La insuficiencia cardiaca descompensada se trata en urgencias según la congestión y la perfusión; casi siempre empieza con furosemida (furosemide) intravenosa, cuya respuesta se mide en pocas horas. Esta píldora reúne el algoritmo de la guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca [1], la dosis del diurético, el oxígeno, la ventilación no invasiva y los nitratos, lo que no se hace y cómo decidir el ingreso o el alta. Las dosis salen de la guía y de las fichas técnicas españolas [2]; si no coinciden, se dan las dos.
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Insuficiencia cardiaca descompensada en urgencias: furosemida intravenosa, sodio en orina, VMNI e ingreso (ESC 2026)
1 Algoritmo de la insuficiencia cardiaca descompensada en urgencias
El algoritmo resume las figuras 13 y 15 de la guía ESC 2026.
En el shock cardiogénico, la guía recomienda consultar con el equipo de shock.
2 Evaluación inicial: congestión, perfusión, NT-proBNP y desencadenante
La guía ESC 2026 llama insuficiencia cardiaca descompensada (falla cardiaca descompensada en buena parte de Latinoamérica) a los síntomas o signos que obligan a atención urgente y a empezar o intensificar el tratamiento; la nomenclatura se repasa en el artículo sobre la insuficiencia cardiaca descompensada y su prevención. La congestión y la perfusión se valoran con las constantes, la saturación, el ECG y, si hay inestabilidad, el lactato.
| Presentación | Qué la define | Tratamiento inicial |
|---|---|---|
| Izquierda descompensada | Congestión que se acumula de forma gradual, pulmonar y a menudo también periférica | Diurético. Puede tratarse en la consulta o en el hospital |
| Derecha descompensada | Congestión sistémica (ingurgitación yugular, hepatomegalia, edemas), a menudo con insuficiencia tricuspídea. Hay que descartar embolia pulmonar e infarto del ventrículo derecho | Optimizar el volumen y diurético; la VMNI, con cautela |
| Edema agudo de pulmón | Dificultad respiratoria de instauración rápida: disnea con ortopnea, frecuencia respiratoria de más de 25 rpm, insuficiencia respiratoria. Predomina la redistribución, no la sobrecarga de volumen | Diurético, por lo general sin dosis altas, y vasodilatador si la presión arterial sistólica pasa de 110 mmHg |
| Shock cardiogénico | Hipoperfusión crítica por disfunción cardiaca, con lactato arterial de más de 2 mmol/L | Inotrópico, vasopresor o soporte circulatorio mecánico; equipo de shock |
Un NT-proBNP menor de 300 pg/mL hace improbable la descompensación; por edad, la hacen probable más de 450 pg/mL antes de los 50 años, más de 900 hasta los 74 y más de 1.800 desde los 75. Con más de 5.000 pg/mL, la guía aconseja en general el ingreso. La ecografía pulmonar, si hay personal formado, identifica la congestión y sirve para seguirla.
El desencadenante se busca a la vez que se trata, con la regla CHAMPIT de la guía: síndrome coronario agudo, emergencia hipertensiva, arritmia, causa mecánica, embolia pulmonar, infección o inflamación y taponamiento. En 2.855 pacientes atendidos en 16 servicios de urgencias españoles, el desencadenante más frecuente fue la infección (42%), seguida de las taquiarritmias (14%) [3].
La guía lo subraya: puede haber hipoperfusión con la presión arterial normal. La indican las extremidades frías y sudorosas, la confusión, la oliguria, la presión de pulso estrecha y el lactato alto.
3 Furosemida (furosemide) intravenosa: dosis, respuesta a las dos horas y qué hacer si no responde
La guía recomienda un diurético de asa intravenoso en todo paciente que ingresa con sobrecarga de volumen (clase I, nivel de evidencia A): 40 mg de furosemida si no tomaba diuréticos y el doble de su dosis oral diaria si los tomaba, más si hay enfermedad renal crónica. La ficha técnica da de 20 a 40 mg en bolo, a no más de 4 mg por minuto (2,5 con creatinina mayor de 5 mg/dL); la preparación está en la píldora de fármacos cardiovasculares de urgencias.
