Autores:Carlos de Blas Ruiz, Belén Jiménez Azzaoui, Teresa Morales Martínez, Alberto Esteban Fernández

Antecedentes 

Varón de 85 años con antecedentes médicos de hipertensión arterial, dislipemia, diabetes mellitus tipo II (con neuropatía periférica en miembros inferiores), déficit de vitamina B12 y síndrome prostático. Como antecedentes quirúrgicos, el paciente se sometió a una herniorrafía inguinal bilateral en 2006; y fue operado de cataratas en 2017.  

Basalmente el paciente camina con apoyo por inestabilidad en la marcha secundaria a neuropatía diabética. No presenta disnea. No edema, no síntomas de decúbito. 

Tratamiento habitual: Insulina NPH 8 unidades en desayuno y 6 unidades en cena, metformina 850 mg cada 8 horas, linagliptina 5 mg en el desayuno, fenofibrato 200mg en la cena, omeprazol 20mg en el desayuno, pregabalina, vitamina B12 mensual, tamsulosina 0,4mg en la cena. 

Motivo de consulta 

Paciente ingresado en el servicio de medicina interna por sepsis secundaria a infección del tracto urinario por EscherichiaColi,que desarrolla clínica de insuficiencia cardiaca (IC) de predominio derecho, realizándose angiografía por tomografía computarizada (TC) de venas pulmonares ante la sospecha de tromboembolismo pulmonar, donde se visualizan calcificaciones pericárdicas. Se realiza interconsulta a cardiología para valoración. 

Exploración física 

En la exploración física encontramos una presión venosa central elevada, hepatomegalia de tres traveses de dedo y mínimo edema en miembros inferiores. La auscultación cardiopulmonar era normal, como el resto de la exploración física del paciente. Tensión arterial de 125/60mmHg.

JUICIO CLÍNICO 

• Calcificación pericárdica de larga evolución con datos ecocardiográficos de constricción. Todo ello sugerente de pericarditis constrictiva.

  Reunión Anual de la Asociación de Cardiología Clínica de la Sociedad Española de Cardiología (SEC), desarrollada entre los días 20 y 22 de abril de 2023 en Jerez de la Frontera.

Caso 546 (25/09/2023). Paciente de 71 años. Acude por presíncope. En el ECG de ingreso se documenta bloqueo AV completo. Se le implanta un marcapasos bicameral. Al alta tiene este ECG.

Participa en el Debate ECG 25 septiembre 2023

Pulse encima del ECG para ampliarlo en una pestaña nueva del navegador

Con la colaboración de:

Autores:Ravi Vazirani Ballesteros, Andrés Provencio Regidor, María Anguita Gámez, Ana Teresa Viana Tejedor

Antecedentes 

Paciente varón de 42 años, fumador de tabaco y consumidor ocasional de cocaína (última vez hace tres días).  

Motivo de consulta 

Acude por dolor centrotorácico opresivo de tres horas de duración. 

A su llegada se objetiva elevación del segmento ST en cara inferior con descenso especular en I y aVL, realizándose coronariografía que muestra oclusión trombótica en arteria coronaria derecha tratada con implante de stent farmacoactivo con éxito. Durante su estancia en la Unidad de Cuidados Agudos Cardiológicos (UCAC) el paciente comienza a presentar pausas asintomáticas en el monitor de menos de 3s. 

Exploración física 

El paciente se encuentra tranquilo, eupneico, con saturación basal del 99%, tensión arterial de 120/68 mmHg. 

La auscultación cardiaca es regular, sin soplos ni extratonos. A la auscultación pulmonar, presentaba murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos. El resto de la exploración física era normal, con cierto nerviosismo probablemente asociado a la deprivación tabáquica.

JUICIO CLÍNICO 

• Bloqueo sinoatrial de segundo grado tipo Mobitz II.

Reunión Anual de la Asociación del Ritmo Cardiaco de la Sociedad Española de Cardiología (SEC), desarrollada entre los días 14 y 16 de junio de 2023 en Pamplona.

Caso 545 (18/09/2023). En la consulta, va a entrar una mujer de 40 años. Tuvo un ingreso hace varios años en cardiología. Te pasan el ECG. Antes de que entre apuestas con tu residente cuál es el problema por el que precisa revisión.

