Guía ESC 2026 de insuficiencia cardíaca: se elimina la FEVI ligeramente reducida y cambia el tratamiento

La guía ESC 2026 de insuficiencia cardíaca [1] no es una actualización más. Es la primera vez en veinte años que la Sociedad Europea de Cardiología cambia a la vez la definición de la enfermedad, la forma de clasificar a los pacientes, el vocabulario del tratamiento y hasta el sistema con el que se gradúan los niveles de evidencia. Ciento veintiséis autores, veintiocho tablas de recomendaciones y algo más de mil cien referencias para un documento que sustituye por completo al de 2021.

Este artículo recorre uno a uno los cambios, con su clase de recomendación y su nivel de evidencia al lado. Y empieza por el que más pacientes cambia: la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección ligeramente reducida ha dejado de existir.

En este artículo:

1. El punto de partida: qué decía la guía de 2021
2. Dos fenotipos en lugar de tres
3. Los estadios A a D llegan a Europa
4. Un vocabulario nuevo para el tratamiento
5. Los niveles de evidencia de la guía ESC 2026
6. Qué cambia en el diagnóstico
7. Prevención y estadio B
8. El tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica
9. Las dosis diana, de un vistazo
10. De aguda a descompensada
11. Dispositivos e intervencionismo
12. Comorbilidades: obesidad, ferropenia y fibrilación auricular
13. Insuficiencia cardíaca avanzada y shock cardiogénico
14. Los puntos que generarán más debate

El punto de partida: qué decía la guía de 2021

La guía europea de 2021 [2] dividía la insuficiencia cardíaca en tres fenotipos según la fracción de eyección del ventrículo izquierdo: reducida cuando era igual o menor del 40%, ligeramente reducida entre el 41% y el 49%, y preservada a partir del 50%. La categoría intermedia se creó para dar un sitio a pacientes que los estudios clásicos no habían incluido, y en 2021 se le cambió el nombre de rango medio a ligeramente reducida precisamente para subrayar que se parecían más a los de fracción de eyección baja que a los de fracción preservada.

El problema es que ese parecido nunca se tradujo en recomendaciones fuertes. Para la fracción de eyección ligeramente reducida, la guía de 2021 daba clase IIb a los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, a los antagonistas del receptor de la angiotensina II, a los betabloqueantes, a los antagonistas del receptor mineralocorticoideo y al sacubitrilo/valsartán. Es decir: «puede considerarse». La actualización focalizada de 2023 [3] subió a clase I con nivel de evidencia A los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa tipo 2, dapagliflozina y empagliflozina, tanto en fracción ligeramente reducida como en preservada, después de los estudios EMPEROR-Preserved y DELIVER. Los otros cuatro grupos farmacológicos se quedaron donde estaban.

El resultado, en la práctica, fue un limbo terapéutico. Pacientes con síntomas, con hospitalizaciones y con una fracción de eyección del 44% a los que la guía no obligaba a tratar con nada más que un iSGLT2. La guía de 2026 rompe ese limbo por el procedimiento más radical posible: eliminando la categoría.

Dos fenotipos en lugar de tres

El grupo de trabajo ha suprimido el fenotipo de fracción de eyección ligeramente reducida y ha reordenado la enfermedad en dos categorías con base fisiopatológica:

• Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida: FEVI inferior al 50%, con síntomas y/o signos de insuficiencia cardíaca.
• Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada: FEVI igual o superior al 50%, con síntomas y/o signos, más datos objetivos de alteración estructural y/o funcional compatibles con disfunción diastólica o presiones de llenado elevadas, apoyada en péptidos natriuréticos elevados. El diagnóstico exige además que la FEVI no haya sido nunca inferior al 50%.

La justificación que da el documento es doble. Por un lado, los pacientes con FEVI del 41% al 49% comparten con los de FEVI más baja la etiología, la fisiopatología (contractilidad reducida y disfunción sistólica, no rigidez y disfunción diastólica) y la respuesta al tratamiento. Por otro, la trayectoria: muchos de ellos ven caer su fracción de eyección con el tiempo.

La consecuencia práctica es la que importa. Un paciente sintomático con FEVI del 45% pasa de tener cuatro recomendaciones de clase IIb a tener cuatro recomendaciones de clase I: betabloqueante, inhibidor de la enzima convertidora o sacubitrilo/valsartán, antagonista del receptor mineralocorticoideo e inhibidor del cotransportador de sodio y glucosa tipo 2. En una revisión previa sobre los beneficios diferenciales a lo largo del espectro de la fracción de eyección ya se apuntaba en esa dirección.

Conviene saber que la propia guía reconoce el punto débil del cambio: no existe ningún estudio prospectivo grande hecho exclusivamente en pacientes con FEVI del 41% al 49%, y así lo dice al pie de la ilustración central y de la tabla de recomendaciones farmacológicas. La base de la decisión son análisis de subgrupos y metaanálisis de datos individuales. El más citado es el metaanálisis de datos individuales de once estudios de betabloqueantes [4]: en pacientes en ritmo sinusal con FEVI del 40% al 49%, la muerte cardiovascular ocurrió en 13 de 292 pacientes tratados con betabloqueante (4,5%) frente a 26 de 283 con placebo (9,2%), con un cociente de riesgos ajustado de 0,48 (IC 95% 0,24–0,97). La mortalidad total fue del 7,2% frente al 12,4%, con un cociente de riesgos de 0,59 (IC 95% 0,34–1,03).

