Cómo confirmar y tratar la hipertensión resistente según el consenso ACC 2026

El American College of Cardiology (ACC) publicó el 5 de octubre de 2026 en Journal of the American College of Cardiology un documento de consenso para la toma de decisiones (Expert Consensus Decision Pathway) sobre la hipertensión resistente en adultos [1]. Sus ocho autores lo presentan como la forma de llevar a la consulta la guía AHA/ACC 2025 de la presión arterial alta y lo ordenan en cinco preguntas: cómo medir bien la presión, cómo definir y confirmar la resistencia, cómo tratarla paso a paso, cómo organizar el equipo que atiende al paciente y qué papel tienen las tecnologías nuevas.

El documento no da clases de recomendación ni niveles de evidencia: recoge el acuerdo de un comité de expertos, revisado por pares y sometido a un periodo de comentarios públicos antes de su aprobación. Las clases que aparecen en este artículo son las de las guías AHA/ACC 2025 y ESC 2024. La definición de partida es la americana, con un umbral de 130/80 mmHg; las guías ESC 2024 e ISH 2026 mantienen el de 140/90 mmHg.

En este artículo:

1. Lo que sabíamos hasta ahora de la hipertensión resistente
2. Qué es hipertensión resistente y qué no lo es
3. Medir bien la presión antes de hablar de resistencia
4. La regla RESIST para confirmar la resistencia verdadera
5. El tratamiento paso a paso del consenso ACC 2026
6. Aprocitentán y los inhibidores de la aldosterona sintasa
7. La denervación renal, para quién y qué esperar
8. Cuándo derivar y a quién
9. El equipo y el paciente complejo
10. Cómo implementarlo en nuestra práctica clínica

Lo que sabíamos hasta ahora de la hipertensión resistente

La guía AHA/ACC 2025 define la hipertensión resistente como la presión que sigue por encima del objetivo pese a tres fármacos de mecanismos complementarios, uno de ellos un diurético, a la dosis máxima tolerada, o la que alcanza el objetivo pero necesita cuatro fármacos o más [2]. Con su objetivo de menos de 130/80 mmHg, calcula que afecta a entre el 8,5% y el 20% de los adultos hipertensos de Estados Unidos, con al menos un 50% más de riesgo de infarto, ictus, enfermedad renal terminal y muerte cardiovascular que los hipertensos sin resistencia.

La guía ESC 2024 usa otro umbral. Habla de hipertensión resistente cuando, con medidas de estilo de vida y dosis máximas o máximas toleradas de un diurético tiazídico o análogo, un bloqueador del sistema renina-angiotensina y un calcioantagonista, la presión en la consulta sigue en 140/90 mmHg o más y se confirma con automedida domiciliaria (AMPA) o con monitorización ambulatoria de 24 horas (MAPA) [3]. La describe como un marcador de riesgo más que como una enfermedad: el riesgo de infarto, ictus, enfermedad renal terminal y muerte puede ser de dos a seis veces mayor. Propone derivar a estos pacientes a centros con experiencia en hipertensión (clase IIa, nivel de evidencia B).

El estudio PATHWAY-2, de 2015, sostiene la elección del cuarto fármaco [4]. En este ensayo cruzado y doble ciego, 335 pacientes con hipertensión resistente fueron asignados a recibir, en orden aleatorio, 12 semanas de cada uno de estos tratamientos añadidos a los suyos: espironolactona (spironolactone) de 25 a 50 mg, bisoprolol, doxazosina y placebo. La espironolactona bajó la sistólica domiciliaria 8,70 mmHg más que el placebo, 4,03 mmHg más que la doxazosina y 4,48 mmHg más que el bisoprolol.

En los últimos años se han sumado dos mecanismos nuevos. El aprocitentán, antagonista dual de los receptores de la endotelina, fue aprobado por la FDA estadounidense en 2024; el baxdrostat, primer inhibidor selectivo de la aldosterona sintasa, en 2026. Según sus autores, el consenso de 2026 aplica las recomendaciones de la guía de 2025 y añade lo que esta no detallaba: cómo integrar la AMPA y la MAPA en la consulta, cómo usar la monitorización a distancia, qué hacer con los tensiómetros sin manguito y cómo seleccionar al candidato a denervación renal.

