Subestudio FinACAF: el flúter auricular aislado se asocia a un 40% menos de ictus isquémico que la fibrilación auricular

Las guías actuales aplican al flúter auricular (FLA) criterios de anticoagulación similares a los utilizados en la fibrilación auricular (FA). Sin embargo, persiste la duda de si el riesgo de ictus isquémico de ambas arritmias es realmente equiparable.

Este subestudio de la cohorte finlandesa FinACAF ha comparado el riesgo de ictus isquémico entre pacientes con FA aislada, FLA aislado o documentación de ambas arritmias, clasificándolos según registros electrocardiográficos interpretados digitalmente [1]. Según sus autores, los estudios hasta la fecha habían mostrado resultados heterogéneos sobre el riesgo de ictus asociado a FA y FLA, condicionados por posibles sesgos, factores de confusión y una distinción imprecisa entre ambas arritmias debido a la falta de documentación mediante electrocardiograma (ECG).

El análisis, publicado en European Heart Journal, incluye 40.986 pacientes. Los que solo tuvieron FLA documentado presentaron 1,1 ictus isquémicos por 100 pacientes-año, frente a 1,9 en los que solo tuvieron FA, con una razón de tasas ajustada de 0,60 (IC 95%: 0,49–0,74). La tasa más alta, 2,1 por 100 pacientes-año, correspondió a los pacientes con documentación de las dos arritmias (razón de tasas ajustada 1,11; IC 95%: 1,02–1,20).

Lo que sabíamos hasta ahora

La guía ESC 2024 de fibrilación auricular recomienda la anticoagulación oral en los pacientes con FLA y riesgo tromboembólico elevado (clase I, nivel B) [2] y propone estimar ese riesgo utilizando la escala CHA₂DS₂-VA, igual que en la FA. En la FA, la anticoagulación está recomendada con una puntuación CHA₂DS₂-VA ≥2 (clase I, nivel C) y debe considerarse con una puntuación de 1 (clase IIa, nivel C). Recoge, además, que más de la mitad de los pacientes con FLA desarrollan FA y que, tras la ablación del istmo cavotricuspídeo, entre el 50% y el 70% la presentan en el seguimiento a largo plazo.

La guía estadounidense ACC/AHA/ACCP/HRS de 2023 recomienda anticoagular a los pacientes con FLA según el mismo perfil de riesgo utilizado para la FA (clase I, nivel B-NR) y expresa ese perfil como riesgo anual estimado de ictus o tromboembolia: recomienda la anticoagulación con un riesgo anual estimado ≥2% (clase I, nivel A) y la considera razonable con un riesgo ≥1% y <2% (clase IIa, nivel A) [3].

Por su parte, la guía ESC 2019 de taquicardias supraventriculares distingue dos situaciones [4]. En el FLA con FA concomitante, recomienda anticoagular como en la FA (clase I, nivel B). En el FLA sin FA, la anticoagulación debe considerarse, pero el umbral para iniciarla no está establecido (clase IIa, nivel C). Señala que los datos sobre el riesgo embólico del FLA proceden habitualmente de pacientes con FA concomitante, que el riesgo tromboembólico del FLA, aunque menor que el de la FA, sigue siendo significativo y que faltan estudios específicos.

En cuanto a las cohortes previas publicadas, también parecen sugerir un menor riesgo de ictus en el FLA. En un registro de Taiwán, entre pacientes sin anticoagulación, la incidencia de ictus isquémico fue de 1,45 por 100 pacientes-año en el FLA y de 3,08 en la FA; la tasa de ictus observada en el FLA con CHA₂DS₂-VASc = 2 (1,02) fue similar a la de la FA con CHA₂DS₂-VASc = 1 (1,14) [5]. En una cohorte estadounidense de pacientes ≥66 años, la incidencia anual de ictus fue del 1,38% en FLA y del 2,02% en FA (cociente de riesgos ajustado 0,69; IC 95%: 0,61–0,79), pero el 65,7% de los pacientes con FLA fue diagnosticado de FA durante el primer año [6]. Otro análisis taiwanés observó que, en pacientes con FLA sin FA, el beneficio clínico neto de la anticoagulación no era favorable hasta un CHA₂DS₂-VASc ≥4 [7].

Los estudios con ecocardiografía transesofágica, sin embargo, han mostrado resultados contradictorios. En un estudio retrospectivo de 2018 en pacientes sin anticoagulación, ninguno de los 55 pacientes con FLA presentó trombo en la orejuela izquierda, frente al 11% de los 114 pacientes con FA; además, el FLA se asoció con mayores velocidades de vaciado de la orejuela y menor contraste espontáneo, hallazgos que sugerían un menor riesgo trombogénico [8]. En cambio, el registro prospectivo LATTEE no encontró diferencias significativas: detectó trombo auricular izquierdo en el 6,8% de 532 pacientes con FLA y en el 8,3% de 2.577 con FA (p=0,235); entre los pacientes sin anticoagulación terapéutica, la prevalencia fue del 11,8% y del 14,9%, respectivamente (p=0,459) [9].

