La hiponatremia, un sodio sérico por debajo de 135 mmol/L, es el trastorno electrolítico más frecuente del paciente cardiológico: la guía europea de hiponatremia la sitúa entre el 20% y el 30% de los pacientes con insuficiencia cardiaca en clase funcional III o IV de la NYHA; en ellos se asocia a más mortalidad. Esta píldora reúne los grados de hiponatremia, el algoritmo diagnóstico en tres pasos (glucemia y osmolalidad, osmolalidad urinaria, sodio en orina), los límites de corrección que evitan la desmielinización osmótica, el suero hipertónico en la hiponatremia sintomática grave y qué hacer con la restricción hídrica, el tolvaptán y los diuréticos en la insuficiencia cardiaca.
Resumen en audio · 2 minutos
Hiponatremia en el paciente cardiológico: grados, algoritmo diagnóstico y corrección del sodio sin desmielinización
1 Grados de hiponatremia: sodio, tiempo de evolución y síntomas
La referencia para clasificar y tratar la hiponatremia sigue siendo la guía europea de 2014 de tres sociedades: la Sociedad Europea de Endocrinología (ESE), la Sociedad Europea de Medicina Intensiva (ESICM) y la European Renal Best Practice (ERBP), rama de la Asociación Renal Europea [1]. Sus recomendaciones siguen el sistema GRADE: el 1 es una recomendación fuerte («recomendamos») y el 2, débil («sugerimos»); la letra, de la A a la D, da la calidad de la evidencia, de alta a muy baja. Casi todo lo que dice sobre la corrección del sodio lleva una D, porque procede de series de casos.
La guía clasifica la hiponatremia con tres criterios a la vez, porque cada uno decide una cosa distinta. El sodio mide la gravedad bioquímica; el tiempo de evolución, el riesgo de edema cerebral frente al de desmielinización; los síntomas, la urgencia del tratamiento.
| Criterio | Categoría | Definición |
|---|---|---|
| Sodio sérico | Leve | 130-135 mmol/L |
| Sodio sérico | Moderada | 125-129 mmol/L |
| Sodio sérico | Profunda | Menos de 125 mmol/L |
| Tiempo de evolución | Aguda | Documentada hace menos de 48 horas |
| Tiempo de evolución | Crónica | Documentada hace 48 horas o más, o de duración desconocida salvo datos de lo contrario |
| Síntomas | Moderadamente graves | Náuseas sin vómitos, confusión, cefalea |
| Síntomas | Graves | Vómitos, compromiso cardiorrespiratorio, somnolencia profunda, convulsiones, coma (Glasgow 8 o menos) |
Dos matices cambian la conducta. El primero: si no se sabe cuándo empezó, la hiponatremia se trata como crónica, que es lo más frecuente y lo que obliga a corregir despacio. La guía considera aguda la que aparece tras una cirugía, una resección transuretral, una preparación para colonoscopia, el ejercicio intenso o la toma reciente de una tiazida, entre otras situaciones. El segundo: los síntomas son inespecíficos: con una hiponatremia leve la guía pide no atribuirle síntomas graves salvo en casos excepcionales; antes hay que buscar otra causa.
El cerebro tarda unas 24 a 48 horas en expulsar potasio, sodio, cloro y osmoles orgánicos de sus células para adaptarse a un medio hipotónico. Antes de esa adaptación, el riesgo es el edema cerebral; una vez adaptado, el riesgo es el contrario: si el sodio sube deprisa, la mielina se daña y aparece el síndrome de desmielinización osmótica.
Resumen en PDF · 1 página
Esta píldora en una página A4, con los grados de hiponatremia, el suero hipertónico con sus límites y el algoritmo diagnóstico, para imprimir o guardar en el móvil.
2 Algoritmo diagnóstico de la hiponatremia en tres pasos
La guía europea abandona el esquema clásico que empieza por la exploración de la volemia. Su motivo es un dato: en los estudios que revisó, la valoración clínica del volumen en la hiponatremia tuvo una sensibilidad de 0,5 a 0,8 y una especificidad de 0,3 a 0,5. Por eso el algoritmo empieza por el laboratorio y deja la exploración para el final, cuando quedan pocas causas posibles.
La imagen resume los tres pasos; debajo se explica cada uno.
