GuíaExpress NICE 2026 Diabetes tipo 2: Parte 3 - Insulinoterapia, complicaciones y riesgo cardiovascular

El Bloque 3 de la guía NICE NG28, actualizada en febrero de 2026, aborda la insulinoterapia en adultos con diabetes tipo 2, el manejo de las principales complicaciones crónicas de la enfermedad y el tratamiento del riesgo cardiovascular residual. Aunque este apartado tiene un carácter más técnico y específico que los bloques previos, contiene recomendaciones de relevancia clínica directa para equipos de endocrinología, atención primaria, medicina interna y las especialidades implicadas en el seguimiento de las complicaciones asociadas a la diabetes.

Mensajes clave

• La insulina basal de administración una o dos veces al día sigue siendo el tratamiento de inicio recomendado cuando se requiere insulinoterapia en diabetes tipo 2. Si la HbA1c es igual o superior a 75 mmol/mol (9,0%), debe considerarse desde el inicio una pauta basal-bolo o insulina premezclada.
• Al iniciar insulina, debe continuarse la metformina si el paciente ya la tomaba, y suspenderse los fármacos utilizados exclusivamente para el control glucémico, salvo que exista justificación para mantenerlos por otros beneficios como la protección cardiovascular o el control del peso.
• Los biosimilares de insulina deben considerarse siempre al iniciar un nuevo tratamiento, y la transición a un biosimilar más económico debe abordarse como una decisión compartida en la revisión rutinaria, con planificación cuidadosa del protocolo de cambio de dosis.
• La periodontitis es una complicación frecuentemente infravalorada en diabetes tipo 2: los adultos con esta enfermedad tienen mayor riesgo de desarrollarla, y su tratamiento periodontal no quirúrgico puede mejorar el control glucémico de forma coste-efectiva.
• No debe ofrecerse antiagregación con aspirina ni clopidogrel a adultos con diabetes tipo 2 sin enfermedad cardiovascular establecida; el beneficio no supera el riesgo hemorrágico en prevención primaria.
• Las recomendaciones específicas sobre diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial en diabetes tipo 2 han sido retiradas de esta guía y remitidas íntegramente a la guía NICE de hipertensión en adultos.

Insulinoterapia en diabetes tipo 2

Inicio del tratamiento con insulina

Cuando se indica insulina en adultos con diabetes tipo 2, la guía recomienda proporcionar un programa educativo estructurado que incluya técnica de inyección (con rotación adecuada de los puntos de administración), automonitorización glucémica, ajuste de dosis, manejo de hipoglucemias, cambios agudos en la glucemia plasmática, adaptación de la dieta y consideraciones relacionadas con la conducción de vehículos. El programa debe contar con el respaldo de un profesional sanitario formado en insulinoterapia.

Al iniciar insulina, se continuará con metformina si el paciente ya la estaba tomando. El resto de fármacos utilizados exclusivamente para el control de la hiperglucemia deben suspenderse. Sin embargo, la guía recomienda discutir con el paciente la posibilidad de mantener aquellos fármacos que aporten beneficios adicionales distintos del control glucémico, como la protección cardiovascular o el control del peso, en el contexto de una decisión compartida.

Elección del tipo de insulina

La insulina basal con administración una o dos veces al día es la pauta de inicio recomendada. En pacientes con HbA1c igual o superior a 75 mmol/mol (9,0%), debe considerarse desde el inicio la combinación de insulina basal con insulina de acción rápida o corta, bien mediante inyecciones separadas o mediante una insulina premezclada (bifásica). Esta pauta basal-bolo puede ser especialmente apropiada cuando la hiperglucemia postprandial es prominente.

La elección de la preparación basal concreta debe realizarse en decisión compartida con el paciente, considerando si necesita ayuda de un cuidador o profesional para la inyección, si existe preocupación por hipoglucemia nocturna o si el paciente tiene una preferencia marcada por la administración en dosis única diaria. Cuando varias opciones de insulina basal —incluyendo biosimilares— son igualmente adecuadas para el paciente, debe elegirse la de menor coste. Para las pautas premezcladas, las preparaciones con análogos de insulina son preferibles a las de insulina humana cuando el paciente prefiere inyectarse inmediatamente antes de las comidas, cuando la hipoglucemia es un problema o cuando los niveles de glucemia aumentan de forma marcada tras las comidas.

Revisión del régimen insulínico

En cada revisión, debe evaluarse si el paciente en pauta basal requiere también insulina de acción rápida o corta antes de las comidas, o una preparación premezclada. Si el paciente en pauta premezclada no alcanza sus objetivos glucémicos individualizados, se valorará cambiar a otra preparación premezclada o transicionar a una pauta basal-bolo con insulina de administración una o dos veces al día. La actualización de 2026 refleja los cambios en el panorama de disponibilidad de marcas de insulina, con retiradas de mercado y situaciones de desabastecimiento conocidas, y amplía las recomendaciones hacia clases terapéuticas amplias en lugar de insulinas específicas, ofreciendo mayor flexibilidad a los profesionales y los pacientes.