En el estudio DOSE, con 308 pacientes, ni el bolo cada 12 horas frente a la perfusión continua ni la dosis alta (2,5 veces la oral) frente a la baja cambiaron los síntomas ni la creatinina [4]; la dosis alta logró más pérdida neta de líquido a las 72 horas (4.899 frente a 3.575 mL) y más subidas de la creatinina de más de 0,3 mg/dL (23% frente a 14%).
La respuesta, medida con el sodio en orina a las 2 horas o con la diuresis de las primeras 6 horas, decide cada peldaño de la tabla. Si el paciente ya tomaba diuréticos de asa, debe considerarse añadir durante poco tiempo acetazolamida (acetazolamide) intravenosa o hidroclorotiazida (hydrochlorothiazide) oral (clase IIa, nivel de evidencia B1). Una subida pequeña y transitoria de la creatinina no empeora el pronóstico si se consigue descongestionar.
| Paso | Qué se hace | Dosis o umbral | Siguiente paso |
|---|---|---|---|
| 1 · Empezar | Furosemida intravenosa | 40 mg sin diuréticos previos; el doble de la dosis oral diaria si los tomaba; más con enfermedad renal crónica | Medir la respuesta |
| 2 · Medir | Sodio en orina (muestra aislada) o diuresis | Sodio de 70 mmol/L o más a las 2 h, o diuresis de 100 mL/h o más en las primeras 6 h | Responde: paso 3. No responde: paso 4 |
| 3 · Responde | Repetir la pauta cada 12 horas | A las 24 h, diuresis menor de 3 L con congestión: escalar el segundo día | Hasta la descongestión completa; después, diurético oral si hace falta |
| 4 · No responde | Doblar la dosis o, si ya tomaba diurético de asa, añadir otro diurético | Acetazolamida 500 mg IV al día; hidroclorotiazida oral de 25 mg (filtrado >50), 50 mg (20-50) o 100 mg (<20) | Volver a medir a las 2-6 h |
| 5 · Sigue sin responder | Subir hasta la dosis máxima y añadir otros diuréticos | Furosemida hasta 600 mg al día; hasta 1.000 mg con la función renal muy deteriorada | Ultrafiltración si fracasa el diurético máximo |
Guiar el diurético por el sodio urinario puede considerarse los primeros días (clase IIb, nivel de evidencia B1): aumentó la natriuresis en el estudio PUSH-AHF [5] y, en el estudio ENACT-HF, también la diuresis, con un ingreso más corto [6]. Según la guía, ningún estudio ha mostrado que reduzca la mortalidad o los reingresos. Los estudios ADVOR, CLOROTIC y PUSH-AHF se analizan juntos en el metaanálisis de la descongestión intensificada.
La ficha técnica de la furosemida inyectable fija un máximo de 1.500 mg al día (2.000 de forma excepcional) y prefiere la perfusión continua; la guía da un techo habitual de 600 mg y no ve diferencias entre bolo y perfusión. En España no hay acetazolamida intravenosa: solo comprimidos de 250 mg, con el edema de la insuficiencia cardiaca en su ficha técnica a 250 mg al día. La ficha técnica de la hidroclorotiazida limita el edema a la insuficiencia cardiaca crónica estable y a 50 mg al día: la descompensación y los 100 mg quedan fuera de ficha técnica. La metolazona no está autorizada en España.
4 Oxígeno, ventilación no invasiva y nitratos en la insuficiencia cardiaca aguda; lo que no se hace
El oxígeno se da con SpO2 menor del 90% o PaO2 menor de 60 mmHg (clase I, nivel de evidencia C); sin hipoxemia puede ser perjudicial. La ventilación mecánica no invasiva (VMNI), con CPAP o con dos niveles de presión, debe considerarse cuanto antes con dificultad respiratoria, frecuencia respiratoria de más de 25 rpm y SpO2 menor del 90% (clase IIa, nivel de evidencia B2); con hipotensión o insuficiencia cardiaca derecha, con cautela, porque reduce la precarga.