Paso 1: confirmar que es una hiponatremia hipotónica
Una osmolalidad sérica medida por debajo de 275 mOsm/kg confirma siempre la hiponatremia hipotónica, que es la que causa edema cerebral. Antes hay que descartar las que no lo son. La más frecuente es la hiperglucemia: la glucosa arrastra agua fuera de las células y diluye el sodio. La guía recomienda medir la glucemia y corregir el sodio (grado 1D): se suman 2,4 mmol/L al sodio medido por cada 100 mg/dL (5,5 mmol/L) de glucemia por encima de 100 mg/dL. Con un sodio de 125 mmol/L y una glucemia de 500 mg/dL, el sodio corregido es de 135 mmol/L. La cuenta, junto con el calcio corregido y el anión gap, está en la calculadora de laboratorio de urgencias.
La pseudohiponatremia es un artefacto del laboratorio por exceso de triglicéridos o de proteínas (gammapatías monoclonales, inmunoglobulinas intravenosas). La osmolalidad sérica sale normal y el sodio medido por potenciometría directa en una gasometría no está bajo. El manitol, la glicina de las irrigaciones y algunos contrastes hiperosmolares también causan hiponatremia no hipotónica.
Paso 2: osmolalidad urinaria
Es el primer dato que la guía manda interpretar (grado 1D), en una muestra aislada de orina. Con 100 mOsm/kg o menos, la orina está diluida al máximo: la vasopresina está suprimida y la causa es un exceso de agua frente a la ingesta de solutos (polidipsia, potomanía de cerveza, dieta muy pobre en solutos). Por encima de 100 mOsm/kg hay actividad de la vasopresina y se pasa al sodio urinario.
Paso 3: sodio en orina, en la misma muestra que la sangre
Con un sodio urinario de 30 mmol/L o menos, la guía sugiere aceptar un volumen arterial efectivo bajo como causa (grado 2D), aunque el paciente tome diuréticos. Con el líquido extracelular aumentado, el algoritmo de la guía apunta a la insuficiencia cardiaca, la cirrosis y el síndrome nefrótico; con el extracelular reducido, a la diarrea y los vómitos, el tercer espacio y los diuréticos ya retirados. Por encima de 30 mmol/L, la pregunta es si hay diuréticos o enfermedad renal, que pueden ser la causa sin excluir las demás. Si no los hay y el extracelular está reducido, se piensa en vómitos, insuficiencia suprarrenal primaria, pérdida renal o cerebral de sal y diuréticos ocultos; si es normal, en el síndrome de antidiuresis inapropiada (SIAD), la insuficiencia suprarrenal secundaria, el hipotiroidismo y, otra vez, los diuréticos ocultos.
Un sodio en orina por encima de 30 mmol/L no distingue bien en quien toma diuréticos: el valor depende de la hora de la última dosis. En los datos que revisó la guía, ese umbral tuvo una especificidad de 0,69 sin diuréticos y de 0,24 con ellos. La guía propone considerar el diurético una causa contribuyente y no descartar otras; un sodio urinario de 30 mmol/L o menos sigue indicando volumen arterial efectivo bajo aun con diurético. En la enfermedad renal crónica, la osmolalidad y el sodio urinarios pierden valor diagnóstico.
El SIAD es un diagnóstico de exclusión. Exige una osmolalidad efectiva por debajo de 275 mOsm/kg, una orina con más de 100 mOsm/kg, euvolemia clínica, un sodio urinario por encima de 30 mmol/L con ingesta normal de sal y agua, función suprarrenal, tiroidea, hipofisaria y renal normales y ningún diurético reciente. La guía desaconseja medir la vasopresina (grado 2D) y la prueba de sobrecarga de agua, que puede agravar la hipotonía. Tienes la fisiopatología del síndrome en la revisión del síndrome de antidiuresis inadecuada de NEJM.
Si la hiponatremia persiste tras tratar la causa, la guía la llama «no resuelta»: el diagnóstico inicial probablemente era incorrecto o incompleto; propone repetir el algoritmo.
