Guía ISH 2026 de hipertensión arterial: qué cambia y en qué difiere de las guías ESC 2024 y AHA/ACC 2025

La Sociedad Internacional de Hipertensión (ISH) publicó el 20 de octubre de 2026 en Journal of Hypertension su nueva guía de práctica clínica, la guía ISH 2026 de hipertensión arterial [1]. Conserva los dos niveles que estrenó en 2020: las recomendaciones esenciales, el mínimo que debería recibir cualquier paciente aunque los recursos sean escasos, y las óptimas, para los centros que disponen de medios. La propia guía resume sus novedades en diez puntos, entre ellos llamar presión arterial elevada a 130-139/80-89 mmHg, exigir que la medida sea estandarizada en la consulta y en el domicilio y, en su vía óptima, hacer de la automedida domiciliaria el método principal y tratar a la mayoría de las personas con presión elevada confirmada, con un objetivo por debajo de 130/80 mmHg.

La guía no hace una revisión propia de la literatura ni gradúa sus recomendaciones con clases y niveles de evidencia. Su comité, formado por 13 miembros del consejo de la sociedad de 12 países, extrajo las recomendaciones de las guías publicadas en los últimos años, comparó en qué coincidían y las adaptó a sistemas sanitarios con recursos muy distintos; la revisaron 24 expertos de 15 países y se elaboró sin financiación externa. La acompañan unos mensajes clave en Cardiovascular Research firmados por Maciej Tomaszewski, Fadi Charchar y Tomasz Guzik [2], los dos primeros revisores de la propia guía, que destacan seis novedades y señalan algunas omisiones.

En este artículo:

1. Lo que sabíamos antes de la guía ISH 2026
2. Presión arterial elevada y medida estandarizada
3. Riesgo cardiovascular y daño orgánico
4. Cuándo empezar a tratar y qué objetivo perseguir
5. La estrategia farmacológica, paso a paso
6. Sal, alcohol y estilo de vida
7. Hipertensión resistente, fármacos nuevos y denervación renal
8. Hipertensión secundaria, comorbilidad, embarazo y emergencias
9. En qué coincide y en qué difiere de las guías europea y americana
10. Cómo implementarlo en nuestra práctica clínica

Lo que sabíamos antes de la guía ISH 2026

La hipertensión causa unos 11 millones de muertes al año (el 16% de todas las del mundo) y afecta a unos 1.400 millones de personas de 30 a 79 años, según las cifras de la Organización Mundial de la Salud de 2025 que recoge la guía. Solo una de cada cinco tiene la presión controlada por debajo de 140/90 mmHg y, en la mitad de los países, el control nacional no llega al 20%. La guía atribuye ese bajo control a la falta de aplicación de lo que ya se sabe, más que a la falta de fármacos o de recomendaciones.

En 2020 la ISH publicó su primera guía propia, que introdujo las recomendaciones esenciales y óptimas [3]. Desde entonces se han publicado, entre otras, la guía europea de 2024 y la americana de 2025. La guía ESC 2024 de presión arterial elevada e hipertensión [4] dejó tres categorías: no elevada (por debajo de 120/70 mmHg), elevada (de 120/70 a 139/89 mmHg) e hipertensión (desde 140/90 mmHg), con un objetivo de sistólica de 120 a 129 mmHg si se tolera (recomendación de clase I con nivel de evidencia A).

La guía AHA/ACC 2025 [5] mantuvo cuatro: normal, elevada (sistólica de 120 a 129 mmHg y diastólica inferior a 80), hipertensión en estadio 1 (130-139/80-89 mmHg) e hipertensión en estadio 2 (desde 140/90 mmHg). En quien tiene riesgo cardiovascular aumentado recomienda una sistólica por debajo de 130 mmHg como mínimo y anima a bajarla de 120 mmHg (clase 1, nivel de evidencia A). La ISH 2026 se apoya sobre todo en cuatro guías recientes (la de la Sociedad Europea de Hipertensión de 2023, la ESC 2024, la AHA/ACC 2025 y la china de 2024) y en la suya de 2020, cuyo estilo conserva; varias recomendaciones se mantienen o cambian poco.