Qué es hipertensión resistente y qué no lo es

El consenso habla de hipertensión resistente cuando la presión sigue sin control, con 130 mmHg o más de sistólica u 80 mmHg o más de diastólica, pese a tres clases de fármacos de mecanismos complementarios a la dosis máxima tolerada, una de ellas un diurético, o cuando el control exige cuatro clases o más. Reserva el nombre de hipertensión refractaria para la que no se controla con cinco fármacos o más, entre ellos una tiazida o análogo y un antagonista del receptor mineralocorticoide (ARM).

Mientras no se ha descartado la seudorresistencia, el diagnóstico es de hipertensión resistente aparente. La seudorresistencia agrupa lo que imita la resistencia sin serlo: la mala adherencia al tratamiento, la medida incorrecta de la presión y el efecto de bata blanca. Cuando se ha descartado y se han retirado las sustancias que suben la presión, se habla de resistencia verdadera.

Las guías no coinciden en el umbral. La guía ISH 2026 llama hipertensión resistente aparente a la presión de 140/90 mmHg o más, medida en la consulta de forma estandarizada, con tres fármacos o más a dosis óptimas o máximas toleradas, uno de ellos un diurético [5]. Calcula que la mitad de estos pacientes tiene seudorresistencia y que la resistencia verdadera afecta a entre el 5% y el 10% de los hipertensos.

La guía ESC 2024 no usa los nombres de hipertensión resistente controlada ni de refractaria y, con un filtrado glomerular por debajo de 30 mL/min/1,73 m², exige un diurético de asa bien ajustado para hablar de resistencia. Los datos de España y el estudio de la seudorresistencia se recogen en la hipertensión resistente, paso a paso, del ESPACIO de hipertensión arterial de CardioTeca.

Medir bien la presión antes de hablar de resistencia

El consenso dedica su primera pregunta a la medida. Según los estudios que cita, los errores del aparato, del paciente y de la técnica hacen que la sistólica medida quede entre 9 mmHg por debajo y 33 mmHg por encima de la real; la diastólica, entre 8 mmHg por debajo y 21 mmHg por encima. Un manguito de talla equivocada, mayor o menor de la que corresponde, desvía la lectura unos 10 mmHg.

En la consulta, el método preferido es la medida automatizada con un aparato validado que hace varias lecturas seguidas mientras el paciente espera sentado y tranquilo, mejor si está solo en la sala. Si no se dispone de ella, se hacen dos o tres medidas oscilométricas y se promedian. El consenso considera útil anotar también cada lectura: una caída progresiva entre la primera y la última orienta a efecto de bata blanca.

En la primera visita se mide en los dos brazos y después se usa el de cifra más alta; una diferencia mantenida de más de 10 mmHg obliga a descartar una coartación de aorta o una obstrucción arterial del miembro superior. Si hay síntomas al ponerse de pie o síncope, se mide tras 5 minutos tumbado y en los 3 primeros minutos de pie: un descenso de 20 mmHg o más de sistólica o de 10 mmHg o más de diastólica es hipotensión ortostática.

Para confirmar la resistencia, el consenso prefiere la MAPA de 24 horas a la AMPA cuando se dispone de ella, porque permite ver la presión nocturna: un descenso nocturno de menos del 10% se asocia con más lesión de órganos diana y más riesgo cardiovascular. La MAPA se programa cada 15 a 30 minutos durante al menos 24 horas y se considera interpretable con 20 lecturas de día y 7 de noche, o con el 70% de las lecturas intentadas.

En la AMPA se hacen dos medidas separadas por un minuto, por la mañana y por la noche, durante 3 días como mínimo y 7 como ideal, con al menos 12 lecturas en 3 días seguidos. El paciente debe llevar su tensiómetro a la consulta al menos una vez al año para compararlo: hasta el 20% de los aparatos domiciliarios difiere en más de 10 mmHg de la medida de la consulta.

