Definición y qué cambió en 2024
La ESC redefinió los síndromes coronarios crónicos (SCC) como un espectro de presentaciones causadas por alteraciones estructurales y/o funcionales en arterias epicárdicas y microcirculación que provocan un desajuste oferta‑demanda y isquemia transitoria. No siempre hay estenosis obstructiva ni angina clásica.
Claves de 2024: adopción del modelo RF‑CL (riesgo clínico ponderado por factores) para estimar probabilidad preprueba; mayor peso de la CCTA temprana en sospecha baja‑moderada; expansión del rol de pruebas funcionales cuantitativas (PET/CMR) y de la evaluación invasiva funcional (FFR/iFR) cuando hay incertidumbre.
Presentaciones clínicas frecuentes
- Angina/esfuerzo con CAD obstructiva.
- Angina o disnea con arterias no obstructivas (ANOCA/INOCA): vasoespasmo y/o disfunción microvascular.
- Fase estable tras ACS, PCI o CABG.
- Insuficiencia cardiaca de origen isquémico o cardiometabólico.
- Hallazgos incidentales de CAD en estudios de imagen.
Recuerda que en mujeres y mayores son comunes síntomas atípicos (fatiga, disnea) y mayor prevalencia de microvascularidad alterada.
Diagnóstico en 4 pasos (RF‑CL, pruebas e imagen)
1) Evaluación clínica y básicos
Historia dirigida, factores de riesgo, exploración física, ECG en reposo y analítica. Considera equivalentes anginosos (dolor en brazos/mandíbula, disnea de esfuerzo, mareo). En probabilidad muy baja ≤5% por RF‑CL, puede diferirse más pruebas.
2) Ajuste de la probabilidad preprueba (RF‑CL)
Refina con datos adicionales: hallazgos vasculares periféricos, ECG/eco reposo, calcificación vascular en imágenes previas. En probabilidad baja >5–15%, el score de calcio (CACS) ayuda a reclasificar a muy baja (≤5%).
3) Confirmación diagnóstica
Estrategia no invasiva: CCTA para descartar CAD obstructiva en baja‑moderada (>5–50%). En probabilidad moderada‑alta (>15–85%), pruebas funcionales: ecos estrés con contraste, SPECT/PET (ideal para cuantificar flujo), o CMR perfusión. Si la no invasiva es no diagnóstica o discordante, procede a invasiva con FFR/iFR/QFR.
4) Inicio de tratamiento
Educar, optimizar estilo de vida y GDMT (ver secciones siguientes). Ajustar antianginosos a mecanismo, comorbilidades y tolerancia; e iniciar prevención de eventos según riesgo.
Estratificación de riesgo y umbrales
Se considera alto riesgo si aparecen hallazgos como: Duke Treadmill < −10, isquemia ≥10% VI en SPECT/PET, ≥3/16 segmentos con alteraciones en eco estrés, ≥2/16 defectos perfusión en CMR, o enfermedad izquierda principal ≥50%/multivaso en CCTA. Usa también edad, diabetes, ERC y LVEF reducida para la estratificación inicial.
| Probabilidad preprueba (RF‑CL) | Primera línea recomendada | Alternativas/Notas |
|---|---|---|
| ≤5% (muy baja) | Sin pruebas adicionales; control de factores y reevaluación | — |
| >5–15% (baja) | CACS para reclasificar | ECG de esfuerzo o detección de aterosclerosis no coronaria para ajustar RF‑CL |
| >5–50% (baja‑moderada) | CCTA | FFR‑CT si hay estenosis intermedia en CCTA |
| >15–85% (moderada‑alta) | Eco de estrés, SPECT/PET o CMR | Medir CACS en CT de atenuación en SPECT/PET cuando sea posible |
| Diagnóstico no concluyente | Angiografía invasiva con FFR/iFR/QFR | Considerar CFR/HSR/CFC y pruebas de vasorreactividad |
Tratamiento médico: antianginosos y prevención de eventos
Estilo de vida y rehabilitación
Explica riesgo, beneficios y metas personalizadas; recomienda actividad aeróbica 150–300 min/sem moderada o 75–150 min vigorosa, reducir sedentarismo y priorizar abordajes conductuales y telerehabilitación cuando esté disponible.
