Un metaanálisis publicado en Drugs en septiembre de 2026 ha reunido 14 estudios con 15.882 pacientes para medir el efecto de los agonistas del receptor de GLP-1 en insuficiencia cardiaca según la fracción de eyección [1]. Con una FEVI igual o superior al 40%, el tratamiento se asoció a menos hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca y a menor mortalidad; con una FEVI inferior al 40%, no redujo los ingresos. La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca ha extendido la fracción de eyección reducida a toda FEVI inferior al 50% [2]. Considera semaglutida (semaglutide) o tirzepatida (tirzepatide) en pacientes con obesidad y una FEVI igual o superior al 45%, y pide estudios dedicados en la fracción de eyección reducida. Esta píldora repasa qué encontró el metaanálisis, de qué pacientes sale cada una de sus cifras, qué midieron los estudios hechos con FEVI reducida y dónde queda la línea para la consulta.
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Agonistas del receptor de GLP-1 en insuficiencia cardiaca con FEVI reducida: el metaanálisis y la guía ESC 2026
1 Qué reunió el metaanálisis de agonistas del receptor de GLP-1 en insuficiencia cardiaca
Los autores buscaron en PubMed, Embase y Web of Science, hasta el 10 de agosto de 2025, estudios aleatorizados de al menos 12 semanas que compararan un agonista del receptor de GLP-1 con placebo en adultos con insuficiencia cardiaca, con cualquier FEVI y con diabetes o sin ella. Incluyeron 14 estudios con 15.882 pacientes con insuficiencia cardiaca: los dedicados a la insuficiencia cardiaca y los subgrupos con insuficiencia cardiaca de los grandes estudios de resultados cardiovasculares hechos en diabetes, obesidad o enfermedad renal. El protocolo está registrado en PROSPERO con el número CRD420251079970.
Seis estudios fueron con semaglutida, tres con liraglutida (liraglutide), dos con albiglutida, uno con exenatida (exenatide), uno con dulaglutida y uno con lixisenatida. Ninguno es con tirzepatida, que es un agonista doble de los receptores de GIP y de GLP-1.
El análisis se hizo de dos maneras, con modelos de efectos aleatorios. En el análisis por diseño, cada estudio se agrupó según cómo se planteó: dedicado a la fracción de eyección preservada, dedicado a la reducida o subgrupo con insuficiencia cardiaca de un estudio de resultados cardiovasculares. En el análisis por fenotipo, los resultados que los estudios daban separados por FEVI se reunieron en dos grupos con un corte del 40%: los autores llaman fracción de eyección preservada a una FEVI igual o superior al 40% y reducida a una FEVI inferior al 40%. Ocho de los 14 estudios aportaron resultados por FEVI.
Los autores explican que eligieron el 40% porque varios de los estudios incluidos daban sus resultados con ese umbral y porque la FEVI no constaba de forma homogénea. Reconocen que su grupo de fracción de eyección preservada incluye pacientes con FEVI ligeramente reducida y que no coincide con la definición de las guías, que exigen una FEVI igual o superior al 50%. Por eso advierten que sus hallazgos no se aplican solo a la fracción de eyección preservada tal como la definen las guías.
| Estudio y fármaco | Población | Cómo se clasificó la FEVI | Pacientes por grupo |
|---|---|---|---|
| STEP-HFpEF · semaglutida | IC y obesidad, sin diabetes | Inclusión con FEVI ≥45% | ≥40%: 529 |
| STEP-HFpEF DM · semaglutida | IC, obesidad y diabetes tipo 2 | Inclusión con FEVI ≥45% | ≥40%: 616 |
| SELECT · semaglutida | Enfermedad CV e IMC ≥27, sin diabetes; IC previa | Subtipo de IC según el investigador | ≥40%: 2.273 · <40%: 1.347 |
| FLOW · semaglutida | Diabetes tipo 2 y enfermedad renal; IC previa | Subtipo de IC según el investigador | ≥40%: 325 · <40%: 123 |
| EXSCEL · exenatida | Diabetes tipo 2, con IC o sin ella | FEVI disponible al inicio | ≥40%: 4.294 · <40%: 455 |
| FIGHT · liraglutida | Ingreso reciente por IC | Inclusión con FEVI ≤40% | <40%: 300 |
| LIVE · liraglutida | IC crónica estable | Inclusión con FEVI ≤45% | <40%: 241 |
| Lepore 2016 · albiglutida | IC en clase II-III, sin diabetes | Inclusión con FEVI <40% | <40%: 82 |
Los estudios dedicados a la fracción de eyección preservada, STEP-HFpEF y STEP-HFpEF DM, reclutaron pacientes con obesidad y una FEVI igual o superior al 45%. Los dedicados a la reducida exigían una FEVI inferior al 40% (Lepore y colaboradores), igual o inferior al 40% (FIGHT) o igual o inferior al 45% (LIVE). SELECT, FLOW y EXSCEL no se diseñaron para la insuficiencia cardiaca: aportan subgrupos en los que la FEVI no era un criterio de inclusión.
