Insuficiencia cardiaca aguda en urgencias: qué recomienda el consenso europeo de 2026 y en qué difiere de la guía ESC

La insuficiencia cardiaca aguda supone entre el 3% y el 7% de las asistencias de los servicios de emergencias y se diagnostica en cerca del 1% de las visitas a urgencias. Entre el 65% y el 85% de estos pacientes ingresa y la mortalidad hospitalaria se mantiene entre el 5% y el 10%. Para ordenar lo que se hace en esas primeras horas, dos asociaciones de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC), la de cuidados agudos cardiovasculares (ACVC) y la de insuficiencia cardiaca (HFA), han publicado con la Sociedad Europea de Medicina de Urgencias (EUSEM) un documento de consenso sobre la insuficiencia cardiaca aguda en urgencias y en la ambulancia, aparecido en European Heart Journal en octubre de 2026 [1].

Lo firman 27 autores. El primero es Òscar Miró, del servicio de urgencias del Hospital Clínic de Barcelona, y entre los demás hay otros tres de centros españoles. Está escrito para el médico de urgencias y de los servicios de emergencias, y abarca el diagnóstico, el tratamiento inicial, la estratificación del riesgo y la decisión de ingreso o alta.

El propio documento advierte de que sus consejos se apoyan sobre todo en estudios observacionales y en registros. Toma como referencia la guía ESC de insuficiencia cardiaca de 2021 y su actualización de 2023. No cita la guía ESC 2026, publicada dos meses antes, que cambia algunos nombres y algunas cifras.

En este artículo:

1. Lo que había hasta ahora, del consenso de 2015 a la guía ESC 2026
2. Cuatro fenotipos que orientan el triaje desde el primer contacto
3. La insuficiencia cardiaca aguda en la ambulancia
4. Qué se busca al llegar a urgencias
5. El tratamiento de las primeras horas
6. Las escalas EHMRG y MEESSI-AHF y la decisión de alta
7. Antes de que el paciente se vaya a casa
8. En qué coinciden y en qué difieren el consenso y la guía ESC 2026
9. Qué cambia respecto a la versión anterior

Lo que había hasta ahora, del consenso de 2015 a la guía ESC 2026

El antecedente directo es el consenso de 2015 de la HFA, la EUSEM y la sociedad estadounidense de medicina de urgencias académica (SAEM) [2]. Trasladaba a la insuficiencia cardiaca aguda la idea del síndrome coronario agudo de tratar cuanto antes y proponía empezar con 20 a 40 mg de furosemida (furosemide) intravenosa.

Aquel documento daba además criterios clínicos de buena respuesta para el alta desde urgencias: mejoría referida por el paciente, frecuencia cardiaca por debajo de 100 lpm, ausencia de hipotensión al ponerse de pie, diuresis adecuada, saturación por encima del 95% respirando aire ambiente y función renal sin un empeoramiento importante. Pedía no dar el alta directa desde urgencias al paciente con un primer episodio. Tras el alta hospitalaria, proponía una visita con el médico de familia en la primera semana y, si era posible, con cardiología en las dos primeras.

Después llegaron la guía ESC de 2021, con un apartado propio sobre la insuficiencia cardiaca aguda, y su actualización de 2023, que son las que toma el consenso. En agosto de 2026, la guía ESC de insuficiencia cardiaca [3] pasó a hablar de insuficiencia cardiaca descompensada; sus cambios principales están en el repaso de la guía ESC 2026 en CardioTeca.

Entre las tres mayores cohortes de urgencias que cita el consenso está el registro español EAHFE, que incluye pacientes consecutivos desde 2007 y suma 24.248 pacientes. De ese registro salen muchas de las referencias del documento, entre ellas la escala de riesgo MEESSI-AHF.

Cuatro fenotipos que orientan el triaje desde el primer contacto

El consenso pide clasificar al paciente nada más verlo en uno de los cuatro fenotipos de la guía ESC de 2021, con la historia, las constantes y la exploración. Según el documento, la insuficiencia cardiaca aguda descompensada supone del 75% al 80% de los casos; el edema agudo de pulmón, del 15% al 20%; la insuficiencia ventricular derecha aislada, del 3% al 5%, y el shock cardiogénico, del 1% al 2%.