Biosimilares de insulina

Los biosimilares de insulina han de ser evaluados para su aprobación demostrando la misma eficacia, seguridad y calidad que el medicamento de referencia. Cuando se inicia una nueva prescripción de insulina y existe un biosimilar disponible, debe usarse la opción de menor coste. Cuando un paciente ya está utilizando una insulina para la que existe un biosimilar más económico, se recomienda discutir la posibilidad de cambio en la revisión rutinaria, como una decisión compartida y planificada, teniendo en cuenta los protocolos de ajuste de dosis, la monitorización requerida y las posibles preocupaciones del paciente respecto a la transición.

Complicaciones crónicas de la diabetes tipo 2

Periodontitis

La guía incorpora recomendaciones específicas sobre periodontitis, una complicación frecuentemente infradetectada. Los adultos con diabetes tipo 2 tienen mayor riesgo de desarrollar periodontitis; a su vez, el tratamiento periodontal no quirúrgico puede mejorar el control glucémico y reducir el riesgo de hiperglucemia. La guía recomienda informar a todos los adultos con diabetes tipo 2 sobre este riesgo en la revisión anual, y promover revisiones odontológicas regulares. Cuando se diagnostica periodontitis, deben ofrecerse citas de tratamiento con la frecuencia que requieran las necesidades bucodentales del paciente. El modelo económico de salud respalda la coste-efectividad del tratamiento periodontal en este contexto, asumiendo que las mejoras en la HbA1c obtenidas se mantienen a lo largo del tiempo.

Gastroparesis

Debe considerarse el diagnóstico de gastroparesis en adultos con diabetes tipo 2 que presenten un control glucémico errático o síntomas de distensión gástrica inexplicada o vómitos, descartando otras causas. El tratamiento del vómito asociado a gastroparesis carece de evidencia sólida. La guía señala que algunos pacientes han obtenido beneficio con domperidona, eritromicina o metoclopramida, siendo la domperidona la opción con mayor evidencia de eficacia, aunque su perfil de seguridad —en particular el riesgo cardiaco y las interacciones farmacológicas— debe tenerse en cuenta de forma estricta y su uso debe limitarse a circunstancias excepcionales. La alternancia entre eritromicina y metoclopramida puede considerarse para el manejo del vómito. En caso de diagnóstico incierto o vómitos persistentes o graves, se recomienda derivación a servicios especializados. En febrero de 2026, el uso de eritromicina en esta indicación estaba fuera de ficha técnica.

Neuropatía dolorosa periférica

El manejo de la neuropatía periférica dolorosa en adultos con diabetes tipo 2 se aborda siguiendo la guía NICE sobre dolor neuropático en adultos, a la que la presente guía remite explícitamente.

Neuropatía autonómica

La guía recomienda considerar la posibilidad de daño en el sistema nervioso simpático en adultos con diabetes tipo 2 que pierdan los síntomas de alerta de hipoglucemia. Asimismo, debe valorarse la afectación autonómica del tracto digestivo en pacientes con diarrea inexplicada de predominio nocturno. En pacientes con neuropatía autonómica que estén tomando antidepresivos tricíclicos y antihipertensivos, debe tenerse en cuenta el mayor riesgo de hipotensión ortostática y otros efectos adversos. La presencia de problemas de vaciamiento vesical inexplicados también debe orientar hacia la posibilidad de neuropatía autonómica vesical.

Pie diabético

La prevención y el manejo de los problemas del pie en adultos con diabetes tipo 2 se abordan siguiendo la guía NICE específica sobre pie diabético.

Disfunción eréctil

La guía recomienda ofrecer a los adultos con diabetes tipo 2 la posibilidad de abordar la disfunción eréctil como parte de la revisión anual, cuando sea pertinente. El abordaje debe incluir evaluación de factores contribuyentes —especialmente la enfermedad cardiovascular— y la discusión de opciones terapéuticas. Se recomienda considerar un inhibidor de la fosfodiesterasa tipo 5 como tratamiento de primera línea, eligiendo inicialmente la opción de menor coste entre las disponibles y teniendo en cuenta las contraindicaciones. Si el tratamiento —incluido el uso de este fármaco cuando proceda— resulta ineficaz, se recomienda derivar al paciente a una unidad especializada en manejo médico, quirúrgico o psicológico de la disfunción eréctil.

Enfermedad ocular

En el momento del diagnóstico de diabetes tipo 2, debe derivarse al paciente al servicio local de cribado ocular de forma inmediata. La guía insiste en la importancia de fomentar la participación en el cribado, explicando al paciente que permite identificar problemas de forma precoz y que el tratamiento temprano es eficaz para preservar la visión. Se establecen criterios de revisión urgente por oftalmología ante pérdida súbita de visión, rubeosis iridis, hemorragia prerretiniana o vítrea y desprendimiento de retina.

