Para la consulta
Las calculadoras, las guías interactivas y las hojas para el paciente que convierten los datos de la consulta en una decisión, y la hoja de derivación.
Las tablas de derivación de los problemas de la consulta, juntas: urgencias el mismo día, cardiología preferente, consulta ordinaria o sin derivar, y qué datos lleva la derivación.
- Hipertensión arterial
Si la presión es de 180/110 mmHg o más con dolor torácico, disnea, déficit neurológico, alteración visual o confusión (es una emergencia hipertensiva y el traslado es inmediato, llamando al 112).
- Disnea y edemas: ¿es insuficiencia cardiaca?
Si el NT-proBNP está por encima de 2.000 pg/mL, con ecocardiograma y valoración por el especialista, preferiblemente en menos de 2 semanas.
- Fibrilación auricular y anticoagulación
Si siguen los síntomas pese al control de la frecuencia, si la fibrilación auricular se acaba de diagnosticar o es paroxística en un paciente que puede ser candidato al control del ritmo o a la ablación.
- El ECG en el centro de salud
El hemibloqueo anterior izquierdo aislado sin síntomas, la alteración menor del ST-T sin síntomas e igual que en ECG previos, el PR de hasta 300 ms sin síntomas, con QRS estrecho y sin cardiopatía conocida.
Lo que dice cada problema de la consulta sobre cuándo derivar, junto en una página: qué va a urgencias el mismo día, qué se deriva con preferencia o por la vía ordinaria y qué se sigue en el centro de salud, cada nivel con su base. Las guías no ordenan la derivación por niveles asistenciales: los cuatro niveles son el criterio de CardioTeca a partir de sus recomendaciones, y cada problema dice de dónde salen. Hoy recoge diez de los dieciséis problemas de la consulta; los demás, en preparación.
La guía ESC 2024 no fija niveles de urgencia para derivar; los cuatro de abajo son el criterio de CardioTeca a partir de sus recomendaciones y de las de la guía AHA/ACC 2025.
Si la presión es de 180/110 mmHg o más con dolor torácico, disnea, déficit neurológico, alteración visual o confusión (es una emergencia hipertensiva y el traslado es inmediato, llamando al 112) y, en la embarazada, si la sistólica es de 160 mmHg o más o la diastólica de 110 o más, porque puede ser una emergencia.
(guía ESC 2024, clase I, nivel C; en el embarazo, clase IIa, nivel C)
De la unidad de hipertensión o del especialista si la hipertensión resistente se confirma con AMPA o MAPA y se ha descartado la pseudorresistencia, si la hipertensión empezó antes de los 40 años, para completar el estudio de causas secundarias, o si se sospecha otra causa secundaria, como la apnea del sueño (a la unidad de sueño), una causa renal o renovascular o un síndrome de Cushing.
(guía ESC 2024, clase IIa, nivel B, para la resistente; clase I, nivel B, para el estudio antes de los 40 años)
Se sigue en el centro de salud la hipertensión controlada con uno, dos o tres fármacos, la que tiene un cribado de hiperaldosteronismo negativo sin otra sospecha y la pseudorresistencia ya corregida, revisando la presión y el riesgo al menos una vez al año.
(guía ESC 2024, clase IIa, nivel C)
La derivación lleva las medidas de AMPA o MAPA, la analítica con potasio, filtrado y cociente albúmina/creatinina, el ECG, el tratamiento con sus dosis y cómo se ha comprobado la adherencia.
Las guías ESC/EAS de 2019 y 2025 no fijan niveles de urgencia para derivar; los cuatro de abajo son el criterio de CardioTeca a partir de sus recomendaciones, del riesgo de pancreatitis que la guía de 2019 da con triglicéridos de más de 880 mg/dL y de las condiciones de financiación.
Si se sospecha una rabdomiólisis, con dolor o debilidad muscular intensos, orina oscura o una CK de más de 10 veces el límite superior con síntomas, o si los triglicéridos pasan de 880 mg/dL y hay síntomas.
