Prevenir la insuficiencia cardiaca en el síndrome cardiovascular-renal-metabólico: documento de consenso de expertos

Un documento de consenso de expertos publicado en European Journal of Heart Failure [1] repasa qué fármacos sirven para prevenir la insuficiencia cardiaca en el síndrome cardiovascular-renal-metabólico (CKM, por sus siglas en inglés), el conjunto que forman la obesidad, la diabetes tipo 2, la enfermedad renal crónica, la hipertensión y la enfermedad cardiovascular aterosclerótica. Considera tratamiento de base cuatro familias de fármacos: el bloqueo del sistema renina-angiotensina con un inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) o un antagonista del receptor de la angiotensina II (ARA-II), los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa tipo 2 (iSGLT2), la finerenona (finerenone) y los fármacos basados en las incretinas. Propone además empezarlos pronto y, cuando se pueda, a la vez, según el riesgo de cada paciente, en lugar de ir añadiéndolos uno detrás de otro.

Entre los 23 autores del documento figura Alberto Esteban Fernández, que firma este artículo. Es un consenso de expertos y no una guía de práctica clínica, así que no asigna clases de recomendación ni niveles de evidencia. Las guías de la ESC de 2026 de insuficiencia cardiaca [2] y de enfermedad cardiovascular y enfermedad renal crónica [3] sí las asignan, y son el punto de comparación de cada una de sus propuestas.

En este artículo:

1. Lo que ya recomiendan las guías ESC de 2026
2. Los estadios del síndrome cardiovascular-renal-metabólico
3. Cuatro familias de fármacos para prevenir la insuficiencia cardiaca
4. Empezar pronto, según el riesgo de cada paciente
5. Función renal y potasio al combinar fármacos
6. Por qué se usan poco y cómo organizar el seguimiento
7. Los estudios en marcha
8. Los puntos que generarán más debate

Lo que ya recomiendan las guías ESC de 2026

La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca dedica una tabla de recomendaciones a la prevención en las personas en riesgo (estadio A) y en la insuficiencia cardiaca preclínica (estadio B). La guía ESC 2026 de enfermedad cardiovascular y enfermedad renal crónica fija el tratamiento que reduce el riesgo de progresión renal y de eventos cardiovasculares en la enfermedad renal crónica. Estas son sus recomendaciones sobre los fármacos del consenso.

En la enfermedad renal crónica sin diabetes y sin insuficiencia cardiaca, ninguna de las dos guías recomienda la finerenona. La de enfermedad renal explica que, cuando se redactó, no había estudios grandes en esa población y el estudio FIND-CKD seguía en marcha. El consenso, que ya incluye los resultados de ese estudio, la propone con diabetes o sin ella siempre que haya albuminuria. Esa diferencia se comenta en el último apartado.

Si hay insuficiencia cardiaca, ninguna de las dos guías exige diabetes. La de insuficiencia cardiaca recomienda un antagonista de mineralocorticoides en la insuficiencia cardiaca sintomática sea cual sea la FEVI, esteroideo con la fracción de eyección reducida y esteroideo o no esteroideo con la preservada (FEVI ≥50%), con clase I y nivel de evidencia A. La de enfermedad renal propone considerarlo, esteroideo o no esteroideo, con FEVI ≥40% y filtrado ≥25 mL/min/1,73 m² (clase IIa, nivel de evidencia B1). La ficha técnica autoriza la finerenona en la insuficiencia cardiaca crónica sintomática con FEVI ≥40%.

Los estadios del síndrome cardiovascular-renal-metabólico

El documento parte de los estadios que definió en 2026 la guía de la AHA, el ACC, la ADA y la ASN sobre el síndrome cardiovascular-renal-metabólico, que ordenan el riesgo desde el estadio 0, con una salud cardiometabólica óptima, hasta el 4, con enfermedad cardiovascular establecida y daño orgánico avanzado. Los autores insisten en que esos estadios forman un continuo dinámico y no una secuencia obligada: un paciente puede avanzar, quedarse donde está o incluso retroceder, según la carga de alteraciones metabólicas, renales y cardiovasculares y según el tratamiento que reciba.

Los estadios del síndrome no sustituyen a los estadios clásicos de la insuficiencia cardiaca, de la A a la D, sino que los complementan. En el estadio A hay factores de riesgo sin alteraciones cardiacas estructurales. En el estadio B, o insuficiencia cardiaca preclínica, aparecen alteraciones estructurales o funcionales sin síntomas, como la hipertrofia ventricular izquierda, la alteración de la relajación, la dilatación de las cavidades o la elevación de los péptidos natriuréticos. Los estadios del síndrome valoran el riesgo antes, porque incluyen la obesidad, la disfunción metabólica, la enfermedad renal crónica, la albuminuria, la hipertensión y la enfermedad aterosclerótica cuando el corazón todavía no está afectado.