Cómo se diseñó el estudio FinACAF

FinACAF es una cohorte retrospectiva finlandesa que reúne a todos los pacientes diagnosticados de FA o FLA entre 2004 y 2018. Este subestudio seleccionó los casos de nuevo diagnóstico entre 2007 y 2018 que disponían de ECG digitalizados del distrito hospitalario de Helsinki y Uusimaa (aproximadamente el 30% de la población).

Los ECG fueron interpretados automáticamente mediante el algoritmo GE Healthcare Marquette 12SL, cuya sensibilidad y especificidad para el FLA son del 76,4% y el 99,7%, respectivamente. Se excluyó a los pacientes que solo tenían ritmo sinusal o ritmo de marcapasos. Se analizaron, finalmente, 532.041 electrocardiogramas de 40.986 pacientes, clasificados como FA únicamente (30.261), FLA únicamente (2.409) o ambas arritmias (8.316).

El seguimiento se analizó de dos formas: durante todo el periodo, considerando la anticoagulación como variable dependiente del tiempo; y restringido al periodo sin anticoagulación y previo a cualquier ablación, finalizando el seguimiento al iniciar cualquiera de ellas. Este segundo análisis pretendía estimar el riesgo de ictus en ausencia de anticoagulación, que es el que guía la decisión de iniciarla. Las razones de tasas se ajustaron por edad, sexo, año, nivel de renta y comorbilidades y, en el análisis completo, también por el uso de anticoagulación.

Resultados del estudio FinACAF: menos ictus en el flúter aislado

Los pacientes con FLA aislado eran algo más jóvenes (70,8 años de media, frente a 71,8 con FA y 72,4 en FA + FLA), con mayor proporción de varones (61,2%) y una mediana de CHA₂DS₂-VA de 2, frente a 3 en los otros dos grupos. Durante el seguimiento se inició anticoagulación en el 71,6% de los pacientes con FLA, en el 75,7% de los de FA y en el 86,1% de los que tenían ambas arritmias. El 52,8% de la cohorte inició antagonistas de la vitamina K y el 24,8%, anticoagulantes orales directos. La ablación con catéter se realizó en el 6,5% de los pacientes con FLA, frente al 1,5% en FA y al 5,8% en ambas arritmias.

Se registraron 3.165 ictus isquémicos (7,7% de la cohorte). En el grupo con FLA aislado se produjeron 88 eventos durante el seguimiento completo.

Grupo	Seguimiento completo	Sin anticoagulación ni ablación
FA aislada (30.261 pacientes)	1,9 (referencia)	2,7 (referencia)
FLA aislado (2.409 pacientes)	1,1; RTa 0,60 (0,49–0,74)	1,5; RTa 0,55 (0,40–0,76)
FA + FLA (8.316 pacientes)	2,1; RTa 1,11 (1,02–1,20)	3,3; RTa 1,10 (0,96–1,26)

Tasas de ictus isquémico por 100 pacientes-año; entre paréntesis, IC 95% de la razón de tasas ajustada (RTa) frente a la FA aislada.

Durante el periodo sin anticoagulación ni ablación se produjeron 38 ictus en el grupo con FLA, una tasa significativamente menor que la del grupo con FA (razón de tasas ajustada 0,55; IC 95%: 0,40–0,76). En cambio, el exceso de ictus observado en los pacientes con ambas arritmias durante el seguimiento completo dejó de ser estadísticamente significativo en este segundo análisis (razón de tasas ajustada 1,10; IC 95%: 0,96–1,26).

El riesgo de ictus en el flúter auricular según la escala CHA₂DS₂-VA

Durante el periodo sin anticoagulación ni ablación, el FLA presentó una tasa de ictus inferior a la de la FA en todas las categorías de CHA₂DS₂-VA. No se observó interacción significativa entre el tipo de arritmia y la puntuación (p=0,20), ni con el sexo (p=0,59), ni con la edad (p=0,19).

