Lo mejor del Congreso AHA 2026, del estudio Lp(a)HORIZON a la presión arterial tras el ictus y las estatinas en mayores

En el Congreso AHA 2026, celebrado en Chicago del 6 al 9 de noviembre, se presentó el estudio Lp(a)HORIZON [1]: en pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica, el pelacarsén (pelacarsen) bajó la lipoproteína(a), o Lp(a), un 78% sin reducir los eventos cardiovasculares mayores en una mediana de 4,7 años. El estudio ZEUS dio un resultado parecido con otra diana: el ziltivekimab, un anticuerpo contra la interleucina 6, bajó los marcadores de inflamación sin cambiar los infartos, los ictus ni la muerte cardiovascular.

En el resto del programa se presentaron estudios sobre el objetivo de presión arterial tras un ictus y en la diabetes, la retirada de la estatina en mayores de 70 años, la revascularización en la enfermedad coronaria estable, la estimulación de la rama izquierda en el bloqueo auriculoventricular, la ablación de la fibrilación auricular persistente, la parada cardiaca extrahospitalaria, la obesidad y la ferropenia en la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada.

En este artículo:

1. Los once estudios en cifras
2. El estudio Lp(a)HORIZON con pelacarsén (pelacarsen)
3. Inflamación y triglicéridos en los estudios ZEUS y TYDAL-TIMI 78
4. Presión arterial intensiva en los estudios OPTIMAL-STROKE y OPTIMAL-DIABETES
5. Retirar la estatina en mayores de 70 años en el estudio STREAM
6. Enfermedad coronaria estable y shock cardiogénico
7. Estimulación de la rama izquierda y ablación de la fibrilación auricular
8. Parada cardiaca extrahospitalaria
9. Obesidad, apnea del sueño e insuficiencia cardiaca
10. Qué cambia en la práctica diaria

Los once estudios en cifras

Los once estudios de esta tabla se han publicado ya a texto completo en The New England Journal of Medicine, JAMA o The Lancet.

El estudio Lp(a)HORIZON con pelacarsén (pelacarsen)

CardioTeca ya contó el comunicado de que el estudio no había alcanzado su objetivo principal; el artículo publicado ahora da las cifras completas. El pelacarsén es un oligonucleótido antisentido que frena la síntesis hepática de la apolipoproteína(a). El estudio, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo, se hizo en 797 centros de 42 países con pacientes de 18 a 80 años con enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida (infarto previo en el 76,6%, ictus isquémico en el 7,0% y enfermedad arterial periférica sintomática en el 10,3%) y una Lp(a) de 70 mg/dL o más.

De los 8.350 pacientes aleatorizados se analizaron 8.322: 4.157 recibieron 80 mg de pelacarsén por vía subcutánea cada mes y 4.165, placebo. La edad media era de 59,7 años, el 27,0% eran mujeres, la mediana de Lp(a) era de 235,8 nmol/L y la de colesterol LDL, de 64,6 mg/dL. A los 12 meses, la Lp(a) había bajado un 78,4% con pelacarsén y un 3,2% con placebo, hasta 64,4 y 233,4 nmol/L.

Tras una mediana de 4,7 años, la variable principal, que combinaba muerte cardiovascular, infarto no mortal, ictus no mortal y revascularización coronaria urgente, ocurrió en el 12,3% del grupo de pelacarsén y en el 12,1% del grupo placebo (HR 1,02; IC 95% 0,90-1,15; p = 0,76). En la subpoblación con Lp(a) de 90 mg/dL o más, analizada también para la variable principal, la incidencia fue del 12,3% en los dos grupos (HR 1,00; IC 95% 0,87-1,15). La mortalidad total fue del 5,7% frente al 5,9%.

En los análisis ampliados, publicados en NEJM Evidence [2], el resultado fue el mismo con el tiempo en tratamiento (HR 0,98; IC 95% 0,85-1,12), en quienes no interrumpieron el fármaco (HR 1,09; IC 95% 0,89-1,34) y al contar todos los eventos y no solo el primero (644 frente a 646). Tampoco hubo efecto en quienes bajaron la Lp(a) más de la mediana, 170 nmol/L (HR 1,09; IC 95% 0,92-1,29), ni en ningún subgrupo según la Lp(a), el colesterol LDL, la proteína C reactiva o el tiempo desde el evento previo.