Los estadios A a D llegan a Europa

La segunda novedad estructural es la adopción de los estadios de insuficiencia cardíaca, hasta ahora patrimonio de las guías estadounidenses. El documento europeo los incorpora explícitamente para poner el foco en la prevención y en el diagnóstico precoz:

• Estadio A, en riesgo: personas con factores de riesgo pero sin síntomas ni signos, sin alteraciones cardíacas estructurales y sin biomarcadores elevados.
• Estadio B, preinsuficiencia cardíaca: sin síntomas ni signos actuales o previos, pero con alguna de estas tres cosas: alteración estructural (hipertrofia ventricular izquierda, dilatación de cavidades, alteración de la contractilidad segmentaria, alteración tisular en resonancia, valvulopatía), función cardíaca anormal (disfunción sistólica de cualquiera de los dos ventrículos, presiones de llenado elevadas, disfunción diastólica) o péptidos natriuréticos elevados o troponina persistentemente elevada.
• Estadio C, insuficiencia cardíaca sintomática: alteración cardíaca con síntomas y/o signos actuales o previos. Es aquí donde se aplica la división en FEVI reducida y preservada.
• Estadio D, insuficiencia cardíaca avanzada: síntomas graves, deterioro grave de la capacidad de ejercicio, disfunción cardíaca grave y eventos recurrentes pese a tratamiento óptimo.

El matiz que conviene retener es que las personas en estadios A y B no tienen insuficiencia cardíaca según la definición de la guía: están en riesgo o en preinsuficiencia cardíaca. La distinción no es semántica, porque el estadio B ya tiene recomendaciones farmacológicas propias, y son de clase I. Este movimiento conecta con la Segunda Definición Universal de la insuficiencia cardíaca, publicada también en 2026 y citada por la propia guía.

Un vocabulario nuevo para el tratamiento

El término tratamiento médico dirigido por guías nació en 2013 y se ha quedado corto: no distingue entre lo imprescindible y lo accesorio, e ignora por completo los dispositivos y los procedimientos. El grupo de trabajo ha creado tres categorías nuevas, pensadas para ser dinámicas y no cambiar con cada guía:

La expresión tratamiento médico fundamental óptimo queda reservada para el tratamiento fundamental a las dosis más altas toleradas, según las dosis diana recomendadas. Y de ahí sale una de las recomendaciones nuevas más exigentes de todo el documento: se recomienda titular el tratamiento fundamental al menos cada una o dos semanas, guiándose por síntomas, constantes y analítica, hasta alcanzar las dosis diana eficaces en los estudios o las más altas que sea posible titular (clase I, nivel de evidencia C).

Hay una segunda recomendación de clase I: continuar el tratamiento fundamental a las dosis más altas toleradas en todos los pacientes, incluidos los que quedan asintomáticos o mejoran la fracción de eyección. La guía es taxativa al respecto: la mejoría de los síntomas, de la función cardíaca y de los biomarcadores no es recuperación, es remisión, y la remisión necesita que el tratamiento continúe. Solo en casos muy seleccionados, con normalización completa de función y volúmenes ventriculares y de los péptidos natriuréticos tras tratar una causa reversible, cabe plantear una retirada gradual bajo vigilancia estrecha (clase IIb, nivel de evidencia C), y la guía la enmarca en la preferencia del paciente, no en la indicación médica.

Los niveles de evidencia de la guía ESC 2026: A, B1, B2 y C

Esta guía estrena el nuevo sistema de graduación de la evidencia de la Sociedad Europea de Cardiología, que se emplea por primera vez en las guías de 2026. El antiguo nivel B se ha desdoblado en dos, y los criterios ahora son explícitos y cuantitativos:

Existe además una tabla propia para pruebas diagnósticas y modelos de predicción, con niveles A, B y C definidos por el número y la calidad de los estudios de derivación y de validación externa. Y hay una vía excepcional al nivel A: un único estudio aleatorizado muy grande con evidencia convincente y ya aceptado por la mayoría de los clínicos, o efectos clínicamente obvios, siempre que más del 90% de los miembros del grupo de trabajo estén de acuerdo.

Lo importante para el lector es que todas las recomendaciones, nuevas y antiguas, se han vuelto a graduar con este sistema. Por eso muchos cambios que a primera vista parecen una degradación no lo son: el desfibrilador automático implantable en la miocardiopatía isquémica pasa de clase I nivel A a clase I nivel B1, y en la no isquémica de clase IIa nivel A a clase IIa nivel B1, sin que haya aparecido ni un solo dato nuevo en contra. Simplemente, el listón del nivel A ha subido.

Qué cambia en el diagnóstico

Tres novedades concretas y muy aplicables.

Los péptidos natriuréticos se interpretan por edad. La guía de 2021 usaba un umbral único para descartar insuficiencia cardíaca en el ámbito ambulatorio: NT-proBNP inferior a 125 pg/mL o BNP inferior a 35 pg/mL. El problema, medido, es que más del 75% de una población sana mayor de 80 años supera ese umbral de 125 pg/mL. La guía de 2026 mantiene ese valor como punto de corte para descartar, pero incorpora umbrales por encima de los cuales la insuficiencia cardíaca es probable, ajustados por edad: NT-proBNP igual o superior a 125 pg/mL en menores de 50 años, igual o superior a 250 pg/mL entre 50 y 74 años, e igual o superior a 500 pg/mL a partir de los 75. Para BNP no hay datos suficientes que permitan proponer cortes por edad.

Los criterios ecocardiográficos de fracción de eyección preservada se simplifican. Frente a los algoritmos de puntuación de los últimos años, la guía propone cuatro criterios directos, cuya probabilidad diagnóstica aumenta con el número de parámetros alterados: índice de masa ventricular izquierda igual o superior a 95 g/m² en mujeres o a 115 g/m² en varones (o grosor parietal relativo superior a 0,42), volumen auricular izquierdo indexado superior a 34 mL/m² en ritmo sinusal o a 40 mL/m² en fibrilación auricular, cociente E/e' superior a 9 en reposo, y presión arterial pulmonar sistólica estimada superior a 35 mmHg o velocidad de regurgitación tricuspídea en reposo superior a 2,8 m/s. Los sistemas de puntuación, dice la guía, deben interpretarse con cautela y servir para levantar la sospecha, no para establecer el diagnóstico.

