume qué tipo de iniciativas han funcionado peor y cuáles mejor:

La declaración cita la experiencia del sistema sanitario de veteranos de Estados Unidos. En 123 centros y 128.652 pacientes tratados con un ACOD por FA o TEV, la adopción de un panel que permitía a los farmacéuticos revisar y corregir las dosis fuera de ficha técnica se asoció a un descenso de esas prescripciones del 8,7% al 7,6% y a menos ictus y TEV en todos los grupos de centros [19]; la hemorragia bajó de forma significativa en uno de los cuatro grupos. En sentido contrario, en el estudio SUPPORT-AF II [20], un ensayo aleatorizado por grupos, los informes comparativos por correo electrónico, los mensajes en la historia clínica y las sesiones formativas con los médicos no aumentaron el uso de anticoagulación; el motivo más citado para no anticoagular fue el rechazo del paciente.

Los puntos que generarán más debate

• La asociación con la mortalidad no demuestra que la dosis sea la causa. En el metaanálisis, la infradosificación se asoció a más muertes sin más ictus; sus autores atribuyen parte de esa asociación a factores no medidos como la fragilidad. En el registro italiano START2-AF [21], con 5.943 pacientes, el 38,9% recibía una dosis baja inapropiada, sin diferencias en hemorragias, trombosis ni mortalidad entre la dosis baja apropiada y la inapropiada; sus autores lo interpretan como que el médico reserva la dosis baja para los pacientes de más riesgo. Ni el metaanálisis ni el registro encontraron menos hemorragias con la dosis baja fuera de criterio.
• Los pacientes de más edad. En 21.878 personas de 65 años o más que vivían en residencias de Estados Unidos y empezaron un ACOD por FA, con una edad media de 82 años, la dosis plena se asoció a más hemorragias mayores que la reducida (HR 1,18; IC 95% 1,03–1,37), sin diferencias en mortalidad ni en eventos trombóticos [22]. La declaración reconoce que los datos sobre la dosis en este grupo son contradictorios.
• El criterio con el que se define la dosis adecuada. El registro FANTASIIA usó los criterios de la guía práctica de la EHRA, que añaden a los de la ficha técnica, entre otros, una puntuación HAS-BLED de 3 o más, la amiodarona o los antiagregantes; las proporciones de dosis inadecuada dependen del criterio que se aplique.
• Las guías de EAP no coinciden. La guía estadounidense ACC/AHA de 2024 [23] da a la doble vía una recomendación de clase 1 (nivel de evidencia A) en la EAP sintomática y tras la revascularización, frente a la clase IIa de la guía ESC. En la EAP asintomática, la estadounidense considera razonable un antiagregante (clase 2a, nivel de evidencia C-EO) y la europea lo desaconseja si no hay otra enfermedad aterosclerótica clínicamente relevante.

Cómo implementarlo en nuestra práctica clínica

La declaración no propone un algoritmo. Con las recomendaciones de las guías ESC, la revisión de un paciente con tratamiento antitrombótico puede seguir estos pasos:

• Indicación. En la FA, calcular la puntuación CHA₂DS₂-VA, por ejemplo con la calculadora CHA₂DS₂-VA de CardioTeca, y dejar escrito el motivo cuando un paciente con indicación no se anticoagula. La guía ESC 2024 desaconseja que una escala de riesgo hemorrágico decida por sí sola si se anticoagula.
• Dosis. Comprobar los criterios de reducción del fármaco concreto con la edad, el peso y la creatinina actuales, y calcular el aclaramiento por Cockcroft-Gault. Repetir la comprobación cuando cambien la función renal, el peso o los fármacos que interaccionan.
• Riesgo hemorrágico. Actuar sobre los factores modificables que enumera la guía ESC 2024 (controlar la hipertensión, reducir el consumo excesivo de alcohol, evitar antiagregantes y antiinflamatorios innecesarios, y revisar la adherencia y las interacciones) en lugar de recortar la dosis del anticoagulante.
• Adherencia. Preguntar en cada revisión por las tomas olvidadas: casi la mitad de los pacientes que toman mal el anticoagulante no se lo había contado a su médico.
• TEV. Reservar la dosis reducida de apixabán o rivaroxabán para la fase prolongada, a partir del sexto mes (guía ESC 2019, clase IIa, nivel de evidencia A).
• EAP. Comprobar que el paciente sintomático lleva un antiagregante y valorar la doble vía si tiene riesgo isquémico alto sin riesgo hemorrágico alto.
• Organización. Revisar de forma periódica los listados de pacientes con ACOD frente a los criterios de dosis, con farmacia, enfermería y atención primaria: es el modelo de panel de control que la declaración sitúa entre las iniciativas más eficaces.

Mensajes clave

• La declaración científica de la AHA de octubre de 2026 define el infratratamiento antitrombótico como omisión, infradosificación sin criterio, niveles subterapéuticos o falta de adherencia. Lo asocia a más ictus, recurrencias trombóticas y muertes.
• La guía ESC 2024 desaconseja la dosis reducida de un ACOD si no se cumplen los criterios del fármaco (clase III, nivel de evidencia B); en un metaanálisis de 15 cohortes, esa dosis no redujo la hemorragia mayor.
• En el registro español FANTASIIA, el 32% de los pacientes con FA tratados con un ACOD recibía una dosis inadecuada, por debajo o por encima de la que les correspondía.
• Uno de cada tres pacientes con FA toma su ACOD menos del 80% de los días; en la EAP, al 28% no se le prescribe un antiagregante y la doble vía se inició en menos del 10% de los candidatos tras una revascularización endovascular.
• La AHA propone programas de administración responsable de antitrombóticos, con paneles de control y farmacéuticos, en lugar de alertas genéricas.

Importancia y aplicación clínica

La declaración reúne datos ya publicados sobre tres enfermedades en las que el tratamiento antitrombótico tiene una indicación amplia y trata como un único problema de seguridad del paciente el anticoagulante que no se prescribe, el que se prescribe a una dosis menor sin criterio y el que no se toma. Su respuesta es organizativa, con programas de administración responsable que en el sistema de veteranos de Estados Unidos se asociaron a menos prescripción fuera de ficha técnica.

En España, el registro FANTASIIA encontró una dosis de ACOD inadecuada en casi un tercio de los pacientes con FA. La guía ESC 2024 desaconseja con clase III tanto la dosis reducida sin criterio como el uso de las escalas hemorrágicas para decidir si se anticoagula. La comprobación periódica de la dosis frente a los criterios de cada fármaco, con el aclaramiento de Cockcroft-Gault, y la pregunta explícita por la adherencia pueden hacerse en cada consulta.

Frente al infratratamiento antitrombótico, la dosis de los anticoagulantes orales directos, apixabán (apixaban), rivaroxabán (rivaroxaban), edoxabán (edoxaban) y dabigatrán (dabigatran), se reduce solo cuando el paciente cumple los criterios de su ficha técnica: fuera de ellos, la dosis reducida no disminuyó las hemorragias y, según la guía ESC 2024, expone a eventos tromboembólicos evitables.

Preguntas frecuentes

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