(guía ESC/EAS 2019: con esa CK se suspende el tratamiento y se mira la función renal; con esos triglicéridos, el paciente con síntomas ingresa)
De cardiología o de la unidad de lípidos si, con estatina y ezetimiba, sigue fuera de objetivo el paciente de prevención secundaria con un cLDL de 100 mg/dL o menos o el de prevención primaria de riesgo muy alto sin hipercolesterolemia familiar, o si con intolerancia a todas las estatinas no llega al objetivo con ezetimiba y ácido bempedoico.
(guía ESC/EAS 2019, clase IIb, nivel C; actualización de 2025, clase I, nivel A)
Se sigue en el centro de salud a quien llega o puede llegar al objetivo con estatina a la dosis máxima tolerada, ezetimiba o ácido bempedoico y a quien resolvió sus síntomas musculares con otra estatina, otra dosis u otra pauta.
(guía ESC/EAS 2019: estatina, clase I, nivel A; ezetimiba, clase I, nivel B; actualización de 2025: ácido bempedoico, clase I, nivel B, o clase IIa, nivel C con estatina)
La derivación lleva los perfiles lipídicos con su fecha, el cLDL antes de cualquier tratamiento, los fármacos con su dosis y cómo se toleraron, cómo se ha comprobado la adherencia, la CK si hubo síntomas musculares, la lipoproteína(a) y los antecedentes familiares.
Las guías no fijan niveles de urgencia para derivar el dolor torácico; los cuatro de abajo son el criterio de CardioTeca a partir de sus recomendaciones y de la tabla de la píldora de dolor torácico en atención primaria.
Llamando al 112, si hay dolor agudo con sospecha clínica de síndrome coronario agudo aunque el ECG sea normal, si el ECG tiene elevación o descenso del ST, cambios de la onda T o un bloqueo de rama izquierda nuevo, si hay inestabilidad hemodinámica o si se sospecha una disección aórtica, una tromboembolia pulmonar, un neumotórax, una rotura esofágica, una pericarditis o una miocarditis; con dolor estable y sin ECG en la consulta, también a urgencias, para hacerlo.
(AHA/ACC 2021, clase 1, nivel C-LD; sin ECG, nivel B-NR; ESC 2024, clase I, nivel B)
De cardiología con dolor estable y probabilidad clínica de más del 5% al 85%, para el TC coronario o una prueba de imagen de isquemia, o con dolor estable y sospecha de arritmia o de cardiopatía estructural; mientras se estudia, puede aconsejarse que evite los esfuerzos intensos.
(ESC 2024: prueba inicial según la probabilidad, clase I, nivel A o B; Holter con sospecha de arritmia, clase I, nivel C)
Se sigue en el centro de salud el dolor no cardiaco con causa clara (osteomuscular, digestiva o herpes zóster) y ECG normal, el dolor estable con probabilidad clínica muy baja, del 5% o menos, y el síndrome coronario crónico ya estudiado y estable, con revisiones periódicas, por ejemplo anuales.
(ESC 2024: diferir las pruebas, clase IIa, nivel B; visitas periódicas, clase I, nivel C)
Mientras llega la ambulancia se da, si no hay contraindicación, ácido acetilsalicílico de 150 a 300 mg por vía oral, triturado o masticado si el comprimido es gastrorresistente (ESC 2023, clase I, nivel A), nitroglicerina sublingual si el dolor sigue y no está contraindicada y oxígeno solo con saturación por debajo del 90% (clase I, nivel C); se monitoriza con el desfibrilador al lado (clase I, nivel B) y los ECG van con el paciente.
La guía ESC 2026 no fija niveles de urgencia para derivar, salvo el ecocardiograma con la valoración del especialista, preferiblemente en menos de 2 semanas, cuando el NT-proBNP pasa de 2.000 pg/mL (figura 4); los cuatro de abajo son el criterio de CardioTeca a partir de sus recomendaciones y del consenso de la HFA de 2023, que propone derivar cuanto antes a todo paciente con sospecha de insuficiencia cardiaca y antes aún al que tiene datos de riesgo.
Llamando al 112, si hay disnea de reposo, saturación de oxígeno por debajo del 90%, hipotensión o signos de hipoperfusión (extremidades frías y sudorosas, confusión, oliguria), síncope, dolor torácico o una arritmia rápida, porque puede ser una descompensación o tener una causa aguda, como un síndrome coronario agudo.