2 Resultados por fenotipo con el corte del 40%
En el grupo con FEVI igual o superior al 40%, que el metaanálisis llama fracción de eyección preservada, los agonistas del receptor de GLP-1 se asociaron a menos hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca (hazard ratio [HR] 0,48; intervalo de confianza del 95%: 0,27 a 0,85) y a menos muerte cardiovascular o empeoramiento de la insuficiencia cardiaca (HR 0,57; 0,37 a 0,89). También se asociaron a menos eventos cardiovasculares mayores, es decir, muerte cardiovascular, infarto no mortal o ictus no mortal (HR 0,79; 0,66 a 0,94), y a menor mortalidad total (HR 0,75; 0,62 a 0,89). La muerte cardiovascular no alcanzó la significación (HR 0,81; 0,65 a 1,01; p = 0,057).
La heterogeneidad fue alta en las hospitalizaciones (I² del 77,8%) y los autores la atribuyen al estudio STEP-HFpEF, con 1 hospitalización en el grupo de semaglutida frente a 12 en el de placebo. Sin ese estudio y con un modelo de efectos fijos, la reducción se mantuvo (HR 0,71; 0,56 a 0,90). El detalle de los cuatro estudios con semaglutida en fracción de eyección preservada está en el metaanálisis de semaglutida en insuficiencia cardiaca con FEVI preservada de los estudios SELECT, FLOW, STEP-HFpEF y STEP-HFpEF DM.
En el grupo con FEVI inferior al 40%, que el metaanálisis llama fracción de eyección reducida, los agonistas del receptor de GLP-1 no redujeron las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca (HR 1,23; 0,97 a 1,54; p = 0,083), la muerte cardiovascular o el empeoramiento de la insuficiencia cardiaca (HR 0,90; 0,73 a 1,12) ni la mortalidad total (HR 0,83; 0,66 a 1,04). La única diferencia significativa fue la de la muerte cardiovascular (HR 0,71; 0,54 a 0,95), calculada con dos estudios. Para los eventos cardiovasculares mayores los autores no dieron una estimación conjunta, porque solo había dos estudios y sus estimaciones divergían (0,65 y 0,96).
| Desenlace | FEVI ≥40% | FEVI <40% |
|---|---|---|
| Hospitalización por insuficiencia cardiaca | 0,48 (0,27-0,85) | 1,23 (0,97-1,54) |
| Muerte CV o empeoramiento de la IC | 0,57 (0,37-0,89) | 0,90 (0,73-1,12) |
| Muerte cardiovascular | 0,81 (0,65-1,01) | 0,71 (0,54-0,95) |
| Mortalidad total | 0,75 (0,62-0,89) | 0,83 (0,66-1,04) |
| Eventos cardiovasculares mayores | 0,79 (0,66-0,94) | Sin estimación conjunta |
En capacidad funcional, el grupo con FEVI igual o superior al 40% mejoró 7,59 puntos en el cuestionario de Kansas City (KCCQ; 5,23 a 9,95) y 15,09 metros en la prueba de marcha de 6 minutos (6,56 a 23,63). En el grupo con FEVI inferior al 40%, la distancia recorrida aumentó 17,12 metros (1,92 a 32,33) con tres estudios, LIVE, FIGHT y el de Lepore, en los que el aumento fue de 25, 1 y 9 metros; el KCCQ solo se midió en FIGHT y no cambió. En ninguno de los dos grupos mejoraron la FEVI ni los volúmenes ventriculares. Con el sistema GRADE, los autores calificaron como baja la certeza de todos los resultados por fenotipo y como moderada la de los dos estudios STEP-HFpEF.
