Seguimos con el paciente de hace 2 semanas. Recordamos, paciente varón de 52 años, hipertenso, con ligera hipertrofia septal y FEVi normal. Síndrome ansioso con clara personalidad hipocondríaca. Practica ciclismo de manera recreacional, 2-3 días por semana, haciendo rutas de montaña de unos 50-60 km, "a su ritmo", con buena tolerancia. Desea hacer una revisión preventiva, porque está muy preocupado por "las cosas que oye que pasan a veces a los deportistas".
En la CPET previa, hecha en cicloergómetro con un protocolo en rampa de 25 W/min, alcanzó una carga pico de 240 W, a pesar de lo cual el VO2 es muy bajo. Pero la VE apenas subió porque tenía la mascarilla mal ajustada. Repetimos la prueba a la media hora de la anterior, con la mascarilla mejor ajustada. La ventilación se incrementa claramente mucho más. ¿Qué os parece ahora la prueba?
Imagina recibir todas las novedades de CardioTeca cada semana en tu mail... Suscríbete ahora si quieres actualización científica y formación.
Bienvenido a CardioTeca
La información de este sitio está dirigida exclusivamente al profesional sanitario facultado para prescribir o dispensar medicamentos, por lo que se requiere una formación especializada para su correcta interpretación.
Asumo espirometría basal normal.
Ergoespirometría realizada en ciclo metabólicamente máxima (RER pico >1,1 en la gráfica 8). Nuevamente, señalar que basalmente me parece que el RER está francamente alto, cosa que quizás tenga que ver con que ha hecho un ejercicio máximo 30 min antes, o quizás otros condicionantes de estado de nerviosismo por tener que repetirse la prueba... Quizás demasiada especulación, pero el RER basal debería estar <0,85 para estandarizar.
Ejercita durante 10'23", más que la prueba previa. Supongo que el protocolo será el mismo que el previo por lo que hace aún más carga de ejercicio.
Vamos a los parámetros funcionales de una prueba máxima: el VO2 pico parece estar sobre el 90% del predicho, pero no se produce al pico de esfuerzo, sino sobre los 8 min, luego cae como también lo hace el pulso de oxígeno en la gráfica 2. Sin embargo, en este caso la ventilación en la gráfica 1 sigue aumentando, por lo que no parece que sea un artefacto por fugas, sino una caída real de pulso de oxígeno y consumo de oxígeno por encima de VT2.
Esto me hace pensar en isquemia o, siendo más puristas, caída del volumen sistólico con el esfuerzo tras VT2. Si me fijo en la frecuencia cardiaca es verdad que aumenta y esto hace a veces que el pulso de O2 se "aplane" en otras pruebas que he visto, pero no es un aplanamiento en este caso sino una caída, me parece patológico. El pulso de O2 en el primer umbral está por encima del 40% claramente, esto normal.
La cinética de recuperación me parece mínimamente anormal: el VO2 sube los primeros segundos tras el stop que es lo que me parece algo anormal, pero luego desciende rápido y bien.
Por último, si relacionamos el VO2 con la carga el VO2/WR de 7,6ml/min/W parece algo bajo pero nada que ver con la exploración previa, mucho más cerca de la normalidad.
Si analizamos la eficiencia ventilatoria, por resumir, me parece que es muy normal. Tanto VE/VCO2 slope como equivalente VE/VCO2 como PETCO2 parece normal.No veo oscilaciones ventilatorias y no agota reserva respiratoria.
En definitiva, seguimos estando ante un paciente "sano" y con buena capacidad funcional, pero hay datos de disfunción sistólica de esfuerzo a alto umbral que podrían traducir isquemia miocárdica como primera posibilidad, porque la historia no sugiere otras causas obstructivas que puedan comprometer el vol sistólico/gasto cardiaco al esfuerzo.
Sobre el manejo de este hallazgo, hay muchos aspectos que podrían generar debate... Os pongo qué haría yo que reconozco que en pacientes asintomáticos de este tipo tiendo a ser conservador para no transformarlos en "enfermos":
- Dado que está asintomático, yo quizás estudiaría anatomía con TAC coronario para confirmar/descartar obstrucciones por esta técnica e iniciaría tratamiento de prev secundaria de enfermedad cardiovascular (AAS 100 + hipolipemiantes para LDLc objetivo de 55mg/dL). Sólo iría a CNG invasiva si hay datos anatómicos de riesgo en este test. Si las coronarias fueran normales en la TAC, retirar tto de prev secundaria.