(guía ESC 2026, apartados 7.2 y 7.4.1; oxígeno con SpO2 <90%, clase I, nivel C)
De cardiología, con ecocardiograma, si el péptido está por encima del corte para la edad sin esos datos, si está por debajo pero la sospecha sigue alta o si no se puede pedir el péptido.
(figura 4 de la guía ESC 2026; ecocardiograma en la sospecha, clase I, nivel C)
Se sigue en el centro de salud al paciente con el péptido por debajo del corte para su edad y una sospecha baja: la insuficiencia cardiaca es muy improbable y se buscan otras causas, sabiendo que la obesidad baja el péptido.
(figura 4 y tabla 9 de la guía ESC 2026)
Derivar con la hoja rellenable: FEVI y fecha del ecocardiograma, NT-proBNP o BNP, filtrado y potasio, tratamiento con dosis, ingresos en los últimos 12 meses, y motivo y urgencia (ordinaria o preferente).
Los cuatro niveles de abajo son el criterio de CardioTeca a partir de sus recomendaciones, el mismo de las píldoras de primaria del síncope, de las extrasístoles y de la taquicardia sinusal.
Llamando al 112 si hay inestabilidad o una taquicardia en curso mal tolerada, ante un síncope o un presíncope con un criterio mayor de alto riesgo (de esfuerzo o tumbado, tras palpitaciones, con dolor torácico, disnea, dolor abdominal o cefalea nuevos, con cardiopatía estructural o coronaria grave o con exploración o ECG de alto riesgo), con uno menor (sin pródromo o con uno de menos de 10 segundos, muerte súbita de un familiar joven, estando sentado) y cardiopatía o ECG anormal, o en un portador de marcapasos o desfibrilador; ante palpitaciones o extrasístoles con síncope, mareo intenso, dolor torácico, disnea o signos de isquemia o de insuficiencia cardiaca aguda; ante una taquicardia sostenida, de QRS ancho o regular a unos 150 lpm sin onda P, una extrasístole de acoplamiento corto que inicia una taquicardia polimorfa, un bloqueo AV de segundo grado tipo 2, 2:1, de alto grado o completo aunque no dé síntomas, una sospecha de intoxicación digitálica con bradicardia, bloqueo AV u otras arritmias o una taquicardia sinusal por tromboembolia pulmonar, sangrado, deshidratación o infección graves.
(guía ESC 2018: tabla 6 y evaluación precoz e intensiva, clase I, nivel B; ESC 2021: marcapasos en el bloqueo AV avanzado, clase I, nivel C; ESC 2022, apartado 5.2.1; ESC 2019, tabla 10; ficha técnica de la digoxina)
De cardiología (o de la unidad de arritmias, de síncope o de neurología) ante un síncope reflejo de bajo riesgo pero grave (muy frecuente, sin aviso y con riesgo de lesión, o durante una actividad de riesgo) o una hipotensión ortostática que parece neurógena o persiste tras retirar los fármacos; ante extrasístoles que siguen dando síntomas con el corazón sano, una carga ventricular por encima del 20% repetida, más de 500 auriculares en 24 horas o rachas de 20 o más sin fibrilación auricular, o auriculares bloqueadas frecuentes con cansancio o con una frecuencia lenta mantenida; ante la sospecha de una taquicardia sinusal inapropiada o de un síndrome de taquicardia postural ortostática, o palpitaciones de comienzo y final bruscos con el ECG basal normal.
(guía ESC 2018: formas graves, texto de la guía; ESC 2022: ablación con más del 20%, clase IIb, nivel B; consenso EHRA 2019: carga auricular alta; ESC 2019: taquicardia sinusal inapropiada, clase I, nivel C; ESC 2018: taquicardia postural, clase IIa, nivel C)
Se sigue en el centro de salud el síncope reflejo o situacional con rasgos de bajo riesgo y la exploración y el ECG normales; la hipotensión ortostática por fármacos o por pérdida de volumen que se corrige; las extrasístoles ventriculares monomorfas, también en bigeminismo, sin síntomas o con síntomas que ceden al explicarlas, con exploración, ECG y ecocardiograma normales y carga por debajo del 10% (con más del 10% y la FEVI normal, controlando la FEVI); las auriculares escasas, sin síntomas o con síntomas que ceden al explicarlas, o bloqueadas con la P claramente adelantada y sin síntomas, con el ECG por lo demás normal y sin cardiopatía; y la taquicardia sinusal con una causa que se trata en la consulta, con el ECG en ritmo sinusal y que cede al corregirla.