Antianginosos (selección individualizada)
- Beta‑bloqueadores, calcioantagonistas (DHP/no‑DHP) o nitratos de acción larga según frecuencia, PA y comorbilidades.
- Ivabradina como añadido si LVEF <40% y síntomas persistentes, o como parte del inicio en casos seleccionados; evitarla si LVEF >40% sin IC clínica.
- Combinaciones escalonadas cuando el control sintomático sea insuficiente (p. ej., BB + DHP).
Prevención de eventos
- Antitrombótica: tras MI/PCI, clopidogrel 75 mg/día como alternativa eficaz y segura a aspirina; tras CABG, aspirina 75–100 mg/día de por vida; en CAD obstructiva sin MI/ICP, aspirina 75–100 mg/día.
- Lípidos: objetivo LDL‑C <55 mg/dL y −≥50% desde basal; añadir ezetimiba/PCSK9 o bempedoico si hay intolerancia a estatinas y no se alcanza el objetivo.
- RAAS: IECA/ARA‑II/ARNI según perfil; considerar SGLT2/GLP‑1 en diabetes y alto riesgo.
- Inflamación: considerar colchicina dosis baja en seleccionados con riesgo residual inflamatorio.
Cuándo revascularizar y cómo elegir PCI vs CABG
La revascularización alivia síntomas y, en subgrupos, reduce IM y muerte. Indícala si hay isquemia extensa, estenosis significativas con FFR/iFR patológico o anatomías de alto riesgo (tronco común, multivaso con proximal de la DA). La elección PCI vs CABG depende de complejidad anatómica (SYNTAX), comorbilidades y preferencia informada del paciente.
| Situación | Modalidad sugerida | Puntos de decisión |
|---|---|---|
| Enfermedad de tronco común no protegido | CABG o PCI según SYNTAX | Complejidad, edad, FEVI, preferencia |
| Multivaso | PCI guiada por fisiología o CABG | Compleción de revascularización, imagen intracoronaria |
| Uno o dos vasos | PCI | FFR/iFR si estenosis intermedia |
ANOCA/INOCA: vasoespasmo y disfunción microvascular
Si la anatomía epicárdica no explica los síntomas, considera pruebas de vasorreactividad con acetilcolina y evaluación de microcirculación (CFR/IMR). El tratamiento se dirige al endotipo: calcioantagonistas y nitratos en vasoespasmo, betabloqueo/ranolazina/trimetazidina según perfil en microvascularidad, y control intensivo de factores de riesgo.
Poblaciones especiales
- Mayores: valorar fragilidad, polifarmacia y riesgo de sangrado.
- Mujeres: más ANOCA/INOCA, síntomas atípicos y retrasos diagnósticos.
- Alto riesgo hemorrágico: individualizar intensidad y duración de antiagregación.
- ERC, FA, HTA, valvulopatía, cáncer, VIH: ajustar fármacos, interacciones y objetivos.
Seguimiento, adherencia y reincidencia
Refuerza comunicación, evalúa depresión/ansiedad y adherencia. Implementa estrategias de cambio conductual y mHealth para sostener hábitos y medicación. Revalora progresión (síntomas, biomarcadores, imagen) y aborda angina recurrente/refractaria con terapias combinadas o reevaluación anatómica/funcional.
Algoritmo práctico resumido
- Estima RF‑CL y clasifica probabilidad.
- Ajusta con CACS/ECG esfuerzo/eco y datos previos.
- Selecciona CCTA (baja‑moderada) o prueba funcional (moderada‑alta).
- Si duda, angiografía con FFR/iFR ± pruebas de vasorreactividad.
- Inicia GDMT, fija objetivos (LDL‑C, PA, HbA1c), y programa seguimiento.
- Valora revascularización si isquemia extensa o lesiones significativas.
FAQs rápidas
¿LDL‑C objetivo? <55 mg/dL y reducción ≥50% desde basal en SCC establecidos.
¿Cuándo evitar más pruebas? Probabilidad muy baja (≤5%) sin signos de alarma.
¿Ivabradina para todos? No: útil sobre todo si LVEF <40% y FC elevada pese a BB.
¿Qué prueba elegir primero? CCTA si probabilidad baja‑moderada; funcional si moderada‑alta o hay dudas sobre isquemia.
Globalthy