Las cifras de la consulta no se trasladan tal cual a la AMPA ni a la MAPA. El consenso recoge esta equivalencia, adaptada de la guía ACC/AHA de 2017:

Los tensiómetros sin manguito de relojes y teléfonos no deben usarse para decidir: no hay protocolos para validarlos, concuerdan mal con la MAPA en los estudios independientes (sobre todo en el descenso nocturno) y apenas se han probado en pieles oscuras. Ni la guía AHA/ACC 2025 ni las sociedades europeas de cardiología e hipertensión los respaldan. La monitorización a distancia con tensiómetros validados sí está establecida, aunque por sí sola no mejora el control; se asocia con descensos clínicamente relevantes cuando se acompaña de ajuste de la medicación, educación y seguimiento por el equipo.

La regla RESIST para confirmar la resistencia verdadera

El consenso propone el acrónimo RESIST para ordenar el diagnóstico y decidir la derivación. Son seis pasos:

• La R pide descartar la seudorresistencia: confirmar que el paciente toma la medicación, que la presión se ha medido bien y que no hay efecto de bata blanca.
• La E pide excluir las sustancias que interfieren: identificar y, si procede, retirar o sustituir fármacos, suplementos u otras sustancias que suben la presión.
• La primera S pide apoyar los cambios de estilo de vida: dieta DASH, baja en sodio y rica en potasio, más ejercicio aeróbico y de fuerza, evitar el alcohol y perder peso si hace falta.
• La I pide intensificar y optimizar los antihipertensivos: dosis óptimas toleradas de los fármacos de primera línea, un diurético en dosis suficiente y comprimidos combinados que faciliten la adherencia.
• La segunda S pide buscar causas secundarias: el estudio inicial del aldosteronismo primario, de la enfermedad renal crónica, de la apnea obstructiva del sueño y de las demás que sugieran la historia y la exploración.
• La T pide derivar al especialista para interpretar y tratar las causas secundarias, o si la presión sigue sin control 6 meses o más después de estos pasos.

Antes de confirmar la resistencia o de añadir un cuarto fármaco, derivar o plantear un procedimiento, el consenso pide medir la adherencia de forma objetiva: con el registro de dispensación de la farmacia, los pastilleros electrónicos o la toma observada. En el metaanálisis que cita, con 42 estudios y 71.353 pacientes, el 37% de los pacientes con hipertensión resistente aparente no tomaba bien su tratamiento [6]. La cifra dependía del método: fue del 46% con métodos directos, como la toma observada o la detección del fármaco en sangre u orina; con métodos indirectos, como los cuestionarios o el recuento de comprimidos, fue del 20%. El consenso pide revisar también los medicamentos sin receta y los productos de herbolario.

La guía AHA/ACC 2025 da clase 1, con nivel de evidencia B-NR, a buscar con más detalle las causas secundarias y a revisar toda la medicación para retirar lo que interfiere. También considera razonable descartar el efecto de bata blanca con medidas fuera de la consulta (clase 2a, nivel de evidencia C-LD). Calcula que alrededor del 20% de los adultos hipertensos toma con regularidad fármacos sin receta que pueden subir la presión, como los antiinflamatorios no esteroideos o los descongestionantes nasales.

Las dos guías piden buscar el aldosteronismo primario en la hipertensión resistente. La guía AHA/ACC 2025 lo recomienda haya o no hipopotasemia (clase 1, nivel de evidencia C-EO), con la aldosterona, la actividad de renina y su cociente, y sin retirar antes la mayoría de los antihipertensivos, salvo los ARM. La guía ESC 2024 lo extiende a todo adulto con hipertensión confirmada, con renina y aldosterona (clase IIa, nivel de evidencia B). El consenso añade que la renina y la aldosterona se miden antes de empezar un ARM, para que el cribado no salga falsamente negativo.

El tratamiento paso a paso del consenso ACC 2026

Primero, el estilo de vida

El consenso advierte de que los descensos que se atribuyen a cada medida proceden sobre todo de hipertensos en general y pueden no reproducirse en la hipertensión resistente. Combinar dieta, menos sal, ejercicio y pérdida de peso suele sumar más que cada medida por separado. Las que recoge, adaptadas de la guía AHA/ACC 2025, son estas:

La sal con potasio y los suplementos de potasio se usan con precaución en la enfermedad renal crónica y con fármacos que retienen potasio, como los inhibidores del sistema renina-angiotensina, los ARM o la amilorida. Con la espironolactona, la ficha técnica española pide evitar los suplementos de potasio y advierte de hiperpotasemia grave con los sustitutos de la sal que contienen potasio.