(guía ESC 2018: alta con la explicación del diagnóstico, clase I, nivel B; retirar o reducir los hipotensores, clase IIa, nivel B; ESC 2022: control de la FEVI, clase I, nivel C; ESC 2019: tratar la causa, texto de la guía)
La derivación lleva el ECG y, si se pudo registrar, el del episodio, el Holter con su carga si se hizo, la descripción del episodio por el paciente y por quien lo vio (postura, desencadenante, aviso, duración y recuperación), la presión tumbado y de pie y los fármacos con sus dosis.
La guía ESC 2026 no fija niveles de urgencia para derivar; los cuatro de abajo son el criterio de CardioTeca a partir de sus recomendaciones y del consenso de 2023 de la HFA de la ESC para atención primaria, que propone ver antes al paciente en clase funcional III-IV, con hipotensión, deterioro renal, síncope o arritmias que impiden empezar o tolerar los fármacos, con péptidos altos o en aumento, una causa dudosa o mala respuesta al diurético.
Si una de las tres señales que obligan a descartar una descompensación (disnea de reposo, ortopnea o disnea paroxística nocturna de nueva aparición; ganancia de más de 2 kg en tres días con edemas crecientes, pese al diurético; hipotensión sintomática, síncope o frecuencia cardiaca mayor de 120 por minuto) no se puede tratar en la consulta, llamando al 112 si hay disnea de reposo, hipoperfusión o síncope.
(guía ESC 2026, apartados 7.1 y 7.4.1)
De cardiología si la FEVI sigue en el 35% o menos tras 3 meses o más de tratamiento óptimo, para valorar un DAI o, según el ECG, una resincronización, o si con FEVI preservada hay que descartar lo que la imita, como la miocardiopatía hipertrófica o la amiloidosis.
(DAI, clase I, nivel B1, en la etiología isquémica y clase IIa, nivel B1, en la no isquémica; estudio de la amiloidosis, clase I, nivel B)
Se sigue en el centro de salud al paciente estable y titulado, sin descompensaciones, dentro del seguimiento compartido con el equipo de insuficiencia cardiaca, que la guía ESC 2026 propone cada 6 a 12 meses en el estable.
(figura 22; programa multidisciplinar, clase I, nivel B1)
Derivar con la hoja rellenable: FEVI y fecha del ecocardiograma, NT-proBNP o BNP, filtrado y potasio, tratamiento con dosis, ingresos en los últimos 12 meses, y motivo y urgencia (ordinaria o preferente).
La guía ESC 2024 no fija niveles de urgencia para derivar; los cuatro de abajo son el criterio de CardioTeca a partir de sus recomendaciones, el mismo de la píldora de fibrilación auricular en atención primaria.
Llamando al 112 si hay inestabilidad hemodinámica (hipotensión, síncope, dolor torácico isquémico o insuficiencia cardiaca aguda) o síntomas de un ictus en curso, y también con un accidente isquémico transitorio o una embolia arterial, una frecuencia rápida que da síntomas y no se controla, una taquicardia irregular de QRS ancho que sugiere preexcitación, un sangrado mayor en un paciente anticoagulado o una arritmia de inicio reciente con síntomas si se plantea recuperar el ritmo.
(guía ESC 2024: cardioversión eléctrica en la inestabilidad, clase I, nivel C; suspender el anticoagulante y buscar la causa del sangrado, clase I, nivel C; sin anticoagulación previa, la cardioversión precoz solo antes de 24 horas, clase III, nivel C; los fármacos que frenan la frecuencia, contraindicados en el Wolff-Parkinson-White, tabla 12; el ictus agudo, apartado 9.4)
De cardiología si siguen los síntomas pese al control de la frecuencia, si la fibrilación auricular se acaba de diagnosticar o es paroxística en un paciente que puede ser candidato al control del ritmo o a la ablación, si hace falta combinar un betabloqueante con verapamilo o diltiazem, si hay dudas sobre la anticoagulación tras un sangrado grave o si el ecocardiograma no se puede pedir desde la consulta.