3 De qué pacientes sale cada cifra del metaanálisis
El análisis por fenotipo combina estudios dedicados a la insuficiencia cardiaca con subgrupos de estudios de resultados cardiovasculares. En estos últimos, la FEVI no era un criterio de inclusión y los grupos por FEVI salen de la FEVI registrada o de la clasificación que hizo el investigador. Los autores advierten que varios resultados proceden de análisis de subgrupos de estudios que no se diseñaron para la insuficiencia cardiaca. Al calificar la certeza de los resultados por fenotipo, la bajan, entre otros motivos, por incluir análisis post hoc o datos de estudios cuya población principal no era de insuficiencia cardiaca.
FEVI igual o superior al 40%: lo que aporta el estudio EXSCEL
Los datos de EXSCEL, con exenatida semanal en diabetes tipo 2, proceden de su análisis post hoc por FEVI, publicado en 2025 [3]. Ese análisis dividió según la FEVI a todos los participantes que la tenían disponible al inicio, tuvieran insuficiencia cardiaca o no: 4.294 con FEVI igual o superior al 40% y 455 con FEVI inferior al 40%. Tenían insuficiencia cardiaca diagnosticada 1.060 de los 4.294 (25%) y 297 de los 455 (65%).
En el grupo con FEVI igual o superior al 40%, EXSCEL aporta 4.294 de los 7.712 pacientes del análisis de mortalidad (56%) y 334 de sus 493 muertes (68%); en los eventos cardiovasculares mayores, 601 de 791 eventos (76%).
Son el 75% de los pacientes que EXSCEL aporta al grupo con FEVI igual o superior al 40%. En ese grupo, EXSCEL suma el 68% de las muertes del análisis de mortalidad total y el 76% de los eventos cardiovasculares mayores.
En el análisis de EXSCEL según la presencia de insuficiencia cardiaca, publicado en 2019, exenatida no redujo la mortalidad total en los 2.389 pacientes que la tenían (HR 1,05; 0,85 a 1,29) y sí en los que no la tenían (HR 0,79; 0,68 a 0,92), con una interacción significativa (p = 0,031) [4]. Cuando el propio metaanálisis agrupa solo a los pacientes con insuficiencia cardiaca de los estudios de resultados cardiovasculares, en su análisis por diseño, la mortalidad total queda en 0,93 (0,84 a 1,04) y la hospitalización por insuficiencia cardiaca en 0,91 (0,80 a 1,03); la reducción que se mantiene es la de los eventos cardiovasculares mayores (HR 0,82; 0,73 a 0,92).
FEVI inferior al 40%: de dónde sale la reducción de la muerte cardiovascular
El HR de 0,71 para la muerte cardiovascular con FEVI inferior al 40% se calculó con los estudios SELECT y EXSCEL. SELECT aporta 1.347 de los 1.802 pacientes (75%) y 122 de las 207 muertes cardiovasculares (59%), con un HR propio de 0,63 (0,43 a 0,91); EXSCEL, con 455 pacientes, tuvo un HR de 0,84 (0,55 a 1,29).
SELECT estudió semaglutida en pacientes con enfermedad cardiovascular, sobrepeso u obesidad y sin diabetes. La insuficiencia cardiaca y su subtipo los definió el investigador, sin ecocardiograma obligatorio para entrar en el estudio, y la FEVI por categorías solo se pidió a partir del paciente 1.784 [5]. En su grupo con fracción de eyección reducida, el 43,5% tomaba diurético de asa y el 12,5%, sacubitrilo/valsartán. Más de la mitad de los eventos de la variable combinada de insuficiencia cardiaca de ese grupo fueron muertes cardiovasculares sin hospitalización previa: 37 de 73 con semaglutida y 61 de 96 con placebo. Los autores de SELECT indican que los análisis de sensibilidad con la FEVI medida dieron resultados coherentes con los de la clasificación del investigador. Puedes repasar el estudio en el análisis preespecificado del estudio SELECT en obesidad e insuficiencia cardiaca.
Los autores del metaanálisis califican de generadora de hipótesis la reducción de la mortalidad con semaglutida en este grupo, porque procede de un solo estudio y no se acompañó de menos hospitalizaciones ni de menos empeoramientos de la insuficiencia cardiaca.
En FLOW, con semaglutida 1 mg semanal en diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica, el subtipo de insuficiencia cardiaca también lo declaró el investigador y la FEVI no se recogía de forma sistemática: 123 pacientes figuraban con fracción de eyección reducida y 69 tenían registrada una FEVI inferior al 40% [6]. FLOW aporta datos a la hospitalización y a la variable combinada del grupo con FEVI inferior al 40%, no a la mortalidad.
