El entrenamiento físico es una de las intervenciones con mayor efecto medido sobre la capacidad funcional en la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada, pero casi todos los estudios han comparado una sola modalidad con el cuidado habitual y no unas modalidades con otras. Una revisión sistemática con metaanálisis en red bayesiano publicada en ESC Heart Failure [1] reúne 20 informes de 15 estudios aleatorizados independientes y ordena ocho intervenciones para tres objetivos distintos: capacidad de ejercicio, función cardiaca y calidad de vida.
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Entrenamiento físico en insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada: metaanálisis en red
La búsqueda se cerró el 31 de diciembre de 2025 en PubMed, Embase, Web of Science y el registro Cochrane CENTRAL. De 2.410 registros iniciales quedaron 90 para lectura a texto completo y 20 informes para el análisis. Tras consolidar las publicaciones acompañantes a nivel de estudio, el conjunto son 15 estudios independientes y 1.161 participantes, sobre un total de 1.554 aleatorizados en los 20 informes. La edad media fue de 69,0 ± 8,0 años, el 63,0% eran mujeres y el 70% de los estudios reclutó pacientes en clase II-III de la New York Heart Association.
En este artículo:
- Lo que sabíamos hasta ahora
- Cómo se construyó la red de comparaciones
- Tres modalidades mejoran el consumo pico de oxígeno
- Calidad de vida: un solo intervalo excluye el cero
- Lo que no se movió: FEVI, péptidos y función diastólica
- La certeza de la evidencia, desenlace por desenlace
- La adherencia cae a los doce meses
- Lo que la suma de los datos no puede decir
Lo que sabíamos hasta ahora
La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca [2] recomienda el entrenamiento físico personalizado, dentro de un programa multidisciplinar de rehabilitación cardiaca, para todos los pacientes estables salvo contraindicación, con el objetivo de mejorar la capacidad de ejercicio y la calidad de vida y de reducir el riesgo de hospitalización por cualquier causa: recomendación de clase I con nivel de evidencia B1. El entrenamiento personalizado fuera del programa de rehabilitación, mantenido a largo plazo, recibe también clase I con nivel de evidencia B2. Esa misma guía indica que en la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada el entrenamiento es seguro y mejora la capacidad de ejercicio y la calidad de vida, sin efecto significativo sobre la función diastólica, la rigidez arterial o la función vascular, y añade que los datos disponibles no bastan para valorar su efecto sobre desenlaces clínicos por el tamaño muestral y la duración del seguimiento.
La guía no llega a decir qué modalidad concreta prescribir: remite al modelo FITT (frecuencia, intensidad, tiempo y tipo) aplicado al entrenamiento aeróbico, al de fuerza y al de la musculatura inspiratoria, y deja la elección a las preferencias del paciente, su nivel de riesgo y sus comorbilidades. El documento científico de la American Heart Association y el American College of Cardiology de 2023 [3] sitúa la magnitud del beneficio en perspectiva: los estudios de entrenamiento supervisado en fracción preservada muestran incrementos del consumo pico de oxígeno de alrededor del 14%, por encima del umbral clínicamente relevante del 6% al 7%, mientras que en el estudio HF-ACTION, en fracción de eyección reducida, la mejoría fue de 0,6 mL/kg/min, un 4%.
El motivo fisiopatológico por el que distintas modalidades podrían actuar de forma distinta está descrito: la intolerancia al ejercicio en esta enfermedad combina limitaciones centrales y periféricas, con pesos diferentes en cada paciente. Tienes desarrollados esos mecanismos de la intolerancia al ejercicio en un artículo previo de CardioTeca.
Cómo se construyó la red de comparaciones
Se incluyeron estudios aleatorizados de al menos cuatro semanas de duración en adultos con fracción de eyección del ventrículo izquierdo igual o superior al 50% y signos o síntomas de insuficiencia cardiaca, la misma definición que mantiene la guía ESC 2026 tras eliminar el fenotipo de fracción ligeramente reducida. En todos los estudios incluidos ambos grupos recibían tratamiento médico según guías, de modo que las diferencias entre grupos reflejan el efecto añadido del ejercicio.
Las diez intervenciones activas identificadas se agruparon, con reglas fijadas antes del análisis, en ocho nodos: entrenamiento interválico de alta intensidad, entrenamiento continuo de intensidad moderada, entrenamiento combinado aeróbico y de fuerza, entrenamiento muscular inspiratorio, electroestimulación funcional, la combinación de estos dos últimos, Tai Chi y cuidado habitual. Bajo el nodo de cuidado habitual se fundieron el cuidado estándar, el control de atención, el consejo de actividad física basado en guías y la estimulación simulada, para mantener conectada la red. La duración de las intervenciones osciló entre 4 semanas y 12 meses, con una mediana de 12 semanas.