Los abandonos fueron más frecuentes con pelacarsén (35,1% frente a 18,3%), también por efectos adversos (20,6% frente a 7,5%). Hubo síndrome pseudogripal en el 31,9% de los tratados frente al 5,8% con placebo y reacciones en el punto de inyección en el 25,6% frente al 2,9%. Con pelacarsén se adjudicaron 19 casos de anafilaxia segura o probable (0,5%) y ocho reacciones de hipersensibilidad que requirieron ingreso, ninguna mortal; con placebo no hubo ninguno. Tras un caso de sospecha de anafilaxia, desde el 27 de marzo de 2023 las inyecciones se pusieron bajo supervisión médica; seis meses después, el comité de monitorización de datos y seguridad recomendó volver a ponerlas en casa.

Los autores proponen varias explicaciones. Unos años de descenso quizá no compensen toda una vida con la Lp(a) alta en quien ya tiene la enfermedad; además, los demás factores de riesgo estaban muy bien controlados. Los ARN pequeños de interferencia olpasirán y lepodisirán bajan la Lp(a) más del 90% con una inyección cada tres o seis meses; la muvalaplina, que se toma por boca a diario, en torno al 85%. Los tres se prueban ahora en estudios de resultados de fase 3. Los estudios del lepodisirán y del olpasirán exigen una Lp(a) de entrada algo más alta (175 y 200 nmol/L, frente a unos 148 nmol/L en el estudio Lp(a)HORIZON) y dos de los estudios en marcha incluyen pacientes sin eventos cardiovasculares previos.

Karol Watson (Universidad de California en Los Ángeles), que comentó el estudio en la sesión del congreso, lo resumió así:

Aun con una biología y una genética convincentes, todo salió bien, pero los eventos cardiovasculares no cambiaron.

Karol Watson, en TCTMD (traducción de CardioTeca)

Dos expertos consultados por el Science Media Centre España defendieron seguir midiendo la Lp(a). José Pablo Miramontes González (Hospital Universitario Río Hortega, Valladolid) recordó que reducir un marcador en un análisis de sangre no significa necesariamente reducir el riesgo. Julián Pérez-Villacastín (Hospital Clínico San Carlos, Madrid) apuntó como posible explicación un tratamiento demasiado tardío, con la arteria ya dañada.

Inflamación y triglicéridos en los estudios ZEUS y TYDAL-TIMI 78

El estudio ZEUS [3] probó 15 mg al mes de ziltivekimab, un anticuerpo monoclonal contra la interleucina 6, en 6.376 pacientes con enfermedad aterosclerótica, proteína C reactiva ultrasensible de 2 mg/L o más y enfermedad renal crónica, definida por un filtrado glomerular estimado de 15 a 59 mL/min/1,73 m² o por un filtrado de 60 o más con un cociente albúmina/creatinina de 200 mg/g o más. La edad media era de 69,4 años, el 65,8% tenía diabetes y el 42,2%, insuficiencia cardiaca.

A los 24 meses, el ziltivekimab había bajado la interleucina 6 libre 76 puntos porcentuales y la proteína C reactiva ultrasensible 64 puntos más que el placebo. Tras una mediana de 33 meses, la variable principal de muerte cardiovascular, infarto o ictus ocurrió en el 17,6% frente al 17,7% (HR 0,99; IC 95% 0,88-1,11; p = 0,84). Con ziltivekimab hubo más infecciones graves (20,4% frente a 17,9%), más muertes por infección (3,2% frente a 2,5%), más tromboembolia venosa grave (1,6% frente a 0,6%), más hemorragias graves (5,1% frente a 4,0%) y más casos de plaquetas por debajo de 100.000/µL (7,4% frente a 3,2%).

Los autores lo comparan con el estudio CANTOS, en el que el canakinumab, un anticuerpo contra la interleucina 1β, sí redujo los eventos. Los pacientes del estudio ZEUS tenían todos enfermedad renal crónica y muchas otras enfermedades asociadas, como la diabetes y la insuficiencia cardiaca, eran de media diez años mayores y partían de más riesgo: en los grupos placebo hubo 6,8 eventos cardiovasculares mayores por 100 pacientes-año en el estudio ZEUS y 4,5 en el estudio CANTOS. Siguen en marcha el estudio HERMES (insuficiencia cardiaca con fracción de eyección en rango medio o preservada) y el estudio ARTEMIS (isquemia coronaria aguda), los dos con ziltivekimab.