Hipertensión arterial y antiagregación

Hipertensión arterial

Las recomendaciones específicas sobre diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial en personas con diabetes tipo 2 han sido retiradas de esta guía en la actualización de 2026 y remitidas íntegramente a la guía NICE sobre hipertensión en adultos. El enfoque diagnóstico y terapéutico es en términos generales el mismo que para la población sin diabetes, salvo en aquellos aspectos en los que la propia guía de hipertensión especifica un abordaje diferenciado para personas con diabetes.

Antiagregación

La guía es explícita en no recomendar tratamiento antiagregante —ni con aspirina ni con clopidogrel— en adultos con diabetes tipo 2 sin enfermedad cardiovascular establecida. En el contexto de la prevención primaria, el riesgo hemorrágico supera el posible beneficio cardiovascular. Para la prevención primaria y secundaria en personas con diabetes tipo 2, la guía remite a las directrices NICE sobre enfermedad cardiovascular y síndromes coronarios agudos.

Relevancia clínica

La actualización de las recomendaciones sobre insulina en 2026 responde, en parte, a un contexto operativo real: la retirada de determinadas marcas de insulina del mercado y situaciones conocidas de desabastecimiento han obligado a ampliar la flexibilidad de las recomendaciones, pasando de mencionar insulinas concretas a hacer referencia a clases terapéuticas amplias. Esta orientación otorga mayor margen de maniobra a los equipos clínicos, aunque exige también un mayor dominio de las diferencias farmacocinéticas entre las distintas opciones disponibles.

La incorporación del tratamiento periodontal como intervención coste-efectiva en el manejo de la diabetes tipo 2 es uno de los aspectos más novedosos de los bloques anteriores de la guía, que se consolida en este apartado. La bidireccionalidad de la relación entre periodontitis y control glucémico está bien documentada, pero frecuentemente no se traduce en la práctica clínica habitual en forma de cribado activo ni de coordinación efectiva entre los equipos de salud bucodental y los de atención a la diabetes. La guía subraya la necesidad de integrar esta evaluación en la revisión anual estándar.

La desaparición de las recomendaciones específicas sobre HTA en diabetes tipo 2 de esta guía puede generar cierta confusión inicial en la práctica, pero simplifica la navegación normativa al centralizar todo lo relativo al diagnóstico y tratamiento de la hipertensión en un único documento de referencia. La contraindicación expresa de la antiagregación en prevención primaria reafirma una posición ya conocida, que sin embargo no siempre se ha trasladado con coherencia al ámbito de la prescripción en pacientes con diabetes.

Aplicación práctica

En la consulta, la decisión de iniciar insulina debe acompañarse siempre de un programa educativo estructurado y de la revisión explícita de qué fármacos mantener y cuáles suspender, con especial atención al mantenimiento de aquellos con beneficio cardiovascular probado más allá del control glucémico. La disponibilidad de biosimilares debe revisarse de forma sistemática tanto al iniciar como en cada revisión del régimen insulínico, priorizando siempre la opción de menor coste entre las igualmente adecuadas.

La revisión anual de adultos con diabetes tipo 2 debe incluir de forma protocolizada la evaluación del riesgo de periodontitis, la derivación a cribado ocular si no se ha realizado, la pregunta activa sobre disfunción eréctil cuando sea pertinente, la vigilancia de síntomas sugestivos de neuropatía autonómica y la verificación de que el paciente está integrado en la vía de cribado del pie diabético. La coordinación con los equipos de salud bucodental es una necesidad operativa derivada de las recomendaciones sobre periodontitis que requiere desarrollo de circuitos específicos en el ámbito local.

Impacto en la práctica clínica

La orientación de las recomendaciones de insulinoterapia hacia clases terapéuticas amplias en lugar de moléculas concretas supone un cambio de enfoque que simplifica la actualización futura de las guías ante cambios en el mercado farmacéutico, pero que también traslada al profesional clínico una mayor responsabilidad en la selección individualizada. La promoción activa de biosimilares como primera opción de inicio —y como candidatos para la transición en pacientes ya establecidos— tiene potencial de ahorro significativo para los sistemas sanitarios, especialmente en el contexto de volúmenes de prescripción tan elevados como los asociados a la insulina en diabetes tipo 2.

El impacto de las recomendaciones sobre periodontitis dependerá en gran medida de la capacidad de los sistemas sanitarios para desarrollar circuitos de coordinación efectivos entre atención primaria, endocrinología y los servicios odontológicos, aprovechando la evidencia de coste-efectividad del tratamiento periodontal como argumento para su priorización en pacientes con diabetes. La supresión de las recomendaciones de HTA de esta guía, junto con la prohibición explícita de la antiagregación en prevención primaria, simplifica y clarifica el mensaje para los profesionales, reduciendo el margen de variabilidad en la práctica clínica en dos áreas en las que la evidencia ha sido históricamente objeto de interpretación dispar.