El modelo fue bayesiano de efectos aleatorios, con diferencias de medias estandarizadas e intervalos de credibilidad del 95%. Un efecto se consideró sostenido cuando el intervalo excluía el cero.
Tres modalidades mejoran el consumo pico de oxígeno
La red del consumo pico de oxígeno (VO2 pico) fue la más nutrida: 14 estudios, de los cuales 11 aportaron datos basales y de seguimiento (834 participantes) y 3 comunicaron solo diferencias entre grupos (247 participantes). Todas las estimaciones puntuales frente a cuidado habitual fueron positivas, pero el intervalo de credibilidad excluyó el cero en tres nodos.
| Modalidad | Diferencia de medias estandarizada (IC credibilidad 95%) | Equivalente en mL/kg/min | p bayesiana |
|---|---|---|---|
| Combinado aeróbico y de fuerza | 0,58 (0,31 a 0,86) | 2,61 | 0,002 |
| Interválico de alta intensidad | 0,56 (0,07 a 1,09) | 2,52 | 0,026 |
| Continuo de intensidad moderada | 0,46 (0,23 a 0,70) | 2,07 | 0,001 |
Los tres valores absolutos superan la diferencia mínima clínicamente importante que los autores toman como referencia para esta medida, de alrededor de 1,0 mL/kg/min. La conversión se hizo multiplicando la diferencia estandarizada por la desviación típica basal combinada de este desenlace, 4,54 mL/kg/min.
Cuatro nodos tuvieron estimaciones puntuales mayores que esas tres, con intervalos que cruzaban el cero: entrenamiento muscular inspiratorio (0,89), electroestimulación funcional (0,74), la combinación de ambos (0,74) y Tai Chi (0,59). Los tres primeros proceden de un único estudio de cuatro brazos con 15 a 16 participantes por brazo, lo que explica la anchura de sus intervalos. En la clasificación por área bajo la curva acumulada de rangos, el entrenamiento muscular inspiratorio ocupó el primer lugar (0,73) y el cuidado habitual el último (0,05); el entrenamiento combinado quedó en 0,56 y el continuo moderado en 0,39. Esa ordenación no coincide con la de los tamaños del efecto sostenidos, porque los nodos que encabezan la clasificación son los que menos estudios tienen.
La heterogeneidad de este desenlace fue sustancial, con I² del 65,8%, la más alta de los siete analizados, y la prueba de Egger resultó significativa (intercepto 1,146, p = 0,017) sobre 19 contrastes, lo que apunta a efectos de estudio pequeño. Estudios con seis a nueve participantes por brazo aportaron diferencias estandarizadas grandes.
Calidad de vida: un solo intervalo excluye el cero
Doce estudios y 713 participantes aportaron datos de calidad de vida, medida con el cuestionario de Minnesota en nueve estudios y con el de Kansas City en tres. Al agrupar por diferencias estandarizadas, el único nodo cuyo intervalo excluyó el cero fue la electroestimulación funcional: 0,86 (0,25 a 1,48), equivalente a unos 17,9 puntos sobre la desviación típica basal combinada de 21,08 puntos, muy por encima de los alrededor de 5 puntos que se manejan como diferencia mínima clínicamente importante en ambos cuestionarios. Ese resultado procede de dos estudios y 30 participantes. El resto de estimaciones puntuales osciló entre -0,15 y 0,66, con intervalos que cruzaban el cero.
Lo que no se movió: FEVI, péptidos y función diastólica
Ningún nodo mostró efecto detectable frente a cuidado habitual sobre la fracción de eyección, los péptidos natriuréticos o el volumen auricular izquierdo indexado. En la fracción de eyección, los cambios absolutos frente a cuidado habitual fueron de -1,28 a 2,83 puntos porcentuales, dentro del error de medida de la ecocardiografía. En los péptidos natriuréticos las estimaciones alternaban de signo alrededor del cero y las p bayesianas oscilaron entre 0,59 y 0,98; los autores agruparon BNP y NT-proBNP pese a sus diferencias de vida media, aclaramiento renal y método de determinación, y califican ese resultado de exploratorio.
En los dos índices de función diastólica el intervalo incluyó el cero en todas las comparaciones. La electroestimulación funcional obtuvo la mayor estimación puntual tanto en el cociente E/A (0,68; -0,05 a 1,41) como en el cociente E/e' (0,54; -0,09 a 1,16), en los dos casos con el límite inferior muy próximo al cero. En el E/e' el lugar de medida variaba entre estudios: cinco midieron en el anillo septal, uno comunicó el valor promediado y cinco no lo especificaron, y el valor septal es un 15% a 20% más alto que el promediado.