Ver explicación ECG

Pulse encima del ECG para ampliarlo en una pestaña nueva del navegador

Con la colaboración de:

  Reunión Anual de la Asociación de Cardiología Clínica de la Sociedad Española de Cardiología (SEC), desarrollada entre los días 20 y 22 de abril de 2023 en Jerez de la Frontera.

Caso 544 (11/09/2023). Paciente de 80 años, que acude a la consulta. Algo más cansada que de costumbre. No nota otra sintomatología cardiovascular. Se realiza este ECG que muestra lo siguiente.

Ver explicación ECG

Pulse encima del ECG para ampliarlo en una pestaña nueva del navegador

Con la colaboración de:

Autores:Elena Caballero Cruz, Eliú D. Pérez Nogales, Elisabet Viera Reyes, Kevin Pérez Rodríguez

Antecedentes
Varón de 64 años, carpintero de profesión, sin alergias medicamentosas conocidas y dislipémico sin tratamiento como único factor de riesgo cardiovascular. Madre con cardiopatía isquémica no precoz. Sin otros antecedentes de interés.

Motivo de consulta
Debido a su profesión de alta exigencia física su empresa realiza revisiones frecuentes, en todas ellas completamente asintomático, sin dolor torácico ni disnea de esfuerzo. Sin embargo, en el electrocardiograma (EKG) se objetiva qR de V4-V6 con T negativa, por lo que se deriva para completar estudio.

Exploración física
A la auscultación cardiaca se encuentra rítmico a 60 latidos por minuto, sin soplos ni extratonos. La auscultación pulmonar es normal. No asocia edema en miembros inferiores.

JUICIO CLÍNICO 

• Aneurisma ínfero-lateral basal congénito/idiopático.
• Función sistólica ligeramente deprimida.
• Hipertrofia moderada septal.
• Coronarias sin lesiones significativas.

Reunión Anual de la Asociación del Ritmo Cardiaco de la Sociedad Española de Cardiología (SEC), desarrollada entre los días 14 y 16 de junio de 2023 en Pamplona.

Caso 543 (04/09/2023). Paciente de 35 años, con historia previa de episodios de palpitaciones rápidas no sostenidas en los que nunca se había documentado arritmias. En el caso de hoy ha durado lo suficiente hasta llegar a la urgencia y se realiza este ECG.

Ver explicación ECG

Pulse encima del ECG para ampliarlo en una pestaña nueva del navegador

Con la colaboración de:

Autores:Martín Romo Pardo, Sara Nieto Becerro

Antecedentes 

Mujer de 71 años de edad, hipertensa de larga data con buen control farmacológico y dislipémica en tratamiento con estatinas. Adicionalmente, miomectomía uterina e historia oncológica pasada por neoplasia maligna de mama tratada mediante mastectomía, radioterapia y quimioterapia, actualmente en remisión; linfedema secuelar en miembro superior izquierdo. Sin hábitos tóxicos conocidos ni otros antecedentes médicos de interés.  

Motivo de consulta 

Ingresa inicialmente tras acudir a Urgencias derivada desde su Centro de Salud por clínica de astenia generalizada, mareos y dificultad para la deambulación, constatándose en electrocardiograma efectuado un trazado compatible con bloqueo auriculoventricular de alto grado con escape nodal unos 50 latidos por minuto. Se procede a implante de marcapasos bicameral DDDR BIOTRONIK con alojamiento de cable ventricular en ápex y frecuencia de estimulación mínima de 60 latidos por minuto. Se comprueba normofuncionamiento posterior del dispositivo y ausencia de complicaciones inmediatas derivadas del procedimiento, siendo la paciente dada de alta de manera precoz tras resolución de la clínica presentada.  

Sin embargo, aproximadamente una semana más tarde la paciente vuelve a acudir a Urgencias por reaparición de astenia y mareos, habiendo registrado en domicilio mediante pulsioxímetro frecuencia cardiacas de 45 latidos por minuto.  