4 FEVI reducida: lo que midieron los estudios FIGHT, LIVE y EXSCEL
Entre los estudios del metaanálisis, FIGHT es el único dedicado a la fracción de eyección reducida con desenlaces clínicos [7]. Asignó a 300 pacientes con FEVI igual o inferior al 40% e ingreso reciente por insuficiencia cardiaca a liraglutida, de 0,6 a 1,8 mg al día, o a placebo durante 180 días, en 24 centros de Estados Unidos. La mediana de FEVI era del 25%, la de NT-proBNP de 2.049 pg/mL y el 59% tenía diabetes tipo 2. La variable principal, una clasificación jerárquica de muerte, reingreso por insuficiencia cardiaca y cambio del NT-proBNP, no mejoró con liraglutida (p = 0,31).
El reingreso por insuficiencia cardiaca fue del 41% con liraglutida y del 34% con placebo (HR 1,30; 0,89 a 1,88) y la muerte, del 12% y del 11% (HR 1,10; 0,57 a 2,14). Los autores precisan que el estudio no tenía potencia para detectar diferencias en eventos clínicos ni en seguridad y concluyen que sus hallazgos no apoyan el uso de liraglutida en esta situación clínica.
Un análisis post hoc de FIGHT que contó todos los eventos, no solo el primero, registró 143 hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca o muertes con liraglutida frente a 96 con placebo (razón de tasas de incidencia 1,41; 0,98 a 2,04; p = 0,064) [8]. Registró también 295 eventos de interés preespecificados frente a 196, entre ellos arritmias, muerte súbita, síndrome coronario agudo y empeoramiento de la insuficiencia cardiaca (razón de tasas 1,43; 1,06 a 1,92). El exceso se concentró en los pacientes en clase III-IV de la NYHA (1,86; 1,21 a 2,85) frente a los de clase I-II (0,62; 0,31 a 1,23), con una interacción significativa (p = 0,008).
En el estudio LIVE, 241 pacientes con insuficiencia cardiaca crónica estable y FEVI igual o inferior al 45% recibieron liraglutida 1,8 mg al día o placebo durante 24 semanas, en cuatro centros daneses [9]. La FEVI, variable principal, no cambió (diferencia de -0,8 puntos; -2,1 a 0,5). La frecuencia cardiaca subió 7 latidos por minuto frente a placebo (5 a 9), con el 91% de los pacientes en tratamiento con betabloqueante. Hubo más eventos cardiacos graves con liraglutida, 12 (10%) frente a 3 (3%; p = 0,04): una muerte por taquicardia ventricular, otros tres episodios de taquicardia ventricular (frente a uno), cuatro fibrilaciones auriculares que necesitaron cardioversión (frente a dos), tres síndromes coronarios agudos (frente a ninguno) y un empeoramiento de la insuficiencia cardiaca.
Según sus autores, EXSCEL es el único gran estudio aleatorizado de un agonista del receptor de GLP-1 en diabetes tipo 2 que recogió la FEVI. En su análisis por FEVI, la hospitalización por insuficiencia cardiaca con FEVI inferior al 40% fue del 20% con exenatida y del 13% con placebo (HR 1,52; 0,95 a 2,43); con FEVI igual o superior al 40%, el HR fue de 0,74 (0,55 a 1,01), con una interacción significativa (p = 0,012). Con FEVI inferior al 40%, los acontecimientos adversos graves fueron del 25,3% frente al 18,5% (interacción p = 0,041) y la frecuencia cardiaca subió 3,88 latidos por minuto. Los autores indican que los resultados fueron similares al limitar el análisis a los pacientes con insuficiencia cardiaca diagnosticada.
Más reingresos con liraglutida en FIGHT, más eventos cardiacos graves con liraglutida en LIVE y más hospitalizaciones con exenatida en EXSCEL con FEVI inferior al 40%. Son un estudio de 300 pacientes, otro de 241 y un análisis post hoc, con intervalos de confianza amplios. La frecuencia cardiaca subió con liraglutida en LIVE y con exenatida en EXSCEL. Los autores del análisis post hoc de FIGHT proponen como posible mecanismo el aumento de la frecuencia cardiaca y del AMP cíclico intracelular.