En el estudio TYDAL-TIMI 78 [4], de fase 2b, el MAR001, un anticuerpo monoclonal contra la proteína similar a la angiopoyetina 4 (ANGPTL4), se probó en 236 adultos con triglicéridos de 150 mg/dL o más y colesterol remanente de 30 mg/dL o más. A las 12 semanas, con 300, 450 y 900 mg cada cuatro semanas, los triglicéridos bajaron 39,1, 40,5 y 45,3 puntos porcentuales más que con placebo (p < 0,001), sin cambios adversos en la glucemia ni en las transaminasas. Con 900 mg, el colesterol LDL subió 10,5 puntos porcentuales más que con placebo (IC 95% 0,2-20,9), con descenso del colesterol no HDL. No hubo ningún caso de pancreatitis, pero el estudio no tenía potencia para valorarla ni para valorar los eventos cardiovasculares.

En la segunda aleatorización del estudio Ez-PAVE [5], hecha en Corea del Sur con pacientes con enfermedad aterosclerótica, empezar con estatina y ezetimiba no redujo los eventos cardiovasculares a los tres años frente a empezar con estatina sola y añadir la ezetimiba cuando hiciera falta para llegar al objetivo de colesterol LDL.

Presión arterial intensiva en los estudios OPTIMAL-STROKE y OPTIMAL-DIABETES

Los dos estudios se hicieron en Brasil con el mismo diseño abierto: un objetivo de presión arterial sistólica por debajo de 120 mmHg frente a por debajo de 140 mmHg, con la misma variable principal, que combinaba muerte cardiovascular, infarto no mortal, ictus no mortal e ingreso por angina inestable o por insuficiencia cardiaca.

El estudio OPTIMAL-STROKE [6] incluyó en 30 centros a 4.368 pacientes con un ictus isquémico (91,8%) o un accidente isquémico transitorio (8,2%) previos, con una mediana de 1,1 años desde el evento. La presión arterial sistólica media durante el seguimiento fue de 122,0 frente a 135,2 mmHg. Tras una mediana de 3,9 años, la variable principal ocurrió en el 10,9% frente al 13,5% (HR 0,79; IC 95% 0,67-0,94; p = 0,007). La mortalidad cardiovascular no cambió (HR 0,96; IC 95% 0,73-1,26). El ictus se dio en el 4,7% frente al 6,4% (HR 0,73; IC 95% 0,56-0,94), un dato que los autores consideran de apoyo y no confirmatorio porque en el análisis jerárquico iba detrás de la muerte cardiovascular. En los pacientes con accidente isquémico transitorio, el HR fue de 1,34 (IC 95% 0,68-2,64).

Con el objetivo intensivo hubo más deterioro renal: la variable renal, sobre todo por caídas del filtrado glomerular estimado del 50% o más, apareció en el 3,9% frente al 2,2% (HR 1,76; IC 95% 1,24-2,50). Hubo sodio por debajo de 130 mmol/L en el 3,3% frente al 2,2%; las caídas con lesión fueron del 1,0% frente al 1,7%. Según el cálculo de CardioTeca con estas cifras, por cada 1.000 pacientes tratados con el objetivo intensivo durante una mediana de 3,9 años hubo 26 pacientes menos con un evento cardiovascular y 17 más con un evento renal. Los autores precisan que el resultado no vale para las primeras 72 horas tras una trombectomía y piden vigilar la función renal y los electrolitos al intensificar el tratamiento.