De este marco sale una distinción que recorre todo el documento. Prevenir la insuficiencia cardiaca de nueva aparición, algo que solo pueden demostrar los estudios con pacientes que no la tenían, no es lo mismo que modificar la evolución de la que ya existe. Varios de los fármacos del consenso han demostrado sobre todo lo segundo. Los autores separan los dos tipos de datos al presentarlos.

Cuatro familias de fármacos para prevenir la insuficiencia cardiaca

El consenso considera tratamiento de base el bloqueo del sistema renina-angiotensina, los iSGLT2, la finerenona en la enfermedad renal crónica que corresponda y los fármacos basados en las incretinas, sobre todo en la obesidad y la diabetes tipo 2. Reconoce que la fuerza de los datos varía de una familia a otra: en unas se ha medido una reducción de la insuficiencia cardiaca de nueva aparición; en otras, una mejora del riesgo metabólico, de la evolución renal, de los síntomas o de la capacidad funcional, o menos empeoramientos en pacientes que ya tenían insuficiencia cardiaca. En CardioTeca comentamos también otro consenso de la ESC sobre la prevención de la insuficiencia cardiaca con iSGLT2, finerenona y semaglutida.

IECA o ARA-II, la base del bloqueo del sistema renina-angiotensina

Para los autores, el IECA o el ARA-II sigue siendo la base del tratamiento para reducir el riesgo cardiovascular y la insuficiencia cardiaca nueva en las poblaciones de alto riesgo. En el estudio HOPE [4], el ramipril redujo los eventos cardiovasculares mayores y también la insuficiencia cardiaca en personas de 55 años o más con enfermedad vascular o con diabetes y otro factor de riesgo, sin insuficiencia cardiaca ni fracción de eyección baja conocidas. En el estudio ONTARGET [5], el telmisartán fue equivalente al ramipril, mientras que la combinación de los dos causó más efectos adversos sin añadir beneficio. Por eso la guía de enfermedad renal desaconseja asociarlos.

En la enfermedad renal crónica, sobre todo con albuminuria, el bloqueo del sistema renina-angiotensina reduce la presión intraglomerular y frena la pérdida de filtrado. Al empezarlo es habitual una caída inicial y moderada del filtrado, que refleja ese cambio hemodinámico y no una lesión renal; según el consenso, no debe llevar a retirar el fármaco de forma sistemática. El sacubitrilo/valsartán reduce la morbimortalidad más que el IECA cuando la insuficiencia cardiaca ya está establecida, pero los datos para usarlo en prevención primaria son escasos. Mientras no haya más estudios, los autores mantienen el IECA o el ARA-II como el bloqueo de elección cuando no hay insuficiencia cardiaca sintomática.

Los inhibidores del SGLT2, empagliflozina (empagliflozin) y dapagliflozina (dapagliflozin)

Los iSGLT2 son, para los autores, la estrategia farmacológica más constante para reducir el riesgo de insuficiencia cardiaca en las poblaciones en riesgo y los consideran tratamiento de base en los estadios 2 a 4 del síndrome. El primer dato llegó del estudio EMPA-REG OUTCOME [6]: en 7.020 pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular establecida, con una mediana de observación de 3,1 años, la empagliflozina redujo frente a placebo la hospitalización por insuficiencia cardiaca (HR 0,65; IC 95% 0,50–0,85) y la muerte cardiovascular (HR 0,62; IC 95% 0,49–0,77).

El beneficio se estudió después en la enfermedad renal crónica, también sin diabetes. En el estudio DAPA-CKD [7], con 4.304 pacientes con un filtrado de 25 a 75 mL/min/1,73 m² y un cociente albúmina/creatinina de 200 a 5.000 mg/g, el 67,5% con diabetes tipo 2, la dapagliflozina redujo la variable combinada de muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardiaca (HR 0,71; IC 95% 0,55–0,92) en una mediana de 2,4 años. En el estudio EMPA-KIDNEY [8], con 6.609 pacientes con filtrados desde 20 mL/min/1,73 m², el 54% sin diabetes, la empagliflozina redujo la variable principal de progresión de la enfermedad renal o muerte cardiovascular (HR 0,72; IC 95% 0,64–0,82). La hospitalización por insuficiencia cardiaca o muerte cardiovascular, en cambio, no difirió de forma significativa: 4,0% frente a 4,6% en una mediana de 2,0 años (HR 0,84; IC 95% 0,67–1,07).