La distancia recorrida en seis minutos se comunicó en cinco estudios, pero las definiciones del grupo control y los formatos de comunicación eran demasiado dispares para montar una red conectada. De forma cualitativa, entre los estudios que alcanzaron significación la mejoría fue de unos 20 a 60 metros.
La certeza de la evidencia, desenlace por desenlace
La valoración con el marco CINeMA gradúa la certeza en moderada para el consumo pico de oxígeno, tanto en la comparación del interválico de alta intensidad frente a cuidado habitual como en la del combinado; baja a moderada para el cociente E/A con electroestimulación; baja para la calidad de vida de las intervenciones activas, y muy baja para las redes de fracción de eyección, péptidos natriuréticos y volumen auricular izquierdo indexado.
Del riesgo de sesgo de los estudios incluidos, 8 se juzgaron de bajo riesgo (40%), 10 de riesgo incierto (50%) y 2 de riesgo alto (10%). El enmascaramiento de participantes y personal se consideró incierto en todos, porque no es posible en un estudio de ejercicio, y no se interpretó como indicio de mala conducción. La escala TESTEX, específica para la comunicación de intervenciones de ejercicio, dio puntuaciones de 8 a 14 sobre 15, con media de 11,6 ± 1,7; las carencias más frecuentes fueron la ausencia de análisis por intención de tratar (7 estudios) y la comunicación insuficiente del control de la intensidad (5 estudios).
El análisis de consistencia no detectó desacuerdo entre la evidencia directa e indirecta: la diferencia del criterio de información de la devianza entre los modelos de consistencia e inconsistencia fue inferior a 5 en los siete desenlaces. La división de nodos no identificó ninguna comparación inconsistente, con una p mínima de 0,21 sobre 27 comparaciones evaluables. En el análisis de sensibilidad con modelo de efectos fijos, tres comparaciones cambiaron de estado y pasaron a tener intervalo que excluye el cero: electroestimulación frente a cuidado habitual en el cociente E/A (0,69; 0,03 a 1,33), continuo moderado frente a cuidado habitual en calidad de vida (0,22; 0,01 a 0,41) y electroestimulación frente a cuidado habitual en el cociente E/e' (0,54; 0,07 a 1,03). Los autores las presentan como provisionales por depender de la elección del modelo.
La adherencia cae a los doce meses
Ningún estudio comunicó una muerte relacionada con el ejercicio. La comunicación de acontecimientos adversos fue desigual entre estudios, lo que limita la comparación de seguridad entre modalidades.
La adherencia se comunicó de forma inconsistente y se comportó de manera muy distinta según la duración del programa. En los estudios de 12 semanas o menos el porcentaje de sesiones completadas fue del 76% al 90%. En el estudio más largo y de mayor tamaño, el estudio Ex-DHF [4], solo el 38,1% de los pacientes asignados a entrenamiento alcanzó el objetivo prefijado de al menos dos sesiones supervisadas semanales a los doce meses. Ese estudio aleatorizó 322 pacientes en once centros de Alemania y Austria, con una edad media de 70 años y un 60% de mujeres; su variable principal, una puntuación de Packer modificada, no alcanzó diferencias entre grupos (p = 0,17), mientras que el consumo pico de oxígeno mejoró 1,3 mL/kg/min (IC 95% 0,4 a 2,1) y la clase funcional lo hizo con una razón de posibilidades de 7,77 (IC 95% 3,73 a 16,21). En el metaanálisis, el tamaño del efecto del entrenamiento combinado sobre el consumo pico de oxígeno descendió de 0,84 en un estudio de 12 semanas a 0,68 a los tres meses y a 0,25 a los doce meses.
Sobre cómo sostener la actividad fuera de la fase supervisada, tienes en CardioTeca una guía práctica de rehabilitación cardiaca en casa, con la dosis, la intensidad y los criterios para detener la sesión.