En la revisión Cochrane de 2019, con 24 estudios y 2.664 pacientes, la VMNI redujo la mortalidad hospitalaria (riesgo relativo 0,65; certeza baja) y la intubación (riesgo relativo 0,49; certeza moderada) [7]. En el estudio 3CPO, con 1.069 pacientes de urgencias británicas, no cambió la mortalidad a 7 días (9,5% frente a 9,8%) ni la intubación, pero mejoró antes la disnea y la acidosis; la CPAP y la ventilación de dos niveles no difirieron [8]. Si la insuficiencia respiratoria progresa pese a la VMNI, la guía recomienda intubar (clase I, nivel de evidencia C).
Los vasodilatadores intravenosos pueden considerarse de inicio con presión arterial sistólica mayor de 110 mmHg (clase IIb, nivel de evidencia C), sobre todo en el edema agudo de pulmón. La guía da la nitroglicerina (nitroglycerin) a 10-20 µg/min, hasta 200 µg/min, con bolos de 1-2 mg si hay hipertensión grave; la ficha técnica de la ampolla de 5 mg/mL, 1 mg en 3 minutos y después 2-8 mg/h. Según un metaanálisis que cita la guía, se asociaron a menos intubaciones sin cambiar la mortalidad. La dilución está en la ficha de nitroglicerina.
Los opiáceos no se recomiendan de forma rutinaria (clase III, nivel de evidencia C). En el estudio MIMO, hecho en siete servicios de urgencias españoles, 111 pacientes con edema agudo de pulmón y ansiedad recibieron morfina o midazolam: la mortalidad hospitalaria no difirió (17,9% frente a 12,7%), pero los eventos adversos graves fueron más frecuentes con morfina (42,9% frente a 18,2%); el estudio se detuvo por motivos de seguridad [9].
Dar oxígeno sin hipoxemia. Dar opiáceos de rutina. Poner vasodilatadores con hipotensión. Poner inotrópicos sin hipoperfusión: solo con presión arterial sistólica menor de 90 mmHg e hipoperfusión que no responde al tratamiento habitual, incluida la prueba de volumen. Retirar el tratamiento de fondo sin signos claros de hipoperfusión. Inyectar sin diluir la ampolla de nitroglicerina de 5 mg/mL.
La hipoperfusión con lactato de más de 2 mmol/L define el shock cardiogénico: la guía recomienda el equipo de shock en los candidatos a soporte circulatorio (clase I, nivel de evidencia C) y, como vasopresor, de preferencia la noradrenalina (clase IIb, nivel de evidencia C). El estadio se calcula con la calculadora de la clasificación SCAI y los criterios están en el artículo sobre el consenso europeo de shock cardiogénico.
5 Monitorización, ingreso y alta en la insuficiencia cardiaca descompensada
Se vigilan las constantes, la saturación y la diuresis. El sodio en orina se mide a las 2 horas de la primera dosis; la creatinina y los iones, al menos cada 24 horas. El líquido que se administra debe ser menor que la diuresis; la restricción hídrica se valora si hay hiponatremia.
La guía aconseja en general el ingreso con NT-proBNP mayor de 5.000 pg/mL y pide decidir el nivel de cuidados según la situación clínica. Cita dos escalas de riesgo que necesitan más validación: la canadiense EHMRG y la española MEESSI-AHF, que estima la mortalidad a 30 días con 13 variables de urgencias y se calcula con la calculadora MEESSI de CardioTeca.
En las 16 urgencias españolas ingresó el 74% de los pacientes. A los 30 días murió el 1,9% de los de riesgo MEESSI bajo y el 38,4% de los de riesgo muy alto. De los dados de alta, el 47% tenía un riesgo intermedio o mayor; a los 30 días había muerto el 4,3% y había vuelto a urgencias o ingresado el 31,5%, por encima de los estándares de calidad del 2% y el 20%. En los dados de alta con riesgo bajo, la mortalidad a 30 días fue del 0,5%.
La guía no da criterios de ingreso en una unidad de críticos más allá del shock, la intubación y la VMNI, ni criterios de alta directa desde urgencias. Admite tratar la descompensación izquierda en la consulta, con sesiones de diurético intravenoso de 3 a 6 horas en hospital de día o en el domicilio. Antes del alta del paciente ingresado pide descartar congestión persistente (clase I, nivel de evidencia C) e iniciar y subir rápido el tratamiento de fondo, con visitas frecuentes durante 6 semanas (clase I, nivel de evidencia B2).