Ajustar los tres fármacos

Antes de añadir un cuarto fármaco, el consenso propone revisar el tratamiento triple: cambiar los de acción corta por otros de acción prolongada (la nifedipina de liberación inmediata por amlodipino, la hidroclorotiazida por clortalidona o indapamida), usar la molécula más potente de la misma familia (telmisartán en lugar de losartán) y simplificar la pauta con comprimidos combinados, idealmente de un antagonista del receptor de la angiotensina II (ARA-II), un calcioantagonista y una tiazida o análogo. La guía AHA/ACC 2025 propone clortalidona de 12,5 a 25 mg o indapamida de 1,25 a 2,5 mg al día.

El diurético también se puede optimizar subiendo la hidroclorotiazida hasta 50 mg al día, repartiéndola en dos tomas o cambiándola por clortalidona o indapamida. Según el consenso, muchos pacientes con hipertensión resistente tienen expansión de volumen sin signos claros de sobrecarga. En la enfermedad renal crónica avanzada, añadir un diurético de asa a la tiazida aumenta la natriuresis y el descenso de la presión, aunque en quien tiene gota puede obligar a tratar el ácido úrico. El consenso pide optimizar los diuréticos antes de añadir un bloqueo simpático o vasodilatadores potentes como la hidralazina. La guía ESC 2024 recuerda que, en el estudio que comparó la clortalidona con la hidroclorotiazida, no hubo diferencias en la sistólica ni en los episodios cardiovasculares y que la clortalidona produjo más hipopotasemia.

El cuarto fármaco, un antagonista del receptor mineralocorticoide

Para el consenso, los ARM, espironolactona o eplerenona, son la opción con más respaldo como cuarto fármaco, también en la enfermedad renal crónica, con el estudio PATHWAY-2 como base. Advierte de que ese estudio y los parecidos incluyeron sobre todo a pacientes blancos no hispanos, lo que deja abierta su aplicación a otras poblaciones.

La guía AHA/ACC 2025 recomienda añadir un ARM (clase 1, nivel de evidencia B-R) si la presión no se controla con un inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) o un ARA-II, un calcioantagonista y un diurético análogo de las tiazidas, siempre que el filtrado sea de 45 mL/min/1,73 m² o más; propone espironolactona de 25 a 50 mg al día o eplerenona de 25 a 50 mg dos veces al día. La guía ESC 2024 da clase IIa (nivel de evidencia B) a añadir espironolactona y la limita a pacientes con un filtrado de 30 o más y un potasio de 4,5 mmol/L o menos. La ISH 2026 la propone a dosis bajas como cuarto fármaco preferido, con un potasio por debajo de 4,5 mmol/L y un filtrado de 30 o más.

Antes de empezar, el consenso pide medir la renina y la aldosterona. Después de iniciarlo o de subir la dosis, el potasio y la creatinina se controlan a la semana o a las dos semanas y luego cada 3 a 6 meses, con más frecuencia en la enfermedad renal crónica o si el paciente toma un IECA o un ARA-II. Los ARM están contraindicados con hiperpotasemia y con un filtrado inferior a 30 mL/min/1,73 m². El consenso aconseja evitarlos en mujeres en edad fértil que no usan anticoncepción. Según la guía AHA/ACC 2025, entre el 4% y el 40% de los pacientes con hipertensión resistente no tolera la espironolactona por hiperpotasemia o por sus efectos antiandrogénicos; la eplerenona puede necesitar dosis altas para bajar la presión.

Si el ARM no se tolera, la amilorida es una alternativa. En un estudio aleatorizado y abierto hecho en Corea del Sur, con 118 pacientes que seguían hipertensos tras 4 semanas con un comprimido triple de amlodipino, olmesartán e hidroclorotiazida, la amilorida de 5 a 10 mg no fue inferior a la espironolactona de 12,5 a 25 mg: a las 12 semanas, la sistólica domiciliaria bajó 13,6 mmHg con amilorida y 14,7 mmHg con espironolactona [7]. El consenso advierte de que combinar los dos aumenta el riesgo de alteraciones de los electrolitos. En España, la ficha técnica de la espironolactona pide evitar su combinación con otros diuréticos ahorradores de potasio, como la amilorida, y la de la eplerenona la contraindica.