El estudio OPTIMAL-DIABETES [7] incluyó en 33 centros a 9.476 pacientes de 50 años o más con diabetes tipo 2, presión arterial sistólica de 130 a 180 mmHg y riesgo cardiovascular alto. Con 121,8 frente a 135,4 mmHg durante el seguimiento y una mediana de 4,0 años, la variable principal ocurrió en el 6,0% frente al 6,7% (HR 0,90; IC 95% 0,77-1,06; p = 0,20), una diferencia sin significación estadística. La variable renal se dio en el 5,7% frente al 3,7% (HR 1,55; IC 95% 1,28-1,88) y el potasio por encima de 5,5 mmol/L, en el 12,4% frente al 9,3%. Los autores consideran su resultado coherente con el del estudio ACCORD, que tampoco redujo de forma significativa los eventos. En el estudio BPROAD, hecho en China, que sí los redujo, el ictus supuso el 72% de los eventos; los autores atribuyen la diferencia, al menos en parte, a diferencias de población, de perfil de los pacientes, de sistema sanitario y de tratamiento. Con el metaanálisis del grupo BPLTTC, del que extrapolan un HR de 0,85 para un descenso de 13 mmHg, piden una lectura más matizada del conjunto.

El estudio CATCH [8], aleatorizado por conglomerados en 40 centros de atención primaria de Colombia y Jamaica, comparó un programa de atención en equipo basado en combinaciones de dos o tres fármacos en una sola pastilla (valsartán y amlodipino, con hidroclorotiazida cuando hacía falta; en Jamaica, las mujeres en edad fértil recibieron indapamida y amlodipino, con carvedilol si hacía falta) con la atención habitual, en 1.706 adultos con hipertensión no controlada. A los 18 meses, la presión arterial sistólica bajó 19,1 frente a 9,0 mmHg (diferencia −10,1; IC 95% −13,3 a −6,9). El control por debajo de 130/80 mmHg se alcanzó en el 69,5% frente al 29,2%.

Retirar la estatina en mayores de 70 años en el estudio STREAM

El estudio STREAM [9], abierto y con evaluación ciega de los eventos, se hizo en 24 centros de Suiza, Países Bajos y Francia con 1.880 personas de 70 años o más, con dos o más enfermedades crónicas, sin enfermedad cardiovascular y con al menos un año de estatina en prevención primaria. La edad media era de 77,5 años, el 46,9% eran mujeres y el 53,5% se reclutó en consultas de medicina de familia. A la mitad se le retiró la estatina; la otra mitad la mantuvo.

La variable principal combinaba infarto no mortal, ictus isquémico no mortal y muerte por cualquier causa. La no inferioridad se midió como la diferencia en el tiempo medio sin eventos durante dos años, con un margen de 5,2 semanas: la diferencia fue de −2,0 semanas (IC 95% −3,7 a −0,3), dentro del margen. A los dos años, la variable principal ocurrió en el 10,7% del grupo que dejó la estatina y en el 8,2% del que la mantuvo, lo que según los autores supone un evento más por cada 40 personas que la retiran. Con todo el seguimiento, una mediana de 103 semanas, fue del 12,7% frente al 9,2% (HR 1,38; IC 95% 1,05-1,81).

En los 235 pacientes en los que se midió, el colesterol LDL a los 12 meses era de 176,0 mg/dL en quienes habían dejado la estatina y de 99,4 mg/dL en quienes la mantenían. No hubo diferencias en calidad de vida, dolor muscular, caídas ni sarcopenia. En junio de 2026, el comité de seguridad recomendó que los participantes del grupo de retirada hablaran con su médico sobre volver a tomarla. Los autores recuerdan que varias guías proponen considerar la retirada en la fragilidad, el deterioro funcional o una esperanza de vida corta. La pregunta opuesta, empezar la estatina a partir de los 70 años, la abordó el estudio STAREE.

Karen Alexander (Universidad de Duke), que comentó el estudio en la sesión del congreso y es la investigadora principal del estudio PREVENTABLE, con atorvastatina frente a placebo en unos 20.000 adultos de 75 años o más, lo resumió así:

Desde luego, no debemos precipitarnos a retirar las estatinas por este resultado.

Karen Alexander, en TCTMD (traducción de CardioTeca)

Añadió que hay que hablar con cada paciente de sus prioridades.

Enfermedad coronaria estable y shock cardiogénico

El estudio ISCHEMIA-EXTEND [10] siguió a los 5.179 pacientes del estudio ISCHEMIA, con enfermedad coronaria estable e isquemia moderada o grave, aleatorizados en 320 centros de 37 países a una estrategia invasiva inicial o a una conservadora, las dos con tratamiento médico según las guías. Se excluyó a quienes tenían una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) por debajo del 35%, enfermedad del tronco común o angina inaceptable. En la fase inicial se revascularizó el 26% del grupo conservador.