Presión arterial elevada y medida estandarizada

La guía mantiene el diagnóstico de hipertensión en 140/90 mmHg o más, confirmado en al menos dos visitas con tres lecturas en cada una (se promedian las dos últimas) y con un aparato validado de brazo. El rango de 130-139/80-89 mmHg pasa a llamarse presión arterial elevada, para subrayar que es una cifra anormal que pide atención clínica; por debajo de 130/80 mmHg la presión es normal, de 140-159/90-99 mmHg es hipertensión de grado 1 y desde 160/100 mmHg, de grado 2. Siempre que se pueda, la elevación en la consulta se confirma fuera de ella. El diagnóstico no se hace en una sola visita, salvo con 180/110 mmHg o más y daño orgánico.

El término medida estandarizada en la consulta deja claro que la medida casual no sirve para diagnosticar ni para tratar, porque puede inducir a error, casi siempre sobrestimando la presión. Las condiciones que fija la guía son una sala tranquila y a temperatura agradable, nada de tabaco, café ni ejercicio en los 30 minutos previos, la vejiga vacía, de 3 a 5 minutos sentado con la espalda apoyada, las piernas sin cruzar y los pies en el suelo, el brazo desnudo y apoyado con la mitad del brazo a la altura del corazón, un manguito adecuado al perímetro del brazo y nadie hablando durante las medidas. Se toman tres y se promedian las dos últimas.

Con la presión de la consulta, la guía ordena qué hacer después. Por debajo de 130/80 mmHg, se vuelve a medir al año. Entre 130/80 y 159/99 mmHg, se confirma en nuevas visitas (vía esencial) o con medida fuera de la consulta (vía óptima), porque en ese rango son frecuentes la hipertensión de bata blanca y la enmascarada. Desde 160/100 mmHg, se confirma en días o semanas.

En la vía óptima, la automedida domiciliaria estandarizada pasa a ser el método principal para diagnosticar y seguir la hipertensión. Para diagnosticar se mide de 3 a 7 días, por la mañana y por la noche (antes de los fármacos si el paciente está tratado), con dos lecturas cada vez tras 5 minutos sentado y un minuto entre ellas. Se necesitan al menos 3 días y 12 lecturas; se descarta el primer día y se promedia el resto. Hay hipertensión con una media de 135/85 mmHg o más y presión elevada con una de 130-134/80-84 mmHg. En el seguimiento se recomiendan al menos una o dos medidas dobles a la semana o al mes; la guía desaconseja medir a diario. La técnica y los errores más frecuentes de las tres formas de medida están en la píldora de CardioTeca sobre la toma de presión arterial en consulta, AMPA y MAPA.

La monitorización ambulatoria de 24 horas (MAPA) queda para usos concretos cuando está disponible: el diagnóstico inicial, la discordancia entre consulta y domicilio, los pacientes que no pueden hacer una automedida fiable, los centros donde la automedida no es posible, los niños y las embarazadas, la sospecha de hipertensión nocturna y la valoración previa a una denervación renal. Necesita al menos 20 lecturas válidas despierto y 7 dormido; si no se alcanzan, se repite. La guía advierte de que un solo registro puede no bastar para diagnosticar, sobre todo la hipertensión diurna o la nocturna.

La tabla recoge los umbrales de cada método de medida, en mmHg.

La hipertensión de bata blanca afecta a entre el 10% y el 30% de quienes acuden a la consulta por presión alta. No se trata con fármacos si la presión fuera de la consulta es claramente normal, pero se sigue, porque cerca del 25% desarrolla hipertensión mantenida en 5 años. La enmascarada tiene una frecuencia parecida y un riesgo cercano al de la hipertensión mantenida; en ella se valora tratar para normalizar la presión fuera de la consulta. La hipertensión nocturna se define por una media de 120/70 mmHg o más durante el sueño; la guía señala que no hay pruebas de beneficio de tomar los fármacos al acostarse ni de tratar la hipertensión nocturna aislada.

Las medidas en farmacia sirven para el cribado y el seguimiento, con un umbral de hipertensión en torno a 135/85 mmHg; las de los aparatos de autoservicio en lugares públicos, para el cribado y algún control ocasional, nunca para diagnosticar ni para tratar. Los aparatos sin manguito no se recomiendan para diagnosticar ni para seguir la hipertensión mientras no demuestren su precisión.