3 Causas de hiponatremia propias del paciente cardiológico
En la insuficiencia cardiaca, el gasto bajo reduce el volumen arterial efectivo aunque el líquido extracelular esté aumentado. Los barorreceptores activan la secreción de vasopresina y el sistema renina-angiotensina: el riñón retiene sodio y agua, el sodio urinario baja y la orina se concentra. La guía europea recuerda que no está claro si la hiponatremia marca la gravedad de la insuficiencia cardiaca o contribuye a su pronóstico. La guía estadounidense de insuficiencia cardiaca AHA/ACC/HFSA de 2022 [2] incluye la hiponatremia persistente, con un sodio por debajo de 134 mEq/L, entre los datos de insuficiencia cardiaca avanzada que obligan a valorar la derivación a una unidad especializada.
| Fármaco o grupo | Qué dice la guía |
|---|---|
| Tiazidas y similares (hidroclorotiazida, clortalidona, indapamida) | La causa farmacológica más frecuente. Susceptibilidad individual: suele repetirse al reintroducirlas. Una tiazida empezada hace poco hace pensar en una hiponatremia aguda |
| Diuréticos del asa | Raramente, porque reducen la osmolalidad medular y limitan la capacidad de concentrar la orina |
| Antagonistas del receptor mineralocorticoide y amilorida | También pueden causarla |
| Amiodarona | Entre los fármacos que causan SIAD |
| Antidepresivos (ISRS, tricíclicos, venlafaxina), antiepilépticos, opiáceos, antiinflamatorios no esteroideos e inhibidores de la bomba de protones | Causan SIAD; frecuentes en el paciente cardiológico mayor y polimedicado |
| Desmopresina, terlipresina, vasopresina | Análogos de la vasopresina; recién iniciados, hiponatremia aguda |
La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca [3] pide evitar el uso crónico de las tiazidas en el paciente estable, porque a menudo causan trastornos electrolíticos graves que pueden pasar inadvertidos fuera del hospital. Tienes las dosis y los efectos adversos en la ficha de hidroclorotiazida.
4 Corrección de la hiponatremia sin riesgo: límites, suero hipertónico y sobrecorrección
La guía europea distingue entre objetivo y límite. El objetivo es la subida de sodio que se busca con un tratamiento; el límite es la que no se debe superar y, si se supera, obliga a actuar. Los dos se interpretan en el contexto de cada paciente.
El límite: 10 mmol/L el primer día y 8 mmol/L cada día siguiente
En la hiponatremia crónica moderada o profunda, la guía recomienda no subir el sodio más de 10 mmol/L en las primeras 24 horas ni más de 8 mmol/L en cada 24 horas siguientes (grado 1D) y medirlo cada 6 horas hasta que se estabilice (grado 2D). El límite sale de su revisión de 54 casos de desmielinización osmótica publicados desde 1997: en el 96% el sodio inicial estaba por debajo de 120 mmol/L y en el 87% había subido 12 mmol/L o más en 24 horas o 20 mmol/L o más en 48 horas.
Según la guía europea, el antecedente de abuso de alcohol, la hepatopatía, las tiazidas, los antidepresivos, un sodio de partida muy bajo y una hiponatremia de larga evolución. La ficha técnica del tolvaptán añade la hipoxia y la desnutrición. Corregir una hipopotasemia también sube el sodio. Una diuresis que pasa de golpe de 100 mL/h avisa de que el sodio va a subir más de lo previsto: la guía aconseja entonces medirlo cada 2 horas.
Hiponatremia con síntomas graves: suero salino hipertónico al 3%
Con síntomas graves, el riesgo inmediato es el edema cerebral y se trata ya, sea la hiponatremia aguda o crónica y antes de terminar el diagnóstico. La guía recomienda en la primera hora:
| Momento | Qué hacer | Grado |
|---|---|---|
| Primera hora | 150 mL de suero salino al 3% en 20 minutos; sodio a los 20 minutos mientras se repite la misma dosis. Repetir dos veces o hasta subir 5 mmol/L | 1D y 2D |
| Si mejoran los síntomas | Parar el hipertónico, mantener la vía con el mínimo de suero salino al 0,9% y tratar la causa. Límite: 10 mmol/L en 24 h y 8 mmol/L cada 24 h siguientes, hasta 130 mmol/L. Sodio a las 6 y 12 h y después a diario | 1D y 2D |
| Si no mejoran | Seguir con hipertónico buscando 1 mmol/L más por hora. Parar si mejoran, si el sodio sube 10 mmol/L en total o si llega a 130 mmol/L. Sodio cada 4 h. Buscar otra causa de los síntomas | 1D y 2D |
| Síntomas moderadamente graves | Un solo bolo de 150 mL al 3% en 20 minutos; objetivo de 5 mmol/L en 24 h, mismos límites. Sodio a la 1, 6 y 12 h | 2D |
La guía aconseja ajustar la dosis al peso, 2 mL/kg en lugar de los 150 mL fijos, cuando la composición corporal se aparta claramente de lo habitual. También pide que la farmacia tenga preparadas bolsas de 150 mL al 3%. La fórmula de Adrogué-Madias ayuda a calcular, pero el sodio sube a menudo más de lo que predice: en una serie que cita la guía, en el 74% de los pacientes con sodio inicial por debajo de 120 mmol/L, con una subida media de 2,4 veces la calculada.
