La vía diagnóstica acelerada con troponina cardiaca de alta sensibilidad es hoy el eje del triaje del dolor torácico en urgencias. La comparación entre el algoritmo 0/1 hora y el de 0/3 horas se había apoyado casi por completo en trabajos observacionales. El estudio MACROS-2, publicado en Journal of the American College of Cardiology, comparó las dos vías en un ensayo aleatorizado por paciente, con troponina de alta sensibilidad en las dos ramas, y midió lo que hizo el clínico con el resultado [1].
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Estudio MACROS-2: la vía de troponina 0/1 hora no dio más altas antes de 4 horas que la de 0/3
El acrónimo corresponde a Mersey Acute Coronary syndrome Rule-Out Study 2 y el trabajo se hizo en los servicios de urgencias de dos hospitales universitarios del noroeste de Inglaterra. Sus dos preguntas eran distintas y se responden por separado: si acortar el intervalo entre muestras consigue dar de alta antes y si al hacerlo se deja escapar a más pacientes con un evento coronario.
En este artículo:
- Lo que sabíamos hasta ahora
- Cómo se diseñó el estudio MACROS-2
- La vía diagnóstica acelerada no dio más altas antes de 4 horas
- La seguridad del alta fue no inferior, con sensibilidades por debajo de lo previsto
- El laboratorio tardó 81 minutos
- Uno de cada cuatro pacientes no siguió la recomendación de la vía
- Lo que añadieron el estudio PRESC1SE-MI y el metaanálisis
- Qué cambia en la práctica diaria
Lo que sabíamos hasta ahora
La guía ESC 2023 de síndromes coronarios agudos recomienda usar el algoritmo 0 h/1 h como primera opción y el 0 h/2 h como segunda, y deja el 0 h/3 h como alternativa para los casos en los que ninguno de los dos anteriores esté disponible. La misma guía fija dos recomendaciones de clase I con nivel de evidencia B que enmarcan este estudio: usar un algoritmo de la ESC con determinaciones seriadas de troponina de alta sensibilidad y obtener el resultado de esa troponina en menos de 60 minutos desde la extracción [2]. La guía ACC/AHA de 2025 se movió en la misma dirección y recoge el remuestreo a 1 o 2 horas desde la llegada a urgencias como base de sus vías de decisión clínica [3].
El respaldo numérico venía de un metaanálisis colaborativo internacional con 30.066 pacientes, en el que la sensibilidad agrupada para descartar el infarto índice fue del 99,1% con el algoritmo 0/1 hora y del 93,7% con el de 0/3 horas; restringido al ensayo de troponina T de Roche, que es el que emplea la mayoría de los laboratorios europeos, las cifras fueron del 99,2% y del 95,0% [4]. Ese metaanálisis mide el comportamiento del algoritmo sobre cohortes de pacientes; la decisión del médico que atiende a cada paciente queda fuera de lo que mide.
Antes del estudio MACROS-2 se habían publicado otros tres estudios aleatorizados que comparaban la vía 0/1 hora con la atención habitual. En el estudio RAPID-TnT la estancia mediana en urgencias bajó de 5,6 a 4,6 horas y las altas subieron del 32,3% al 45,1%; según los autores del MACROS-2, en la rama de comparación la troponina estaba enmascarada por debajo de 29 ng/L, de modo que no funcionaba como una troponina de alta sensibilidad [5]. En el estudio RACE-IT, escalonado por conglomerados en nueve hospitales de Michigan y con troponina I, las altas desde urgencias fueron del 57,8% con la vía 0/1 hora y del 59,5% con la atención habitual, según el resumen de resultados que recoge el metaanálisis de los cinco estudios aleatorizados [6]. En el estudio DROP-Asian ACS, escalonado por conglomerados en urgencias de cinco países asiáticos, la vía 0/1 hora fue no inferior para eventos a 30 días, 1,4% frente a 1,7%, y elevó las altas del 35% al 60%, con una rama de atención habitual que no tenía pauta estandarizada de tiempos [7]. Puedes repasar cómo se comparan estas estrategias entre sí en la comparación entre el algoritmo ESC 0/1 hora y la estrategia High-STEACS.