- Si el paciente tuviera síntomas, aunque fueran sutiles, lo mismo para el tto médico pero me decantaría por un test de detección de isquemia (probablemente eco de esfuerzo) en vez de por la TAC, e iría a CNG invasiva si hay datos de alarma en dicho test (isquemia inducible de >=3 segmentos, disfunción...).
- Respecto al ejercicio físico:
+ yo creo que todos estaríamos más tranquilos si cambiase el monte por un espacio cardioprotegido, pero entiendo que eso para un deportista no sería lo mismo ni de lejos... Tampoco me parece factible en el 99,9% de los casos aplicar un plan de contingencia por si tuviera un evento arrítmico durante su práctica deportiva concreta...
+ En cambio, la mayoría de deportistas sí que suelen usar dispositivos de monitorización, y parece bastante factible que se le pueda indicar que haga el ejercicio que le gusta por debajo de la FC de VT2 e instruirle sobre síntomas de alarma. Esto además parece bastante alineado con su deseo de ir "a su ritmo", pues le ayudamos con la prueba a dar información concreta sobre dónde puede estar ese ritmo exigente a la vez que seguro.
- Respecto al uso de antianginosos sin síntomas, creo que no los usaría.
Y ya no me enrollo más. Gracias por vuestro tiempo y espero vuestras opiniones.
Buenas tardes. Completa una prueba Maxima (RER en torno a 1,4) de duración adecuada (10 min. 13 seg.) y con una Ventilación ascendente en todo momento con el incremento de la carga, ya no hay fuga. Yo creo que su hipocondría (y la evolución de la Medicina) va a evitar que tenga un evento CV mayor en el futuro porque creo que en las gráficas 2 y 3 (que han cambiado radicalmente respecto a las de la semana pasada, ya no hay Pulso O2 y VO2 aplanados y alcanzan valores pico cercanos a los valores predichos) ahora se constatan cinéticas sugerentes de Isquemia, hay doble pendiente de Belardinelli tanto en el Pulso de O2 como en el VO2 (con un test de calidad de la prueba superado ya en esta 2ª CPET, con una Fr C que se comporta correctamente y con ausencia de otros factores de confusión -no tiene FEVI basalmente baja, no tiene una Estenosis Aortica…-). Además, yo creo que existe cierto retraso en la recuperación del consumo de O2, es decir hay Recovery Delay (y esto encaja perfectamente con Isquemia). Los parámetros de Eficiencia Respiratoria me parecen normales (Slope VE/VCO2 26,5, los Equivalentes normales, las PET me parecen normales y no agota la Reserva Respiratoria).
El Dr Berenguel no nos revela nada acerca de si la prueba fue eléctricamente negativa (clínicamente es esperable que sí lo fuera, porque el paciente hace su deporte habitual asintomático). Pero sabemos que la CPET detecta la Isquemia mucho antes que la Ergometría convencional.
Bueno, ya está hecho, otra semana que me atrevo a comentar en este foro. Los que tenemos una edad, recordamos que antaño en todos los oficios había un aprendiz, pues yo me siento “el aprendiz” del grupo y eso es motivo de orgullo para mí.
Muchas gracias y un saludo.
Coincido con ustedes en el análisis de las gráficas, una prueba máxima con valores numéricos en límites de normalidad pero con cinéticas de pulso de O2 y VO2 anormales en fase avanzada del estudio. No obstante, en la prueba actual y habiendo reflexionado de la previa, realizada media hora antes (con artefactos por fuga), valoraría como primera posibilidad, en esta ocasión, que quizás se debiese a una causa periférica por fatiga extrema, dado que la caída del pulso O2 y VO2 es post-VT2, a los 8 minutos y alta carga de trabajo. Quizás ese entrenamiento que realiza habitualmente "a su ritmo" no es todo lo eficiente que podría ser.