178 pacientes con hiponatremia sintomática y sodio corregido de 125 mmol/L o menos (media de 118 mmol/L, edad media de 73 años) recibieron suero al 3% en bolos rápidos intermitentes o en infusión lenta continua. La sobrecorrección fue del 17,2% con bolos y del 24,2% con infusión continua, sin diferencia significativa; con bolos hizo falta menos a menudo tratamiento para volver a bajar el sodio (41,4% frente a 57,1%). No hubo ningún caso de desmielinización osmótica.
El estudio SALSA [4], aleatorizado y abierto, se hizo en urgencias y planta de tres hospitales coreanos; el 17% de los pacientes tenía insuficiencia cardiaca. Su definición de sobrecorrección, más de 12 mmol/L en 24 horas o más de 18 mmol/L en 48 horas, es más laxa que el límite de 10 mmol/L de la guía europea; aun así, más de un paciente de cada seis la superó en los dos grupos. Los autores concluyen que los bolos pueden ser la opción preferida, en línea con la guía. Si el paciente está en tu guardia con un cuadro de este tipo, la urgencia electrolítica que más se le parece en manejo es la hiperpotasemia en urgencias.
Si el sodio sube demasiado deprisa
Si el sodio sube más de 10 mmol/L en las primeras 24 horas o más de 8 mmol/L en cualquier periodo de 24 horas posterior, la guía recomienda intervenir en el acto para volver a bajarlo y suspender el tratamiento activo (grado 1D). Con un experto, recomienda valorar una infusión de 10 mL/kg de agua sin electrolitos (por ejemplo, suero glucosado al 5%) en una hora, con control de diuresis, y añadir desmopresina intravenosa de 2 µg, no más a menudo que cada 8 horas (grado 1D).
Seguir con el suero hipertónico cuando el sodio ha llegado a 130 mmol/L; pasar de 10 mmol/L el primer día aunque los síntomas no mejoren, porque si no mejoran tras subir 10 mmol/L probablemente se deben a otra cosa; la prueba de sobrecarga de agua para diagnosticar un SIAD; la demeclociclina y el litio, en ninguna hiponatremia crónica.
5 Hiponatremia crónica en la insuficiencia cardiaca: restricción hídrica y tolvaptán (tolvaptan)
Sin síntomas graves ni moderadamente graves, hay tiempo para el diagnóstico y el tratamiento es el de la causa. Con el líquido extracelular aumentado, como en la insuficiencia cardiaca, la guía europea recomienda no tratar una hiponatremia leve o moderada con el único fin de subir el sodio (grado 1C), sugiere la restricción hídrica para no aumentar la sobrecarga (grado 2D) y recomienda no usar antagonistas de los receptores de la vasopresina (grado 1C). Esta última recomendación se apoya en su metaanálisis: en los pacientes hipervolémicos tratados con un vaptán apareció una señal de más muertes que con placebo, sin significación estadística y con muestras pequeñas.
Las guías de insuficiencia cardiaca y la ficha técnica no dicen lo mismo. Estas son las cuatro posiciones:
| Fuente | Restricción hídrica | Tolvaptán y otros vaptanes |
|---|---|---|
| Guía europea de hiponatremia (ESE/ESICM/ERBP 2014) | Sugerida para no aumentar la sobrecarga (2D) | Recomienda no usarlos con el líquido extracelular aumentado (1C) |
| Guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca | En la descompensada, puede ser apropiada en la hiponatremia, según cada paciente; en la crónica, ninguna prueba la respalda | Tabla práctica S7 del suplemento: «considerar» un antagonista de la vasopresina si hay sobrecarga de volumen. Sin clase ni nivel de evidencia |
| Guía AHA/ACC/HFSA 2022 | Mejora la hiponatremia de forma modesta; pruebas de baja calidad | Pueden ayudar en el tratamiento agudo de la sobrecarga si corregir las causas y restringir el agua no bastan |
| Ficha técnica española | No aplica | Autorizado solo en la hiponatremia por SIAD; la insuficiencia cardiaca no es una indicación aprobada |
En la práctica, la restricción hídrica en el paciente descompensado con hiponatremia es razonable y la guía ESC 2026 pide además que la ingesta de líquidos y de sodio quede por debajo de la diuresis y de la natriuresis. Fuera de la descompensación, la misma guía dice que ninguna prueba respalda la restricción hídrica en la insuficiencia cardiaca crónica. Tienes el debate y sus estudios en restricción de líquidos en insuficiencia cardiaca: el eterno dilema.