Cómo se diseñó el estudio MACROS-2
Se aleatorizaron 3.750 pacientes que acudieron con dolor torácico de sospecha cardiaca en las 12 horas siguientes al inicio o al pico de los síntomas, de un total de 13.983 cribados. Tras excluir las presentaciones repetidas quedaron 3.543 pacientes en el análisis por intención de tratar, 1.769 en la vía 0/1 hora y 1.774 en la de 0/3 horas. La edad mediana fue de 60 años, el 53,3% eran hombres y el 73,3% llegó con un electrocardiograma normal. Poco más de la cuarta parte, el 27,1%, eran presentadores precoces, con el dolor iniciado o en su máximo tres horas antes de la primera extracción.
La decisión clínica se tomó con troponina T de alta sensibilidad de Roche en las dos ramas. Para la adjudicación del infarto se usó una troponina I de alta sensibilidad distinta, de Abbott, extraída de la misma muestra, con adjudicadores ciegos al resultado de la troponina T y a la valoración de su pareja. Esa separación entre la prueba que se evalúa y la prueba que define el desenlace evita el sesgo de incorporación, que infla el rendimiento de cualquier prueba diagnóstica cuando se usa a la vez para clasificar y para definir la enfermedad. La concordancia entre adjudicadores para el infarto de tipo 1 fue sustancial, con una kappa de 0,77.
La variable principal de eficiencia fue la proporción de pacientes dados de alta en las primeras 4 horas. La de seguridad, los eventos cardiacos adversos mayores a 30 días entre los dados de alta: infarto de tipo 1 índice o en reconsulta, revascularización coronaria urgente y muerte cardiovascular. El margen de no inferioridad para la diferencia absoluta de sensibilidad se fijó en el 3%, con intervalo de confianza unilateral del 97,5%. El seguimiento recogió el 100% de las reconsultas a cualquier hospital del país.
La vía diagnóstica acelerada no dio más altas antes de 4 horas
La proporción de pacientes dados de alta en menos de 4 horas fue del 21,8% con la vía 0/1 hora y del 19,2% con la de 0/3 horas, con una P de 0,07. La cifra quedó por debajo del 60% y el 50% que se habían asumido al calcular el tamaño de la muestra. Los propios autores señalan que el estudio quedó infrapotenciado para esta variable.
La diferencia sí apareció a las 5 horas, con un 41,8% frente a un 32,4% de altas acumuladas. A partir de ahí las curvas convergen y se cruzan: a las 12 horas había salido de urgencias el 67,1% de la rama de 1 hora y el 69,7% de la de 3 horas, sin diferencia significativa en la proporción total de altas. La estancia mediana fue de 273 minutos frente a 312, una diferencia de 39 minutos que sí alcanzó significación estadística.
La seguridad del alta fue no inferior, con sensibilidades por debajo de lo previsto
Entre los 1.187 pacientes dados de alta con la vía 0/1 hora hubo 9 eventos a 30 días (0,8%) y entre los 1.236 dados de alta con la de 0/3 horas hubo 13 (1,1%). La diferencia absoluta de sensibilidad fue del 4,2% a favor de la vía 0/1 hora, con el límite inferior del intervalo unilateral del 97,5% en el −2,5%, dentro del margen preespecificado del −3%: la vía corta fue no inferior.
| Variable en los dados de alta | Vía 0/1 hora | Vía 0/3 horas |
|---|---|---|
| Pacientes dados de alta | 1.187 de 1.769 (67,1%) | 1.236 de 1.774 (69,7%) |
| Eventos a 30 días | 9 (0,8%) | 13 (1,1%) |
| Sensibilidad | 93,7% (88,4-97,1) | 89,5% (82,7-94,3) |
| Valor predictivo negativo | 99,2% (98,6-99,7) | 98,9% (98,2-99,4) |
| Infartos de tipo 1 pasados por alto | 4 (0,3%) | 12 (1,0%) |
Las dos sensibilidades quedan por debajo de las que arrojan los trabajos observacionales con el mismo ensayo de troponina. Dentro del propio estudio, para eventos a 30 días, la recomendación del algoritmo 0/1 hora alcanzó una sensibilidad del 98,6% (95,0-99,8), mientras que la decisión real de dar de alta se quedó en el 93,7%, con una P de 0,03. Los dos números salen de los mismos pacientes y del mismo periodo: el primero mide la recomendación del algoritmo y el segundo, la decisión que el médico tomó con ella. Para el infarto de tipo 1 índice aislado la distancia fue menor y no alcanzó significación: 99,2% frente a 96,7%.