Finerenona (finerenone)

La finerenona es un antagonista no esteroideo del receptor de mineralocorticoides. El análisis conjunto INFINITY [9] reunió los datos individuales de 14.574 participantes con enfermedad renal crónica de tres estudios: FIDELIO-DKD y FIGARO-DKD, en la diabetes tipo 2, y FIND-CKD, sin diabetes. Con una mediana de 3,1 años, la finerenona redujo la hospitalización por insuficiencia cardiaca o muerte cardiovascular: 19,1 frente a 23,9 eventos por 1.000 pacientes-año (HR 0,80; IC 95% 0,70–0,91). Por separado, redujo la hospitalización por insuficiencia cardiaca (HR 0,78; IC 95% 0,66–0,92) y la muerte cardiovascular (HR 0,82; IC 95% 0,67–0,999), además de la mortalidad total (HR 0,88; IC 95% 0,79–0,99) y la variable renal combinada (HR 0,76; IC 95% 0,68–0,86).

En el estudio FIND-CKD [10], con 1.584 pacientes con enfermedad renal crónica sin diabetes, con un filtrado de 25 a menos de 60 mL/min/1,73 m² y un cociente albúmina/creatinina de 200 a 500 mg/g o un filtrado de 25 a menos de 90 y un cociente de 500 a 3.500 mg/g, todos con bloqueo del sistema renina-angiotensina, la finerenona frenó la caída del filtrado: −3,3 frente a −4,0 mL/min/1,73 m² al año (diferencia 0,7; IC 95% 0,3–1,1). La hospitalización por insuficiencia cardiaca o muerte cardiovascular no difirió de forma significativa (HR 0,60; IC 95% 0,27–1,33).

El estudio CONFIDENCE [11] empezó a la vez la finerenona y la empagliflozina en pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica. La combinación redujo la albuminuria más que cada fármaco por separado. No tenía potencia para medir eventos cardiovasculares ni de insuficiencia cardiaca. Con estos datos, el consenso propone la finerenona como tratamiento de base en la enfermedad renal crónica con albuminuria, con diabetes tipo 2 o sin ella, junto al bloqueo del sistema renina-angiotensina y a un iSGLT2. Reconoce que los datos son escasos en la enfermedad renal crónica sin albuminuria y en la hipertensión sin enfermedad renal, y que falta por conocer el tamaño del beneficio en los estadios precoces del síndrome.

El estudio FINEARTS-HF [12] incluyó a pacientes que ya tenían insuficiencia cardiaca con fracción de eyección ligeramente reducida o preservada (FEVI ≥40%). En ellos, la finerenona redujo la variable combinada de eventos de empeoramiento de la insuficiencia cardiaca y muerte cardiovascular. El consenso lo cuenta como modificación de la enfermedad, no como prevención. En CardioTeca tienes también lo que dicen las dos guías ESC 2026 sobre la finerenona con FEVI preservada y la ficha de la finerenona, con sus dosis y precauciones.

Las incretinas, semaglutida (semaglutide) y tirzepatida (tirzepatide)

Los arGLP-1 y la tirzepatida, agonista dual de los receptores de GIP y GLP-1, actúan sobre todo a través de la pérdida de peso y de la reducción del riesgo aterosclerótico. El consenso considera que su efecto sobre la insuficiencia cardiaca es menor que el de los iSGLT2, aunque los cuenta entre los fármacos de base, sobre todo en la obesidad, la diabetes tipo 2, la enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica y la carga aterosclerótica alta. Los análisis de insuficiencia cardiaca de los tres grandes estudios con semaglutida dan resultados distintos según la población.

En el análisis del estudio SELECT [13], con 17.604 pacientes con sobrepeso u obesidad y enfermedad cardiovascular sin diabetes, 4.286 (24,3%) tenían insuficiencia cardiaca al inicio. En ellos, la semaglutida redujo la variable combinada de muerte cardiovascular u hospitalización o visita urgente por insuficiencia cardiaca (HR 0,79; IC 95% 0,64–0,98). Los propios autores escriben que no pudieron determinar si la semaglutida reduce la insuficiencia cardiaca de nueva aparición.

En el análisis del estudio FLOW [14], con 3.533 pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica y una mediana de 3,4 años, la semaglutida redujo los eventos de insuficiencia cardiaca o la muerte cardiovascular (HR 0,73; IC 95% 0,62–0,87). En quienes no tenían insuficiencia cardiaca previa, la variable combinada también se redujo (HR 0,72; IC 95% 0,58–0,89), igual que los eventos de insuficiencia cardiaca por sí solos (HR 0,68; IC 95% 0,50–0,91). Esos eventos los registraba el investigador, sin un comité que los adjudicara.