Con una mediana de 9 años de seguimiento, la mortalidad a los 11 años fue del 25,8% con la estrategia invasiva y del 26,9% con la conservadora (diferencia −1,0 puntos; IC 95% −4,2 a 2,1; HR ajustado 0,97; IC 95% 0,86-1,09). La mortalidad cardiovascular fue del 15,8% frente al 17,1% (HR 0,88; IC 95% 0,75-1,02) y la no cardiovascular, del 9,1% frente al 8,1% (HR 1,18; IC 95% 0,96-1,45). La supervivencia media restringida a 11 años difirió en 14 días (IC 95% −41 a 70). Según el análisis bayesiano, la probabilidad de que la estrategia invasiva reduzca la mortalidad en más de un punto es del 18%. El seguimiento ampliado no recogió infartos no mortales, angina ni procedimientos más allá de los 3,2 años iniciales.

El seguimiento ampliado del estudio COURAGE [11], un análisis post hoc de 959 de sus 2.287 pacientes atendidos en hospitales de veteranos de Estados Unidos, llegó a una mediana de 15 años y hasta 25. A los 25 años, la incidencia acumulada de muerte o infarto fue del 91,0% con tratamiento médico y del 93,3% con intervención coronaria percutánea (HR 1,01; IC 95% 0,88-1,15). En el grupo de tratamiento médico, el 53,5% acabó revascularizándose durante el seguimiento y casi la mitad no lo necesitó nunca. Los stents eran sobre todo convencionales.

En el infarto con shock cardiogénico, el estudio DAPT-SHOCK-AMI [12], doble ciego, comparó en 29 hospitales de cinco países europeos el cangrelor intravenoso con 180 mg de ticagrelor triturado en 605 pacientes. La variable principal de laboratorio, un índice de reactividad plaquetaria por debajo del 50% al terminar la intervención coronaria percutánea primaria, se alcanzó en el 100% de los pacientes con cangrelor en los que se midió (56 de 56) frente al 22% con ticagrelor (15 de 68). La variable clínica principal, muerte, infarto o ictus isquémico a los 30 días, ocurrió en el 38% frente al 41% (diferencia −4 puntos; IC 90% −10 a 3); con un margen de no inferioridad de un punto, la no inferioridad no quedó demostrada (p = 0,13). La hemorragia mayor fue del 6% frente al 5%.

Estimulación de la rama izquierda y ablación de la fibrilación auricular

El estudio OptimPacing [13], abierto e internacional, con pacientes reclutados sobre todo en China, aleatorizó a 702 pacientes con bloqueo auriculoventricular a estimulación de la rama izquierda o a estimulación convencional del ventrículo derecho; se analizaron 685. La edad media era de 68,4 años y la FEVI media, del 63%. La variable principal combinaba muerte, ingreso por insuficiencia cardiaca y miocardiopatía inducida por la estimulación.

El estudio se detuvo antes de lo previsto por beneficio en el análisis intermedio, tras una mediana de 35,1 meses. Hubo 16 eventos frente a 35: a los cuatro años, 8,5% frente a 19,2% (HR 0,41; IC 95% 0,23-0,75; p = 0,003). La diferencia vino sobre todo de la miocardiopatía por estimulación, que no apareció en ningún paciente con estimulación de la rama izquierda y afectó al 11,7% del grupo de ventrículo derecho. El ingreso por insuficiencia cardiaca como primer evento se dio en 2 frente a 7 pacientes y la mortalidad fue del 7,4% frente al 7,7%. El artículo reconoce que la lectura de los ecocardiogramas no pudo ser del todo ciega. El implante tuvo éxito en el 96,8% y la captura de la rama izquierda se confirmó en el 87,6%.

Elaine Wan (Universidad de Columbia), que comentó el estudio en la sesión del congreso, preguntó si había llegado el momento de cambiar las guías y dijo que espera estudios más grandes.