Con la vía 0/3 horas la relación se invierte. Ahí la sensibilidad del algoritmo para eventos a 30 días fue del 82,3% (74,4-88,5) y la de la decisión clínica, del 89,6% (82,9-94,3), sin diferencia significativa; para el infarto índice, 85,7% frente a 89,4%. Con la vía 0/1 hora el algoritmo fue más sensible que la decisión clínica; con la de 0/3 horas, menos.
En la población completa, sin excluir a los ingresados y sin contar el infarto índice, los eventos a 30 días fueron del 1,1% frente al 0,7%, sin diferencia significativa. Los autores calculan que harían falta más de 25.000 pacientes para detectar diferencias en infarto de reconsulta y muerte cardiaca entre las dos vías, dado lo infrecuentes que son.
El laboratorio tardó 81 minutos
De la llegada a urgencias a la extracción pasaron 47 minutos de mediana. De la extracción al resultado de la troponina T pasaron 81 minutos, con un rango intercuartílico de 69 a 101. Esa cifra supera el máximo de 60 minutos que la guía ESC 2023 recomienda con clase I y nivel de evidencia B y, según los autores, explica buena parte de lo que ocurrió después.
Cuando llegaba el momento de la segunda extracción, el resultado de la primera todavía no estaba disponible en el 78,5% de los casos de la vía 0/1 hora, frente al 5,6% de la vía 0/3 horas. La consecuencia práctica se mide en el descarte con una sola muestra: la proporción de pacientes que cumplían criterios para irse de alta con una única determinación fue parecida en las dos ramas, 22,2% y 24,9%, pero lo hicieron sin segunda extracción el 23,0% de ellos en la vía corta y el 70,1% en la larga. El intervalo entre muestras sí se respetó en las dos ramas, con medianas de 65 y 181 minutos, de modo que la diferencia de estancia no se explica por un cumplimiento desigual del protocolo. Sobre cómo los umbrales y los tiempos de respuesta condicionan el triaje puedes leer también el análisis de la nueva troponina T de sexta generación.
Los autores reúnen en un esquema los seis factores que impiden que acortar el intervalo entre muestras se traduzca en menos horas de estancia: el retraso en la extracción, la lentitud del laboratorio, la saturación del servicio, la pérdida del descarte con una sola muestra, el clínico atendiendo varias tareas a la vez y la espera de otras pruebas.
Uno de cada cuatro pacientes no siguió la recomendación de la vía
Las desviaciones respecto a la recomendación del algoritmo alcanzaron el 25,0% en la vía 0/1 hora y el 22,3% en la de 0/3 horas. Las dos direcciones del incumplimiento tuvieron consecuencias distintas.
Entre los dados de alta con la vía corta, 233 pacientes (20,5%) salieron de urgencias pese a estar clasificados en observación o en confirmación de infarto, de los que 8 tuvieron un evento (3,4%); entre los que sí tenían recomendación de descarte, hubo 1 evento en 906 pacientes (0,1%). Con la vía larga, 70 pacientes (6,6%) se fueron de alta contra la recomendación, con 4 eventos (5,7%), mientras que 9 de los 995 con recomendación de descarte tuvieron un evento (0,9%).
En sentido contrario, 194 pacientes de la vía corta (34,2% de los ingresados en esa rama) quedaron ingresados pese a cumplir criterios de descarte, con 1 evento. En la vía larga esa situación afectó a 278 pacientes (55,9% de los ingresados), con 13 eventos. El grueso de los eventos de la rama de 1 hora entre los dados de alta procede, por tanto, de pacientes a los que la vía no recomendaba dar de alta.
Lo que añadieron el estudio PRESC1SE-MI y el metaanálisis
Después del estudio MACROS-2 se publicaron en The Lancet dos trabajos que lo sitúan junto a los demás estudios aleatorizados. El estudio PRESC1SE-MI, escalonado por conglomerados en 19 hospitales de diez países, entre ellos España, incluyó 67.624 consultas por sospecha de infarto [8]. La vía 0/1 hora cumplió su criterio de no inferioridad para muerte o nuevo infarto tipo 1 a 30 días (1,1% frente a 1,2%) y no acortó la estancia, con una mediana de 309 minutos en las dos vías. La segunda troponina se sacó a una mediana de 86 minutos con la vía corta y de 190 con la larga.