En el análisis del estudio SOUL [15], con 9.650 pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular aterosclerótica, enfermedad renal crónica o ambas, el 23,1% con insuficiencia cardiaca previa, la semaglutida oral redujo la variable adjudicada de eventos de insuficiencia cardiaca o muerte cardiovascular en quienes ya tenían insuficiencia cardiaca (HR 0,78; IC 95% 0,63–0,96). En quienes no la tenían, esa variable apareció en el 6,7% con semaglutida y en el 6,6% con placebo (HR 1,01; IC 95% 0,84–1,20).

Con semaglutida, los estudios STEP-HFpEF y STEP-HFpEF DM, analizados de forma conjunta [16], incluyeron a pacientes con obesidad e insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada y FEVI ≥45%. Con tirzepatida, el estudio SUMMIT [17] incluyó a pacientes con obesidad e insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada y FEVI ≥50%. El consenso presenta estos estudios como datos de modificación de la evolución de la insuficiencia cardiaca, no de prevención.

La tabla reúne los resultados de insuficiencia cardiaca de los estudios citados en este apartado.

Empezar pronto, según el riesgo de cada paciente

El documento cuestiona el esquema clásico de añadir un fármaco detrás de otro, que retrasa la exposición a tratamientos cuyo beneficio aparece en pocas semanas. Propone una estrategia de inicio temprano y acelerado: empezar pronto y, a ser posible, a la vez los fármacos de base que correspondan a cada paciente. Los autores precisan que no es una recomendación de dar todos los fármacos a todos los pacientes al mismo tiempo, sino una estrategia que depende del riesgo y del fenotipo.

También advierten de que los estadios del síndrome no son umbrales de tratamiento respaldados por los estudios. Los estudios incluyeron a los pacientes por su enfermedad (diabetes tipo 2, enfermedad renal crónica, obesidad, enfermedad aterosclerótica o insuficiencia cardiaca) y no por su estadio, así que el fármaco se elige por el fenotipo clínico y por los criterios de inclusión de esos estudios.

El primer paso es identificar a quien tiene más riesgo: diabetes tipo 2, enfermedad renal crónica con o sin albuminuria, hipertensión que necesita varios fármacos, obesidad o adiposidad visceral, enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica o enfermedad cardiovascular subclínica. En estos pacientes, el consenso propone revisar de forma periódica el control metabólico, la función renal, la albuminuria, la presión arterial, los péptidos natriuréticos y, cuando proceda, la troponina de alta sensibilidad, con electrocardiograma, ecocardiograma y valoración de la capacidad de esfuerzo en los de más riesgo. El documento cita los estudios STOP-HF y PONTIAC, en los que el cribado con péptidos natriuréticos, seguido de un ecocardiograma dirigido y de un seguimiento compartido, mejoró el uso de los tratamientos cardiovasculares y redujo la disfunción ventricular izquierda nueva y los eventos cardiovasculares.

Aunque estos fármacos reducen mucho el riesgo relativo, el beneficio absoluto es menor en los estadios precoces, porque en ellos se producen pocos eventos. Por eso los autores proponen afinar la selección con biomarcadores, imagen, marcadores renales y escalas de riesgo como SCORE2-HF. Recuerdan que esa selección influye también en la adherencia y en la persistencia del tratamiento en personas sin síntomas.

Según el consenso, lo ideal es empezar a la vez, aunque en pacientes con la presión arterial en el límite, con enfermedad renal crónica avanzada o con mucha polimedicación puede ser más adecuado introducir los fármacos por fases a lo largo de varias semanas. La fuerza de los datos tampoco es la misma en todos los pacientes: es sólida en la diabetes tipo 2 con enfermedad renal crónica y en la enfermedad cardiovascular establecida, y menos clara en la obesidad aislada o en la hipertensión sin complicaciones, donde no se sabe bien cuándo empezar, con qué combinación ni en qué orden. La decisión de empezar varios fármacos a la vez o de forma escalonada se individualiza según el riesgo basal, las comorbilidades, la situación hemodinámica, la función renal, la tolerancia y las preferencias del paciente.

La guía ESC 2026 de enfermedad renal crónica reconoce que no se conocen el orden ni el momento óptimos para combinar los tratamientos con beneficio demostrado. Considera seguro empezar a la vez la empagliflozina y la finerenona en pacientes con diabetes y albuminuria, con una caída inicial del filtrado mayor que con cada fármaco por separado. Propone además que, cuando los recursos lo permitan, los pacientes con más riesgo absoluto de insuficiencia renal o con progresión rápida tengan prioridad para empezar y ajustar sus fármacos en visitas seguidas.