El cociente albúmina/creatinina en orina entra en la analítica inicial. Junto al hemograma, la función renal, los electrolitos, la función hepática y tiroidea, la hemoglobina glucosilada, los lípidos y el estado del hierro (saturación de transferrina y ferritina), con recomendación de clase I. La razón es que la albuminuria grave puede aparecer con filtrado glomerular normal y tiene valor pronóstico independiente, además de ser tratable con los mismos fármacos que se usan en insuficiencia cardíaca.

La resonancia magnética cardíaca con contraste se recomienda ahora con clase I en la sospecha de miocardiopatía o cuando la etiología es incierta y una mejor caracterización vaya a aportar algo al paciente, en una recomendación que funde y sustituye a tres de la guía anterior. Y hay dos recomendaciones diagnósticas nuevas de clase I: el estudio inicial de amiloidosis cardíaca (inmunofijación en suero y orina, cadenas ligeras libres y gammagrafía ósea con DPD, PYP o HMDP) ante la sospecha, con nivel de evidencia B; y el estudio genético en pacientes que cumplen criterios de miocardiopatía cuando permita diagnosticar, pronosticar, estratificar el tratamiento, orientar la reproducción o hacer cribado en cascada de familiares.

Prevención y estadio B: lo que hay que hacer antes de que haya síntomas

La sección de prevención crece y se endurece. La recomendación de tratar la hipertensión, que en 2021 era genérica, ahora tiene número: control estricto de la presión arterial con objetivo de presión sistólica inferior a 130 mmHg en pacientes con hipertensión o con insuficiencia cardíaca en estadio B, para reducir el riesgo de insuficiencia cardíaca (clase I, nivel de evidencia A).

En diabetes tipo 2 se mantiene la clase I con nivel A para los iSGLT2 en pacientes con riesgo de insuficiencia cardíaca y en enfermedad renal crónica, y para la finerenona en enfermedad renal crónica. Es nueva la entrada de los agonistas del receptor de GLP-1: deben considerarse en pacientes con diabetes tipo 2 y al menos otro factor de riesgo cardiovascular para reducir el riesgo de insuficiencia cardíaca o muerte cardiovascular (clase IIa, nivel de evidencia A).

También es nueva, y de clase I, la recomendación de consejo sobre estilo de vida en todos los pacientes en estadio A o B: mantener un peso saludable, dieta equilibrada, evitar el sedentarismo, abstenerse del tabaco y del consumo elevado de alcohol, y desaconsejar expresamente el uso de cocaína, anfetaminas y esteroides anabolizantes.

Y tres recomendaciones farmacológicas nuevas para el estadio B, es decir, para pacientes sin síntomas:

• IECA, o ARA-II si hay intolerancia, con FEVI igual o menor del 40% (clase I, nivel de evidencia A).
• Betabloqueante con FEVI inferior al 50% (clase I, nivel de evidencia B1). Se apoya en el metaanálisis de datos individuales de 1.885 pacientes con infarto y fracción de eyección levemente reducida [5] procedentes de REBOOT, BETAMI, DANBLOCK y CAPITAL-RCT, donde el objetivo combinado ocurrió en 106 pacientes del grupo con betabloqueante frente a 129 sin él, con un cociente de riesgos de 0,75 (IC 95% 0,58–0,97; p = 0,031).
• Eplerenona tras infarto de miocardio con FEVI igual o menor del 40% y signos de insuficiencia cardíaca o diabetes (clase I, nivel de evidencia B1).

El tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica, fármaco a fármaco

Para todos los pacientes, sea cual sea la fracción de eyección, hay dos recomendaciones de clase I con nivel de evidencia A: un iSGLT2 (dapagliflozina o empagliflozina) y un antagonista del receptor mineralocorticoideo. Esta última es de las que más se han movido: en 2021 el antagonista mineralocorticoideo era clase I nivel A solo en fracción de eyección reducida y clase IIb nivel C en la ligeramente reducida. Ahora se recomienda con independencia de la fracción de eyección, con una precisión importante entre paréntesis: antagonista esteroideo en la fracción reducida, y esteroideo o no esteroideo en la preservada.

La razón de esa precisión está en el metaanálisis de datos individuales de 13.846 pacientes de cuatro estudios [6]: RALES y EMPHASIS-HF con espironolactona y eplerenona en fracción reducida, y TOPCAT y FINEARTS-HF con espironolactona y finerenona por encima del 40%. El conjunto redujo la muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardíaca con un cociente de riesgos de 0,77 (IC 95% 0,72–0,83), pero con una interacción significativa entre estudios (p = 0,0012): el beneficio fue mayor en fracción reducida (0,66; IC 95% 0,59–0,73) que en fracción ligeramente reducida o preservada (0,87; IC 95% 0,79–0,95). En el extremo superior de la fracción de eyección la muerte cardiovascular no se redujo (0,92; IC 95% 0,80–1,05), ni tampoco la mortalidad total (0,94; IC 95% 0,85–1,03). El precio biológico también está medido: el riesgo de hiperpotasemia se duplicó (razón de posibilidades 2,27; IC 95% 2,02–2,56), aunque la hiperpotasemia grave por encima de 6,0 mmol/L fue del 2,9% frente al 1,4%, y en cambio la hipopotasemia se redujo a la mitad (7% frente al 14%).

Dentro de ese grupo por encima del 40%, los dos estudios no rindieron igual: con espironolactona el cociente de riesgos fue de 0,90 (IC 95% 0,78–1,05; p = 0,20) y con finerenona de 0,85 (IC 95% 0,76–0,94; p = 0,0025), aunque la interacción entre ambos no alcanzó significación (p = 0,49). La guía lo reconoce en una nota al pie de su propia tabla: los datos en fracción de eyección reducida proceden de estudios con antagonistas esteroideos, mientras que los de fracción preservada proceden de un metaanálisis que mezcla el esteroideo y el no esteroideo. Conviene saber además que la finerenona es el único antagonista del receptor mineralocorticoideo con indicación autorizada en insuficiencia cardíaca con fracción de eyección igual o superior al 40%, de modo que la elección concreta tiene consecuencias más allá de lo que dice la guía. Lo hemos desarrollado aparte, con las cifras y las fichas técnicas al lado, en finerenona en fracción de eyección preservada.