Después del cuarto fármaco

Si la presión sigue alta, el algoritmo del consenso elige según la situación. Los betabloqueantes, mejor los vasodilatadores (carvedilol, labetalol, nebivolol), se añaden si hay una indicación propia (insuficiencia cardiaca, infarto previo, fibrilación auricular o aneurisma de aorta) o si el ARM está contraindicado; se evitan en el asma, la bradicardia y el bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado. Los alfabloqueantes, como la doxazosina, quedan para quien no tolera los betabloqueantes, con riesgo de hipotensión ortostática y de retención de líquidos. Si hay sobrecarga de volumen pese a la tiazida a la dosis máxima tolerada, se añade otro diurético.

Después vienen los vasodilatadores directos, hidralazina y minoxidil, que retienen líquidos y producen taquicardia refleja; la guía AHA/ACC 2025 los reserva para quien ya toma un betabloqueante y un diurético de asa. También los fármacos de acción central como la clonidina, limitados por sus efectos adversos y por la hipertensión de rebote al retirarlos. La guía AHA/ACC 2025 da clase 2a (nivel de evidencia B-NR) a añadir amilorida, betabloqueantes, alfabloqueantes, simpaticolíticos centrales, antagonistas duales de la endotelina o vasodilatadores directos cuando el ARM no se tolera o está contraindicado. La guía ESC 2024 da clase IIa (nivel de evidencia B) a usar la eplerenona en lugar de la espironolactona o a añadir un betabloqueante, si no lo lleva ya, y después un fármaco de acción central, un alfabloqueante, la hidralazina o un diurético ahorrador de potasio.

Aprocitentán y los inhibidores de la aldosterona sintasa

El aprocitentán (aprocitentan) bloquea los receptores A y B de la endotelina; el consenso lo presenta como la primera familia nueva de antihipertensivos en casi 40 años. En el estudio PRECISION, con 730 pacientes con hipertensión resistente y un tratamiento de base estandarizado de tres fármacos con un diurético, el aprocitentán bajó la sistólica en la consulta a las 4 semanas 3,8 mmHg más que el placebo con 12,5 mg y 3,7 mmHg más con 25 mg; en la MAPA de 24 horas, 4,2 y 5,9 mmHg [8]. El efecto se mantuvo: al retirarlo de forma aleatoria tras 36 semanas, la sistólica subió en 4 semanas 5,8 mmHg más con placebo que con aprocitentán.

En las 4 primeras semanas hubo edema o retención de líquidos en el 9,1% de los pacientes con 12,5 mg, el 18,4% con 25 mg y el 2,1% con placebo. A lo largo del estudio, 11 pacientes ingresaron por insuficiencia cardiaca, 10 de ellos con aprocitentán, todos con diabetes.

El baxdrostat es el primer inhibidor selectivo de la aldosterona sintasa aprobado por la FDA. En el estudio BaxHTN, con 794 pacientes con la presión no controlada con dos fármacos o resistente con tres o más, uno de ellos un diurético, el baxdrostat bajó la sistólica en la consulta a las 12 semanas 8,7 mmHg más que el placebo con 1 mg y 9,8 mmHg más con 2 mg [9]. El potasio superó los 6,0 mmol/L en el 2,3% de los pacientes con 1 mg, el 3,0% con 2 mg y el 0,4% con placebo, y los 5,5 mmol/L en el 6,1%, el 11,1% y el 0,4%. El sodio bajó de 135 mmol/L en el 19,1%, el 22,8% y el 7,0%.

En el estudio Launch-HTN, con 1.083 pacientes que tomaban de dos a cinco fármacos, el lorundrostat de 50 mg bajó la sistólica en la consulta 9,1 mmHg más que el placebo a las 6 semanas (su objetivo principal) y 11,6 mmHg más a las 12 semanas en un análisis exploratorio [10]. El lorundrostat sigue en investigación.