Función renal y potasio al combinar fármacos

El miedo al empeoramiento de la función renal y a la hiperpotasemia, sobre todo con el bloqueo del sistema renina-angiotensina y con los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides, es para los autores una de las barreras más persistentes. Recuerdan que una subida moderada de la creatinina al empezar estos fármacos suele reflejar el descenso de la presión intraglomerular y no una lesión estructural, y que rara vez debe llevar a suspenderlos, porque son fármacos que protegen el riñón y que requieren vigilancia. Ante una caída del filtrado proponen valorar la congestión, la volemia, la presión arterial y los fármacos nefrotóxicos, distinguir si el deterioro es funcional o estructural y preferir el ajuste temporal de la dosis a la retirada definitiva.

El consenso propone cuatro medidas de vigilancia:

• Medir la creatinina y el potasio unas 4 semanas después de empezar un fármaco o de subir su dosis.
• Reintroducir pronto, o volver a subir, el fármaco que se haya suspendido o reducido de forma temporal.
• Revalorar la volemia después de empezar el tratamiento.
• Subir las dosis de forma gradual para mejorar la tolerancia.

La guía ESC 2026 de enfermedad renal crónica concreta algunos umbrales. Al empezar estos tratamientos se suelen tolerar caídas del filtrado inferiores al 30%. Después de iniciar el bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona, el potasio y el filtrado se repiten entre 1 y 4 semanas más tarde; con un iSGLT2 o un arGLP-1 no hacen falta de rutina controles analíticos adicionales. El IECA, el ARA-II o la finerenona se suspenden si el potasio llega a 6,0 mmol/L o más. Entre 5,5 y 6,0 mmol/L se corrigen los demás factores y se valora reducir la dosis. El fármaco suspendido se reintroduce cuando se han corregido las demás causas y el potasio vuelve a estar controlado.

La ficha técnica de la finerenona fija umbrales más bajos. En la enfermedad renal crónica asociada a la diabetes tipo 2, se inicia con un potasio de 4,8 mmol/L o menos; entre 4,8 y 5,0 mmol/L se puede considerar con controles adicionales durante las primeras 4 semanas, y por encima de 5,0 mmol/L no se inicia. Con un filtrado inferior a 25 mL/min/1,73 m² no se recomienda. Se interrumpe si el potasio supera 5,5 mmol/L y se reinicia a 10 mg al día cuando baja a 5,0 mmol/L o menos. Los estudios FIDELIO-DKD, FIGARO-DKD y FIND-CKD solo incluyeron a pacientes con un potasio de 4,8 mmol/L o menos y la interrumpían de forma temporal con esas mismas cifras.

La misma guía añade que los iSGLT2 pueden reducir algo el riesgo de hiperpotasemia y facilitar así que se mantengan el IECA, el ARA-II o el antagonista de mineralocorticoides. Aunque sin datos sólidos, admite aconsejar que estos fármacos se suspendan de forma temporal los días en que el paciente no pueda comer ni beber con normalidad. También subraya la importancia de reanudarlos después.

En el análisis INFINITY, la hiperpotasemia fue más frecuente con finerenona que con placebo (14,3% frente a 7,6%), la que obligó a ingresar fue del 0,9% frente al 0,2% y no hubo ninguna muerte por hiperpotasemia. En el estudio FIND-CKD, sin diabetes, la hiperpotasemia apareció en el 17,0% con finerenona y en el 13,3% con placebo.

Por qué se usan poco y cómo organizar el seguimiento

El documento atribuye el poco uso de estos fármacos a cuatro barreras:

• La inercia clínica, porque se sobrestima el riesgo renal y de hiperpotasemia, se infravalora el beneficio a largo plazo, se siguen modelos secuenciales superados y faltan circuitos de seguimiento.
• La polimedicación, porque estos pacientes toman a menudo más de 8 o 10 fármacos. El consenso propone revisar la medicación, retirar lo que no aporte y delegar el ajuste de dosis en enfermería o en farmacia.
• La fragmentación de la atención, porque cardiología, nefrología, endocrinología y atención primaria trabajan a menudo por separado.
• Las diferencias de acceso y de financiación entre países, más marcadas con los arGLP-1, que perjudican sobre todo a las personas con menos recursos.

Para superarlas, el consenso propone un modelo de seguimiento con seis elementos:

• Empezar pronto todas las familias de fármacos que correspondan a cada paciente.
• Revisar al paciente al mes, a los 3 meses y a los 6 meses.
• Fijar umbrales analíticos para ajustar los fármacos de forma temporal y para reintroducirlos de forma sistemática.
• Delegar el ajuste de dosis y la vigilancia en enfermeras o farmacéuticos formados para ello.
• Usar alertas digitales que eviten retiradas antes de tiempo.
• Explicar al paciente sus análisis y para qué sirve cada fármaco.