Lo que la suma de los datos no puede decir
La red se sostiene casi por completo sobre comparaciones indirectas. La mayoría de los estudios contrastó una modalidad con el cuidado habitual y no dos modalidades entre sí, de modo que la ordenación entre modalidades se construye a través del nodo común. Los tres estudios que sí comparan modalidades de forma directa o que tienen seguimiento largo dan una imagen menos definida que la clasificación por rangos.
| Estudio | Diseño y duración | Resultado sobre el consumo pico de oxígeno |
|---|---|---|
| Ex-DHF | 322 pacientes; combinado aeróbico y de fuerza frente a cuidado habitual; 12 meses | +1,3 mL/kg/min (IC 95% 0,4 a 2,1); variable principal sin diferencias |
| OptimEx-Clin | 180 pacientes; interválico frente a continuo frente a consejo según guías; 12 meses | A 3 meses, 1,5 y 2,0 mL/kg/min frente al consejo; ninguna comparación significativa a 12 meses |
| TRAINING-HR | 80 pacientes con incompetencia cronotropa; cuatro brazos; 12 semanas | De +2,9 a +4,0 mL/kg/min en los tres brazos supervisados frente a recomendaciones no supervisadas |
El estudio OptimEx-Clin [5] trabaja con otro umbral: fijó de antemano la diferencia mínima clínicamente importante en 2,5 mL/kg/min y concluyó que ni el interválico ni el continuo la alcanzaron frente al consejo de actividad física según guías. El metaanálisis utiliza como referencia un umbral de alrededor de 1,0 mL/kg/min. Con el umbral de 2,5 mL/kg/min, ninguna de las tres modalidades sostenidas por la red lo superaría en su estimación puntual.
El estudio TRAINING-HR [6] aporta el dato que más se parece a una comparación directa entre dosis de fuerza: en 80 pacientes con fenotipo de incompetencia cronotropa, los tres programas supervisados de 12 semanas mejoraron el consumo pico de oxígeno frente a las recomendaciones no supervisadas, con incrementos de 4,0 (IC 95% 2,9 a 5,1) para el aeróbico con fuerza de intensidad moderada a alta, 3,6 (2,5 a 4,6) para el aeróbico con fuerza de baja intensidad y 2,9 (1,9 a 4,0) para el aeróbico solo. La única diferencia entre brazos supervisados fue la del aeróbico con fuerza de intensidad alta frente al aeróbico solo: 1,1 mL/kg/min (0,1 a 2,2; p = 0,046). La calidad de vida mejoró de forma similar en los tres brazos supervisados, con incrementos de 10,9 a 12,8 puntos frente al grupo de recomendaciones, sin diferencias entre ellos.
De esos tres trabajos salen tres advertencias para leer la red. Primera, el brazo comparador no es homogéneo: en TRAINING-HR y en OptimEx-Clin el control recibió consejo de actividad física según guías, mientras que en otros estudios fue cuidado estándar sin ninguna indicación, y el metaanálisis los agrupa en un mismo nodo. Segunda, el efecto medido a 12 semanas no se mantiene a 12 meses en los dos estudios que llegaron hasta ahí. Tercera, la electroestimulación funcional, que encabeza la clasificación en calidad de vida y en los dos índices diastólicos, se apoya en dos estudios y 30 participantes para el desenlace de calidad de vida.
Los propios autores lo formulan así en el apartado de discusión:
Las clasificaciones que aquí se presentan no son, por tanto, una liga de intervenciones más fuertes frente a más débiles, sino un reflejo de qué eje fisiológico moviliza más directamente cada protocolo y de cuánta evidencia respalda cada nodo.
Zheng J y cols., ESC Heart Failure, 2026
Mensajes clave
- De ocho intervenciones comparadas en 15 estudios aleatorizados, solo tres mejoran el consumo pico de oxígeno con intervalo de credibilidad que excluye el cero: el entrenamiento combinado aeróbico y de fuerza, el interválico de alta intensidad y el continuo de intensidad moderada.
- Las tres superan en términos absolutos el umbral de referencia de alrededor de 1,0 mL/kg/min que emplea el metaanálisis, pero no el de 2,5 mL/kg/min prefijado en el estudio OptimEx-Clin.
- Ninguna modalidad modificó la fracción de eyección, los péptidos natriuréticos, el volumen auricular izquierdo indexado ni los índices de función diastólica, con certeza de la evidencia muy baja en las tres primeras redes.
- La electroestimulación funcional fue el único nodo con intervalo que excluye el cero en calidad de vida, sobre dos estudios y 30 participantes.
- La adherencia cae del 76-90% de sesiones completadas en programas de 12 semanas o menos al 38,1% a los doce meses; con ella desciende el tamaño del efecto.
Importancia y aplicación clínica
La guía ESC 2026 ya obliga a ofrecer entrenamiento personalizado a todo paciente estable con insuficiencia cardiaca, con clase I y nivel de evidencia B1 dentro de un programa de rehabilitación cardiaca. Este metaanálisis trabaja sobre una indicación ya establecida y aporta un orden de preferencia para elegir el contenido concreto del programa en un paciente con fracción de eyección preservada: si el objetivo es la capacidad de ejercicio, las tres modalidades con respaldo estadístico son el combinado aeróbico y de fuerza, el interválico y el continuo moderado, y el combinado es el que tiene el intervalo más estrecho y la mayor muestra agrupada.