Tolvaptán: qué dicen la ficha técnica y los estudios
El tolvaptán bloquea el receptor V2 de la vasopresina en el túbulo colector y produce acuaresis, una eliminación de agua libre sin apenas sodio ni potasio. En España solo está autorizado en adultos con hiponatremia secundaria al SIAD. Según su ficha técnica, se inicia en el hospital con 15 mg una vez al día, que pueden subirse hasta 60 mg; con 7,5 mg en quien tiene riesgo de corrección demasiado rápida (cáncer, sodio basal muy bajo, diuréticos o suplementos de sodio). El sodio se mide antes de las 4-6 horas y después cada 6 horas como mínimo durante los dos primeros días. Está contraindicado en la hipovolemia, la hiponatremia hipovolémica, la anuria y en quien no puede percibir la sed; no se ha estudiado cuando hay que subir el sodio de forma urgente.
En los estudios SALT-1 y SALT-2 [5], que incluyeron hiponatremia euvolémica e hipervolémica, con insuficiencia cardiaca entre sus causas, el tolvaptán normalizó el sodio al tercer día en el 49% de los pacientes frente al 11% con placebo y a los 30 días en el 60% frente al 27%; a los 7 días de retirarlo, el sodio volvió a los valores del grupo placebo. En insuficiencia cardiaca descompensada, el estudio EVEREST [6] no mostró efecto sobre la mortalidad total ni sobre la muerte cardiovascular o la hospitalización por insuficiencia cardiaca. Tienes la pauta completa, las interacciones y la vigilancia hepática en la ficha de tolvaptán y un estudio en la hiponatremia refractaria de la insuficiencia cardiaca en eficacia del tolvaptán en la hiponatremia refractaria.
La ficha técnica pide que el sodio suba menos de 10-12 mmol/L en 24 horas y menos de 18 mmol/L en 48 horas, con límites más conservadores al principio. Si sube más de 6 mmol/L en las primeras 6 horas o más de 8 mmol/L en las primeras 6 a 12 horas, se considera demasiado rápido: más controles y líquidos hipotónicos. Con 12 mmol/L o más en 24 horas o 18 mmol/L o más en 48 horas, se suspende el tolvaptán. No se recomienda combinarlo al inicio con otros tratamientos que suban el sodio.
Si no es insuficiencia cardiaca: SIAD e hipovolemia
En el SIAD con hiponatremia moderada o profunda, la guía europea sugiere la restricción hídrica como primera línea (grado 2D) y, como segunda, al mismo nivel, la urea oral a 0,25-0,50 g/kg al día o la combinación de un diurético del asa a dosis baja con cloruro sódico oral (grado 2D). No recomienda los vaptanes en la hiponatremia moderada y recomienda no usarlos en la profunda (grado 1C), por el riesgo de corrección rápida. Es una diferencia con la ficha técnica, que autoriza el tolvaptán precisamente en el SIAD. Con el volumen circulante bajo, la guía recomienda reponerlo con suero salino al 0,9% o un cristaloide equilibrado a 0,5-1,0 mL/kg por hora (grado 1B), vigilando la diuresis: al recuperar el volumen se suprime la vasopresina y el sodio puede subir de golpe.
