La revisión práctica que Felix Lindberg y Lars H. Lund, del Instituto Karolinska, publicaron en octubre de 2026 en Circulation sobre la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) ligeramente reducida empieza con un caso [1]. Una mujer de 65 años consulta por edemas en las piernas y disnea con esfuerzos moderados desde hace cuatro meses; su ecocardiograma muestra una FEVI del 45%.
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Insuficiencia cardiaca con FEVI ligeramente reducida: cómo leer la cifra, buscar la causa y cuándo derivar
Es hipertensa, tiene una enfermedad renal crónica en estadio 3a, un NT-proBNP de 1.150 pg/mL y un hemibloqueo anterior izquierdo en ritmo sinusal. El ventrículo izquierdo está algo dilatado, sin alteraciones segmentarias, y la aurícula izquierda también.
Es un artículo corto de la sección de casos de la revista, sin datos propios, que usa la clasificación que mantiene la guía estadounidense, con la FEVI del 41% al 49% como categoría propia. La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca la suprimió en agosto; al final tienes cómo se traslada la propuesta de los autores a la guía europea.
En este artículo:
- Lo que sabíamos de la FEVI ligeramente reducida
- Cómo interpretar una FEVI del 41% al 49%
- Seis perfiles de causa y qué pedir en cada uno
- Tratamiento y cuándo derivar al especialista
- La misma paciente con la guía ESC 2026
- Qué cambia en la práctica diaria
Lo que sabíamos de la FEVI ligeramente reducida
La guía europea de 2021 llamó «ligeramente reducida» a la FEVI del 41% al 49%, que antes se llamaba de «rango medio», para subrayar que estos pacientes se parecen más a los de FEVI reducida en sus características, su pronóstico y su respuesta al tratamiento, según repasa la guía ESC 2026 [2]. La guía estadounidense AHA/ACC/HFSA de 2022 mantiene la categoría, con clase 2a (nivel de evidencia B-R) para los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa tipo 2 (iSGLT2) y 2b (nivel de evidencia B-NR) para los betabloqueantes, el sacubitrilo/valsartán, los IECA o los ARA-II y los antagonistas del receptor mineralocorticoideo (ARM), sobre todo en la parte baja del intervalo [3].
En 2026, la declaración científica de la Heart Failure Society of America (HFSA), que también firma Lund, consideró razonable la cuádruple terapia de la FEVI reducida en estos pacientes, con pruebas de calidad modesta salvo para los iSGLT2 y los ARM [4]. La contamos en nuestro artículo sobre la declaración de la HFSA. La guía ESC 2026 suprimió la categoría: por debajo del 50%, la FEVI es reducida, como explicamos en nuestro artículo sobre la guía ESC 2026.
Cómo interpretar una FEVI del 41% al 49%
Para los autores, la FEVI no basta para diagnosticar una insuficiencia cardiaca ni es imprescindible para hacerlo. Sus límites pesan más cuanto más cerca está la cifra de un umbral de decisión, como en esta paciente. La ASE y la EACVI consideran que una FEVI por debajo del 52% en los varones y del 54% en las mujeres orienta a una función sistólica anormal [5].
La FEVI depende del tamaño de la cavidad, de las condiciones de carga, de la frecuencia, del ritmo y del tono simpático. En un estudio con 50 personas a las que se repitieron la resonancia y el ecocardiograma en otro día, el coeficiente de variación de la FEVI fue del 6,7% con la resonancia y del 11,3% con el ecocardiograma bidimensional [6]. En una FEVI del 45%, un 11% son unos 5 puntos. Además, la cifra se redondea a menudo a múltiplos de 5: un 48% se escribe como 50% y un 42%, como 40%.
Los autores recuerdan que se recomienda el método biplano de discos (Simpson modificado) frente a los lineales, como el de Teichholz, y que la resonancia, la técnica de referencia, suele dar una FEVI más alta que el ecocardiograma bidimensional. El strain longitudinal global es más reproducible que la FEVI del ecocardiograma (un coeficiente de variación del 8,9% frente al 11,3% en el mismo estudio) y lo dan por anormal si es menos negativo que −16%. La guía ESC 2026 también llama «algo arbitrario» a separar los fenotipos con una sola cifra; las fuentes de error las repasamos en nuestro artículo sobre el consenso de 2025 sobre la FEVI.