La diapositiva reúne, frente a placebo, la hospitalización por insuficiencia cardiaca y la mortalidad total en los dos grupos del metaanálisis y en el estudio FIGHT.
5 Dónde pone la línea la guía ESC 2026
La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca incluye, entre sus recomendaciones nuevas, una sobre los agonistas del receptor de GLP-1 en pacientes con obesidad, que puedes consultar también en la guía clínica interactiva de insuficiencia cardiaca ESC 2026 de CardioTeca.
Semaglutida (semaglutide) o tirzepatida (tirzepatide) con FEVI igual o superior al 45%
«Semaglutida o tirzepatida deben considerarse en pacientes con insuficiencia cardiaca sintomática, FEVI ≥45% e IMC ≥30 kg/m², con independencia de que tengan diabetes, para reducir el peso corporal y mejorar la capacidad de ejercicio y la calidad de vida.» Clase IIa, nivel de evidencia B1.
La recomendación busca reducir el peso y mejorar la capacidad de ejercicio y la calidad de vida; no menciona la hospitalización ni la mortalidad. La guía la apoya en los estudios con semaglutida y con tirzepatida en fracción de eyección preservada y obesidad, y añade que los análisis agrupados, los análisis secundarios y el estudio SUMMIT han sugerido un posible beneficio sobre los eventos de insuficiencia cardiaca. En la diabetes tipo 2 con fracción de eyección preservada, el texto de la guía indica que semaglutida o tirzepatida deben añadirse si no están contraindicadas, sobre todo si también hay obesidad; esa indicación figura en el texto y no como recomendación numerada.
Por debajo de una FEVI del 45% no hay recomendación. La guía señala que hacen falta estudios aleatorizados dedicados para evaluar la seguridad y la eficacia de estos fármacos en la fracción de eyección reducida y para valorar su seguimiento a largo plazo, y remite en ese punto a FIGHT y a LIVE. Entre sus lagunas de conocimiento incluye el efecto de los agonistas del receptor de GLP-1 y de tirzepatida sobre la morbilidad y la mortalidad, tanto en la fracción de eyección preservada como en la reducida.
6 Del 40% del metaanálisis al 50% de la guía: cómo se traducen los grupos
Los resultados de esta píldora se han contado con la clasificación de cada fuente, porque cada una usó su propio umbral de FEVI. La guía ESC 2021 dividía la insuficiencia cardiaca en fracción de eyección reducida (FEVI igual o inferior al 40%), ligeramente reducida (41% a 49%) y preservada (igual o superior al 50%). La guía ESC 2026, publicada el 28 de agosto de 2026, ha suprimido la ligeramente reducida: la fracción de eyección reducida abarca ahora toda FEVI inferior al 50%; la preservada exige una FEVI igual o superior al 50% con alteraciones estructurales o funcionales objetivas y péptidos natriuréticos elevados.
| Fuente | Nombre del grupo en la fuente | FEVI | Equivalencia en la guía ESC 2026 |
|---|---|---|---|
| Metaanálisis | Fracción de eyección preservada | ≥40% | Reducida (40-49%) y preservada (≥50%) |
| Metaanálisis | Fracción de eyección reducida | <40% | Reducida |
| STEP-HFpEF y STEP-HFpEF DM | Fracción de eyección preservada | ≥45% | Reducida (45-49%) y preservada (≥50%) |
| FIGHT | Fracción de eyección reducida | ≤40% | Reducida |
| LIVE | Insuficiencia cardiaca crónica estable | ≤45% | Reducida |
| Recomendación de semaglutida o tirzepatida | IC sintomática con IMC ≥30 kg/m² | ≥45% | Reducida (45-49%) y preservada (≥50%) |
Un paciente con FEVI del 45% al 49% está hoy dentro de la fracción de eyección reducida de la guía y, a la vez, cumple el umbral de FEVI de la recomendación de semaglutida o tirzepatida. Por debajo del 45%, la guía no recoge ninguna recomendación sobre estos fármacos para tratar la insuficiencia cardiaca; los dos estudios dedicados a la FEVI reducida, FIGHT y LIVE, se hicieron con liraglutida y no con semaglutida ni con tirzepatida.