Los fenotipos se solapan y un paciente puede pasar de uno a otro, así que se reevalúa a medida que evoluciona. Al perfil de congestión (húmedo o seco) y de perfusión (caliente o frío) el consenso le atribuye información pronóstica añadida.

El fenotipo orienta también la causa. Ante una insuficiencia ventricular derecha aislada hay que descartar pronto una embolia pulmonar, un taponamiento o un infarto del ventrículo derecho; en el edema agudo de pulmón y en el shock, un infarto, con ECG y troponina.

La disfunción de varios órganos, los signos de hipoperfusión aunque no haya hipotensión, la presión arterial sistólica (PAS) persistentemente por debajo de 90 mmHg, la insuficiencia respiratoria y la necesidad de fármacos vasoactivos marcan alto riesgo y piden el ingreso inmediato en la UCI o en la unidad de cuidados intensivos cardiológicos. Según el documento, ninguna escala para decidir el ingreso en una unidad de críticos ha demostrado utilidad en la práctica. Un periodo de observación tras el primer tratamiento suele ayudar a decidir el destino.

La insuficiencia cardiaca aguda en la ambulancia

Hasta el 60% de los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda llega en ambulancia. Su pronóstico está entre los peores de las urgencias cardiovasculares que atienden los servicios de emergencias. El diagnóstico y el tratamiento van en paralelo y no deben retrasar el traslado, porque los tiempos de transporte más largos se asocian a más mortalidad.

El consenso pide un ECG en todas las unidades de soporte vital avanzado y vigilar desde los primeros minutos la saturación, la presión arterial, la frecuencia cardiaca, la frecuencia respiratoria y el ritmo. Si la ambulancia dispone de ecografía o de analítica a pie de cama (péptidos natriuréticos, lactato o troponina), ayudan a distinguir las causas de la disnea. En cuanto al tratamiento:

• Oxígeno solo si la saturación de oxígeno (SpO2) es inferior al 90%.
• Ventilación mecánica no invasiva (VMNI) si hay insuficiencia respiratoria; en la ambulancia se asocia a menos intubaciones. Se intuba si el edema agudo de pulmón progresa pese al oxígeno o a la VMNI.
• Nitratos en el edema agudo de pulmón hipertensivo, si la presión lo permite: por vía sublingual o en aerosol, cada minuto hasta que baja la presión o mejoran los síntomas, o en bolos intravenosos con el mismo objetivo.
• Furosemida intravenosa, sabiendo que su efecto descongestivo suele notarse ya en urgencias. Los datos sobre darla muy pronto no son concluyentes: en el estudio FAST-FURO, un análisis del registro EAHFE, la furosemida puesta en la ambulancia, que recibieron los pacientes más graves, no se asoció a cambios en la mortalidad a corto plazo tras el ajuste [4].
• Morfina, no: aporta poco y se asocia a peores resultados. El midazolam parece una alternativa más segura para la ansiedad del edema agudo de pulmón, aunque faltan datos definitivos.
• En el shock cardiogénico, una prueba de volumen prudente.
• Si el desencadenante es un síndrome coronario agudo, traslado directo a un hospital con sala de hemodinámica.

Qué se busca al llegar a urgencias

El diagnóstico de la insuficiencia cardiaca aguda en urgencias sigue siendo clínico (disnea, ortopnea, crepitantes, edemas, ingurgitación yugular), apoyado en pruebas. Los péptidos natriuréticos se piden ante la disnea. El consenso recoge los puntos de corte de la ESC: con un NT-proBNP por debajo de 300 pg/mL la insuficiencia cardiaca aguda es improbable; es probable por encima de 450 pg/mL antes de los 50 años, de 900 entre los 50 y los 75 y de 1.800 después de los 75. Su rendimiento en urgencias está en el metaanálisis de los puntos de corte del NT-proBNP en urgencias.

La troponina ultrasensible se pide a todos: ayuda a reconocer un síndrome coronario agudo como desencadenante y, cuanto más alta, peor es el pronóstico, haya o no síndrome coronario. Si se puede, se mide a pie de cama. El antígeno carbohidrato 125 (CA125) aparece como marcador pronóstico que se ha propuesto para guiar la descongestión.