Riesgo cardiovascular y daño orgánico

La guía estima el riesgo con una tabla que cruza la categoría de presión con los factores de riesgo, el daño orgánico y la enfermedad establecida, con el ejemplo de un varón de 60 años. Con presión elevada, el riesgo es bajo sin otros factores o con uno o dos; moderado con tres o más o con enfermedad renal crónica de grado 3a; alto con daño orgánico, enfermedad renal de grado 3b a 5, diabetes o enfermedad cardiovascular. Con hipertensión de grado 2, el riesgo es moderado o alto aunque no haya otros factores.

Para afinar recomienda las escalas regionales: SCORE2 en Europa, SCORE2-LAC en Latinoamérica y el Caribe, y PREVENT en Estados Unidos. Advierte de que pueden infraestimar el riesgo en poblaciones del sur de Asia y africanas. En la vía óptima, en quien parece de riesgo bajo o moderado propone buscar daño orgánico y marcadores que lo reclasifiquen, como la placa carotídea, la lipoproteína(a) elevada o el calcio coronario en el TC. Además, incorpora la falta de adherencia al tratamiento como factor de riesgo cardiovascular modificable.

El estudio básico de todo hipertenso incluye sodio, potasio, creatinina con filtrado glomerular estimado (FGe) por la ecuación CKD-EPI de 2021, perfil lipídico, glucosa en ayunas, ácido úrico, tirotropina, tira reactiva de orina y electrocardiograma. En la vía óptima, el ecocardiograma es la prueba preferida para detectar la hipertrofia ventricular izquierda; las demás pruebas de imagen se eligen según la sospecha de daño orgánico o de causa secundaria.

Cuándo empezar a tratar y qué objetivo perseguir

En la vía esencial, con la presión de la consulta, se trata desde 140/90 mmHg y el objetivo es bajar de 140/90 mmHg. En la óptima, con la presión de la consulta confirmada en el domicilio o con MAPA, se trata desde 130/80 mmHg y el objetivo es bajar de 130/80 mmHg en la consulta y en el domicilio, de 125/75 mmHg en la media de 24 horas, de 130/80 mmHg en la media diurna y de 110/65 mmHg en la nocturna. Para esos umbrales y objetivos de la vía óptima, la guía pide atender sobre todo a la sistólica más que a una diastólica de 80-89 mmHg.

El momento de empezar depende del riesgo. Con enfermedad cardiovascular, enfermedad renal crónica, diabetes, daño orgánico, presión de 160/100 mmHg o más o riesgo moderado o alto, los fármacos empiezan en cuanto se confirma el diagnóstico. Con riesgo bajo, primero se dan 3 meses de cambios en el estilo de vida (con 140-159/90-99 mmHg en la vía esencial y con 130-159/80-99 mmHg en la óptima). El objetivo debería alcanzarse en 3 meses, con revisiones mensuales hasta lograrlo; después, la guía propone revisar cada 6 a 12 meses si el riesgo es bajo y cada 3 a 6 meses si es alto.

Hay excepciones expresas. En mayores de 85 años y en personas más jóvenes con fragilidad, hipotensión ortostática sintomática o esperanza de vida limitada, el inicio y el objetivo se individualizan. La guía lo resume diciendo que empezar en 130/80 mmHg y perseguir menos de 130/80 «no es adecuado para todas las personas».

La guía da también la magnitud esperable. Cada 10 mmHg menos de sistólica se asocian a un 20% menos de episodios cardiovasculares mayores, entre un 30% y un 40% menos de ictus e insuficiencia cardiaca y un 17% menos de episodios coronarios. Un fármaco a dosis estándar baja la sistólica unos 9 mmHg, dos unos 15 mmHg y tres unos 20 mmHg. Combinar fármacos a dosis bajas o estándar es preferible a subir la dosis de uno, porque las dosis altas añaden poca bajada y más efectos adversos.

La estrategia farmacológica, paso a paso

En la vía esencial, el tratamiento empieza con dos fármacos, preferiblemente en un solo comprimido, y se usan los disponibles que reúnan más características ideales: eficacia probada en la morbimortalidad, una toma al día con control durante 24 horas, ser asequibles, buena tolerancia y beneficio demostrado en la población que los va a tomar. En la vía óptima, con 140/90 mmHg o más se empieza con dos fármacos en un comprimido; con presión elevada se prefiere la monoterapia, aunque puede empezarse con dos fármacos a dosis bajas en un comprimido si el riesgo es alto y la sistólica está cerca de 140 mmHg.