7 Lo que la suma de los datos no puede decir
El metaanálisis trabaja con resultados de subgrupos y no con datos individuales de los pacientes, lo que sus autores señalan como una limitación. Con FEVI inferior al 40%, el metaanálisis no reúne ningún estudio dedicado con semaglutida; la reducción de la muerte cardiovascular que encuentra procede sobre todo de un subgrupo de SELECT en el que la FEVI no era obligatoria. La guía ESC 2026 cuenta el efecto de estos fármacos sobre la morbilidad y la mortalidad en los dos fenotipos entre sus lagunas de conocimiento.
Con FEVI igual o superior al 40%, los datos proceden de estudios con predominio de sobrepeso u obesidad; los autores advierten que el beneficio puede no trasladarse a la fracción de eyección preservada sin obesidad. Aunque la búsqueda incluía tirzepatida, el metaanálisis no reúne ningún estudio con este fármaco, tampoco el estudio SUMMIT.
Con insuficiencia cardiaca sintomática, FEVI igual o superior al 45% e IMC igual o superior a 30 kg/m², la guía ESC 2026 considera semaglutida o tirzepatida para reducir el peso y mejorar la capacidad de ejercicio y la calidad de vida, con clase IIa y nivel de evidencia B1. Por debajo del 45% no hay recomendación. Con FEVI inferior al 40%, ninguno de los cuatro estudios con datos de hospitalización redujo los ingresos; los dos estudios dedicados, con liraglutida, no mostraron beneficio y LIVE registró más eventos cardiacos graves. La menor mortalidad del metaanálisis con FEVI igual o superior al 40% incluye a pacientes sin insuficiencia cardiaca del estudio EXSCEL.
Resumen de conceptos clave
| Concepto | Qué dicen los datos |
|---|---|
| Qué reunió el metaanálisis | 14 estudios y 15.882 pacientes con insuficiencia cardiaca, separados por un corte de FEVI del 40% |
| FEVI igual o superior al 40% | Menos hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca (0,48), menos eventos cardiovasculares mayores (0,79) y menor mortalidad total (0,75) |
| FEVI inferior al 40% | Sin reducción de las hospitalizaciones (1,23; 0,97-1,54); muerte cardiovascular 0,71, con dos estudios |
| De qué pacientes sale la mortalidad con FEVI ≥40% | EXSCEL aporta el 68% de las muertes; 3 de cada 4 de sus pacientes no tenían insuficiencia cardiaca |
| SELECT y FLOW | Subtipo de insuficiencia cardiaca según el investigador, sin ecocardiograma obligatorio |
| Estudios dedicados con FEVI reducida | FIGHT (300 pacientes) y LIVE (241), con liraglutida: sin beneficio; en LIVE, 12 frente a 3 eventos cardiacos graves |
| Guía ESC 2026 | Semaglutida o tirzepatida con FEVI ≥45% e IMC ≥30 kg/m², clase IIa y nivel de evidencia B1; sin recomendación con FEVI inferior al 45% |
| Nomenclatura | Con FEVI del 45% al 49%, fracción de eyección reducida en 2026 y dentro del umbral de la recomendación |
Preguntas frecuentes
¿Reducen los agonistas del receptor de GLP-1 las hospitalizaciones en la insuficiencia cardiaca con FEVI reducida?
En el metaanálisis de Yuan y colaboradores, publicado en Drugs en 2026, no las redujeron: con FEVI inferior al 40%, el hazard ratio de hospitalización por insuficiencia cardiaca frente a placebo fue de 1,23, con un intervalo de confianza del 95% de 0,97 a 1,54, a partir de cuatro estudios. El único estudio dedicado con desenlaces clínicos que reúne el metaanálisis, FIGHT, con liraglutida en 300 pacientes con ingreso reciente, registró un reingreso por insuficiencia cardiaca del 41% frente al 34% con placebo. En el análisis del estudio EXSCEL por FEVI, las hospitalizaciones con exenatida fueron del 20% frente al 13% con FEVI inferior al 40%.
¿Qué dice la guía ESC 2026 sobre semaglutida y tirzepatida en insuficiencia cardiaca?
Establece que deben considerarse, con clase IIa y nivel de evidencia B1, en pacientes con insuficiencia cardiaca sintomática, FEVI igual o superior al 45% e índice de masa corporal igual o superior a 30 kg/m², con diabetes o sin ella, para reducir el peso y mejorar la capacidad de ejercicio y la calidad de vida. Por debajo del 45% no hay recomendación; la guía pide estudios aleatorizados dedicados en la fracción de eyección reducida que evalúen su seguridad y su eficacia. En la diabetes tipo 2 con fracción de eyección preservada, el texto indica que deben añadirse si no están contraindicadas, sobre todo si hay obesidad.