La FEVI también cambia con el tiempo. En el registro sueco SwedeHF, entre dos ecocardiogramas separados por una mediana de 1,4 años, el 37% de los pacientes con FEVI del 40% al 49% (la definición de entonces) pasó a FEVI reducida, por debajo del 40%, y el 25% a FEVI preservada [7]. La bajada se asoció a la diabetes, la cardiopatía isquémica y la insuficiencia cardiaca más grave. Los autores recuerdan que no se sabe qué parte de esos cambios es real y qué parte es variabilidad de la medida.
Seis perfiles de causa y qué pedir en cada uno
Los autores piden buscar la causa en todos los pacientes: puede ser reversible, como la fibrilación auricular (FA) rápida, la miocarditis o la miocardiopatía alcohólica, y orienta el estudio, el seguimiento y el tratamiento. El estudio básico incluye la historia, la exploración, el ECG, una analítica con hemograma, iones, creatinina, HbA1c, función tiroidea, péptidos natriuréticos y hierro, y el árbol familiar. La resonancia es la prueba de segunda línea que más rinde para aclarar la causa.
| Causa | Qué la sugiere | Qué pedir o hacer | Evolución esperable |
|---|---|---|---|
| Cardiopatía isquémica | Varón con angina, factores de riesgo o infarto previo; alteraciones segmentarias; realce subendocárdico o transmural en un territorio coronario | Tratamiento de la insuficiencia cardiaca; revascularizar si hay angina o una lesión pronóstica; prevención secundaria | Tiende a progresar a FEVI reducida |
| Por arritmias | Palpitaciones, FA persistente, extrasístoles ventriculares frecuentes, alcohol; hipocinesia global; en general, sin realce | Tratamiento de la insuficiencia cardiaca; control del ritmo o de la frecuencia, ablación de la FA; factores de riesgo; anticoagulación | Suele recuperarse con el control del ritmo, menos si hay realce |
| Miocardiopatía dilatada | Paciente joven, pocas comorbilidades, antecedentes familiares; ventrículo dilatado con grosor parietal relativo bajo; realce mesocárdico septal | Tratamiento de la insuficiencia cardiaca; estudio genético y de los familiares; valorar un DAI precoz con algunas variantes | Depende de la variante; riesgo arrítmico alto con LMNA y DSP |
| Amiloidosis | Túnel carpiano, neuropatía, trastornos de la conducción; pared de 12 mm o más, preservación apical del strain, llenado restrictivo; realce subendocárdico difuso, T1 nativo alto | Gammagrafía con DPD, electroforesis, estudio genético; silenciador o estabilizador de la transtiretina si la amiloidosis es por transtiretina | Progresa sin tratamiento específico |
| Sarcoidosis | Paciente joven con bloqueo auriculoventricular o arritmias ventriculares; adelgazamiento que no sigue un territorio coronario, afectación del ventrículo derecho; realce parcheado, T2 alto si está activa | Tratamiento de la insuficiencia cardiaca; PET con FDG; corticoides si está activa; umbral bajo para indicar un dispositivo | Puede mejorar con inmunosupresión; riesgo arrítmico |
| Perfil de FEVI preservada | Mayor, con obesidad, hipertensión, enfermedad renal crónica, diabetes o EPOC; remodelado concéntrico, aurícula izquierda dilatada, E/e′ alto, FEVI cerca del 50%; sin realce | iSGLT2, con un ARM como posible añadido; control de las comorbilidades | Depende sobre todo de las comorbilidades |
Una carga de extrasístoles ventriculares superior al 10-15% en un registro prolongado del ECG hace sospechar una miocardiopatía por extrasístoles. En la cardiopatía isquémica, no hay pruebas concluyentes de que la insuficiencia cardiaca sea por sí sola una indicación para revascularizar.