La secuencia de la vía óptima combina tres grupos: un inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) o un antagonista del receptor de la angiotensina II (ARA-II), un calcioantagonista dihidropiridínico y un diurético tiazídico o análogo.

La guía añade normas para cualquier nivel de recursos: dar todos los fármacos juntos por la mañana o a la hora más cómoda para el paciente, preferir combinaciones de dos, tres o cuatro fármacos en un comprimido (o libres si no están disponibles), usar dosis plenas de IECA o ARA-II en la insuficiencia cardiaca, la enfermedad renal crónica y la enfermedad coronaria, no combinar IECA, ARA-II ni inhibidores de la renina entre sí, recurrir a diltiazem o verapamilo si no hay dihidropiridinas o no se toleran y valorar betabloqueantes en cualquier paso si hay insuficiencia cardiaca, angina, infarto previo, fibrilación auricular que requiera control de la frecuencia, taquicardias supraventriculares o algunas ventriculares, embarazo o deseo de embarazo. El tratamiento se intensifica mientras la presión siga por encima del objetivo.

Sal, alcohol y estilo de vida

Los cambios en el estilo de vida se aplican antes del tratamiento y durante él. Combinados, pueden bajar la sistólica más de 10 mmHg, un efecto comparable al de uno o dos fármacos. La guía pide limitar la sal a 5 g al día (2 g de sodio), aumentar el potasio con alimentos poco procesados y con sal enriquecida en potasio (con precaución si hay enfermedad renal), seguir una dieta de tipo DASH con más fibra y menos azúcares añadidos, controlar el peso con un cociente cintura/talla inferior a 0,5, hacer ejercicio aeróbico al menos 30 minutos de 5 a 7 días por semana y ejercicio de fuerza o por intervalos de alta intensidad 2 o 3 días por semana, dormir de 7 a 8 horas, reducir el estrés, dejar el tabaco y los cigarrillos electrónicos y evitar las medicinas alternativas.

Para el alcohol, pide evitarlo o tomar como mucho 2 bebidas estándar a la semana, sin consumo intensivo. Es el límite más bajo de las tres guías: la ESC 2024 lo sitúa por debajo de 100 g de alcohol a la semana y la AHA/ACC 2025, en una bebida al día en la mujer y dos en el varón; las dos prefieren la abstinencia. Los autores de los mensajes clave señalan que la ISH abandona así los límites distintos por sexo que daba antes la sociedad (dos bebidas al día en el varón y una en la mujer).

La guía incluye además una lista de bebidas que, con un consumo moderado, pueden ayudar a bajar la presión: zumo de remolacha, té verde y negro, infusión de hibisco, zumo de granada y cacao sin azúcar. El café no figura en ella y el consumo excesivo de bebidas con cafeína aparece entre las sustancias que suben la presión; los mismos autores lo consideran una posible omisión, porque el café moderado sin azúcar se reconoce como un hábito saludable.

Hipertensión resistente, fármacos nuevos y denervación renal

La guía define la hipertensión resistente aparente como una presión en consulta estandarizada de 140/90 mmHg o más con tres o más fármacos a dosis óptimas o máximas toleradas, uno de ellos diurético. Cerca de la mitad de los casos son seudorresistencia y la resistencia verdadera afecta al 5-10% de los hipertensos. Antes de diagnosticarla hay que descartar una medida no estandarizada, el efecto de bata blanca (sin confirmación en el domicilio o con MAPA), la falta de adherencia, una pauta mal ajustada, los fármacos y sustancias que suben la presión y las causas secundarias.

En la vía esencial, la guía pide optimizar el diurético (de asa o clortalidona si el FGe es inferior a 30 mL/min/1,73 m²) y añadir espironolactona a dosis baja como cuarto fármaco preferido, si el potasio es inferior a 4,5 mmol/L y el FGe de 30 mL/min/1,73 m² o más, siempre que se puedan vigilar los dos. En la óptima, confirma la resistencia con automedida o MAPA, recurre a los demás fármacos del cuarto paso si la espironolactona no se tolera o no basta y propone derivar a un centro experto.