El estudio COAST-AF [14], simple ciego, se hizo en 14 centros de Canadá con 508 pacientes con fibrilación auricular persistente. Con un seguimiento medio de 21 meses, añadir la ablación de las zonas de bajo voltaje de la aurícula al aislamiento de las venas pulmonares no redujo de forma significativa la recurrencia de una arritmia auricular de 30 segundos o más tras los primeros 90 días: 49,4% frente a 57,5% (HR 0,82; IC 95% 0,65-1,04; p = 0,11). En el subgrupo preespecificado de 268 pacientes con zonas de bajo voltaje, la recurrencia fue del 49,3% frente al 69,2% (HR 0,77; IC 95% 0,66-0,91); en los que no las tenían, del 49,6% frente al 45,1%.

Parada cardiaca extrahospitalaria

El estudio RACE-CARS [15] aleatorizó 55 grupos formados por 60 condados de Carolina del Norte, con unos 8,5 millones de habitantes. La intervención tenía cuatro partes: que los operadores del teléfono de emergencias reconocieran la parada, que guiaran la reanimación por teléfono, que se formara a la población y que los primeros intervinientes desfibrilaran cuanto antes. En 22.459 paradas, la supervivencia al alta con buena función neurológica fue del 9,0% frente al 9,4% (OR ajustada 0,97; IC 95% 0,75-1,26; p = 0,80). No aumentaron la reanimación por testigos ni la desfibrilación antes de la llegada de la ambulancia. La formación llegó al 4,8% de la población, cuando el objetivo era el 10%.

En los Países Bajos, el estudio OnScene [16], nacional y no aleatorizado, con implantación escalonada, llevó en helicóptero hasta el lugar de la parada la reanimación con oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) en pacientes de 18 a 50 años con parada refractaria. La supervivencia al alta fue del 40% (57 de 144) en los pacientes atendidos por helicópteros con equipo para iniciar la ECMO en el lugar de la parada y del 20% (17 de 87) en los atendidos por helicópteros sin ese equipo (OR 2,72; IC 95% 1,59-4,66). La buena función neurológica a los seis meses fue del 36% frente al 13% (OR 4,22; IC 95% 2,82-6,32). La mediana hasta conseguir el flujo extracorpóreo fue de 45 minutos cuando se canuló en el lugar de la parada y de 77 cuando se hizo en el hospital.

El editorial que acompaña al estudio [17] señala que los pacientes tratados con ECMO tenían con más frecuencia un ritmo desfibrilable, de mejor pronóstico (89% frente a 75%), que la evaluación neurológica no fue ciega y que la canulación falló en el 15% de los intentos en el lugar de la parada, frente al 17% en el hospital. Recuerda además que los Países Bajos tienen un helicóptero a menos de 30 minutos en casi todo su territorio y que las regiones sin esa cobertura necesitan sistemas que combinen la ECMO iniciada fuera del hospital y la iniciada en el hospital.

Obesidad, apnea del sueño e insuficiencia cardiaca

El estudio SYNCHRONIZE-CVOT [18], doble ciego, aleatorizó en 524 centros de 34 países a 5.530 adultos con un IMC de 27 kg/m² o más y enfermedad cardiovascular establecida o al menos dos complicaciones o factores de riesgo; con enfermedad renal crónica como único criterio, se exigía un IMC de 30 kg/m² o más. Recibieron tratamiento 5.507: survodutida, un agonista dual de los receptores de glucagón y de GLP-1, en dosis semanales de 3,6 o 6,0 mg, o placebo. El IMC medio era de 36,5 kg/m² y el 52,7% tenía diabetes tipo 2.

El estudio se diseñó para descartar un aumento del riesgo cardiovascular, no para demostrar un beneficio. Tras una mediana de 22 meses, la variable principal, que combinaba muerte cardiovascular, ictus no mortal, infarto no mortal, revascularización coronaria por isquemia y evento de insuficiencia cardiaca, ocurrió en el 3,7% con survodutida y en el 4,1% con placebo (HR 0,89; IC 95% 0,67-1,18), con la no inferioridad cumplida (p < 0,0001). A las 72 semanas, el peso había bajado un 9,3% y un 9,7% con las dos dosis, frente a un 2,4% con placebo. Hubo náuseas en el 48-49% frente al 12% y vómitos en el 32-34% frente al 5%; el 19,3% y el 20,8% dejaron el tratamiento por efectos digestivos, frente al 1,9% con placebo. La hipotensión, con el síncope incluido, fue más frecuente con survodutida (8,0% y 7,8% frente a 4,5%), sobre todo en pacientes con hipertensión previa. También lo fue la hipoglucemia (4,8% y 3,5% frente a 3,0%), sobre todo en diabéticos tratados con insulina o con secretagogos. Se confirmaron dos cánceres de páncreas, los dos con la dosis de 6,0 mg.