Los estudios en marcha

Dos estudios grandes diseñados de forma expresa para prevenir la insuficiencia cardiaca ya están en marcha. Los dos combinan un inhibidor de la aldosterona sintasa con un iSGLT2 y miden los eventos de insuficiencia cardiaca nueva o la muerte cardiovascular en adultos de alto riesgo con enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida, diabetes tipo 2 e hipertensión, además de otros factores de riesgo de insuficiencia cardiaca, como la enfermedad renal crónica:

• El estudio PREVENT-HF (NCT06677060), con 11.300 participantes previstos, compara el baxdrostat más dapagliflozina con placebo más dapagliflozina.
• El estudio EASi-PROTKT (NCT07064473), con 11.800 participantes previstos, compara el vicadrostat más empagliflozina con placebo más empagliflozina.

Otros estudios de resultados cuentan los eventos de insuficiencia cardiaca en su variable principal o en una variable preespecificada:

• SURMOUNT-MMO, con tirzepatida en 15.374 personas sin diabetes con un índice de masa corporal de 27 kg/m² o más.
• TRIUMPH-outcomes, con retatrutida, un agonista de los receptores de glucagón, GIP y GLP-1.
• EASi-KIDNEY, BaxDuo-Arctic y BaxDuo-Pacific, con un inhibidor de la aldosterona sintasa más un iSGLT2 en la enfermedad renal crónica.
• ZENITH, con zilebesirán, un inhibidor del angiotensinógeno, en la hipertensión.
• ARTEMIS y ZEUS, con ziltivekimab, un antagonista de la interleucina 6.
• BRAVE, con cirugía bariátrica, y Steno 1, con una intervención multifactorial en la diabetes tipo 1.

Los autores señalan que prevenir en poblaciones con menos riesgo absoluto exigirá estudios más grandes y más largos. Para hacerlos viables proponen variables intermedias con sentido clínico, como la prevención o la regresión del estadio B.

Los puntos que generarán más debate

La propuesta que más se separa de las guías es la finerenona en la enfermedad renal crónica con albuminuria sin diabetes. El consenso la considera tratamiento de base, mientras que, sin insuficiencia cardiaca, las guías ESC 2026 de enfermedad renal crónica y de insuficiencia cardiaca solo la recomiendan con diabetes tipo 2. La ficha técnica española la autoriza en la enfermedad renal crónica con albuminuria asociada a la diabetes tipo 2 y en la insuficiencia cardiaca crónica sintomática con FEVI ≥40%, pero no en la enfermedad renal crónica sin diabetes ni insuficiencia cardiaca. En el estudio FIND-CKD, la hospitalización por insuficiencia cardiaca o muerte cardiovascular no difirió de forma significativa. En el análisis INFINITY, los eventos cardiovasculares se adjudicaron en FIDELIO-DKD y FIGARO-DKD, pero no en FIND-CKD.

El mismo análisis INFINITY estimó cuántos eventos evita la finerenona por cada 1.000 pacientes tratados durante 3 años. Con diabetes, la estimación fue de 15,7 hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca o muertes cardiovasculares y 18,4 eventos renales evitados, frente a 9,4 hiperpotasemias con ingreso causadas. Sin diabetes, las cifras fueron 3,8, 39,0 y 3,2: la mayor parte de lo que se evita son eventos renales.

El papel de las incretinas en la insuficiencia cardiaca de nueva aparición es el menos definido. La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca propone considerar un arGLP-1 en la diabetes tipo 2 con al menos otro factor de riesgo cardiovascular para reducir el riesgo de insuficiencia cardiaca o de muerte cardiovascular (clase IIa, nivel de evidencia A), pero los análisis de los grandes estudios no coinciden en quienes no tenían insuficiencia cardiaca. El de SELECT no pudo determinarlo. El de SOUL, con eventos adjudicados, no encontró diferencia (HR 1,01). El de FLOW, con eventos registrados por el investigador, sí la encontró (HR 0,68 para los eventos de insuficiencia cardiaca). El propio consenso sitúa su efecto por debajo del de los iSGLT2 y atribuye buena parte de él a la pérdida de peso y a la reducción del riesgo aterosclerótico.

Tampoco los dos estudios de iSGLT2 en la enfermedad renal crónica dieron el mismo resultado en insuficiencia cardiaca: la variable de muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardiaca bajó de forma significativa en DAPA-CKD (HR 0,71) y no en EMPA-KIDNEY (HR 0,84), que incluyó a más pacientes sin diabetes y con filtrados más bajos. El consenso habla de un efecto de clase apoyado en metaanálisis. La guía ESC 2026 de enfermedad renal crónica los recomienda con clase I en la diabetes tipo 2 con filtrado ≥20 mL/min/1,73 m² y, sin diabetes, cuando además el cociente albúmina/creatinina es ≥200 mg/g; sin diabetes, con filtrado de 20 a 44 mL/min/1,73 m² y menos albuminuria, propone considerarlos (clase IIa, nivel de evidencia B1).