Como opciones añadidas de la vía óptima, allí donde estén aprobados, incorpora tres grupos nuevos. Los inhibidores de la aldosterona sintasa, baxdrostat (aprobado, según la guía, para la hipertensión tratada no controlada o resistente) y lorundrostat (en revisión regulatoria), frenan la producción de aldosterona; su efecto adverso principal es la hiperpotasemia, mucho más frecuente con enfermedad renal crónica, y pueden causar hiponatremia, por lo que piden vigilar el potasio y el sodio. El aprocitentán, antagonista dual de los receptores de la endotelina aprobado para la hipertensión resistente, retiene líquido (edema, aumento de peso y posible empeoramiento de la insuficiencia cardiaca), sobre todo con enfermedad renal o cardiovascular. La esaxerenona, un antagonista no esteroideo del receptor de mineralocorticoides, solo está disponible en Japón. El zilebesirán, un ARN de interferencia subcutáneo contra el angiotensinógeno con un efecto de al menos 6 meses, aún no se comercializa; la guía advierte de que ese efecto no se puede interrumpir.

Los autores de los mensajes clave señalan que, de los fármacos nuevos, los inhibidores de la aldosterona sintasa son probablemente los que tienen más datos, aunque faltan estudios de episodios clínicos y de seguridad a largo plazo. Prevén que la espironolactona siga siendo la base del cuarto paso hasta que los haya. También comentan dos elecciones de la lista: la inclusión de sacubitrilo/valsartán, con pruebas muy limitadas en la hipertensión resistente, y la de los betabloqueantes como grupo, cuando las mejores pruebas son las del bisoprolol.

La denervación renal queda para la vía óptima, en centros expertos y en casos seleccionados: hipertensión resistente verdadera con al menos cuatro fármacos a dosis máximas toleradas (IECA o ARA-II, calcioantagonista, tiazida o análogo y un fármaco frente a la aldosterona) o hipertensión no controlada con menos fármacos por efectos adversos intolerables. Exige descartar la falta de adherencia, el efecto de bata blanca con MAPA y las causas secundarias, un FGe de 40 mL/min/1,73 m² o más y unas arterias renales sin alteraciones. Según la guía, la mayoría de los pacientes, aunque no todos, obtiene una bajada de presión parecida a la de un fármaco eficaz.

Hipertensión secundaria, comorbilidad, embarazo y emergencias

Al menos el 10% de los hipertensos tiene una causa identificable (una proporción mayor entre los jóvenes). Las más frecuentes son el aldosteronismo primario (del 5% al 10%, hasta el 20% en la hipertensión resistente), la enfermedad renal parenquimatosa (del 5% al 10%), la hipertensión renovascular (del 2% al 5%), la apnea obstructiva del sueño (20%, más del 30% en la resistente) y los fármacos o sustancias (del 2% al 4%). La guía propone buscarlas en casos seleccionados: menores de 25 años con presión muy alta o daño orgánico sin obesidad ni antecedentes familiares, hipopotasemia espontánea o por diuréticos, síntomas de apnea del sueño, resistencia verdadera, hipertensión maligna o presión superior a 180/120 mmHg y comienzo o empeoramiento brusco. El aldosteronismo se criba con el cociente aldosterona/renina, tras retirar 4 semanas los antagonistas del receptor de mineralocorticoides, con el potasio normal y sin restringir el sodio.

Entre los fármacos y sustancias que suben la presión, la guía cita los antiinflamatorios no esteroideos y el paracetamol a dosis altas, los anticonceptivos orales combinados, varios antidepresivos (inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina, inhibidores de la monoaminooxidasa y tricíclicos), los inhibidores de la angiogénesis y de la tirosina cinasa, la ciclosporina, los descongestionantes simpaticomiméticos, los estimulantes, los glucocorticoides, la eritropoyetina, el exceso de bebidas con cafeína y suplementos como el regaliz, la efedra o el ginseng.

En la diabetes, la guía prefiere IECA o ARA-II, sobre todo con un cociente albúmina/creatinina en orina de 30 mg/g o más, junto a un inhibidor del cotransportador de sodio y glucosa tipo 2 (iSGLT2) y un agonista del receptor de GLP-1. En la enfermedad renal crónica pide bloqueo del sistema renina-angiotensina, sobre todo si hay albuminuria, diuréticos en la mayoría (de asa o clortalidona con FGe inferior a 30 mL/min/1,73 m²), iSGLT2 con FGe superior a 20 mL/min/1,73 m² y finerenona en las personas con diabetes, albuminuria de 30 mg/g o más y potasio normal (y valorarla sin diabetes). Recomienda controlar el filtrado y los electrolitos de 2 a 4 semanas después de iniciar o subir estos fármacos y valorar retirarlos, por lo general de forma transitoria, si el filtrado cae más de un 30%. En la fibrilación auricular, la sistólica debe estar por debajo de 160 mmHg antes de anticoagular y mantenerse después por debajo de 140 mmHg.