La radiografía de tórax no enseña congestión en uno de cada cinco ingresados y sirve sobre todo para descartar otras causas de disnea, como una neumonía; el TC torácico queda para casos seleccionados de inestabilidad o de duda diagnóstica. La ecocardiografía y la ecografía pulmonar a pie de cama son, para el consenso, herramientas establecidas; las líneas B se cuentan en ocho zonas anteriores y laterales del tórax.

Al mismo tiempo se identifica al paciente de alto riesgo. La insuficiencia respiratoria aparece en cerca del 40% y puede darse en cualquier fenotipo. La insuficiencia circulatoria afecta a menos del 10%, tiene peor pronóstico y pide el traslado precoz a la UCI, preferiblemente en un centro de referencia para el shock cardiogénico.

Los desencadenantes se repasan con la regla CHAMPIT: síndrome coronario agudo, emergencia hipertensiva, arritmia, causa mecánica, embolia pulmonar, infección y taponamiento. Según el consenso, la infección está detrás de más del 25% de los episodios. La emergencia hipertensiva y las arritmias causan cada una más del 10%; el síndrome coronario agudo y la embolia pulmonar, menos del 10% cada uno, y la causa mecánica y el taponamiento, menos del 1%. La isquemia es la que se asocia al peor pronóstico a corto plazo.

Entre el 30% y el 50% de los pacientes tiene fibrilación auricular, pero la arritmia rápida es la causa en menos del 20%; la crisis hipertensiva se define por una presión de 180/120 mmHg o más. La enfermedad renal crónica afecta hasta a un tercio de los pacientes y la diabetes, a cerca del 40%. Con una enfermedad pulmonar asociada, el consenso considera que los anticolinérgicos podrían ser más seguros que los agonistas beta y que los corticoides sistémicos se pueden usar con seguridad.

El tratamiento de las primeras horas

El paso a paso del tratamiento en urgencias, con sus dosis, está en la guía práctica de CardioTeca sobre la insuficiencia cardiaca descompensada en urgencias. El consenso coincide con ella en lo esencial y añade estos detalles:

• Soporte respiratorio. Se busca una SpO2 del 94% o más sin llegar a la hiperoxia, un pH de 7,35 a 7,45, una pCO2 de 35 a 45 mmHg y menos de 25 respiraciones por minuto. En el edema agudo de pulmón, la VMNI es urgente, con una CPAP de 5 a 10 cm H2O o con dos niveles de presión si hay hipercapnia; en la insuficiencia ventricular derecha se usa con cautela. El oxígeno de alto flujo es una alternativa si no se tolera. Si en la primera hora no mejoran la frecuencia respiratoria ni la oxigenación, o aparece fatiga, se valora la intubación; las escalas HACOR y ROX ayudan a reconocer ese fracaso.
• Diuréticos. La furosemida intravenosa empieza con 40 mg si el paciente no tomaba diuréticos y con una a dos veces su dosis oral diaria si los tomaba. La respuesta es suficiente con un sodio en orina por encima de 70 mEq/L a las 2 horas o una diuresis de 100 a 150 mL/h a las 6 horas; si no la hay, se dobla la dosis hasta un máximo de 400 a 600 mg al día (1.000 con la función renal muy deteriorada). Si la congestión persiste, se añade acetazolamida, de preferencia con dosis bajas de mantenimiento y alcalosis metabólica hipoclorémica, o una tiazida, de preferencia con dosis altas previas; los estudios ADVOR, CLOROTIC y PUSH-AHF están en el metaanálisis de la descongestión intensificada. La diuresis y el sodio en orina deberían medirse de rutina en urgencias, evitando la sonda urinaria siempre que se pueda.
• Vasodilatadores. Se usan con congestión persistente y PAS por encima de 110 mmHg, o en el edema agudo de pulmón hipertensivo junto con la VMNI y el diurético, sin preferencia entre nitratos y nitroprusiato. En la insuficiencia cardiaca aguda hipertensiva, la PAS no debería bajar más de un 25% en la primera hora, con el objetivo de 130-140 mmHg en 6 horas. Se suspenden con hipotensión sintomática o PAS inferior a 100 mmHg. La dosis se reduce a la mitad si la PAS cae más de 40 mmHg sin bajar de 100 mientras persiste la congestión.
• Vasopresores e inotrópicos. La noradrenalina es el vasopresor de elección en el shock, aunque en general no se pone si la presión diastólica se mantiene por encima de 65 mmHg. Los inotrópicos se reservan para la PAS inferior a 90 mmHg con bajo gasto y congestión, o para el shock; la dobutamina es la más usada, con milrinona o levosimendán como alternativas.
• Opiáceos y midazolam. Los opiáceos no se usan de rutina; el consenso propone el midazolam intravenoso en bolos de 1 mg hasta un máximo de 3 mg. En el estudio MIMO, hecho en siete servicios de urgencias españoles con 111 pacientes con edema agudo de pulmón y ansiedad, los eventos adversos graves fueron menos frecuentes con midazolam que con morfina (18,2% frente a 42,9%), sin diferencias significativas en la mortalidad hospitalaria (12,7% frente a 17,9%); se detuvo antes de tiempo por seguridad y no tenía potencia para la mortalidad [5].
• Tratamiento de fondo y profilaxis. El tratamiento de fondo se mantiene salvo hipotensión sintomática, insuficiencia renal grave o hiperpotasemia; un empeoramiento de la función renal solo predice mal pronóstico si persiste la congestión. El consenso recomienda la profilaxis tromboembólica si el paciente no está anticoagulado y no hay contraindicación.