Tratamiento y cuándo derivar al especialista
Para Lindberg y Lund, los cuatro pilares de la FEVI reducida parecen conseguir reducciones relativas del riesgo parecidas en la FEVI ligeramente reducida. El beneficio absoluto es menor, porque estos pacientes, cuando son ambulatorios, tienen menos eventos que los de FEVI reducida; tras un ingreso por insuficiencia cardiaca, su riesgo se acerca al de la FEVI reducida. Aconsejan volver a medir la FEVI tras tratar una causa reversible y cuando el paciente empeora.
Derivan al especialista en insuficiencia cardiaca si la causa no se aclara, si la FEVI o los síntomas empeoran pese al tratamiento, si se sospecha una causa hereditaria o con tratamiento específico (amiloidosis, sarcoidosis o miocarditis) o si se prevé un tratamiento avanzado.
La paciente del caso empezó los cuatro fármacos. Un hermano con insuficiencia cardiaca diagnosticada a los cincuenta y pocos años hizo sospechar una miocardiopatía dilatada; la resonancia no mostró infiltración ni realce y el estudio genético encontró una variante truncante del gen TTN. Se ofreció el estudio en cascada a la familia. Tres meses después de alcanzar las dosis objetivo tenía menos síntomas y una FEVI del 51%. El tratamiento se mantuvo con la idea de que fuera de por vida.
La misma paciente con la guía ESC 2026
Con la guía ESC 2026, esta paciente tiene insuficiencia cardiaca con FEVI reducida: FEVI por debajo del 50% con síntomas o signos [2]. Le corresponden un iSGLT2 y un ARM (espironolactona o eplerenona), recomendados sea cual sea la FEVI, un betabloqueante y un IECA o sacubitrilo/valsartán, todos con clase I y nivel de evidencia A. Una nota de la guía reconoce que no hay ensayos grandes hechos solo con FEVI del 41% al 49% para los betabloqueantes, los IECA, el sacubitrilo/valsartán o los ARA-II; el texto añade que estos pacientes parecen responder como los de FEVI por debajo del 40%.
También le corresponden las pruebas coronarias de la FEVI reducida: TC coronario si la probabilidad pretest de enfermedad coronaria obstructiva es baja o intermedia y coronariografía si es alta, con clase IIa y nivel de evidencia C. La guía recomienda la resonancia con contraste si la causa no está clara y el estudio genético si hay criterios de miocardiopatía y el resultado sirve al paciente o a su familia, los dos con clase I y nivel de evidencia C. Si se sospecha amiloidosis, recomienda gammagrafía, inmunofijación y cadenas ligeras libres (clase I, nivel de evidencia B).
La subida al 51% no cambia su categoría. La FEVI preservada exige que la FEVI no haya estado antes por debajo del 50%; la FEVI mejorada, una subida de al menos 10 puntos hasta superar el 40%; la suya es de 6. La guía recomienda mantener el tratamiento aunque la FEVI mejore (clase I, nivel de evidencia C).
Con su paciente, Lindberg y Lund llegan a lo mismo que la guía europea: los cuatro fármacos, de por vida. Se separan en el perfil de FEVI preservada, en el que proponen un iSGLT2 y, como posible añadido, un ARM; la guía europea, con la FEVI por debajo del 50%, recomienda los cuatro grupos de fármacos.
Qué cambia en la práctica diaria
- Con una FEVI del 41% al 49%, saber cómo se midió forma parte del diagnóstico: método biplano y, si la decisión depende de la cifra, resonancia o strain longitudinal global.
- En Europa, esa FEVI con síntomas se trata desde el principio como FEVI reducida, con los cuatro grupos de fármacos, y el tratamiento se mantiene aunque la FEVI suba.
- La causa decide las pruebas: resonancia si no está clara, estudio coronario según la probabilidad pretest, estudio genético en la miocardiopatía dilatada y gammagrafía si hay datos de amiloidosis.