CHA₂DS₂-VA	FA aislada	FLA aislado (ictus)	FA + FLA
0	0,7 (0,6–0,9)	0,2 (0,0–1,0); 1 ictus	0,7 (0,3–1,3)
1	1,2 (1,0–1,5)	0,7 (0,2–1,7); 5 ictus	2,1 (1,5–2,8)
2	2,6 (2,2–3,0)	1,6 (0,6–3,2); 7 ictus	3,4 (2,5–4,4)
3	4,4 (3,9–5,0)	3,8 (2,1–6,2); 15 ictus	4,7 (3,7–6,0)
4	4,8 (4,1–5,6)	1,8 (0,6–4,1); 5 ictus	4,0 (2,8–5,5)
5 o más	6,9 (6,0–7,9)	1,9 (0,6–4,4); 5 ictus	7,1 (5,4–9,3)

Tasas de ictus isquémico por 100 pacientes-año (IC 95%) durante el periodo sin anticoagulación ni ablación. En el FLA aislado se muestra además el número de ictus en cada categoría.

Aunque las tasas fueron inferiores en el FLA en todas las categorías, los intervalos de confianza fueron amplios, en posible relación con el reducido número de eventos. En los análisis ajustados por estratos, la diferencia frente a la FA solo alcanzó significación estadística con CHA₂DS₂-VA = 4 (razón de tasas ajustada 0,40; IC 95%: 0,17–0,99) y ≥5 (razón de tasas ajustada 0,33; IC 95%: 0,14–0,81).

Los autores proponen revisar la estrategia de anticoagulación en pacientes con FLA aislado y CHA₂DS₂-VA = 1, cuya tasa de ictus sin anticoagulación ni ablación fue de 0,7 por 100 pacientes-año (0,7% anual), por debajo del umbral habitualmente considerado para obtener un beneficio clínico neto con anticoagulación, aunque el IC 95% fue amplio (0,2–1,7%) e incluyó riesgos anuales tanto inferiores como superiores al 1%. Con CHA₂DS₂-VA = 2, la tasa aumentó al 1,6% anual, que los autores consideran un riesgo moderado según la guía ACC/AHA y compatible con un posible beneficio de la anticoagulación.

Limitaciones del estudio FinACAF

Es un estudio observacional basado en registros: muestra asociaciones, no causalidad, y puede arrastrar errores de codificación.
La clasificación del ritmo se basó en la interpretación automática del ECG, con una sensibilidad del 76,4% para el FLA y sin distinguir entre subtipos de FLA.
No hubo monitorización prolongada del ritmo: los autores reconocen que parte del grupo de FLA aislado podría tener FA no detectada.
El grupo con FA + FLA tenía más ECG por paciente (mediana de 16, frente a 8 con FA y 7 con FLA), lo que podría reflejar una mayor carga de arritmia.
No se recogieron completamente los cambios del riesgo durante el seguimiento, como el envejecimiento, la progresión de comorbilidades o la transición de FLA a FA.

Lo que este estudio todavía no responde

Si se puede prescindir de la anticoagulación en el FLA aislado con CHA₂DS₂-VA = 1. La tasa observada de ictus del 0,7% anual queda por debajo del 1% a partir del cual la guía ACC/AHA 2023 considera razonable anticoagular en la FA y muy próxima al 0,65% que un modelo del mismo grupo finlandés estimó como punto de equilibrio para los anticoagulantes orales directos, de nuevo en la FA [10]. Además, la amplitud del IC 95% (0,2–1,7%) impide extraer conclusiones firmes.
Qué ocurre después de la ablación del istmo cavotricuspídeo. El análisis sin anticoagulación finalizaba en el momento de la ablación. Tras una ablación eficaz de FLA típico, en pacientes con alto riesgo tromboembólico, sin FA conocida, que no siguen anticoagulados, la guía ACC/AHA recomienda un seguimiento estrecho del ritmo para detectar FA silente (clase I, nivel B-NR).
Si el FLA típico y el atípico tienen el mismo riesgo. El estudio no distinguía entre subtipos de FLA.
Qué escala usar en el FLA. En un análisis complementario de los mismos 2.409 pacientes con FLA aislado, las escalas CHA₂DS₂-VA y CHA₂DS₂-VASc mostraron una capacidad discriminativa similar y modesta (estadístico C 0,63 en ambas), y el sexo femenino no se asoció de forma independiente con el ictus (razón de tasas ajustada 1,21; IC 95%: 0,76–1,93) [11].
Si anticoagular el FLA aislado con riesgo bajo o intermedio cambia los resultados. La respuesta exige estudios aleatorizados. En la FA con riesgo intermedio, el estudio SINGLE-AF mostró a los 24 meses una menor incidencia de su objetivo compuesto con anticoagulantes orales directos que sin anticoagulación (0,5% frente a 1,5%; cociente de riesgos 0,31; IC 95%: 0,10–0,94) [12].