Las escalas EHMRG y MEESSI-AHF y la decisión de alta

En todo el mundo, alrededor de uno de cada cuatro pacientes con insuficiencia cardiaca aguda recibe el alta directamente desde urgencias. El consenso propone estratificar el riesgo antes de decidir, como apoyo al juicio clínico; con los análisis hechos, lleva de 3 a 5 minutos.

Considera las más validadas en urgencias a la escala canadiense EHMRG [6] y a la escala MEESSI-AHF, desarrollada en España con el registro EAHFE [7]. Las dos se pueden calcular gratis en internet; la escala MEESSI-AHF tiene su calculadora en CardioTeca. Comparten la edad, la PAS, la saturación, la creatinina, el potasio y la troponina.

Para el consenso, el paciente de bajo riesgo puede ser candidato al alta y los demás deberían ingresar. La prueba de que usar las escalas cambie los resultados es escasa. El estudio COACH, en 10 hospitales de Ontario y 5.452 pacientes, combinó una versión de la escala EHMRG con el alta precoz del paciente de bajo riesgo y una consulta rápida tras el alta. La muerte o el ingreso cardiovascular a 30 días fue del 12,1% en la fase de intervención frente al 14,5% en la de control (HR ajustado 0,88; IC 95%: 0,78-0,99), sin diferencia significativa en la muerte por cualquier causa (5,9% frente a 6,6%) [8]. El consenso atribuye el beneficio sobre todo al seguimiento.

En ocho servicios de urgencias españoles, implantar la escala MEESSI-AHF para guiar la decisión no mejoró los resultados. Los médicos se apartaron más de la recomendación de dar el alta que de la de ingresar [9]. El consenso deja la última palabra al juicio clínico y pide ingresar, con cualquier puntuación, al paciente con síntomas persistentes, descongestión incompleta, empeoramiento de la función de algún órgano, inestabilidad hemodinámica o dudas sobre si podrá seguir el tratamiento en casa o tiene apoyo social.

Antes de que el paciente se vaya a casa

Si el paciente es candidato al alta, una observación corta en urgencias, con una noche si hace falta, puede mejorar los resultados: permite comprobar la respuesta al diurético intravenoso, completar la descongestión y ajustar el tratamiento oral. Si el desencadenante se ha identificado y tratado, no hace falta subir el diurético de mantenimiento. Si no hay una causa tratable, cabe esperar la progresión de la enfermedad y suele hacer falta más diurético o una combinación.

El consenso pide no retirar el tratamiento de fondo y aprovechar la observación para empezarlo en quien no lo tomaba. El antagonista del receptor mineralocorticoide (ARM) y el inhibidor del cotransportador de sodio y glucosa tipo 2 (iSGLT2) facilitan la descongestión, tienen poco efecto hemodinámico y apenas necesitan ajuste. Por eso se deberían considerar pronto en todos, sea cual sea la fracción de eyección, y en general se pueden empezar antes del alta, también en quien se va a casa desde urgencias, salvo contraindicación.