En el embarazo, el objetivo en consulta es menos de 140/90 mmHg, evitando bajadas excesivas. Con 140-159/90-109 mmHg se empieza con labetalol oral o nifedipino de liberación prolongada, con metildopa como alternativa. Los bloqueantes del sistema renina-angiotensina están contraindicados. Con más de 160/110 mmHg, se ingresa a la paciente para bajar la presión por debajo de 160/105 mmHg en 2 a 3 horas. Las embarazadas de riesgo deberían tomar ácido acetilsalicílico (aspirina) a dosis de 100 a 150 mg entre las semanas 12 y 36; las que toman poco calcio con la dieta (menos de 600 mg al día), alrededor de 1 g diario de calcio.

Una presión muy alta sin daño agudo de órgano no se considera emergencia: suele tratarse por vía oral, sin ingreso y con seguimiento estrecho. La emergencia hipertensiva (presión muy alta, por lo general de 180/120 mmHg o más, con daño agudo de órgano) se trata según el órgano afectado, como recoge la tabla.

La guía añade que la presión baja unos 5 mmHg con el calor y sube con el frío, y que puede reducirse el tratamiento si la presión queda de forma persistente muy por debajo del objetivo, sobre todo si hay síntomas; el calor extremo con deshidratación aumenta el riesgo de hipotensión con diuréticos y bloqueantes del sistema renina-angiotensina.

En qué coincide y en qué difiere de las guías europea y americana

La tabla resume, para las decisiones más frecuentes, lo que dicen la guía ISH 2026 y las guías ESC 2024 y AHA/ACC 2025. Las clases y los niveles de evidencia son los de cada guía; la ISH no los usa.

Las tres coinciden en confirmar el diagnóstico fuera de la consulta, empezar con dos fármacos en un comprimido cuando la presión llega a 140/90 mmHg y añadir un antagonista del receptor de mineralocorticoides como cuarto fármaco. Difieren en el rango de 130-139/80-89 mmHg: la vía óptima de la ISH y la AHA/ACC tratan con fármacos a la mayoría de esas personas, de entrada si hay enfermedad o riesgo alto y tras unos meses de estilo de vida si el riesgo es bajo, mientras que la ESC los reserva para quien tiene un riesgo alto.

Cómo implementarlo en nuestra práctica clínica

• La cifra, junto a la etiqueta. «Presión arterial elevada» significa 130-139/80-89 mmHg en la ISH, de 120/70 a 139/89 mmHg en la ESC y 120-129 mmHg de sistólica con diastólica inferior a 80 en la AHA/ACC, que llama estadio 1 al rango de 130-139/80-89. Un informe que diga solo «presión elevada» no permite saber de qué rango se habla. Los autores de los mensajes clave añaden que quien empieza tratamiento en ese rango pasa a ser, técnicamente, hipertenso, algo que cuenta en los informes, en la estimación del riesgo y en los seguros.
• La automedida estandarizada, desde la consulta. El protocolo de la ISH se puede indicar ya: aparato validado de brazo (las listas de STRIDE BP están también en español), de 3 a 7 días por la mañana y por la noche, al menos 12 lecturas y sin contar el primer día. Según la guía, una cifra casual de consulta no basta para diagnosticar ni para intensificar el tratamiento.
• El rango de 130-139/80-89 mmHg depende de la guía que se siga. Con la ESC 2024 se dan fármacos si el riesgo es alto tras 3 meses de estilo de vida; con la vía óptima de la ISH, a la mayoría, siempre después de confirmar la cifra fuera de la consulta. En las dos, la monoterapia es la opción preferida para empezar en ese rango.
• Los fármacos nuevos, todavía no en España. A 31 de octubre de 2026, ninguno de los cuatro fármacos nuevos del cuarto paso figura en el registro de medicamentos de la AEMPS (CIMA). El aprocitentán está autorizado en la Unión Europea desde junio de 2024 para la hipertensión resistente, sin presentación en España; el baxdrostat, aprobado en Estados Unidos en mayo de 2026, seguía en evaluación en la Agencia Europea del Medicamento el 5 de octubre de 2026; el lorundrostat no figuraba en esa lista de evaluación. En nuestro medio, el cuarto paso disponible sigue siendo la espironolactona y, si no se tolera o no basta, las alternativas clásicas que recogen las guías.
• En Latinoamérica. La guía recomienda SCORE2-LAC para estimar el riesgo; su vía esencial (consulta estandarizada, umbral y objetivo de 140/90 mmHg y dos fármacos en un comprimido) está pensada para sistemas con menos recursos, con reparto de tareas con enfermería, farmacia y agentes de salud comunitarios.