Exploración física 

A la auscultación cardiaca, aparentemente rítmica a 50 latidos por minuto, sin soplos. A la auscultación pulmonar, murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos. El resto de la exploración física era normal, sin datos congestivos apreciables. A nivel de la zona de implante del dispositivo, buen aspecto de la herida quirúrgica, sin exudado ni hemorragia, ni otros datos de complicación a nivel local. Ausencia de dolor a la palpación regional, no apreciándose tampoco hematoma. Tensión arterial de 145/94 mmHg, con adecuada saturación basal de oxígeno.  

JUICIO CLÍNICO 

• Bloqueo auriculoventricular de alto grado con escape nodal de QRS estrecho.
• Implante de marcapasos bicameral, complicación posterior por perforación miocárdica subaguda de ventrículo derecho por desplazamiento del electrodo apical. Finalmente se procedió a la retirada y sustitución del electrodo, sin otras complicaciones adicionales.

  Reunión Anual de la Asociación de Cardiología Clínica de la Sociedad Española de Cardiología (SEC), desarrollada entre los días 20 y 22 de abril de 2023 en Jerez de la Frontera.

Caso 542 (28/08/2023). Paciente de la semana pasada, (os recuerdo 48 años, con dolor torácico opresivo, sudoroso, impresiona de gravedad. Lleva 2 horas con los síntomas) durante su traslado tiene este ECG y pierde el conocimiento.

Ver explicación ECG

Pulse encima del ECG para ampliarlo en una pestaña nueva del navegador

Con la colaboración de:

 Reunión de la Asociación de Cardiopatía Isquémica y Cuidados Agudos Cardiovasculares de la Sociedad Española de Cardiología (SEC), desarrollada el 4 y 5 de mayo 2023 en Madrid.

Caso 541 (21/08/2023). Paciente de 48 años, con dolor torácico opresivo, sudoroso, impresiona de gravedad. Lleva 2 horas con los síntomas.

Participa en el Debate ECG 21 agosto 2023

Pulse encima del ECG para ampliarlo en una pestaña nueva del navegador

Con la colaboración de:

Caso 541 (21/08/2023). Paciente de 48 años, con dolor torácico opresivo, sudoroso, impresiona de gravedad. Lleva 2 horas con los síntomas.

Participa en el Debate ECG 21 agosto 2023

Pulse encima del ECG para ampliarlo en una pestaña nueva del navegador

Con la colaboración de:

Caso 541 (21/08/2023). Paciente de 48 años, con dolor torácico opresivo, sudoroso, impresiona de gravedad. Lleva 2 horas con los síntomas.

Ver explicación de ECG

Pulse encima del ECG para ampliarlo en una pestaña nueva del navegador

Con la colaboración de:

 Reunión de la Asociación de Cardiopatía Isquémica y Cuidados Agudos Cardiovasculares de la Sociedad Española de Cardiología (SEC), desarrollada el 4 y 5 de mayo 2023 en Madrid.

Caso 540 (14/08/2023). Paciente de 40 años, asintomático, con alguna palpitación aislada cuando está nervioso.

Participa en el Debate ECG 14 agosto 2023

Pulse encima del ECG para ampliarlo en una pestaña nueva del navegador

Con la colaboración de:

Caso 540 (14/08/2023). Paciente de 40 años, asintomático, con alguna palpitación aislada cuando está nervioso.

Participa en el Debate ECG 14 agosto 2023

Pulse encima del ECG para ampliarlo en una pestaña nueva del navegador

Con la colaboración de:

 Reunión de la Asociación de Cardiopatía Isquémica y Cuidados Agudos Cardiovasculares de la Sociedad Española de Cardiología (SEC), desarrollada el 4 y 5 de mayo 2023 en Madrid.

Caso 539 (07/08/2023). Chico de 18 años, asintomático. Que hace ejercicio en el instituto y ahora se quiere federar para jugar al baloncesto. Le han hecho este ECG y te lo envían para descartar patología cardiaca. Al ver el ECG crees que el paciente tiene...

Participa en el Debate ECG 07 agosto 2023

Pulse encima del ECG para ampliarlo en una pestaña nueva del navegador

Con la colaboración de:

 Reunión de la Asociación de Cardiopatía Isquémica y Cuidados Agudos Cardiovasculares de la Sociedad Española de Cardiología (SEC), desarrollada el 4 y 5 de mayo 2023 en Madrid.