Ningún estudio aleatorizado ha probado todavía un tratamiento combinado intensivo y protocolizado; el propio documento lo incluye entre sus lagunas. Faltan también datos en los pacientes con un filtrado inferior a 20 mL/min/1,73 m² o en diálisis y en los fenotipos de menor riesgo. Tampoco está claro qué hacer con la finerenona o con las incretinas cuando aparece la insuficiencia cardiaca, sobre todo con fracción de eyección reducida. Los estadios del síndrome sirven para estratificar el riesgo, pero, según los autores, faltan estudios que prueben estrategias de tratamiento guiadas por estadio.

Varios de los estudios con los que se defienden estas familias incluyeron a pacientes que ya tenían insuficiencia cardiaca, definida con la clasificación vigente en su momento. FINEARTS-HF incluyó insuficiencia cardiaca con fracción de eyección ligeramente reducida o preservada (FEVI ≥40%). Los dos estudios STEP-HFpEF y el estudio SUMMIT incluyeron insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada, con FEVI ≥45% en los primeros y ≥50% en el último. El consenso usa todavía la categoría de fracción de eyección ligeramente reducida.

La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca eliminó esa categoría y distingue solo la fracción de eyección reducida (FEVI <50%) y la preservada (FEVI ≥50%). Con la clasificación de hoy, los pacientes de FINEARTS-HF con FEVI del 40% al 49% y los de los estudios STEP-HFpEF con FEVI del 45% al 49% tendrían fracción de eyección reducida; todos los de SUMMIT, preservada.

Mensajes clave

• Un documento de consenso de expertos propone cuatro familias de fármacos de base para prevenir la insuficiencia cardiaca en el síndrome cardiovascular-renal-metabólico: IECA o ARA-II, iSGLT2, finerenona e incretinas.
• Propone empezarlas pronto y, cuando se pueda, a la vez, según el riesgo y el fenotipo de cada paciente. Los estadios del síndrome no son umbrales de tratamiento.
• Para el consenso, los iSGLT2 son la estrategia más constante. La empagliflozina redujo la hospitalización por insuficiencia cardiaca en la diabetes tipo 2 con enfermedad cardiovascular (HR 0,65) y la dapagliflozina redujo la muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardiaca en la enfermedad renal crónica (HR 0,71).
• La finerenona redujo la hospitalización por insuficiencia cardiaca o muerte cardiovascular en la enfermedad renal crónica (HR 0,80). Sin diabetes, la mayor parte del beneficio estimado es renal; si tampoco hay insuficiencia cardiaca, ni las guías ESC 2026 ni la ficha técnica la contemplan.
• Con creatinina y potasio a las 4 semanas y umbrales definidos para ajustar y reintroducir los fármacos, el consenso considera previsibles y controlables el deterioro renal y la hiperpotasemia.

Importancia y aplicación clínica

El documento reúne en un solo marco lo que estaba repartido entre las guías de insuficiencia cardiaca, de enfermedad renal crónica y de diabetes: qué fármacos reducen el riesgo de insuficiencia cardiaca en el paciente con obesidad, diabetes tipo 2, enfermedad renal crónica o enfermedad cardiovascular y cómo introducirlos sin demora. Para la consulta, concreta cómo aplicarlos: elegir el fármaco por el fenotipo y no por el estadio, empezar pronto en quien más riesgo tiene, vigilar la creatinina y el potasio con umbrales definidos y repartir el seguimiento entre médicos, enfermería y farmacia.

Para el médico de atención primaria, el internista, el endocrinólogo, el nefrólogo y el cardiólogo, la consecuencia inmediata es revisar si cada paciente con diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica o enfermedad cardiovascular recibe ya un IECA o un ARA-II y un iSGLT2, y si cumple los criterios de las guías ESC 2026 para la finerenona o para un arGLP-1. En la enfermedad renal crónica sin diabetes ni insuficiencia cardiaca, la finerenona sigue fuera de las guías y de la ficha técnica; en la obesidad aislada o en la hipertensión sin complicaciones, los datos sobre prevención de la insuficiencia cardiaca son todavía escasos.

Para prevenir la insuficiencia cardiaca en el síndrome cardiovascular-renal-metabólico, el consenso propone combinar pronto, según el fenotipo, el IECA o el ARA-II, los iSGLT2 (empagliflozin, dapagliflozin), finerenone en la enfermedad renal crónica con albuminuria y las incretinas (semaglutide, tirzepatide) en la obesidad y la diabetes tipo 2, con controles de creatinina y potasio que permitan mantenerlos.