6 Qué hacer con los diuréticos y el resto del tratamiento de la insuficiencia cardiaca
La tabla práctica S7 del suplemento de la guía ESC 2026, la de los diuréticos en la insuficiencia cardiaca crónica, da la pauta ante un sodio por debajo de 135 mmol/L según la volemia:
| Situación | Medidas que propone la guía |
|---|---|
| Depleción de volumen | Suspender la tiazida o cambiarla por un diurético del asa, si es posible. Reducir o suspender el diurético del asa, si es posible |
| Sobrecarga de volumen | Considerar la restricción hídrica. Considerar subir el diurético del asa o añadir acetazolamida o hidroclorotiazida ajustada al filtrado. Considerar un antagonista de la vasopresina (tolvaptán, si está disponible). Soporte inotrópico intravenoso. Considerar la ultrafiltración |
La misma tabla pide repetir urea, creatinina, potasio y sodio 1-2 semanas después de empezar un diurético y de cada subida de dosis y advertir al paciente de que beber en exceso líquidos hipotónicos para calmar la sed puede causar hiponatremia. En el texto principal, la guía recomienda añadir acetazolamida intravenosa o hidroclorotiazida oral durante poco tiempo al paciente descompensado con sobrecarga que ya tomaba diuréticos del asa (clase IIa, nivel de evidencia B1); con depleción de volumen, en cambio, la tabla pide retirar la tiazida.
Las medidas de la tabla S7 se dirigen a los diuréticos, a la ingesta de líquidos y a la descongestión; no incluyen retirar el IECA, el sacubitrilo/valsartán, el antagonista del receptor mineralocorticoide ni el iSGLT2. En el apartado de la descongestión, la guía ESC 2026 recuerda que poner en marcha el iSGLT2 y el bloqueo neurohormonal, ARM incluido, contribuye a una descongestión más eficaz y duradera. Tienes las dosis y los umbrales de cada uno en la píldora de la cuádruple terapia en la insuficiencia cardiaca con FEVI reducida.
Glucemia y osmolalidad para confirmar que es hipotónica; osmolalidad y sodio en orina en la misma muestra que la sangre; revisar tiazidas, amiodarona, antidepresivos y lo que beba el paciente; valorar la volemia. Si está congestivo: tratar la congestión, restricción hídrica individualizada y sodio cada 6 horas mientras se corrige, sin subirlo más de 10 mmol/L el primer día. Si está seco: retirar la tiazida o bajar el diurético del asa y vigilar la diuresis.
Resumen de conceptos clave
| Concepto | Qué retener |
|---|---|
| Grados | Leve 130-135, moderada 125-129 y profunda por debajo de 125 mmol/L. Aguda, menos de 48 h; si no se sabe, crónica. |
| Paso 1 | Glucemia (sumar 2,4 mmol/L por cada 100 mg/dL por encima de 100) y osmolalidad: por debajo de 275 mOsm/kg, hipotónica. |
| Paso 2 | Osmolalidad urinaria de 100 mOsm/kg o menos: exceso de agua o ingesta baja de solutos. |
| Paso 3 | Sodio en orina de 30 mmol/L o menos: volumen arterial efectivo bajo (insuficiencia cardiaca, cirrosis, pérdidas). Por encima: diuréticos, riñón, suprarrenal, SIAD. |
| Límite de corrección | 10 mmol/L las primeras 24 h y 8 mmol/L cada 24 h siguientes (guía europea, 1D). |
| Síntomas graves | 150 mL de suero al 3% en 20 minutos, hasta tres veces o hasta subir 5 mmol/L. |
| Sobrecorrección | Suspender, suero glucosado al 5% 10 mL/kg en 1 h y desmopresina 2 µg intravenosa, con un experto. |
| Insuficiencia cardiaca | Tratar la congestión; restricción hídrica individualizada en la descompensada; retirar la tiazida si hay depleción. |
| Tolvaptán | Autorizado solo en el SIAD; la guía europea lo desaconseja con sobrecarga de volumen y la ESC 2026 lo nombra en una tabla práctica, sin clase. |
Preguntas frecuentes
¿Cuáles son los grados de hiponatremia?
Según la guía europea de hiponatremia (ESE/ESICM/ERBP 2014), la hiponatremia es leve con un sodio de 130 a 135 mmol/L, moderada de 125 a 129 mmol/L y profunda por debajo de 125 mmol/L. Además se clasifica por el tiempo (aguda si se documenta desde hace menos de 48 horas; crónica si lleva más o no se sabe) y por los síntomas: moderadamente graves (náuseas sin vómitos, confusión, cefalea) o graves (vómitos, compromiso cardiorrespiratorio, somnolencia profunda, convulsiones o coma). Los síntomas son los que deciden la urgencia del tratamiento.
¿Qué es la hiponatremia hipoosmolar y cómo se confirma?