La segunda aplicación tiene que ver con lo que no hay que prometer. En una consulta donde el paciente pregunta si el ejercicio va a mejorar su corazón, la respuesta que sostienen estos datos es que mejora lo que el paciente puede hacer y, en algunos protocolos, cómo se encuentra, pero no la fracción de eyección, ni los péptidos natriuréticos, ni el tamaño de la aurícula izquierda. La guía ESC 2026 señala además que los datos disponibles no permiten valorar el efecto sobre mortalidad y hospitalizaciones.
La tercera es de organización. El descenso del efecto del entrenamiento combinado de 0,84 a 0,25 conforme se alarga el programa coincide con la caída de la adherencia, no con una pérdida de respuesta fisiológica. Sostener el programa más allá de la fase supervisada pesa sobre el resultado a doce meses tanto como la modalidad de entrenamiento físico que se elija en la primera visita. Puedes revisar cómo aterriza eso en la prescripción concreta en la pieza sobre prescripción de ejercicio en rehabilitación cardiaca según la guía ESC 2026.
Preguntas frecuentes
¿Qué tipo de ejercicio es mejor en la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada?
Según este metaanálisis en red, tres modalidades tienen respaldo estadístico para mejorar el consumo pico de oxígeno: la combinación de entrenamiento aeróbico y de fuerza, el interválico de alta intensidad y el continuo de intensidad moderada. La combinación de aeróbico y fuerza es la que reúne el intervalo más estrecho y la mayor muestra agrupada.
¿Mejora el ejercicio la función diastólica o la fracción de eyección?
En este análisis, no. Ningún nodo mostró efecto detectable sobre la fracción de eyección, el cociente E/e', el cociente E/A, los péptidos natriuréticos o el volumen auricular izquierdo indexado, con cambios de fracción de eyección dentro del error de medida de la ecocardiografía.
¿Cuánto mejora el consumo pico de oxígeno con el entrenamiento?
Entre 2,07 y 2,61 mL/kg/min según la modalidad, frente a cuidado habitual. Esa magnitud supera el umbral de referencia de alrededor de 1,0 mL/kg/min que emplean los autores, pero queda por debajo del umbral de 2,5 mL/kg/min que prefijó el estudio OptimEx-Clin.
¿Sirve la electroestimulación funcional en pacientes que no toleran el ejercicio convencional?
Es el único nodo con intervalo de credibilidad que excluye el cero en calidad de vida y el mejor clasificado en los dos índices diastólicos, pero su evidencia procede de dos estudios y 30 participantes en el desenlace de calidad de vida, y los intervalos en los índices diastólicos incluyen el cero. Los propios autores la presentan como candidata pendiente de confirmación.
Bibliografía recomendada
- Zheng J, Xiao T, Mendes M, Wang S. Exercise Training for Patients with Heart Failure with Preserved Ejection Fraction: A Systematic Review and Bayesian Network Meta-Analysis. ESC Heart Fail. 2026;xvag237.
- Køber L, Adamo M, Ruwald A, Tomasoni D, Anderson LJ, Andersson C, et al. 2026 ESC Guidelines for the management of heart failure. Eur Heart J. 2026;ehag100.
- Sachdev V, Sharma K, Keteyian SJ, Alcain CF, Desvigne-Nickens P, Fleg JL, et al. Supervised Exercise Training for Chronic Heart Failure With Preserved Ejection Fraction: A Scientific Statement From the American Heart Association and American College of Cardiology. Circulation. 2023;147(16):e699-e715.
- Edelmann F, Wachter R, Duvinage A, Mueller S, Fegers-Wustrow I, Schwarz S, et al. Combined endurance and resistance exercise training in heart failure with preserved ejection fraction: a randomized controlled trial. Nat Med. 2025;31(1):306-314.
- Mueller S, Winzer EB, Duvinage A, Gevaert AB, Edelmann F, Haller B, et al. Effect of High-Intensity Interval Training, Moderate Continuous Training, or Guideline-Based Physical Activity Advice on Peak Oxygen Consumption in Patients With Heart Failure With Preserved Ejection Fraction: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2021;325(6):542-551.
- Palau P, de Amo I, Núñez G, Flor C, de la Espriella R, García-Conejo C, et al. Effect of exercise training in patients with chronotropic incompetence and heart failure with preserved ejection fraction: the TRAINING-HR randomized clinical trial. Eur J Prev Cardiol. 2026;33(2):265-275.