Mensajes clave
- Una FEVI del 41% al 49% se interpreta con la clínica y sabiendo que la medida varía: entre dos estudios hechos en días distintos, el coeficiente de variación de la FEVI fue del 6,7% con resonancia y del 11,3% con ecocardiograma.
- En el registro SwedeHF, el 37% de los pacientes con FEVI del 40% al 49% pasó a FEVI reducida y el 25%, a preservada.
- Lindberg y Lund piden buscar la causa en todos los pacientes y describen seis perfiles, cada uno con sus pruebas.
- La guía ESC 2026 trata a estos pacientes como insuficiencia cardiaca con FEVI reducida, con cuatro grupos de fármacos de clase I que se mantienen aunque la FEVI mejore.
Importancia y aplicación clínica
En Europa, la paciente del caso tiene insuficiencia cardiaca con FEVI reducida desde el primer ecocardiograma; en los países que siguen la guía estadounidense conserva la etiqueta de FEVI ligeramente reducida, con recomendaciones de clase 2a y 2b. El artículo de Lindberg y Lund se centra en el estudio de esa paciente: cómo leer la cifra, qué causa buscar y cuándo derivar.
Ante una insuficiencia cardiaca con FEVI ligeramente reducida, la cifra se confirma con el método biplano y, si hace falta, con resonancia; la causa se busca en todos los pacientes; y el tratamiento con un iSGLT2 y los demás fármacos que recomienda la guía ESC 2026 se mantiene aunque la FEVI suba.
Preguntas frecuentes
¿Qué es la insuficiencia cardiaca con FEVI ligeramente reducida?
La que tiene una FEVI del 41% al 49%. La guía estadounidense de 2022 mantiene la categoría; la guía ESC 2026 la suprimió y considera FEVI reducida toda FEVI por debajo del 50% con síntomas o signos de insuficiencia cardiaca.
¿Qué tratamiento lleva un paciente con insuficiencia cardiaca y FEVI del 45%?
Con la guía ESC 2026, un iSGLT2, un ARM, un betabloqueante y un IECA o sacubitrilo/valsartán, todos con clase I. La guía estadounidense de 2022 da clase 2a a los iSGLT2 y 2b a los demás.
¿Se puede retirar el tratamiento si la FEVI sube por encima del 50%?
La guía ESC 2026 recomienda mantenerlo (clase I, nivel de evidencia C). Solo contempla una retirada gradual y vigilada en pacientes muy seleccionados, asintomáticos y con la función, los volúmenes y los péptidos normalizados tras tratar una causa reversible (clase IIb, nivel de evidencia C).
Bibliografía recomendada
- Lindberg F, Lund LH. Approach to heart failure with mildly reduced left ventricular ejection fraction. Circulation. 2026;154(15):1537-1540.
- Køber L, Adamo M, Ruwald AC, Tomasoni D, Anderson LJ, Andersson C, et al. 2026 ESC Guidelines for the management of heart failure. Eur Heart J. 2026;47(38):5346-5457.
- Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, Allen LA, Byun JJ, Colvin MM, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2022;79(17):e263-e421.
- Wilcox JE, Lund LH, Cox ZL, Ho JE, Lam CSP, Sharma K, et al. Heart failure with mildly reduced ejection fraction: a Heart Failure Society of America scientific statement. J Card Fail. 2026;32(6):1118-1133.
- Lang RM, Badano LP, Mor-Avi V, Afilalo J, Armstrong A, Ernande L, et al. Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2015;16(3):233-270.
- Houard L, Militaru S, Tanaka K, Pasquet A, Vancraeynest D, Vanoverschelde JL, et al. Test-retest reliability of left and right ventricular systolic function by new and conventional echocardiographic and cardiac magnetic resonance parameters. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2021;22(10):1157-1167.
- Savarese G, Vedin O, D'Amario D, Uijl A, Dahlström U, Rosano G, et al. Prevalence and prognostic implications of longitudinal ejection fraction change in heart failure. JACC Heart Fail. 2019;7(4):306-317.