La tercera recomendación de clase I nivel A para todos los pacientes es la dosificación dinámica e individualizada del diurético de asa según el estado de volumen. La guía explica en una nota al pie que le ha asignado nivel A por eficacia clínica evidente, ya que nunca se ha hecho ni se hará un estudio aleatorizado con potencia suficiente por razones éticas.

En la fracción de eyección reducida, el esqueleto se mantiene con clase I: betabloqueante (nivel A), IECA o sacubitrilo/valsartán (nivel A), cambio de IECA o ARA-II a sacubitrilo/valsartán (nivel B1) y ARA-II si no se toleran los anteriores (nivel A). La guía es explícita en un punto que en la práctica genera muchas dudas: no hay datos que favorezcan ninguna secuencia concreta de introducción, así que el consenso es que el tratamiento fundamental puede iniciarse en conjunto, con variaciones individuales, en cuanto se establece el diagnóstico.

Dos fármacos cambian de posición y merecen un párrafo cada uno.

Los glucósidos cardíacos suben. La digoxina pasa de clase IIb nivel B a una recomendación de clase IIa nivel B1 para digoxina o digitoxina en pacientes sintomáticos con FEVI igual o menor del 40% pese a tratamiento fundamental óptimo, para reducir el riesgo de hospitalización. El empujón viene del estudio DIGIT-HF [7], con 1.212 pacientes seguidos una mediana de 36 meses: el objetivo principal combinado de muerte por cualquier causa u hospitalización por empeoramiento ocurrió en el 39,5% del grupo con digitoxina frente al 44,1% con placebo (cociente de riesgos 0,82; IC 95% 0,69–0,98; p = 0,03). Ni la mortalidad total (27,2% frente a 29,5%) ni la hospitalización aisladamente (28,1% frente a 30,4%) alcanzaron significación. Ambos fármacos comparten una ventana terapéutica estrecha y exigen vigilancia, y se diferencian en la vía de eliminación: renal la digoxina, hepática la digitoxina. La concentración de digoxina objetivo se mantiene por debajo de 1,2 ng/mL.

El vericiguat se queda donde estaba, pero con la indicación afinada. Sigue en clase IIb, ahora con nivel B1, en pacientes sintomáticos con FEVI inferior al 45% pese a tratamiento fundamental óptimo. El motivo del freno es el estudio VICTOR [8], con 6.105 pacientes ambulatorios sin evento reciente de empeoramiento: el objetivo principal ocurrió en el 18,0% del grupo con vericiguat frente al 19,1% con placebo, con un cociente de riesgos de 0,93 (IC 95% 0,83–1,04) y una p de 0,22. La muerte cardiovascular sí fue menor (9,6% frente al 11,3%; cociente de riesgos 0,83; IC 95% 0,71–0,97), pero al no alcanzarse el objetivo principal ese análisis es nominal.

En la fracción de eyección preservada, además de los dos pilares comunes, aparece una recomendación nueva de clase IIb con nivel C: IECA, ARA-II o sacubitrilo/valsartán pueden considerarse en pacientes sintomáticos para reducir el riesgo de hospitalización. Se apoya en el metaanálisis de PARADIGM-HF y PARAGON-HF, que sugería beneficio del sacubitrilo/valsartán por debajo de una fracción de eyección del 60% al 65%.

Un apunte que interesa a quien maneja hiperpotasemia: la guía ha decidido no dar ninguna recomendación sobre los quelantes del potasio, patiromer y ciclosilicato de sodio y zirconio, por datos insuficientes de beneficio clínico. Menciona expresamente que en el estudio REALIZE-K hubo una señal hacia más deterioro de la insuficiencia cardíaca con el ciclosilicato frente a placebo, aunque el estudio no tenía potencia para detectar desenlaces clínicos.

Las dosis diana, de un vistazo

La guía insiste en que el beneficio de estos fármacos se demostró a las dosis que se usaron en los estudios, y que cuando la dosis diana no se alcanza o no se tolera, lo que se recomienda es la dosis máxima tolerada. Estas son las dosis de inicio y las dosis diana del tratamiento médico fundamental, es decir, de los cuatro grupos que sostienen el tratamiento de la fracción de eyección reducida y los dos de la preservada.

Seis matices que la guía pone al pie de esa tabla y que conviene tener a mano. El sacubitrilo/valsartán admite una dosis de inicio menor, de 24/26 mg cada 12 horas, en pacientes con antecedente de hipotensión sintomática, en los que no han tomado antes un IECA y en los que tienen un filtrado glomerular estimado entre 30 y 60 mL/min/1,73 m². El carvedilol puede llegar a 50 mg cada 12 horas en pacientes de más de 85 kg. La espironolactona tiene una dosis de inicio opcional de 12,5 mg cuando la función renal o el riesgo de hiperpotasemia obligan a ser prudente. La finerenona es el único fármaco de la lista cuya dosis depende del filtrado glomerular: 10 mg de inicio y 20 mg de diana si el filtrado es igual o menor de 60 mL/min/1,73 m², y 20 mg de inicio y 40 mg de diana si es superior. En el captopril y el trandolapril, la dosis diana procede de estudios hechos tras el infarto, no en insuficiencia cardíaca crónica. Y del nebivolol la guía señala expresamente que no ha demostrado reducir la muerte cardiovascular ni la mortalidad total, a diferencia de los otros tres betabloqueantes.

El tratamiento médico adicional tiene sus propias dosis, y aquí sí hay una cara nueva:

La digitoxina es la incorporación: no estaba en la guía de 2021 y llega junto con la subida de los glucósidos cardíacos a clase IIa. Tanto ella como la digoxina se titulan por concentraciones plasmáticas, no por la dosis nominal, y esa es la diferencia práctica con todo lo demás de estas dos tablas.