El consenso reserva el aprocitentán y el baxdrostat para la hipertensión resistente verdadera ya confirmada, como complemento cuando no basta un tratamiento de cuatro fármacos optimizado que incluya un ARM y tras consultar con un especialista en hipertensión. No hay datos de episodios cardiovasculares a largo plazo ni comparaciones directas con la denervación renal. Con el aprocitentán hay que vigilar el edema y el volumen; con los inhibidores de la aldosterona sintasa, el potasio y, según la ficha estadounidense del baxdrostat y la guía ISH 2026, también el sodio. La ficha estadounidense del aprocitentán lleva un recuadro de advertencia por toxicidad embriofetal: está contraindicado en el embarazo, hay que descartar un embarazo antes de empezar y mantener una anticoncepción eficaz hasta un mes después de dejarlo. El consenso menciona también dos tratamientos en investigación que reducen la producción de angiotensinógeno en el hígado: el zilebesirán, un ARN de interferencia que se inyecta dos veces al año, y el tonlamarsén, un oligonucleótido antisentido. El ESPACIO de hipertensión arterial de CardioTeca reúne sus estudios en lo que aportan los fármacos nuevos de la hipertensión.

La denervación renal, para quién y qué esperar

La FDA aprobó en noviembre de 2023 dos sistemas de denervación renal para la hipertensión no controlada: Symplicity Spyral, de radiofrecuencia, y Paradise, de ultrasonidos. El consenso y la guía AHA/ACC 2025 coinciden en el candidato: presión en la consulta de 140 a 180 mmHg de sistólica y de 90 mmHg o más de diastólica, filtrado de 40 mL/min/1,73 m² o más y resistencia pese a un tratamiento óptimo con IECA o ARA-II, calcioantagonista, tiazida y ARM, o efectos adversos intolerables con más fármacos.

Contraindican la denervación la hipotensión ortostática neurógena, el embarazo, la displasia fibromuscular, una arteria renal con stent, un aneurisma o una estenosis significativa de la arteria renal y los tumores renales o suprarrenales secretores conocidos.

La guía AHA/ACC 2025 da clase 2b (nivel de evidencia B-R) a la denervación renal como complemento de los fármacos y del estilo de vida en estos pacientes, clase 1 (nivel de evidencia B-NR) a que los valore un equipo multidisciplinar con experiencia y clase 1 (nivel de evidencia C-EO) a la decisión compartida. La guía ESC 2024 le da clase IIb (nivel de evidencia B) en centros de volumen medio o alto, cuando la presión no se controla con tres fármacos y el paciente la prefiere tras una valoración multidisciplinar.

Según la guía AHA/ACC 2025, sin fármacos la denervación baja la sistólica ambulatoria de 4 a 6 mmHg en 2 a 3 meses. Con fármacos o en la hipertensión resistente, el efecto es variable: algunos estudios obtuvieron de 3 a 5 mmHg más que el procedimiento simulado y otros no alcanzaron su objetivo principal. Solo del 60% al 70% de los pacientes logra un descenso de la sistólica ambulatoria de al menos 5 mmHg.

El consenso pide explicar al paciente que la denervación no cura la hipertensión, que puede no reducir la medicación, que el efecto puede tardar y que cabe esperar unos 5 a 10 mmHg menos de sistólica a los 6 meses. Faltan datos de infarto, ictus y muerte cardiovascular a largo plazo. Es un procedimiento ambulatorio de 1 a 1,5 horas, por vía femoral y con sedación consciente, con los riesgos del acceso femoral y los renovasculares. La disección de la arteria renal que precisa stent, en torno al 0,25%-0,5%, se observó con una frecuencia parecida con el procedimiento real y con el simulado.

La guía AHA/ACC 2025 estima en un 0,2% al año el riesgo de estenosis de la arteria renal que requiere intervención, mayor en los 6 primeros meses. Propone vigilarla con pruebas de imagen. El consenso pide que se haga en centros con experiencia y con un especialista en hipertensión en el seguimiento.

Cuándo derivar y a quién

Además de la presión sin control 6 meses después de aplicar la regla RESIST, el consenso propone derivar al especialista en hipertensión a quien no se controla por intolerancia a varios fármacos o tiene una polimedicación compleja, aunque esté en el objetivo, y a quien ha tenido una emergencia hipertensiva, es decir, una presión de más de 180/120 mmHg con daño agudo de órganos diana. La hipertensión secundaria es frecuente en la resistencia verdadera: el cribado inicial puede hacerse antes de derivar y el especialista ayuda a interpretarlo. Según el tipo de problema, propone estas derivaciones:

• A nefrología, la hipertensión resistente con enfermedad renal crónica, enfermedad renovascular o formas monogénicas que afectan al túbulo renal, como el síndrome de Liddle.
• A endocrinología, la sospecha de aldosteronismo primario, feocromocitoma, síndrome de Cushing, hipercalcemia por hiperparatiroidismo primario o disfunción tiroidea grave.
• A cardiología, la hipertensión grave o no controlada con complicaciones cardiacas, sobre todo con insuficiencia cardiaca o riesgo cardiovascular alto.
• A cardiología intervencionista, radiología intervencionista o cirugía vascular, la displasia fibromuscular y la estenosis de la arteria renal.
• A la unidad del sueño, la sospecha de apnea del sueño.

El equipo y el paciente complejo

El consenso propone un equipo con médicos de atención primaria y especialistas, enfermería, farmacia, dietistas, trabajo social y agentes de salud comunitaria, con funciones definidas. La enfermería, por ejemplo, mide la presión, educa, vigila al paciente y se ocupa de la medicación; el especialista estudia las causas secundarias suprarrenales y valora tratamientos avanzados como la denervación renal. Para funcionar, ese equipo necesita una historia clínica compartida, telemedicina, protocolos con umbrales, ajuste de dosis y criterios de derivación, vías de derivación claras y personas que coordinen el recorrido del paciente. Pide también valorar de forma sistemática los determinantes sociales de la salud, como la inseguridad alimentaria, el transporte o la vivienda.

Para las situaciones difíciles, el consenso da pautas concretas:

• Con intolerancia a varios fármacos, dosis bajas de varios mecanismos que se potencian, visitas mensuales con el equipo y, si hace falta, formulaciones líquidas para empezar con dosis muy bajas. Los ARA-II o los IECA contrarrestan el edema de las piernas que producen los calcioantagonistas.
• Quien empieza un agonista del receptor de GLP-1 (y, en menor medida, un iSGLT2) puede tener hipotensión, que obliga a reducir los antihipertensivos.
• Con hipotensión ortostática, hay que distinguir la neurógena de la que no lo es. Si no es neurógena y el riesgo cardiovascular es alto, se prefieren IECA, ARA-II y calcioantagonistas dihidropiridínicos de acción prolongada. Si es neurógena, se reducen o evitan alfabloqueantes, betabloqueantes, vasodilatadores directos y nitratos, y la hipertensión en decúbito se trata con un fármaco de acción corta al acostarse.
• En el paciente mayor o frágil se buscan la hipotensión ortostática y el riesgo de caídas, se usan varias medidas para descartar la bata blanca y se mantienen los objetivos habituales salvo intolerancia o esperanza de vida limitada, decidiendo por la edad biológica más que por la cronológica.
• Para vencer la inercia terapéutica propone el trabajo en equipo, visitas más frecuentes, usar los datos de la automedida para ajustar el tratamiento y los comprimidos combinados.

Cómo implementarlo en nuestra práctica clínica

• El umbral decide quién entra en el diagnóstico. Con el de la guía AHA/ACC 2025, un paciente con tres fármacos y 134/84 mmHg en la consulta ya tiene hipertensión resistente; con el de las guías ESC 2024 e ISH 2026, no, aunque siga por encima del objetivo de sistólica de 120 a 129 mmHg que la guía europea propone si se tolera (clase I, nivel de evidencia A). El recorrido diagnóstico y terapéutico del consenso sirve con cualquiera de los dos umbrales.
• Para confirmar la resistencia, la guía europea exige AMPA o MAPA y el consenso prefiere la MAPA por la presión nocturna. La adherencia puede comprobarse con el registro de dispensaciones de la receta electrónica, donde esté disponible; la guía europea propone además, si los recursos lo permiten, la toma observada o la detección de los fármacos en sangre u orina.
• En España, la ficha técnica de la espironolactona incluye la hipertensión arterial esencial, con una dosis inicial habitual de 50 a 100 mg al día; las guías usan de 25 a 50 mg en la hipertensión resistente. La ficha la contraindica en la insuficiencia renal moderada o grave y en la hiperpotasemia y sitúa la ginecomastia en el 13% con dosis de hasta 100 mg. La de la eplerenona solo recoge indicaciones de insuficiencia cardiaca, con un máximo de 50 mg al día, de modo que su uso en la hipertensión resistente es fuera de ficha técnica. Esa ficha limita la dosis a 25 mg al día con inhibidores leves o moderados del CYP3A4, como la amiodarona, el diltiazem o el verapamilo, y la contraindica con los potentes, como la claritromicina, el itraconazol o el ketoconazol.
• La amilorida solo se comercializa en España combinada con hidroclorotiazida, en comprimidos de 5/50 mg. Cada comprimido aporta 50 mg de hidroclorotiazida, la dosis más alta que propone el consenso, que se suman a la tiazida o al análogo que ya toma el paciente. La clortalidona sola se vende en comprimidos de 50 mg que se pueden partir.
• Ninguno de los fármacos nuevos está disponible en España. El aprocitentán está autorizado en la Unión Europea desde junio de 2024 para la hipertensión resistente, pero no figura en CIMA; el baxdrostat seguía en evaluación en la Agencia Europea del Medicamento en octubre de 2026 y tampoco figura en CIMA (consulta del 7 de noviembre de 2026).
• La denervación renal tiene clase IIb en la guía europea y 2b en la americana, en centros con experiencia y tras una decisión compartida. La ISH 2026 la reserva para centros expertos, en la resistencia verdadera con cuatro fármacos, uno de ellos dirigido contra la aldosterona, o en quien no tolera más fármacos.