En el estudio ATTAIN-OSA [19], formado por dos estudios paralelos de 52 semanas, el orforglipron, un agonista oral no peptídico del receptor de GLP-1, se probó en adultos con apnea obstructiva del sueño moderada o grave (índice de apnea-hipopnea de 15 eventos por hora o más) e IMC de 27 kg/m² o más: 363 sin tratamiento con presión positiva en la vía aérea y 349 con él. A las 52 semanas, el índice de apnea-hipopnea bajó 17,8 frente a 4,5 eventos por hora en el primer grupo y 17,3 frente a 5,3 en el segundo. Los efectos digestivos afectaron al 68-71% de los tratados frente al 37% con placebo.

El estudio IRONMET-HFpEF [20], doble ciego, aleatorizó a 65 pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada y ferropenia (ferritina por debajo de 100 ng/mL, o por debajo de 300 ng/mL con una saturación de transferrina inferior al 20%) a una dosis única de 1.000 mg de derisomaltosa férrica intravenosa (44 pacientes) o a placebo (21). El consumo pico de oxígeno aumentó 1,2 frente a 0,1 mL/kg/min (diferencia 1,1; IC 95% 0,2-1,9; p = 0,02). Mejoraron también el umbral anaerobio, la distancia en la prueba de 6 minutos y la clase funcional, sin diferencias en la calidad de vida medida con el cuestionario KCCQ. El estudio no se diseñó para medir eventos.

Qué cambia en la práctica diaria

La lipoproteína(a)

La guía ESC/EAS 2019 de dislipemias indica que se debe considerar medir la Lp(a) al menos una vez en la vida de cada adulto (clase IIa, nivel de evidencia C) [21]. Su actualización de 2025 añade que una Lp(a) por encima de 50 mg/dL se debe considerar un factor que aumenta el riesgo (clase IIa, nivel de evidencia B) [22]. La guía ACC/AHA 2026 de dislipemia recomienda medirla al menos una vez en todos los adultos para valorar el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (clase 1, nivel de evidencia B-NR) [23].

En opinión de CardioTeca, el estudio Lp(a)HORIZON no cambia la recomendación de medir la Lp(a): sirve para estimar el riesgo y para insistir en el colesterol LDL y en los demás factores, que es lo que hoy reduce los eventos. Queda por saber si un fármaco más potente, un tratamiento más precoz o la prevención primaria darían otro resultado; a eso responderán los estudios en marcha con olpasirán, lepodisirán y muvalaplina.

El objetivo de presión arterial

La guía ESC 2024 de hipertensión recomienda una presión arterial sistólica de 120 a 129 mmHg en la mayoría de los adultos tratados, siempre que se tolere (clase I, nivel de evidencia A) [24].

En opinión de CardioTeca, el estudio OPTIMAL-STROKE respalda llevar la sistólica al extremo bajo de ese intervalo, o por debajo de 120 mmHg, después de un ictus isquémico, con el paciente ya estable y fuera de la fase aguda (en el estudio, una mediana de 1,1 años después del evento) y con controles de la función renal y del sodio. No vale para las primeras 72 horas tras una trombectomía, en las que, según recuerdan los autores, bajar la presión arterial de forma intensiva fue perjudicial. En la diabetes tipo 2, el estudio OPTIMAL-DIABETES no demostró beneficio y el objetivo de 120 a 129 mmHg sigue siendo la referencia. El estudio CATCH indica que la combinación en una sola pastilla con seguimiento en equipo más que duplica el control de la presión arterial frente a la atención habitual.