De insuficiencia cardíaca aguda a insuficiencia cardíaca descompensada

El término insuficiencia cardíaca aguda desaparece y lo sustituye insuficiencia cardíaca descompensada, definida como la aparición aguda o gradual de síntomas y/o signos lo bastante graves como para requerir atención médica urgente y el inicio o la intensificación del tratamiento. La definición incluye tanto el ingreso no programado como la visita a urgencias y la consulta ambulatoria no prevista. La distinción con el empeoramiento de la insuficiencia cardíaca es sutil pero útil: el empeoramiento es el deterioro clínico, la descompensación es el deterioro que obliga a cambiar el tratamiento.

Las cifras que da la guía sitúan bien el problema: la mortalidad es del 3% al 10% durante el ingreso, del 20% al 30% al año y superior al 50% a los cinco años. Entre el 35% y el 44% de los pacientes reingresan en el primer año.

Se reconocen cuatro categorías clínicas (insuficiencia cardíaca descompensada izquierda, derecha, edema agudo de pulmón y shock cardiogénico) y tres fases hospitalarias (abordaje inicial, estabilización, y prealta y postalta precoz), con objetivos distintos en cada una. La descongestión tiene ahora un algoritmo cuantificado: diurético de asa intravenoso (40 mg de furosemida en el paciente sin diurético previo, o el doble de su dosis oral diaria en el usuario crónico), comprobación a las dos horas del sodio urinario en muestra aislada y de la diuresis a las seis horas, y escalada si el sodio urinario no alcanza 70 mmol/L o la diuresis no llega a 100 mL/h.

Dos recomendaciones nuevas en este terreno:

• Iniciar el iSGLT2 en el hospital, tras la estabilización inicial, para mejorar la calidad de vida y los síntomas de congestión y reducir el riesgo de hospitalización (clase I, nivel de evidencia B1).
• El tratamiento diurético guiado por sodio urinario puede considerarse durante los primeros días para mejorar la natriuresis y la diuresis (clase IIb, nivel de evidencia B1). La guía advierte de que ningún estudio ha demostrado hasta ahora que esta estrategia reduzca la muerte ni el reingreso.

La combinación de diuréticos también se concreta: la acetazolamida intravenosa a corto plazo o la hidroclorotiazida oral deben considerarse en pacientes con sobrecarga de volumen ya tratados con diuréticos de asa (clase IIa, nivel de evidencia B1), con dosis de hidroclorotiazida ajustadas al filtrado glomerular. La guía deja claro que ni ADVOR ni CLOROTIC demostraron beneficio en desenlaces duros.

Dispositivos e intervencionismo: lo que sube y lo que baja

En desfibrilador automático implantable no hay cambios de clase, solo de nivel: clase I con nivel B1 en la miocardiopatía isquémica sintomática en clase funcional II o III de la NYHA con FEVI igual o menor del 35% tras al menos tres meses de tratamiento fundamental óptimo, y clase IIa con nivel B1 en la etiología no isquémica. Se mantiene la clase III para el implante en los primeros 40 días tras un infarto.

En terapia de resincronización cardíaca sí hay un movimiento: la indicación cuando existe necesidad de estimulación ventricular por bloqueo auriculoventricular avanzado baja de clase I nivel A a clase IIa nivel B1. El núcleo de la indicación no se toca: clase I con nivel A en pacientes sintomáticos con FEVI igual o menor del 35%, en ritmo sinusal, con bloqueo de rama izquierda y QRS igual o superior a 150 ms.

Y aparece una recomendación llamativa por lo que implica en la organización de la consulta: iniciar el tratamiento fundamental y planificar el implante de resincronización simultáneamente puede considerarse en pacientes sintomáticos con bloqueo de rama izquierda, QRS igual o superior a 150 ms y FEVI igual o menor del 35% (clase IIb, nivel de evidencia C), aunque siempre reevaluando la fracción de eyección antes de implantar.

En valvulopatías, el cambio grande es la reparación mitral percutánea borde a borde, que sube de clase IIa a clase I con nivel B1 en pacientes hemodinámicamente estables, sintomáticos, con FEVI reducida e insuficiencia mitral secundaria grave persistente pese a tratamiento fundamental optimizado y resincronización si estaba indicada, siempre que cumplan criterios clínicos y ecocardiográficos concretos. Esos criterios ahora están tabulados: clase funcional igual o superior a II, al menos una hospitalización en el último año o péptidos natriuréticos elevados (BNP igual o superior a 300 pg/mL o NT-proBNP igual o superior a 1.000 pg/mL), ausencia de insuficiencia cardíaca avanzada, FEVI entre el 20% y el 50%, diámetro telesistólico ventricular izquierdo igual o menor de 70 mm, presión pulmonar sistólica igual o menor de 70 mmHg, sin disfunción grave del ventrículo derecho y sin valvulopatía aórtica o tricuspídea grave.

En revascularización, la guía europea de insuficiencia cardíaca reconoce abiertamente una discrepancia con la guía de síndromes coronarios crónicos de 2024: cuando se ha decidido revascularizar a un paciente con FEVI igual o menor del 35% y enfermedad multivaso, la cirugía de derivación coronaria como estrategia preferente es aquí clase IIa con nivel B1, mientras que en la otra guía es clase I. Reconocer la discrepancia en el propio texto es una decisión editorial poco frecuente y, a nuestro juicio, sana.

Comorbilidades: obesidad, ferropenia y fibrilación auricular

Obesidad. Entra por primera vez una recomendación farmacológica: semaglutida o tirzepatida deben considerarse en pacientes sintomáticos con FEVI igual o superior al 45% e índice de masa corporal igual o superior a 30 kg/m², con independencia de si tienen diabetes, para reducir el peso y mejorar la capacidad de ejercicio y la calidad de vida (clase IIa, nivel de evidencia B1). Nótese el umbral de fracción de eyección: 45%, no 50%. La cirugía bariátrica puede considerarse con índice de masa corporal igual o superior a 35 kg/m² cuando los cambios de estilo de vida estructurados y repetidos junto a los fármacos no consiguen mantener la pérdida de peso (clase IIb, nivel de evidencia C).