Que no quede congestión: clínica, NT-proBNP, función renal, iones e imagen si se dispone. Que el tratamiento de fondo esté iniciado o ajustado. El hierro, si hay déficit. El paso a diurético oral, solo si hace falta. La educación del paciente y su programa de seguimiento.
6 El tratamiento de fondo: no retirarlo en urgencias y empezarlo antes del alta
La guía recomienda mantener o reintroducir cuanto antes el tratamiento de fondo y retirarlo solo con signos claros de hipoperfusión u otra indicación concreta. Empezar antialdosterónicos, iSGLT2 o sacubitrilo/valsartán durante la estabilización es factible y seguro; la guía prefiere hacerlo a la vez antes que uno tras otro.
| Fármaco | En la descompensación | Cuándo empezar o subir | Cuándo reducir o suspender |
|---|---|---|---|
| Betabloqueante | No suspender de golpe. Si aumenta la congestión, subir el diurético y, si no basta, reducir a la mitad el betabloqueante | Tras estabilizar y descongestionar, idealmente antes del alta | Frecuencia menor de 50 lpm con síntomas: reducir la dosis |
| IECA o ARA II | Mantener salvo hipoperfusión | Tras estabilizar, idealmente antes del alta | Potasio hasta 5,5, aceptable. Suspender con más de 5,5, creatinina más del doble o filtrado menor de 20 |
| Sacubitrilo/valsartán | Contraindicado con presión arterial sistólica menor de 90 mmHg o hipotensión sintomática | Tras estabilizar, aliviar la congestión y, si es posible, alcanzar la euvolemia | Potasio hasta 5,5, aceptable; si sube más y persiste, mitad de dosis |
| Espironolactona o eplerenona | Mantener salvo hipoperfusión | En el hospital o en la consulta | Más de 5,5: mitad de dosis. Más de 6,0: suspender |
| iSGLT2 | Facilita la descongestión | Durante el ingreso, tras la estabilización inicial (clase I, nivel de evidencia B1) | Contraindicado con filtrado menor de 20 |
Las dosis y el ajuste de cada fármaco están en la píldora de cuádruple terapia en insuficiencia cardiaca con FEVI reducida; lo que vigila enfermería durante el diurético intravenoso, en la de cuidados de enfermería en insuficiencia cardiaca; las pautas orales, en las fichas de torasemida e hidroclorotiazida.
Resumen de conceptos clave
| Paso | Qué se hace | Dato clave |
|---|---|---|
| Evaluar | Congestión y perfusión; constantes, ECG y NT-proBNP; lactato si hay hipoperfusión | NT-proBNP menor de 300 pg/mL: descompensación improbable |
| Desencadenante | Síndrome coronario agudo, emergencia hipertensiva, arritmia, causa mecánica, embolia pulmonar, infección, taponamiento | La infección, el más frecuente en urgencias españolas (42%) |
| Oxígeno y VMNI | Oxígeno con SpO2 menor del 90%; VMNI con FR mayor de 25 rpm y SpO2 menor del 90% | La VMNI redujo la intubación (riesgo relativo 0,49) |
| Diurético | Furosemida IV: 40 mg, o el doble de la dosis oral diaria si ya la tomaba | Responde: sodio en orina de 70 mmol/L o más a las 2 h o diuresis de 100 mL/h o más a las 6 h |
| Si no responde | Doblar la dosis o añadir acetazolamida o hidroclorotiazida | Máximo habitual: 600 mg de furosemida al día |
| Vasodilatador | Nitroglicerina IV con PAS mayor de 110 mmHg | De 10-20 µg/min al empezar hasta 200 µg/min |
| Destino | Ingreso, unidad de críticos o alta según la situación y el riesgo | NT-proBNP mayor de 5.000 pg/mL: ingreso en general |
| Tratamiento de fondo | Mantenerlo; iSGLT2 tras estabilizar | Retirarlo solo con hipoperfusión u otra indicación concreta |
Preguntas frecuentes
¿Qué es la insuficiencia cardiaca descompensada?