Mensajes clave

En este subestudio de FinACAF, con 40.986 pacientes clasificados por ECG, el FLA aislado se asoció con una tasa de ictus isquémico un 40% menor que la de la FA aislada (razón de tasas ajustada 0,60; IC 95%: 0,49–0,74).
La diferencia se mantuvo durante el periodo sin anticoagulación ni ablación (1,5 frente a 2,7 ictus por 100 pacientes-año en FLA y FA, respectivamente).
Los pacientes con FA + FLA presentaron la tasa de ictus más alta en el seguimiento completo (2,1 por 100 pacientes-año).
Con CHA₂DS₂-VA = 1, el FLA aislado sin anticoagulación ni ablación presentó una tasa de 0,7 ictus por 100 pacientes-año (IC 95%: 0,2–1,7), estimada a partir de solo 5 eventos.

Importancia y aplicación clínica

Según sus autores, este subestudio de FinACAF constituye la primera comparación robusta del riesgo de ictus entre pacientes con FA, FLA o ambas arritmias utilizando ECG interpretados digitalmente. Sus resultados van en la misma dirección que las cohortes de Taiwán y de Estados Unidos y, para los autores, cuestionan que el riesgo tromboembólico del FLA deba considerarse equivalente al de la FA.

Desde el punto de vista clínico, el hallazgo principal aparece en el FLA sin FA documentada, cuya tasa de ictus fue numéricamente menor en todas las categorías de CHA₂DS₂-VA (aunque la diferencia solo alcanzó significación estadística en las categorías 4 y ≥5). Con CHA₂DS₂-VA = 1, la tasa de ictus fue del 0,7% anual (IC 95%: 0,2–1,7%), una estimación imprecisa que no permite establecer con certeza si la anticoagulación aporta un beneficio neto y obliga a individualizar la decisión. Por su lado, en pacientes con ambas arritmias documentadas, la tasa de ictus fue la más alta durante el seguimiento completo, aunque la diferencia frente a la FA dejó de ser significativa al restringir el análisis al periodo sin anticoagulación ni ablación.

Conviene tener en cuenta, además, que el FLA aislado puede ser un diagnóstico transitorio, aunque el estudio no captó esa evolución: según la guía ESC 2024, más de la mitad de los pacientes con FLA desarrollan FA. Por ello, en el flúter auricular la reevaluación periódica del ritmo y del riesgo tromboembólico resulta especialmente importante, también después de la ablación.

Preguntas frecuentes

¿El flúter auricular tiene el mismo riesgo de ictus que la fibrilación auricular?

En FinACAF, los pacientes con FLA sin FA documentada presentaron 1,1 ictus isquémicos por 100 pacientes-año, frente a 1,9 en el grupo con FA aislada; los pacientes con ambas arritmias presentaron la tasa más alta durante el seguimiento completo (2,1 por 100 pacientes-año). Cohortes previas habían observado diferencias en la misma dirección.

¿Hay que anticoagular el flúter auricular?

La guía ESC 2024 recomienda la anticoagulación oral en el FLA con riesgo tromboembólico elevado (clase I, nivel B) y la guía ACC/AHA 2023 la recomienda según el mismo perfil de riesgo que la FA (clase I, nivel B-NR). La guía ESC 2019 de taquicardias supraventriculares, por su parte, indica que, en el FLA sin FA, la anticoagulación debe considerarse, aunque el umbral para iniciarla no está establecido (clase IIa, nivel C).

¿Se puede usar la escala CHA₂DS₂-VA en el flúter auricular?

Sí. La guía ESC 2024 aplica al FLA un enfoque de prevención tromboembólica similar al de la FA, en la que propone la escala CHA₂DS₂-VA. Sin embargo, en los 2.409 pacientes con FLA aislado de FinACAF, la tasa de ictus sin anticoagulación ni ablación fue numéricamente menor que en el grupo de FA para una misma puntuación de la escala. Por otro lado, en un análisis complementario de estos pacientes, las escalas CHA₂DS₂-VA y CHA₂DS₂-VASc mostraron una capacidad discriminativa similar (estadístico C 0,63 en ambas).

¿Se puede retirar la anticoagulación después de la ablación del flúter?

No de forma automática. La guía ACC/AHA 2023 recomienda mantenerla al menos 4 semanas tras una ablación o cardioversión eficaz (clase I, nivel C-LD) y continuarla si ya se había documentado FA (clase I, nivel A). En los casos de FLA típico sin FA conocida y con alto riesgo tromboembólico, si se suspende, recomienda seguimiento estrecho y monitorización del ritmo para detectar FA silente (clase I, nivel B-NR). La guía ESC 2024 aplica al FLA la misma estrategia de prevención tromboembólica que a la FA (anticoagulación periprocedimiento y a largo plazo) y pide reevaluar periódicamente a todos los pacientes, porque entre el 50% y el 70% presentan FA tras la ablación.