Ferropenia. Aquí hay un cambio conceptual que va a afectar a la analítica de muchas consultas. La definición clásica de ferropenia en insuficiencia cardíaca (ferritina inferior a 100 ng/mL, o entre 100 y 299 ng/mL con saturación de transferrina inferior al 20%) se mantiene en las recomendaciones porque es la que usaron los estudios, pero el grupo de trabajo declara que apoya la definición basada solo en una saturación de transferrina inferior al 20%. El argumento es que la definición antigua etiqueta como ferropénicos a pacientes con saturación normal y ferritina entre 20 y 100 µg/L que probablemente no lo son, que tienen mejor pronóstico y que probablemente no responden al hierro intravenoso; y que la ferritina es muy sensible a la inflamación. En CardioTeca ya habíamos revisado el impacto pronóstico de una saturación de transferrina igual o menor del 20%. Las recomendaciones quedan en clase I nivel B1 para el hierro intravenoso en pacientes sintomáticos con FEVI reducida y ferropenia, con el objetivo de aliviar síntomas y mejorar la calidad de vida, y en clase IIa nivel B1 cuando el objetivo es reducir el riesgo de hospitalización.

Fibrilación auricular. Los betabloqueantes suben de clase IIa a clase I como primera línea para el control de la frecuencia, a corto y a largo plazo, en pacientes estables con FEVI reducida y fibrilación auricular, aunque con nivel de evidencia C. Es nueva la ablación del nodo auriculoventricular combinada con resincronización en pacientes muy sintomáticos con fibrilación auricular permanente, mal control de frecuencia pese a tratamiento médico y al menos una hospitalización (clase IIa, nivel de evidencia B1). Y la ablación con catéter para la fibrilación auricular se restringe: se mantiene en clase IIa pero baja de nivel B a nivel C, y la guía enumera tres criterios que deben cumplirse todos para seleccionar candidatos: alta carga de fibrilación auricular, menos de un año de duración si es persistente continua, y una relación causa-efecto clara entre la arritmia y la insuficiencia cardíaca.

Amiloidosis por transtiretina. La recomendación de 2021, limitada a tafamidis en clase funcional I o II, se sustituye por otra mucho más amplia y con nivel de evidencia A: tratamiento con un silenciador de la transtiretina (vutrisirán) o un estabilizador (tafamidis o acoramidis) en pacientes con amiloidosis cardíaca por transtiretina, variante o de tipo salvaje, en clase funcional I a III, para reducir la progresión de los síntomas y el riesgo de hospitalización cardiovascular y de muerte por cualquier causa.

Apneas del sueño. Cambio con dirección clínica clara: la servoventilación adaptativa puede considerarse cuando predomina la apnea obstructiva (clase IIb, nivel C), y no se recomienda cuando predomina la apnea central por aumento del riesgo de muerte cardiovascular y por cualquier causa (clase III, nivel de evidencia A).

Insuficiencia cardíaca avanzada y shock cardiogénico

La derivación precoz se refuerza hasta la clase I con nivel A: consulta temprana con un centro de insuficiencia cardíaca avanzada en pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada o en riesgo de serlo, motivados y sin contraindicaciones absolutas para trasplante o asistencia ventricular. El pronóstico que justifica esa urgencia está en el propio texto: mortalidad al año superior al 40% en pacientes tratados solo médicamente.

Aparece también una recomendación que reconoce lo que se hace en la práctica y hasta ahora no estaba escrita: bajar la dosis o suspender el betabloqueante o la ivabradina debe considerarse en pacientes seleccionados con insuficiencia cardíaca avanzada y datos de hipoperfusión de órganos pese al tratamiento inicial, para aumentar el gasto cardíaco y mejorar los síntomas (clase IIa, nivel de evidencia C). Y otra que mira al futuro de la familia del paciente: el examen histopatológico del tejido cardíaco explantado tras asistencia ventricular o trasplante debe considerarse en la insuficiencia cardíaca no isquémica, para identificar una etiología tratable o facilitar el cribado familiar.

En shock cardiogénico, la guía traza una línea nítida entre lo que se recomienda y lo que no. Es nueva y de clase I la constitución de un equipo multidisciplinar de shock en los candidatos potenciales a asistencia circulatoria mecánica temporal, para guiar la elección del dispositivo. Y es nueva, de clase IIa con nivel B1, la bomba de flujo microaxial en pacientes seleccionados con shock cardiogénico por infarto con elevación del segmento ST, disfunción sistólica ventricular izquierda y sin riesgo de daño cerebral hipóxico. Se apoya en el estudio DanGer Shock [9], con 355 pacientes analizados: la muerte por cualquier causa ocurrió en el 45,8% del grupo con bomba microaxial frente al 58,5% con tratamiento estándar (cociente de riesgos 0,74; IC 95% 0,55–0,99; p = 0,04). El precio también está medido: el objetivo compuesto de seguridad ocurrió en el 24,0% frente al 6,2% (riesgo relativo 4,74; IC 95% 2,36–9,55) y la terapia renal sustitutiva se necesitó en el 41,9% frente al 26,7%.

El contrapunto viene en la misma tabla: la asistencia circulatoria mecánica temporal no se recomienda en pacientes no seleccionados con shock cardiogénico por infarto agudo, por riesgo de daño (clase III, nivel de evidencia B1), y el balón de contrapulsación intraaórtico tampoco se recomienda en pacientes no seleccionados con shock cardiogénico, por falta de efecto (clase III, nivel de evidencia B1). La lectura es que el beneficio de estos dispositivos existe, pero vive en un subgrupo muy estrecho y con una tasa de complicaciones que hay que poner sobre la mesa.