Preguntas frecuentes

Bibliografía recomendada

• Inciardi RM, Abdin A, Abdelhamid M, Ambrosio G, Böhm M, Cannata A, et al. Pharmacological treatment strategies to prevent heart failure across the cardiovascular-kidney-metabolic spectrum: an EJHF Expert Consensus Statement. Eur J Heart Fail. 2026. doi:10.1093/ejhf/xuag301.
• Køber L, Adamo M, Ruwald AC, Tomasoni D, Anderson LJ, Andersson C, et al. 2026 ESC Guidelines for the management of heart failure. Eur Heart J. 2026;47(38):5346-5457. doi:10.1093/eurheartj/ehag100.
• Damman K, Ter Maaten JM, Mayne KJ, Bolignano D, Brown EM, da Costa BR, et al. 2026 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease and chronic kidney disease, in collaboration with the European Renal Association (ERA). Eur Heart J. 2026. doi:10.1093/eurheartj/ehag098.
• Yusuf S, Sleight P, Pogue J, Bosch J, Davies R, Dagenais G. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med. 2000;342(3):145-53. doi:10.1056/NEJM200001203420301.
• Yusuf S, Teo KK, Pogue J, Dyal L, Copland I, Schumacher H, et al. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med. 2008;358(15):1547-59. doi:10.1056/NEJMoa0801317.
• Zinman B, Wanner C, Lachin JM, Fitchett D, Bluhmki E, Hantel S, et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2015;373(22):2117-28. doi:10.1056/NEJMoa1504720.
• Heerspink HJL, Stefánsson BV, Correa-Rotter R, Chertow GM, Greene T, Hou FF, et al. Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2020;383(15):1436-1446. doi:10.1056/NEJMoa2024816.
• Herrington WG, Staplin N, Wanner C, Green JB, Hauske SJ, Emberson JR, et al. Empagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2023;388(2):117-127. doi:10.1056/NEJMoa2204233.
• Neuen BL, Heerspink HJL, Perkovic V, Cherney DZI, Lam CSP, Tuttle KR, et al. Efficacy and safety of finerenone in patients with chronic kidney disease: an individual participant data pooled analysis (INFINITY). Lancet. 2026;407(10546):2375-2386. doi:10.1016/S0140-6736(26)01009-3.
• Heerspink HJL, Neuen BL, Agarwal R, Cherney DZI, Lam CSP, Tuttle KR, et al. Finerenone in Persons with Chronic Kidney Disease without Diabetes. N Engl J Med. 2026;395(6):533-545. doi:10.1056/NEJMoa2604625.
• Agarwal R, Green JB, Heerspink HJL, Mann JFE, McGill JB, Mottl AK, et al. Finerenone with Empagliflozin in Chronic Kidney Disease and Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2025;393(6):533-543. doi:10.1056/NEJMoa2410659.
• Solomon SD, McMurray JJV, Vaduganathan M, Claggett B, Jhund PS, Desai AS, et al. Finerenone in Heart Failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2024;391(16):1475-1485. doi:10.1056/NEJMoa2407107.
• Deanfield J, Verma S, Scirica BM, Kahn SE, Emerson SS, Ryan D, et al. Semaglutide and cardiovascular outcomes in patients with obesity and prevalent heart failure: a prespecified analysis of the SELECT trial. Lancet. 2024;404(10454):773-786. doi:10.1016/S0140-6736(24)01498-3.
• Pratley RE, Tuttle KR, Rossing P, Rasmussen S, Perkovic V, Nielsen OW, et al. Effects of Semaglutide on Heart Failure Outcomes in Diabetes and Chronic Kidney Disease in the FLOW Trial. J Am Coll Cardiol. 2024;84(17):1615-1628. doi:10.1016/j.jacc.2024.08.004.
• Pop-Busui R, Rasmussen S, Deanfield JE, Buse JB, Marx N, Mulvagh SL, et al. Oral Semaglutide and Heart Failure Outcomes in Persons With Type 2 Diabetes: A Secondary Analysis of the SOUL Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. 2026;186(4):426-436. doi:10.1001/jamainternmed.2025.7774.
• Butler J, Shah SJ, Petrie MC, Borlaug BA, Abildstrøm SZ, Davies MJ, et al. Semaglutide versus placebo in people with obesity-related heart failure with preserved ejection fraction: a pooled analysis of the STEP-HFpEF and STEP-HFpEF DM randomised trials. Lancet. 2024;403(10437):1635-1648. doi:10.1016/S0140-6736(24)00469-0.
• Packer M, Zile MR, Kramer CM, Baum SJ, Litwin SE, Menon V, et al. Tirzepatide for Heart Failure with Preserved Ejection Fraction and Obesity. N Engl J Med. 2025;392(5):427-437. doi:10.1056/NEJMoa2410027.