Empezar el betabloqueante y el IECA, el ARA-II o el sacubitrilo/valsartán en la fracción de eyección reducida es más complicado y puede requerir ingreso para vigilar la presión y la función renal; en el shock, empezar el tratamiento de fondo, sobre todo el betabloqueante, es perjudicial. Al paciente que se va directamente desde urgencias se le cita, antes de salir, con su médico de familia o con cardiología en los primeros 7 días.

Si ingresa, el traslado a planta debe ser rápido, porque la estancia prolongada en urgencias se asocia a peores resultados. La UCI o la unidad de cuidados intensivos cardiológicos quedan para quien necesita monitorización hemodinámica avanzada, ventilación, fármacos vasoactivos o un cateterismo urgente. Para el resto, ningún estudio ha demostrado que un servicio sea mejor que otro tras ajustar por la gravedad.

El consenso considera que el primer episodio y la cardiopatía estructural importante se benefician más del ingreso en cardiología, y el paciente mayor con pluripatología, fragilidad o dependencia, del ingreso en medicina interna o en geriatría. Las unidades de corta estancia y la hospitalización a domicilio, que pueden empezar desde urgencias, son alternativas al ingreso convencional; la hiponatremia y la insuficiencia renal se asocian a que la hospitalización a domicilio fracase.

En qué coinciden y en qué difieren el consenso y la guía ESC 2026

El consenso no da clases de recomendación propias. Su texto coincide con estas recomendaciones de la guía ESC 2026, que son las que llevan clase y nivel: el oxígeno solo con hipoxemia (clase I, nivel de evidencia C), la VMNI con dificultad respiratoria (clase IIa, nivel de evidencia B2), el diurético de asa intravenoso con sobrecarga de volumen (clase I, nivel de evidencia A), los vasodilatadores con PAS por encima de 110 mmHg (clase IIb, nivel de evidencia C), los inotrópicos con PAS inferior a 90 mmHg e hipoperfusión que no responde (clase IIb, nivel de evidencia C), la noradrenalina como vasopresor de elección en el shock (clase IIb, nivel de evidencia C) y los opiáceos, que no se usan de rutina (clase III, nivel de evidencia C).

Los niveles de evidencia de la guía ESC 2026 siguen el sistema nuevo de la ESC: un nivel B1 se apoya en al menos un ensayo aleatorizado con potencia adecuada; un nivel B2, en al menos dos estudios no aleatorizados bien controlados o en un metaanálisis de ensayos aleatorizados pequeños. Las diferencias entre los dos documentos están en los nombres, en algunas cifras y en algunas recomendaciones:

Los resultados de los estudios que cita el consenso se cuentan con la nomenclatura de 2021, que es la que usaron. Para el paciente de hoy, la insuficiencia cardiaca aguda descompensada del consenso se corresponde sobre todo con la insuficiencia cardiaca izquierda descompensada de la guía ESC 2026; la insuficiencia ventricular derecha aislada, con la derecha descompensada. El edema agudo de pulmón y el shock cardiogénico conservan el nombre.

Qué cambia respecto a la versión anterior

Frente al consenso de 2015, el de 2026 cambia el planteamiento en cinco puntos:

• La idea de tratar cuanto antes, que en 2015 se trasladaba desde el síndrome coronario agudo, se matiza. La furosemida intravenosa sigue en la ambulancia, pero el consenso de 2026 dice que su efecto se nota ya en urgencias y que los datos sobre darla muy pronto no son concluyentes.
• La respuesta al diurético se mide. La versión corta de 2015 no daba un criterio numérico de respuesta; en 2026 hay un algoritmo con el sodio en orina a las 2 horas, la diuresis a las 6 horas y la escalada con acetazolamida o tiazida, apoyado en los estudios ADVOR y CLOROTIC.
• La decisión de alta, que en 2015 se apoyaba sobre todo en criterios clínicos de buena respuesta y excluía del alta directa al primer episodio, se apoya en 2026 en dos escalas desarrolladas en urgencias y en empezar el ARM y el iSGLT2 en la misma visita, también en quien se va a casa.
• La morfina, que en 2015 ya no era de uso rutinario, tiene en 2026 una alternativa concreta, el midazolam, con los datos del estudio MIMO, hecho en España.
• El seguimiento se concreta para quien se va desde urgencias. En 2015, la visita con el médico de familia en la primera semana y con cardiología en las dos primeras se proponía tras el alta hospitalaria; en 2026, al paciente que se va a casa desde urgencias se le cita, antes de salir, con atención primaria o con cardiología en los primeros 7 días.