Los puntos que generarán más debate

Hay tres decisiones de esta guía que van a discutirse en los congresos durante los próximos años, y conviene tenerlas identificadas.

La primera es la propia supresión del fenotipo intermedio. Es una decisión valiente y probablemente acertada desde la fisiopatología y desde la práctica, pero se toma sin un solo estudio aleatorizado hecho específicamente en pacientes con FEVI del 41% al 49%. La guía lo dice, y lo dice dos veces. En la práctica esto significa que a un paciente con FEVI del 46% le vamos a indicar cuatro fármacos con recomendación de clase I basándonos en subgrupos y metaanálisis. Quien crea que eso es extrapolar demasiado tiene argumentos; quien crea que dejar a esos pacientes sin tratamiento fue el verdadero error de 2021, también.

La segunda es la asimetría del antagonista del receptor mineralocorticoideo. La recomendación es única y de clase I con nivel A para toda la insuficiencia cardíaca sintomática, pero el metaanálisis en el que se basa muestra que por encima de una fracción de eyección del 40% no se reduce ni la muerte cardiovascular ni la mortalidad total: el beneficio está en las hospitalizaciones. El grupo de trabajo explica que sus recomendaciones se basan en los objetivos principales de los estudios, que es una regla razonable y consistente. Pero al leer «clase I, nivel A» en una tabla, un médico entiende «esto salva vidas», y en fracción de eyección preservada eso no está demostrado. Merece la pena decírselo al paciente con esas palabras.

Y hay un detalle que hace este punto más incómodo todavía. El mismo día que esta guía, la Sociedad Europea de Cardiología publicó la guía de enfermedad cardiovascular y enfermedad renal crónica [10], elaborada con la Asociación Renal Europea. Para el paciente con insuficiencia cardíaca, fracción de eyección igual o superior al 40% y filtrado glomerular estimado igual o superior a 25 mL/min/1,73 m², esa guía escribe que un antagonista del receptor mineralocorticoideo debería considerarse: clase IIa, nivel de evidencia B1. Es el mismo paciente, la misma familia de fármacos y el mismo metaanálisis, leído en dirección contraria: la guía renal subraya que el efecto no es homogéneo a lo largo del espectro de fracción de eyección y que dentro del grupo por encima del 40% es todavía menor cuando el filtrado baja de 60 mL/min/1,73 m² (p de interacción de 0,046). Quien consulte una guía o la otra para el mismo enfermo puede acabar tomando decisiones distintas, y no hay ningún dato nuevo que separe a una de la otra. Lo desmenuzamos en nuestro análisis de las dos guías.

La tercera es la exigencia de titulación cada una o dos semanas. Sobre el papel es indiscutible: las dosis diana son las que demostraron eficacia, y la infrautilización de dosis está medida y documentada en todos los registros. En la organización real de una consulta de cardiología o de atención primaria en España, titular cuatro fármacos cada una o dos semanas en cada paciente nuevo con fracción de eyección reducida exige una estructura de consulta de enfermería, teléfono y analítica ágil que no todos los centros tienen. La guía coloca esta recomendación en clase I con nivel de evidencia C, es decir, consenso de expertos. Lo que esa recomendación pide de verdad no es una receta: es un circuito asistencial.

Y una observación de fondo sobre el nuevo sistema de niveles de evidencia. Al desdoblar el nivel B y elevar el listón del A, muchas recomendaciones de siempre aparecen ahora con una letra que parece peor. Ningún clínico debería leer la bajada del desfibrilador de nivel A a nivel B1 como una señal de que el desfibrilador funciona menos que antes. Lo que ha cambiado es el metro, no el paciente. Conviene explicarlo así en las sesiones, porque el malentendido va a producirse.

Mensajes clave

• Desaparece la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección ligeramente reducida. Quedan dos fenotipos: FEVI inferior al 50% (reducida) y FEVI igual o superior al 50% (preservada).
• Los pacientes con FEVI del 41% al 49% pasan de tener cuatro recomendaciones de clase IIb a tener cuatro recomendaciones de clase I: betabloqueante, IECA o sacubitrilo/valsartán, antagonista del receptor mineralocorticoideo e iSGLT2.
• Se adoptan los estadios A a D y se crea un vocabulario nuevo para el tratamiento: fundamental, adicional e intervencionista. El tratamiento fundamental se titula cada una o dos semanas y se mantiene de por vida, también en quien mejora.
• Se estrena un sistema de niveles de evidencia con cuatro escalones (A, B1, B2, C) y todas las recomendaciones se han vuelto a graduar con él, de modo que muchos cambios de letra no reflejan datos nuevos.
• Cambios prácticos inmediatos: péptidos natriuréticos interpretados por edad, cociente albúmina/creatinina en la analítica inicial, ferropenia definida por saturación de transferrina inferior al 20%, semaglutida o tirzepatida en obesidad con FEVI igual o superior al 45%, y reparación mitral borde a borde en clase I.

Relevancia y aplicación clínica

El cambio que más pacientes mueve en una consulta española media no es el vocabulario ni el sistema de niveles de evidencia: es la desaparición de la franja del 41% al 49%. En esa franja hay pacientes que llevan años con un iSGLT2 y poco más, porque la guía anterior no obligaba a nada. A partir de ahora, cada uno de ellos tiene indicación de clase I para cuatro grupos farmacológicos. Revisar la lista de pacientes con fracción de eyección entre el 41% y el 49% y comprobar qué llevan puesto es, probablemente, la tarea con mayor rendimiento clínico que deja esta guía.

El segundo cambio con impacto directo es el de la ferropenia. Si la saturación de transferrina pasa a ser el criterio, hay que asegurarse de que el laboratorio la informa de rutina y de que no se está indicando hierro intravenoso a partir de una ferritina baja aislada con saturación normal, ni dejando de indicarlo a un paciente con ferritina de 320 ng/mL y saturación del 14%. Es un ajuste barato y con consecuencias en calidad de vida.