Caso 538 (31/07/2023). El paciente de la semana pasada (os recuerdo 82 años, con fluter atípico con BRI), se le administra betabloqueante y amiodarona con lo que el paciente pasa a tener este ECG.

Participa en el Debate ECG 31 julio 2023

Pulse encima del ECG para ampliarlo en una pestaña nueva del navegador

Con la colaboración de:

 Reunión de la Asociación de Cardiopatía Isquémica y Cuidados Agudos Cardiovasculares de la Sociedad Española de Cardiología (SEC), desarrollada el 4 y 5 de mayo 2023 en Madrid.

Caso 537 (24/07/2023). Paciente de 35 años, con historia previa de episodios de palpitaciones rápidas no sostenidas en los que nunca se había documentado arritmias. En el caso de hoy ha durado lo suficiente hasta llegar a la urgencia y se realiza este ECG.

Ver explicación ECG

Pulse encima del ECG para ampliarlo en una pestaña nueva del navegador

Con la colaboración de:

 Reunión de la Asociación de Cardiopatía Isquémica y Cuidados Agudos Cardiovasculares de la Sociedad Española de Cardiología (SEC), desarrollada el 4 y 5 de mayo 2023 en Madrid.

Caso 536 (17/07/2023). Paciente de 82 años. Diagnosticado previamente de bloqueo de rama izquierda y cirugía previa de prótesis aórtica con función ventricular normal, sin cardiopatía isquémica. Acude por disnea, edemas y palpitaciones. Tiene este ECG.

Ver explicación del ECG

Pulse encima del ECG para ampliarlo en una pestaña nueva del navegador

Con la colaboración de:

Presentación "¿Cómo salir airoso de los motivos de consulta más frecuentes en urgencias? Taquiarritmias" de Carlos Real Jiménez.

HOT TOPICS - Dislipemia Aterogénica: Foco en riesgo vascular y triglicéridos. Monografía de la Sociedad Española de Arteriosclerosis.

Vídeo "Manejo lipídico óptimo según Aula RC Registro. Datos en España y comparación con otros registros".

Caso 535 (10/07/2023). Antes del alta de un paciente de la planta de cardiología, se le hace este ECG. ¿Cuál crees que ha sido su problema?

Ver explicación ECG

Pulse encima del ECG para ampliarlo en una pestaña nueva del navegador

Con la colaboración de:

Se diagnostica de bloqueo de rama izquierda si cumple los siguientes criterios...

1. QRS >120 ms (3 cuadraditos).
2. V1 QS o rS, con r muy pequeña y onda T asimétrica positiva.
3. aVR: morfología S con T positiva asimétrica.
4. DI, aVL, V5-6: QRS en forma de R exclusiva, habitualmente con T negativa asimétrica.
5. Presencia de muescas o empastamientos en el tercio medio del QRS en 2 o más derivaciones.
6. Además, en general el segmento ST y la onda T tendrán polaridad distinta al QRS que le precede (QRS positiva con ST y T negativa y viceversa).
7. Eje variable, no necesariamente negativo.

 Obsérvense todos los hallazgos numerados de igual manera en la figura.

El eje en el bloqueo de rama izquierda normalmente no está desviado ni a la derecha ni a la izquierda... 

Si el bloqueo de rama izquierda presenta además eje izquierdo, o tiene IAM inferior previo o un hemibloqueo anterior izquierdo asociado (o bloqueo de rama izquierda con mayor retraso en el fascículo anterior que en el posterior).

Por el contrario, cuando el bloqueo de rama izquierda asocia eje derecho puede deberse con mayor frecuencia a una de las siguientes:

• el corazón haya adoptado una posición muy vertical.
• crecimiento del ventrículo derecho asociado.
• sobrecarga aguda de ventrículo derecho.
• mayor retraso en el fascículo posterior que en el anterior.

Diagnosticar un crecimiento de ventrículo izquierdo en el seno de bloqueo de rama izquierda mediante electrocardiografía no es fácil.

Se puede sospechar si además de los criterios de bloqueo de rama izquierda están presentes los siguientes...