La diapositiva reúne el umbral, el cuarto fármaco y la denervación renal en la guía AHA/ACC 2025, que es la que aplica el consenso, y en las guías ESC 2024 e ISH 2026.

Mensajes clave

• El consenso ACC 2026 traslada a la consulta la guía AHA/ACC 2025 en la hipertensión resistente, definida con 130/80 mmHg o más pese a tres fármacos con un diurético; las guías ESC 2024 e ISH 2026 mantienen el umbral de 140/90 mmHg.
• Antes de hablar de resistencia verdadera hay que medir bien, confirmar la presión con MAPA o AMPA, comprobar la adherencia de forma objetiva y retirar lo que sube la presión; en un metaanálisis de 42 estudios, el 37% de los pacientes con resistencia aparente no tomaba bien el tratamiento.
• La regla RESIST ordena el diagnóstico en seis pasos y propone derivar si la presión sigue sin control 6 meses después de completarlos.
• El cuarto fármaco es un ARM, la espironolactona, con renina y aldosterona antes de empezar y potasio y creatinina a la semana o a las dos semanas; después, betabloqueante, alfabloqueante u otro diurético según la situación.
• El aprocitentán y el baxdrostat quedan para la resistencia verdadera confirmada, tras optimizar cuatro fármacos con un ARM y con la valoración de un especialista; la denervación renal, para quien sigue sin control con ese tratamiento o no tolera más fármacos.

Importancia y aplicación clínica

El consenso ACC 2026 ordena en un recorrido lo que la guía AHA/ACC 2025 recomienda para la hipertensión resistente y lo completa con lo que la guía no detallaba: cómo medir la presión en la consulta y fuera de ella, cómo integrar la automedida en la historia clínica, cómo seleccionar al candidato a denervación renal y cómo organizar el equipo. Para el médico de atención primaria y el internista, su aplicación inmediata está en el diagnóstico: medir bien, confirmar con MAPA, comprobar la adherencia de forma objetiva y buscar el aldosteronismo primario antes de añadir el cuarto fármaco.

Para el cardiólogo, el nefrólogo y el endocrinólogo, el algoritmo farmacológico coincide en lo esencial con el de la guía ESC 2024. Las diferencias principales son el umbral de 130/80 mmHg y que, para la denervación renal, el consenso pide haber probado antes un ARM, mientras que la guía europea la plantea tras tres fármacos. Los fármacos nuevos que describe no están disponibles en España.

En la hipertensión resistente, el consenso ACC 2026 propone confirmar la resistencia verdadera con la regla RESIST y la MAPA, añadir como cuarto fármaco un antagonista del receptor mineralocorticoide como la espironolactona (spironolactone), con controles de potasio y creatinina, y reservar el aprocitentán (aprocitentan), el baxdrostat y la denervación renal para quien sigue sin control con cuatro fármacos optimizados o no tolera más fármacos.

Preguntas frecuentes

Bibliografía recomendada

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