Mensajes clave

• La guía ISH 2026 llama presión arterial elevada a 130-139/80-89 mmHg y mantiene el diagnóstico de hipertensión en 140/90 mmHg, con medida estandarizada y confirmación fuera de la consulta.
• En la vía óptima, la automedida domiciliaria estandarizada es el método principal, se trata a la mayoría desde 130/80 mmHg y el objetivo es bajar de 130/80 mmHg en consulta y domicilio; en la esencial, umbral y objetivo son 140/90 mmHg.
• Con 140/90 mmHg o más se empieza con dos fármacos en un comprimido; con presión elevada, con monoterapia. La espironolactona a dosis baja es el cuarto fármaco preferido.
• Incorpora los inhibidores de la aldosterona sintasa, el aprocitentán y la esaxerenona como opciones añadidas allí donde estén aprobados; en España no figura ninguno en CIMA a 31 de octubre de 2026.
• El límite de alcohol baja a 2 bebidas estándar a la semana y la falta de adherencia pasa a considerarse factor de riesgo cardiovascular modificable.

Importancia y aplicación clínica

La guía ISH 2026 no gradúa sus recomendaciones y se apoya en las guías ya publicadas, de modo que su peso es el de una síntesis internacional pensada para aplicarse en cualquier sistema sanitario. En la consulta se traduce en tres cosas concretas: un protocolo escrito de medida estandarizada en consulta y domicilio, una secuencia farmacológica de cinco pasos que prefiere combinar dosis bajas antes que subir la dosis y una lista de lo que hay que descartar antes de llamar resistente a una hipertensión.

Donde se aparta de la ESC 2024, en el tratamiento farmacológico del rango de 130-139/80-89 mmHg cuando el riesgo es bajo, coincide con la AHA/ACC 2025. En los dos casos, la decisión exige confirmar antes la cifra en el domicilio o con MAPA. Los fármacos nuevos que añade al cuarto paso no figuran todavía en el registro español de medicamentos.

En resumen, la guía ISH 2026 de hipertensión arterial confirma la combinación de dos fármacos en un comprimido como inicio cuando la presión llega a 140/90 mmHg, mantiene la espironolactona como cuarto fármaco de la hipertensión resistente y hace de la automedida domiciliaria estandarizada la referencia para diagnosticar y seguir a los pacientes cuando hay medios para ello.

Preguntas frecuentes

Bibliografía recomendada

• Stergiou GS, Kario K, Aristizabal D, Beheiry H, Cho MC, Colombari DSA, et al. 2026 International Society of Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines. J Hypertens. 2026 Oct 20. doi:10.1097/HJH.0000000000004451.
• Tomaszewski M, Charchar FJ, Guzik TJ. 2026 International Society of Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines - key messages. Cardiovasc Res. 2026 Oct 24. doi:10.1093/cvr/cvag259.
• Unger T, Borghi C, Charchar F, Khan NA, Poulter NR, Prabhakaran D, et al. 2020 International Society of Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines. Hypertension. 2020;75(6):1334-57.
• McEvoy JW, McCarthy CP, Bruno RM, Brouwers S, Canavan MD, Ceconi C, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Eur Heart J. 2024;45(38):3912-4018.
• Jones DW, Ferdinand KC, Taler SJ, Johnson HM, Shimbo D, Abdalla M, et al. 2025 AHA/ACC/AANP/AAPA/ABC/ACCP/ACPM/AGS/AMA/ASPC/NMA/PCNA/SGIM Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2025;86(18):1567-678.