El metaanálisis con los datos individuales de los cinco estudios aleatorizados que han comparado las dos vías, MACROS-2 entre ellos, reunió 110.933 consultas. La muerte o el nuevo infarto tipo 1 a 30 días fue del 0,8% con la vía 0/1 hora y del 1,0% con la de 0/3 horas, una estimación que los autores consideran imprecisa. La estancia mediana fue de 314 minutos con la vía 0/1 hora y de 308 con la de 0/3 horas. Los autores atribuyen la falta de efecto sobre la estancia a la organización de las urgencias: el tiempo del laboratorio, la valoración del especialista, las camas y el proceso de alta. En ese metaanálisis, el riesgo de sesgo del estudio MACROS-2 se consideró alto, porque la población analizada fue un subconjunto posterior a la aleatorización y no toda la población por intención de tratar.
Qué cambia en la práctica diaria
- El beneficio de acortar el intervalo entre muestras depende del tiempo de respuesta del laboratorio. Si el resultado tarda más de una hora en volver, la segunda extracción a los 60 minutos se hace sin conocer la primera; antes de cambiar de algoritmo, hace falta saber cuánto tarda el propio laboratorio.
- El descarte con una sola muestra es el mecanismo que más altas precoces genera y el primero que se pierde cuando el primer resultado llega tarde. Preservarlo depende sobre todo de la organización del circuito.
- La sensibilidad que se mide en un estudio observacional describe el algoritmo; la que se mide en la práctica describe el conjunto formado por el algoritmo, el circuito y quien decide. En este estudio la distancia entre una y otra fue de casi cinco puntos.
- Una cuarta parte de las decisiones se tomó en contra de la recomendación de la vía, en los dos sentidos. Las altas contra recomendación concentraron los eventos y los ingresos contra recomendación ocuparon camas sin beneficio aparente.
- La diferencia de 39 minutos en la estancia alcanzó significación estadística. En el metaanálisis de los cinco estudios aleatorizados, que incluye al MACROS-2, la vía 0/1 hora no acortó la estancia en el conjunto (314 frente a 308 minutos).
Mensajes clave
- En 3.543 pacientes con sospecha de síndrome coronario agudo, la vía 0/1 hora no aumentó de forma significativa las altas antes de 4 horas frente a la de 0/3 horas, 21,8% frente a 19,2%, y acortó la estancia mediana en 39 minutos (273 frente a 312).
- La vía 0/1 hora fue no inferior en seguridad del alta, con una diferencia absoluta de sensibilidad del 4,2% a su favor y un límite del intervalo unilateral en el −2,5%, dentro del margen del −3%.
- Las sensibilidades observadas, 93,7% y 89,5%, quedaron por debajo de las de los estudios observacionales; dentro del propio estudio, la recomendación del algoritmo alcanzó el 98,6% frente al 93,7% de la decisión del clínico.
- El tiempo del laboratorio, con una mediana de 81 minutos, dejó sin resultado la primera muestra en el 78,5% de las segundas extracciones de la vía corta.
- En el metaanálisis posterior de los cinco estudios aleatorizados, con 110.933 consultas, la vía 0/1 hora no acortó la estancia en urgencias (314 frente a 308 minutos).
Importancia y aplicación clínica
El estudio MACROS-2 midió en condiciones reales una decisión que muchos servicios ya han tomado sobre el papel. Separó lo que el algoritmo recomienda de lo que ocurre cuando ese algoritmo se aplica en un servicio de urgencias con sus tiempos de laboratorio, su ocupación y sus interrupciones; el comportamiento del algoritmo fue el que describen los trabajos previos.
Un servicio que esté valorando el cambio puede medir antes tres cifras propias: cuánto tarda el laboratorio desde la extracción hasta el resultado, qué proporción de pacientes se va de alta con una sola determinación y qué proporción de decisiones se aparta de la vía. Las tres se pueden medir sin ningún estudio y las tres condicionan el resultado. La guía clínica interactiva de síndrome coronario agudo ESC 2023 recoge el algoritmo vigente con sus umbrales.