Según la guía ESC 2026, es la aparición, brusca o gradual, de síntomas o signos de insuficiencia cardiaca lo bastante graves para necesitar atención urgente y empezar o intensificar el tratamiento. También se la llama insuficiencia cardiaca aguda, ICC descompensada o, en buena parte de Latinoamérica, falla cardiaca descompensada. Puede ser el primer episodio de la enfermedad o el empeoramiento de una insuficiencia cardiaca conocida. Se presenta de cuatro formas: insuficiencia cardiaca izquierda descompensada, derecha descompensada, edema agudo de pulmón y shock cardiogénico. La guía la asocia a una mortalidad del 3-10% durante el ingreso y del 20-30% al año.
¿Cuál es el tratamiento de la insuficiencia cardiaca descompensada en urgencias?
Según la guía ESC 2026, se buscan a la vez el desencadenante y el fenotipo. Se da oxígeno si la saturación es menor del 90% y ventilación mecánica no invasiva si hay dificultad respiratoria con frecuencia respiratoria de más de 25 rpm. El diurético de entrada es la furosemida intravenosa: 40 mg si el paciente no tomaba diuréticos o el doble de su dosis oral diaria si los tomaba. La respuesta se comprueba con el sodio en orina a las 2 horas (70 mmol/L o más) o la diuresis de las primeras 6 horas (100 mL/h o más); si no responde, se dobla la dosis o se añade acetazolamida o hidroclorotiazida. En el edema agudo de pulmón con presión arterial sistólica de más de 110 mmHg se puede añadir nitroglicerina intravenosa. Los opiáceos no se usan de rutina y el tratamiento de fondo se mantiene salvo hipoperfusión.
¿Qué dosis de furosemida intravenosa se pone y cómo se sabe si el paciente responde?
La guía ESC 2026 empieza con 40 mg intravenosos si el paciente no tomaba diuréticos y con el doble de su dosis oral diaria si ya los tomaba; la ficha técnica da de 20 a 40 mg en bolo para el edema de la insuficiencia cardiaca aguda, inyectados a no más de 4 mg por minuto. La respuesta es suficiente con un sodio urinario de 70 mmol/L o más en una muestra aislada a las 2 horas, o con una diuresis de 100 mL/h o más en las primeras 6 horas; entonces se repite cada 12 horas. Si no responde, se dobla la dosis, hasta un máximo habitual de 600 mg al día. Según la guía, el bolo y la perfusión continua dan resultados similares; la ficha técnica prefiere la perfusión.
¿Cuándo está indicada la ventilación mecánica no invasiva en el edema agudo de pulmón?
La guía ESC 2026 recomienda considerar la ventilación mecánica no invasiva (VMNI), con CPAP o con dos niveles de presión, en el paciente con dificultad respiratoria, frecuencia respiratoria de más de 25 rpm y saturación menor del 90%. Pide empezarla cuanto antes para reducir el riesgo de intubación (clase IIa, nivel de evidencia B2). En la revisión Cochrane de 2019 redujo la intubación y la mortalidad hospitalaria; en el estudio 3CPO mejoró antes la disnea y la acidosis, sin cambiar la mortalidad a 7 días. Se usa con cautela si hay hipotensión o insuficiencia cardiaca derecha. Entre los criterios de intubación de la guía están la insuficiencia respiratoria que progresa pese a ella, el deterioro del nivel de conciencia y la inestabilidad hemodinámica persistente.
¿Se puede dar morfina en el edema agudo de pulmón?
La guía ESC 2026 no recomienda los opiáceos de forma rutinaria en la insuficiencia cardiaca descompensada (clase III, nivel de evidencia C) y los limita al dolor o la ansiedad graves que no ceden con otras medidas, por el riesgo de insuficiencia respiratoria. En el estudio MIMO, hecho en siete servicios de urgencias españoles con 111 pacientes con edema agudo de pulmón y ansiedad, la morfina se asoció a más eventos adversos graves que el midazolam (42,9% frente a 18,2%), sin diferencias significativas en la mortalidad hospitalaria. El estudio se detuvo antes de tiempo por motivos de seguridad.
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