¿Es segura la liraglutida en la insuficiencia cardiaca con FEVI reducida?
Los dos estudios dedicados registraron más eventos adversos con liraglutida. En LIVE, con 241 pacientes con FEVI igual o inferior al 45% seguidos 24 semanas, hubo 12 eventos cardiacos graves con liraglutida frente a 3 con placebo (10% frente a 3%), entre ellos taquicardias ventriculares, fibrilaciones auriculares con cardioversión y síndromes coronarios agudos, y la frecuencia cardiaca subió 7 latidos por minuto. En FIGHT, con 300 pacientes con ingreso reciente y FEVI igual o inferior al 40%, un análisis post hoc de todos los eventos encontró más eventos de interés preespecificados con liraglutida (razón de tasas 1,43; 1,06 a 1,92), sobre todo en clase III-IV de la NYHA. Los autores de FIGHT precisan que su estudio no tenía potencia para evaluar la seguridad.
¿Reduce la semaglutida la mortalidad en la insuficiencia cardiaca con FEVI reducida?
Ninguno de los estudios con semaglutida reunidos por el metaanálisis publicado en Drugs en 2026 se hizo en pacientes con fracción de eyección reducida como población propia; la guía ESC 2026 incluye el efecto de estos fármacos sobre la mortalidad entre sus lagunas de conocimiento. En el subgrupo con fracción de eyección reducida del estudio SELECT, definido por el investigador y sin ecocardiograma obligatorio, semaglutida se asoció a menos muerte cardiovascular (HR 0,63; 0,43 a 0,91) y a menor mortalidad total (HR 0,72; 0,53 a 0,99), sin menos hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca (HR 1,08; 0,68 a 1,72). Los autores del metaanálisis que recoge estos datos lo califican de hallazgo generador de hipótesis, pendiente de confirmación en estudios dedicados con potencia suficiente.
¿Qué ocurre con un paciente con FEVI del 45% al 49% según la guía ESC 2026?
Con la clasificación de la guía ESC 2026, que eliminó la fracción de eyección ligeramente reducida, ese paciente tiene insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida, porque su FEVI es inferior al 50%. A la vez, cumple el umbral de FEVI de la recomendación de semaglutida o tirzepatida, que exige una FEVI igual o superior al 45% junto a síntomas y un índice de masa corporal igual o superior a 30 kg/m². Con la guía de 2021, ese mismo paciente tenía fracción de eyección ligeramente reducida. Los estudios STEP-HFpEF y STEP-HFpEF DM, en los que se apoya la recomendación, reclutaron pacientes con una FEVI igual o superior al 45%.
¿Por qué el metaanálisis separa los fenotipos con un corte de FEVI del 40%?
Los autores lo eligieron por razones prácticas: varios estudios daban sus resultados con ese umbral y la FEVI no constaba de forma homogénea. Con ese corte, su grupo de fracción de eyección preservada incluye pacientes con FEVI del 40% al 49%, que la guía ESC 2021 llamaba ligeramente reducida y que la guía ESC 2026 incluye en la reducida. Los propios autores advierten que sus hallazgos no se aplican solo a la fracción de eyección preservada tal como la definen las guías, con una FEVI igual o superior al 50%.
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En la insuficiencia cardiaca, el metaanálisis de agonistas del receptor de GLP-1 publicado en Drugs en 2026 asocia estos fármacos a menos hospitalizaciones y a menor mortalidad con FEVI igual o superior al 40% y no encuentra reducción de los ingresos con FEVI inferior al 40%; parte de su beneficio con FEVI igual o superior al 40% procede de pacientes sin insuficiencia cardiaca del estudio EXSCEL. Con FEVI reducida, los estudios FIGHT y LIVE con liraglutida (liraglutide) no mostraron beneficio y, en el análisis de EXSCEL por FEVI, la hospitalización con exenatida (exenatide) fue del 20% frente al 13% con placebo. La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca considera semaglutida (semaglutide) o tirzepatida (tirzepatide) en la insuficiencia cardiaca sintomática con FEVI igual o superior al 45% e IMC igual o superior a 30 kg/m², con clase IIa y nivel de evidencia B1, y pide estudios dedicados en la fracción de eyección reducida.