La estatina en mayores de 70 años

La guía ESC 2021 de prevención cardiovascular indica que se puede considerar empezar una estatina en prevención primaria a partir de los 70 años si el riesgo es alto o muy alto (clase IIb, nivel de evidencia B) [25].

En opinión de CardioTeca, la estatina que el paciente tolera se mantiene: dejarla supuso un evento más por cada 40 personas en dos años, sin cambios en el dolor muscular ni en la calidad de vida. La retirada tiene sentido en la fragilidad, con una esperanza de vida corta o ante efectos adversos; la decisión se toma con el paciente.

La revascularización en la enfermedad coronaria estable

En opinión de CardioTeca, con 11 años de seguimiento en el estudio ISCHEMIA-EXTEND y hasta 25 en el estudio COURAGE, la revascularización inicial no alarga la vida del paciente con enfermedad coronaria estable como el que entró en estos estudios (en el estudio ISCHEMIA, con una FEVI del 35% o más y sin enfermedad del tronco común). En ese paciente, la indicación depende de los síntomas y de sus preferencias: casi la mitad de los tratados solo con fármacos en el estudio COURAGE no necesitó nunca revascularizarse.

El marcapasos en el bloqueo auriculoventricular

En opinión de CardioTeca, el estudio OptimPacing apoya la estimulación de la rama izquierda cuando se prevé un porcentaje alto de estimulación ventricular y el centro tiene experiencia. El beneficio vino de la miocardiopatía por estimulación, el estudio se detuvo antes de tiempo y los pacientes eran sobre todo de China; hacen falta estudios más grandes antes de que sea la opción por defecto para todos.

Mensajes clave

• En el estudio Lp(a)HORIZON, el pelacarsén bajó la Lp(a) un 78% sin reducir los eventos cardiovasculares en 4,7 años; las guías ESC/EAS y ACC/AHA siguen aconsejando medirla al menos una vez.
• En el estudio OPTIMAL-STROKE, en pacientes estables tras un ictus isquémico o un accidente isquémico transitorio (mediana de 1,1 años desde el evento), un objetivo de sistólica por debajo de 120 mmHg redujo un 21% los eventos cardiovasculares, con más deterioro renal; en el estudio OPTIMAL-DIABETES la diferencia no fue significativa.
• En el estudio STREAM, retirar la estatina en mayores de 70 años con varias enfermedades crónicas y sin enfermedad cardiovascular cumplió el margen de no inferioridad, con un evento más por cada 40 personas en dos años.
• En el estudio OptimPacing, la estimulación de la rama izquierda redujo a menos de la mitad la variable combinada de muerte, ingreso por insuficiencia cardiaca o miocardiopatía por estimulación, sobre todo por menos miocardiopatía; la mortalidad a los cuatro años fue del 7,4% frente al 7,7%.
• En el estudio ISCHEMIA-EXTEND, la estrategia invasiva inicial no redujo la mortalidad a los 11 años en la enfermedad coronaria estable.

Importancia y aplicación clínica

El pelacarsén bajó la Lp(a) un 78% y el ziltivekimab redujo la interleucina 6 libre 76 puntos porcentuales más que el placebo, pero ninguno de los dos redujo los infartos, los ictus ni la muerte cardiovascular. Con estos resultados, la Lp(a) sigue sirviendo para estimar el riesgo, aunque ningún fármaco ha demostrado todavía que bajarla reduzca los eventos.

Los estudios con aplicación inmediata no traen fármacos nuevos: un objetivo de presión arterial más bajo tras el ictus, la decisión de mantener la estatina en el mayor, la revascularización guiada por los síntomas en la enfermedad coronaria estable (con una FEVI del 35% o más y sin enfermedad del tronco común) y otra forma de estimular el ventrículo en el bloqueo auriculoventricular. Buena parte de ello afecta de lleno a la atención primaria y a la medicina interna, que llevan el control de la presión arterial y de los lípidos de muchos de estos pacientes.

En el Congreso AHA 2026, el estudio Lp(a)HORIZON dio la primera respuesta de un estudio de eventos a si bajar la lipoproteína(a) reduce el riesgo cardiovascular: con pelacarsén (pelacarsen), en pacientes con enfermedad aterosclerótica establecida y el colesterol LDL controlado, no lo reduce.

Preguntas frecuentes

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