Es la hiponatremia con una osmolalidad sérica baja, también llamada hipotónica: es la verdadera, la que mueve agua hacia las células y puede causar edema cerebral. Se confirma con una osmolalidad sérica medida por debajo de 275 mOsm/kg. Antes hay que descartar la hiponatremia por hiperglucemia (se suman 2,4 mmol/L al sodio por cada 100 mg/dL de glucemia por encima de 100 mg/dL) y la pseudohiponatremia por triglicéridos o proteínas muy altos, en las que la osmolalidad es normal o alta.
¿Qué indica el sodio en orina en una hiponatremia?
Se mide en una muestra aislada de orina tomada a la vez que la sangre, cuando la osmolalidad urinaria pasa de 100 mOsm/kg. Un sodio urinario de 30 mmol/L o menos indica un volumen arterial efectivo bajo: insuficiencia cardiaca, cirrosis, síndrome nefrótico o pérdidas digestivas, aunque el paciente tome diuréticos. Por encima de 30 mmol/L orienta a diuréticos, enfermedad renal, insuficiencia suprarrenal o síndrome de antidiuresis inapropiada, pero con diuréticos ese valor pierde especificidad porque depende de la hora de la última dosis.
¿A qué velocidad se puede corregir el sodio en una hiponatremia?
La guía europea de hiponatremia fija como límite no subir el sodio más de 10 mmol/L en las primeras 24 horas ni más de 8 mmol/L en cada 24 horas siguientes, para evitar la desmielinización osmótica. Con síntomas graves, el objetivo inicial es subir 5 mmol/L con bolos de 150 mL de suero salino al 3% en 20 minutos; después se para y se respeta el mismo límite. Si se supera, se suspende el tratamiento y, con un experto, se valoran suero glucosado al 5% y desmopresina para volver a bajarlo.
¿Se usa el tolvaptán en la hiponatremia de la insuficiencia cardiaca?
En España el tolvaptán solo está autorizado para la hiponatremia por síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética, no para la insuficiencia cardiaca. La guía europea de hiponatremia recomienda no usar vaptanes cuando el líquido extracelular está aumentado (grado 1C). La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca solo lo nombra en una tabla práctica de su suplemento, entre las medidas a considerar en la hiponatremia con sobrecarga de volumen, sin clase ni nivel de evidencia. En el estudio EVEREST no redujo la mortalidad ni las hospitalizaciones.
Bibliografía
- Spasovski G, Vanholder R, Allolio B, Annane D, Ball S, Bichet D, et al. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Eur J Endocrinol. 2014;170(3):G1-47.
- Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, Allen LA, Byun JJ, Colvin MM, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2022;145(18):e895-e1032.
- Køber L, Adamo M, Ruwald AC, Tomasoni D, Anderson LJ, Andersson C, et al. 2026 ESC Guidelines for the management of heart failure. Eur Heart J. 2026. doi:10.1093/eurheartj/ehag100.
- Baek SH, Jo YH, Ahn S, Medina-Liabres K, Oh YK, Lee JB, et al. Risk of overcorrection in rapid intermittent bolus vs slow continuous infusion therapies of hypertonic saline for patients with symptomatic hyponatremia: the SALSA randomized clinical trial. JAMA Intern Med. 2021;181(1):81-92.
- Schrier RW, Gross P, Gheorghiade M, Berl T, Verbalis JG, Czerwiec FS, et al. Tolvaptan, a selective oral vasopressin V2-receptor antagonist, for hyponatremia. N Engl J Med. 2006;355(20):2099-112.
- Konstam MA, Gheorghiade M, Burnett JC Jr, Grinfeld L, Maggioni AP, Swedberg K, et al. Effects of oral tolvaptan in patients hospitalized for worsening heart failure: the EVEREST Outcome Trial. JAMA. 2007;297(12):1319-31.
La hiponatremia del paciente cardiológico se clasifica por grados (leve, moderada y profunda), por su tiempo de evolución y por sus síntomas; se diagnostica con la glucemia, la osmolalidad sérica y urinaria y el sodio en orina. La corrección de la hiponatremia no debe superar 10 mmol/L el primer día ni 8 mmol/L cada día siguiente; en la insuficiencia cardiaca se trata la congestión, se ajustan los diuréticos y el tolvaptán (tolvaptan) queda fuera de su indicación autorizada.