(guía ESC 2024: control del ritmo en los 12 meses siguientes al diagnóstico, clase IIa, nivel B; ablación como primera opción en la paroxística, clase I, nivel A; ecocardiograma, clase I, nivel C; la combinación, solo en atención especializada y con Holter, apartado 7.1.3)
Se sigue en el centro de salud la fibrilación auricular estable, con una frecuencia en reposo por debajo de 110 lpm y los síntomas controlados, la FEVI conservada, anticoagulada si lo necesita y sin intención de recuperar el ritmo sinusal.
(guía ESC 2024: control laxo de la frecuencia, clase IIa, nivel B; reevaluación periódica del riesgo tromboembólico, clase I, nivel B)
La derivación lleva el ECG con la arritmia, la CHA₂DS₂-VA, la analítica con hemoglobina, creatinina y aclaramiento, el anticoagulante y los fármacos que frenan la frecuencia con sus dosis, la FEVI si ya se conoce y cómo se ha comprobado la adherencia.
Las guías no fijan niveles de derivación según la frase del informe ni según el hallazgo del ECG; los cuatro de abajo son el criterio de CardioTeca a partir de sus recomendaciones, el mismo de las píldoras de primaria del ECG.
Llamando al 112, ante una elevación del ST o sus equivalentes con síntomas actuales o de las últimas horas, una taquicardia de QRS ancho o una fibrilación auricular preexcitada, un bloqueo AV de segundo grado tipo 2, 2:1, de alto grado o completo, un bloqueo de rama alternante, una bradicardia mal tolerada, un QTc de 500 ms o más medido a mano, un patrón de Brugada tipo 1 con síncope o una hiperpotasemia con QRS ancho, o si se sospecha una intoxicación digitálica.
(guía ESC 2023, clase I, nivel A, para la reperfusión; ESC 2021, clase I, nivel C, para el marcapasos)
De cardiología, o ecocardiograma, con ondas Q patológicas sin síntomas, sin infarto conocido y sin un ECG previo con el que comparar, una hipertrofia ventricular izquierda o alteraciones del ST-T en el hipertenso si el centro no tiene ecocardiograma, una alteración nueva respecto al ECG previo sin síntomas ni causa tras revisar fármacos e iones, o un QTc largo por debajo de 480 ms que persiste sin síntomas.
(ESC 2024 de hipertensión, clase I, nivel B, para el ecocardiograma)
Se sigue en el centro de salud el «ECG dudoso», «límite» o «anómalo» por un hallazgo que la lectura no confirma (artefacto, electrodos, calibración) o por una variante normal, el hemibloqueo anterior izquierdo aislado sin síntomas, la alteración menor del ST-T sin síntomas e igual que en ECG previos, el PR de hasta 300 ms sin síntomas, con QRS estrecho y sin cardiopatía conocida, y la taquicardia sinusal con una causa clara.
(guía ESC 2021: el marcapasos no se recomienda en el bloqueo de rama asintomático, clase III, nivel B)
Mientras llega el 112, el paciente se monitoriza con el desfibrilador al lado (guía ESC 2023, clase I, nivel B, en la sospecha de síndrome coronario agudo) y se le coge una vía venosa; la derivación lleva el ECG con la hora y si había dolor, los ECG previos si los hay, los síntomas y los fármacos.
Las guías y las fichas técnicas no fijan niveles de urgencia para derivar por un fármaco; los cuatro de abajo son el criterio de CardioTeca a partir de lo que dicen, el mismo de las páginas de cada problema de este ESPACIO.
Llamando al 112 si compromete la vía aérea o hay inestabilidad, con un angioedema por un IECA o por sacubitrilo/valsartán, un sangrado mayor con un anticoagulante, un potasio de 6,5 mmol/L o más, una bradicardia o un bloqueo AV de alto grado mal tolerados, un QTc de 500 ms o más o un síncope con el QT largo, la sospecha de una rabdomiólisis o un descenso de las plaquetas del 30 al 50% con una heparina.