Ni en 2015 ni en 2026 hay ensayos aleatorizados para la mayoría de las decisiones de urgencias. El consenso dedica su último apartado a los que faltan: ensayos pragmáticos de las intervenciones en la ambulancia, de la VMNI prehospitalaria con la mortalidad como variable, del oxígeno de alto flujo, de la ecografía y los biomarcadores a pie de cama, del tratamiento de fondo empezado en urgencias en quien se va a casa, de la hospitalización a domicilio y de la decisión de alta guiada por el riesgo.

Buena parte de lo que el documento propone para decidir el alta se ha medido en servicios de urgencias españoles, desde el desarrollo de la escala MEESSI-AHF hasta su implantación. El propio consenso advierte de que su información procede sobre todo de sistemas de emergencias de países desarrollados y pide a cada centro que la adapte a sus recursos sin perder lo esencial: el fenotipo, la búsqueda del desencadenante, el tratamiento precoz, la vigilancia de la respuesta y la planificación del destino.

Mensajes clave

• El consenso de la ACVC, la HFA y la EUSEM, de octubre de 2026, actualiza el de 2015 para la insuficiencia cardiaca aguda en la ambulancia y en urgencias. Se apoya sobre todo en registros y estudios observacionales.
• Clasificar al llegar en uno de los cuatro fenotipos orienta la causa, el tratamiento y el nivel de cuidados; la hipoperfusión aunque no haya hipotensión, la insuficiencia respiratoria y la necesidad de vasoactivos piden UCI.
• En la ambulancia, oxígeno con SpO2 inferior al 90%, VMNI si hay insuficiencia respiratoria y nitratos en el edema agudo de pulmón hipertensivo, sin retrasar el traslado; la morfina, no.
• Las escalas EHMRG y MEESSI-AHF ayudan a decidir el alta, que recibe uno de cada cuatro pacientes, sin sustituir al juicio clínico; quien se va a casa puede salir ya con ARM e iSGLT2 si está estable, salvo contraindicación, y con una visita en los primeros 7 días.
• El consenso no cita la guía ESC 2026, que cambia los nombres, da clase IIa con nivel de evidencia B1 a la acetazolamida o la hidroclorotiazida añadidas y considera que las escalas de riesgo necesitan más validación.

Importancia y aplicación clínica

El consenso pone por escrito el recorrido del paciente con insuficiencia cardiaca aguda desde la ambulancia hasta la decisión de ingreso o alta, una fase que en muchos hospitales queda durante horas a cargo de urgencias. Para el cardiólogo y el internista que lo reciben, sus algoritmos de fenotipo, desencadenante y diurético coinciden en lo esencial con la guía ESC 2026. Entre las diferencias están los nombres, la dosis de furosemida de quien ya tomaba diurético, el umbral de diuresis, la elección del inotrópico y la profilaxis tromboembólica.

El alta desde urgencias reúne tres propuestas del consenso: estratificar el riesgo con una escala validada, empezar el ARM y el iSGLT2 antes de que el paciente se vaya y citarlo en los primeros 7 días. De las tres, solo la estratificación unida al alta precoz y a un seguimiento rápido se ha probado en un estudio aleatorizado hecho en urgencias, el estudio COACH; empezar el tratamiento de fondo en quien se va a casa desde urgencias es una de las preguntas que el consenso deja para futuros ensayos.

En la insuficiencia cardiaca aguda en urgencias, el consenso europeo de 2026 recomienda clasificar el fenotipo al llegar, empezar con 40 mg de furosemida (furosemide) intravenosa si el paciente no tomaba diuréticos, comprobar la respuesta con el sodio en orina o la diuresis y decidir el destino con el juicio clínico apoyado en las escalas EHMRG o MEESSI-AHF.

Preguntas frecuentes

Bibliografía recomendada

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