El tercero es organizativo. La guía pide titular el tratamiento médico fundamental cada una o dos semanas hasta las dosis diana, y mantenerlo aunque el paciente quede asintomático y la fracción de eyección mejore. Traducido: hacen falta consultas de titulación, enfermería de insuficiencia cardíaca y coordinación con atención primaria. Los centros que ya lo tienen montado van a aplicar esta guía sin despeinarse; los que no, deberían leerla como un argumento para pedirlo.

Merece la pena mirar también hacia arriba, hacia los estadios A y B. La guía europea los adopta precisamente para que la insuficiencia cardíaca deje de ser una enfermedad que se diagnostica cuando ya hay síntomas. Presión sistólica por debajo de 130 mmHg, iSGLT2 y finerenona en diabetes con enfermedad renal, agonistas de GLP-1 en diabetes con riesgo cardiovascular, y betabloqueante en cuanto la fracción de eyección baja del 50% aunque no haya síntomas. Buena parte de ese trabajo se hace fuera de la consulta de cardiología.

La guía ESC 2026 de insuficiencia cardíaca es, en suma, el documento más ambicioso que ha publicado la Sociedad Europea de Cardiología sobre esta enfermedad, y su mayor virtud es también su mayor riesgo: simplifica hasta dejar dos fenotipos y una lista corta de fármacos fundamentales, que es exactamente lo que hace falta para que un tratamiento se aplique de verdad, a la dosis correcta y durante toda la vida del paciente. Puedes consultar el resto de novedades en nuestra sección de guías clínicas.

Preguntas frecuentes

¿Qué pasa ahora con los pacientes que tenía clasificados como insuficiencia cardíaca con FEVI ligeramente reducida?
Pasan a considerarse insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, porque esta categoría abarca ahora todo lo que esté por debajo del 50%. En la práctica significa que tienen indicación de clase I para betabloqueante, IECA o sacubitrilo/valsartán, antagonista del receptor mineralocorticoideo e inhibidor del cotransportador de sodio y glucosa tipo 2.

¿Se puede retirar el tratamiento a un paciente cuya fracción de eyección se ha normalizado?
Como norma, no. La guía recomienda con clase I mantener el tratamiento fundamental a las dosis más altas toleradas incluso en quien queda asintomático o mejora la fracción de eyección, porque lo que se consigue es remisión y no curación. Solo cabe plantear una retirada gradual, con vigilancia clínica, analítica y de imagen frecuente, en casos muy seleccionados con normalización completa de función y volúmenes ventriculares y de péptidos natriuréticos tras tratar una causa reversible, y siempre atendiendo a la preferencia del paciente.

¿Qué significan los niveles de evidencia B1 y B2?
Son el desdoblamiento del antiguo nivel B. El B1 corresponde a evidencia sugestiva procedente de al menos un estudio aleatorizado con potencia adecuada y sin sesgos mayores, o de un metaanálisis de ellos. El B2 corresponde a evidencia limitada procedente de al menos dos estudios no aleatorizados con control cuidadoso de los sesgos, o de un metaanálisis de estudios aleatorizados pequeños.

¿Cómo se define ahora la ferropenia en insuficiencia cardíaca?
Las recomendaciones siguen apoyándose en la definición clásica, porque es la que usaron los estudios de hierro intravenoso, pero el grupo de trabajo declara que apoya la definición basada únicamente en una saturación de transferrina inferior al 20%, por tener mejor sensibilidad y especificidad e identificar mejor a quienes responden al tratamiento. La ferritina se ve muy afectada por la inflamación.

Bibliografía recomendada

1. Køber L, Adamo M, Ruwald AC, Tomasoni D, Anderson LJ, Andersson C, et al. 2026 ESC Guidelines for the management of heart failure. Eur Heart J. 2026. PMID 42661420
2. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42(36):3599-3726. PMID 34447992
3. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, et al. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2023;44(37):3627-3639. PMID 37622666
4. Cleland JGF, Bunting KV, Flather MD, Altman DG, Holmes J, Coats AJS, et al. Beta-blockers for heart failure with reduced, mid-range, and preserved ejection fraction: an individual patient-level analysis of double-blind randomized trials. Eur Heart J. 2018;39(1):26-35. PMID 29040525
5. Rossello X, Prescott EIB, Kristensen AMD, Latini R, Fuster V, Fagerland MW, et al. β blockers after myocardial infarction with mildly reduced ejection fraction: an individual patient data meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet. 2025;406(10508):1128-1137. PMID 40897190
6. Jhund PS, Talebi A, Henderson AD, Claggett BL, Vaduganathan M, Desai AS, et al. Mineralocorticoid receptor antagonists in heart failure: an individual patient level meta-analysis. Lancet. 2024;404(10458):1119-1131. PMID 39232490
7. Bavendiek U, Großhennig A, Schwab J, Berliner D, Rieth A, Maier LS, et al. Digitoxin in patients with heart failure and reduced ejection fraction. N Engl J Med. 2025;393(12):1155-1165. PMID 40879434
8. Butler J, McMullan CJ, Anstrom KJ, Barash I, Bonaca MP, Borentain M, et al. Vericiguat in patients with chronic heart failure and reduced ejection fraction (VICTOR): a double-blind, placebo-controlled, randomised, phase 3 trial. Lancet. 2025;406(10510):1341-1350. PMID 40897189
9. Møller JE, Engstrøm T, Jensen LO, Eiskjær H, Mangner N, Polzin A, et al. Microaxial flow pump or standard care in infarct-related cardiogenic shock. N Engl J Med. 2024;390(15):1382-1393. PMID 38587239
10. Damman K, Ter Maaten JM, Mayne KJ, Bolignano D, Brown EM, da Costa BR, et al. 2026 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease and chronic kidney disease, in collaboration with the European Renal Association (ERA). Eur Heart J. 2026. PMID 42661426