(fichas técnicas; guía ESC 2024 de FA, clase I, nivel C; guía ERC 2025; «Cuándo derivar un ECG alterado», del ESPACIO de ECG)
De cardiología para revisar el tratamiento antitrombótico tras un sangrado grave, para valorar si se retira un antiagregante o se acorta la doble antiagregación tras un stent, que no se decide sin cardiología, o para cambiar un antiarrítmico.
(guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos; página de fibrilación auricular de este ESPACIO)
Se resuelve en el centro de salud ajustar la dosis a la función renal según la ficha técnica, cambiar el omeprazol por pantoprazol con el clopidogrel, corregir un INR fuera de rango sin sangrado, añadir un inhibidor de la bomba de protones con riesgo de hemorragia digestiva y retirar lo que sobra en el mayor frágil.
(fichas técnicas; guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos, clase I, nivel A; criterios STOPP/START versión 3)
La derivación lleva la lista completa de fármacos con sus dosis y desde cuándo los toma, la última analítica con el filtrado o el aclaramiento, el potasio y la hemoglobina, el INR si toma acenocumarol, el ECG si hay bradicardia o QT largo y lo que ya se ha retirado o cambiado.
Las guías no fijan niveles de urgencia para derivar: los cuatro de abajo son el criterio de CardioTeca a partir de sus recomendaciones, los mismos que en la página de cada problema.
Llamando al 112, si hay dolor torácico con sospecha de síndrome coronario agudo, aunque el ECG sea normal; un edema agudo de pulmón o una insuficiencia cardiaca con disnea de reposo, saturación por debajo del 90%, hipotensión o hipoperfusión; una presión de 180/110 mmHg o más con dolor torácico, disnea, déficit neurológico, alteración visual o confusión, o, en la embarazada, una sistólica de 160 mmHg o más o una diastólica de 110 mmHg o más; una taquicardia o una bradicardia con signos de gravedad, una taquicardia de QRS ancho o un bloqueo AV de segundo grado tipo 2, 2:1, de alto grado o completo, aunque no den síntomas; la sospecha de una embolia de pulmón, o una parada cardiaca. El síncope de alto riesgo va a urgencias el mismo día aunque el paciente ya esté bien, con el 112 si hay inestabilidad o una arritmia en curso.
(AHA/ACC 2021, clase 1, nivel C-LD; ESC 2026, apartado 7.4.1; ESC 2024, clase I, nivel C, y en el embarazo, clase IIa, nivel C; ESC 2021, clase I, nivel C; ESC 2018, clase I, nivel B)
De cardiología con dolor estable y probabilidad clínica de más del 5% al 85%, para el TC coronario o una prueba de imagen de isquemia, y con una fibrilación auricular que sigue dando síntomas pese al control de la frecuencia.
(ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos: prueba inicial según la probabilidad, clase I, nivel A o B; ESC 2024 de fibrilación auricular: control del ritmo en los 12 meses siguientes al diagnóstico, clase IIa, nivel B)
Se trata en el centro de salud la presión de 180/110 mmHg o más sin síntomas ni daño agudo de órgano, que la guía ESC 2024 llama urgencia hipertensiva y la AHA/ACC 2025, por encima de 180/120 mmHg, hipertensión grave (antes, urgencia hipertensiva): se empieza, se retoma o se sube el tratamiento oral sin demora y se revisa pronto; también la presión alta por un dolor o una ansiedad agudos, que baja cuando se alivian, y el dolor no cardiaco con causa clara (osteomuscular, digestiva o herpes zóster) y ECG normal.
(AHA/ACC 2025, mensaje clave 10; ESC 2024, apartado 10.1.1; ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos: diferir las pruebas, clase IIa, nivel B)
Mientras llega el 112, el paciente espera en reposo, con el monitor y el desfibrilador al lado (ESC 2023, clase I, nivel B, en la sospecha de síndrome coronario agudo) y una vía venosa; con sospecha de síndrome coronario agudo se da, si no hay contraindicación, ácido acetilsalicílico de 150 a 300 mg por vía oral, triturado o masticado si el comprimido es gastrorresistente (clase I, nivel A), y nitroglicerina sublingual, sentado, si el dolor sigue y no está contraindicada; oxígeno, solo con saturación por debajo del 90% (clase I, nivel C), y los ECG, con su hora, van con el paciente.