• La onda R en la derivación aVL es mayor de 11 mm.
• Eje más negativo que -40º, que en la práctica significa que la onda R en DII y DIII es muy pequeña.
• El voltaje de la onda S en V1 + el de la onda R en V5 (V6) sea mayor de 40 mm.
• El voltaje de la onda S en V2 sea mayor de 30 mm.
• Y un criterio morfológico curioso: presencia de un vértice de onda R muy picudo.

En ausencia de cardiopatía isquémica puede verse onda T negativa evidente, simétrica y profunda cuando el ventrículo izquierdo que se estaba activando desde el lado derecho de manera anómala (bloqueo de rama izquierda, estimulación por marcapasos, vía accesoria derecha) comienza a conducir normalmente. 

Figura. La Flecha azul señala las ondas T negativas en QRS no estimulados. La flecha roja el artefacto de estimulación del marcapasos, lo que demuestra que el paciente está teniendo latidos conducidos de manera natural y latidos estimulados por el marcapasos que es una situación muy propicia para que aparezca el fenómeno de memoria eléctrica.

Diagnosticar crecimiento de ventrículo derecha en el seno de un bloqueo de rama izquierda no es fácil. En general, lo sospecharé si el bloqueo de rama izquierda presenta además... 

• Eje derecho.
• “r” inicial en V1 en ausencia de necrosis.
• Transición de R desplazada a la izquierda (V5-V6).

Sí. El bloqueo de rama izquierda aislado marca mal pronóstico incluso en ausencia de cardiopatía conocida. Hay series que lo han llegado a cuantificar en una mortalidad del 50% a 10 años.

Los criterios diagnósticos del hemibloqueo anterior izquierdo son... 

• Presencia en las derivaciones DI y aVL de un QRS con morfología qR con buen voltaje.
• Presencia en las derivaciones DII, DIII y aVF de un QRS con morfología rS con S de gran voltaje.
• Además, se cumplirá que la onda S en DIII tendrá mayor voltaje que en DII (SIII >SII) y que la onda R en DII será mayor que en DIII (RII > RIII).
• Eje muy negativo. Hay publicaciones que exigen -45º, aunque se puede dar por válido en -30º.
• En la derivación aVR se dibuja un QRS con morfología Qr o incluso QR o QS.

Regla mnemotécnica: derivaciones de miembros que se pueden leer PeNeNe DaPeNa (I, II, III, aVR, aVL, aVF; donde P es si esa derivación debe ser positiva, N negativa y D da igual).

Los criterios diagnósticos de hemibloqueo posterior izquierdo son... 

• Eje eléctrico derecho (90-140º).
• Duración del QRS inferior a 120 ms.
• Complejo QRS muy negativo en las derivaciones DI y aVL (rS, o como mucho isodifáfico RS).
• En las derivaciones de la cara inferior los complejos QRS tendrán morfología qR, con Q prominentes.
• En la derivación aVR la morfología del QRS será o QS o Qr.

Regla nemotécnica: la inversa del hemibloqueo anterior. Digo PeNeNe Da PeNa, pero compruebo que es justo al revés.

Siempre hay que descartar crecimiento de ventrículo derecho o persona de hábito muy asténico.

Figura: La Flecha azul señala la negatividad de los QRS en las derivaciones DI y aVL. La flecha naranja la morfología qR de los QRS en las derivaciones de la cara inferior. La flecha verde señala la morfología qR del QRS en la derivación aVR. Obsérvese que los QRS en este caso son anchos (>120 ms) porque coexiste un bloqueo de rama derecho completo. Esta asociación es muy frecuente; una situación muy propicia para que aparezca el fenómeno de memoria eléctrica. 

No. Hay vías “ocultas” que siendo una vía accesoria no producen ninguna deformación (=onda delta) en el ECG de superficie, y otras con una gran onda delta (y en medio toda una escala de grises). 

En general, cuanto más “derecha” sea la vía mayor pre-excitación.

Figura en la que se ven diferentes grados de pre-excitación. El panel A muestra una vía lateral izquierda, y el panel B una vía septal.

El bloqueo incompleto de rama izquierda se identifica por tener un QRS con morfología de R única en V6 y DI, y QS en V1 (o r muy pequeña) con un QRS < 0,12 s. Es decir, morfología de BRI pero con QRS estrecho.