Sus autores señalan varios límites. Las extracciones las hizo personal del estudio, lo que sitúa a las dos vías en su mejor escenario posible; el reclutamiento fue solo diurno; participaron dos servicios del norte de Inglaterra con población mayoritariamente caucásica, de modo que la extrapolación a otros contextos, incluido el nuestro, no es automática. La variable principal de seguridad se midió en los dados de alta y no en toda la población aleatorizada, una elección que los autores justifican por ser el alta segura la función propia de una vía diagnóstica acelerada.
En resumen, en el estudio MACROS-2 la vía diagnóstica acelerada con troponina de alta sensibilidad a 0/1 hora fue no inferior a la de 0/3 horas en la seguridad del alta desde urgencias, acortó la estancia en 39 minutos y no aumentó las altas antes de 4 horas, con un laboratorio que tardaba 81 minutos en dar el resultado.
Preguntas frecuentes
¿La vía de troponina 0/1 hora es menos segura que la de 0/3 horas?
En el estudio MACROS-2 fue no inferior para eventos cardiacos a 30 días entre los pacientes dados de alta, con una sensibilidad del 93,7% frente al 89,5% y cuatro infartos de tipo 1 pasados por alto frente a doce. En el metaanálisis de los cinco estudios aleatorizados, la muerte o el nuevo infarto tipo 1 a 30 días fue del 0,8% con la vía 0/1 hora y del 1,0% con la de 0/3 horas.
¿Por qué no salieron más pacientes de alta con el algoritmo más rápido?
Porque el resultado de la primera troponina llegaba después del momento de la segunda extracción en el 78,5% de los casos. Al perderse el descarte con una sola muestra, la ventaja teórica del intervalo más corto no se trasladó al alta.
¿Qué tiempo de laboratorio hace falta para que la vía 0/1 hora funcione?
La guía ESC 2023 recomienda con clase I y nivel de evidencia B que el resultado de la troponina esté disponible en menos de 60 minutos desde la extracción. En este estudio la mediana fue de 81 minutos.
¿Cambia esto la recomendación de las guías?
La guía ESC 2023 recomienda el algoritmo 0 h/1 h como primera opción (clase I, nivel de evidencia B) y deja el 0 h/3 h como alternativa cuando el 0 h/1 h o el 0 h/2 h no están disponibles. Los autores del metaanálisis de los cinco estudios aleatorizados indican que sus resultados no ponen en duda las recomendaciones de las guías.
Bibliografía recomendada
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- Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, Barbato E, Berry C, Chieffo A, et al. 2023 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023;44(38):3720-3826.
- Rao SV, O'Donoghue ML, Ruel M, Rab T, Tamis-Holland JE, Alexander JH, et al. 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI guideline for the management of patients with acute coronary syndromes. J Am Coll Cardiol. 2025;85(22):2135-2237.
- Chiang CH, Chiang CH, Pickering JW, Stoyanov KM, Chew DP, Neumann JT, et al. Performance of the European Society of Cardiology 0/1-hour, 0/2-hour, and 0/3-hour algorithms for rapid triage of acute myocardial infarction: an international collaborative meta-analysis. Ann Intern Med. 2022;175(1):101-113.
- Chew DP, Lambrakis K, Blyth A, Seshadri A, Edmonds MJR, Briffa T, et al. A randomized trial of a 1-hour troponin T protocol in suspected acute coronary syndromes: the RAPID-TnT study. Circulation. 2019;140(19):1543-1556.
- Boeddinghaus J, Kunz M, Lopez-Ayala P, Khand A, Inoue K, Hatherley J, et al. Performance of 0/1 h versus 0/3 h pathways in patients with suspected myocardial infarction: a systematic review and individual participant data meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet. 2026. doi:10.1016/S0140-6736(26)01767-8.
- Inoue K, Twerenbold R, Kasim S, Mohd Salleh F, Mohamed AS, Tan JWC, et al. Validation of the European Society of Cardiology 0/1-hour algorithm for chest pain triage in Asian emergency departments: a multinational stepped-wedge cluster-randomised trial. Heart. 2026;112(13):721-727.
- Boeddinghaus J, Bima P, Crisanti L, Keller DI, Slankamenac K, Christ M, et al. Safety and efficacy of the 0/1 h pathway for myocardial infarction in the emergency department: an international, pragmatic, stepped-wedge, cluster-randomised, controlled trial. Lancet. 2026. doi:10.1016/S0140-6736(26)01654-5.
