La calidad de vida y el estado de salud constituyen objetivos especialmente relevantes en la insuficiencia cardiaca (IC) con fracción de eyección ligeramente reducida o preservada (IC-FElr/IC-FEp), donde el beneficio de los tratamientos modificadores de la enfermedad se ha demostrado fundamentalmente sobre los eventos de empeoramiento de IC, mientras que el efecto sobre la mortalidad continúa siendo menos claro.
Este análisis preespecificado de FINEARTS-HF evalúa con mayor detalle el efecto de finerenona sobre el estado de salud percibido por los pacientes. El estudio original incluyó 6001 pacientes con IC sintomática, FEVI ≥40%, elevación de NT-proBNP y cardiopatía estructural, aleatorizados a finerenona o placebo. El presente análisis se centra en los 23 componentes individuales del Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ) y trata además de contextualizar la magnitud del efecto observado sobre su puntuación global (KCCQ-OSS).
El KCCQ basal estuvo disponible en 5987 pacientes. La edad media fue 72 años, el 46% eran mujeres, la FEVI media del 53% y el KCCQ-OSS basal de 62,8±22,2 puntos. Los pacientes con peor estado de salud eran de mayor edad, con mayor proporción de mujeres, obesidad y comorbilidades, peor clase funcional, mayor NT-proBNP y más antecedentes de hospitalización por IC. Las mayores limitaciones basales se concentraron, como cabría esperar, en actividades de mayor exigencia física, como correr o subir escaleras.
A los 12 meses, 5006 pacientes, el 83% de la población inicial, disponían de una nueva evaluación mediante KCCQ. Finerenona produjo una mejoría numérica frente a placebo en 22 de los 23 componentes individuales. Sin embargo, la magnitud absoluta de las diferencias fue pequeña, con una mediana de aproximadamente 1 punto y un rango entre −0,3 y +2,5 puntos. Las mayores diferencias se observaron en aspectos relacionados con congestión y fatiga: frecuencia del edema de miembros inferiores (+2,5; IC95% 0,9-4,1), repercusión de la fatiga (+2,2; IC95% 0,9-3,5), frecuencia de la fatiga (+2,1; IC95% 0,7-3,6) y repercusión del edema (+1,8; IC95% 0,6-2,9). También se observaron pequeñas diferencias en algunas dimensiones sociales y en la disnea.
El patrón fue consistente en los análisis longitudinales. A los 6 meses, el mayor efecto volvía a observarse sobre la frecuencia (+3,2 puntos) y la repercusión (+2,1 puntos) del edema, y las diferencias se mantuvieron durante un seguimiento de hasta 40 meses. No se identificaron interacciones significativas del efecto sobre el KCCQ-OSS según sexo, edad, fenotipo IC-FElr frente a IC-FEp o tratamiento concomitante.
No obstante, cuando se analiza la respuesta a nivel individual, las diferencias entre grupos son mucho menos llamativas. Una mejoría ≥5 puntos del KCCQ-OSS ocurrió en el 51,1% de los pacientes tratados con finerenona y en el 50,5% con placebo, mientras que un deterioro ≥5 puntos ocurrió en el 22,0% y 22,7%, respectivamente. Por tanto, el beneficio medio parece resultar de pequeñas diferencias distribuidas entre múltiples componentes más que de una marcada mejoría clínica en una proporción claramente diferenciada de pacientes.
Los autores realizaron además un análisis exploratorio de «equivalencia en edad». Cada año adicional de edad se asoció con una reducción de 0,22 puntos del KCCQ-OSS y la diferencia asociada al tratamiento con finerenona equivaldría, matemáticamente, a la diferencia observada entre pacientes separados por aproximadamente 4,7 años de edad (IC95% 0,4-9,1).
Comentario
Este análisis aporta una perspectiva interesante a los resultados de FINEARTS-HF porque intenta trasladar el efecto estadístico de finerenona sobre el KCCQ a manifestaciones reconocibles por el paciente. El mensaje principal es coherente con el ensayo original: finerenona mejora el estado de salud en IC-FElr/IC-FEp, pero la magnitud de esta mejoría es modesta.
Probablemente el aspecto más interesante sea donde parece concentrarse el efecto. Las mayores diferencias se observan en edema periférico y fatiga, dos manifestaciones muy relevantes en la práctica clínica y estrechamente relacionadas con la congestión y la limitación funcional. Además, el patrón aparece ya a los 6 meses y persiste en el análisis longitudinal. Esto resulta clínicamente coherente con la reducción de eventos de empeoramiento de IC observada con finerenona en FINEARTS-HF, aunque este análisis no permite establecer que la mejoría sintomática sea consecuencia directa de un efecto descongestivo.
Hay, sin embargo, que diferenciar claramente la significación estadística de la relevancia clínica. El efecto previamente comunicado de finerenona sobre el KCCQ-TSS fue de aproximadamente 1,6 puntos y, en este análisis, las diferencias en los distintos componentes son generalmente de 1-2 puntos. Son efectos pequeños frente a los umbrales de 5-10 puntos utilizados habitualmente para interpretar cambios clínicamente relevantes del KCCQ. Además, el análisis de respondedores resulta ilustrativo: prácticamente la misma proporción de pacientes presenta una mejoría ≥5 puntos con finerenona y placebo (51,1% frente a 50,5%). En este sentido, como destaca también el editorial acompañante, estamos ante una ganancia real pero modesta en calidad de vida, que debe entenderse como complementaria, y no como argumento aislado, al beneficio demostrado de finerenona sobre los eventos de empeoramiento de IC.
El análisis por componentes aporta información adicional, pero conviene no sobreinterpretarlo. El KCCQ está validado fundamentalmente para analizar dominios y puntuaciones agregadas, no cada una de sus 23 preguntas de manera independiente. La aparente coherencia de una pequeña mejoría en numerosos ítems probablemente sea más informativa que intentar atribuir significado específico a cada uno de ellos. Es especialmente ilustrativo el resultado sobre las relaciones íntimas: presenta una de las mayores diferencias numéricas, pero solo pudo evaluarse en aproximadamente un tercio de los pacientes y no existe una base para atribuir a finerenona un efecto específico sobre este aspecto.
También merece cautela la atractiva equivalencia de “4,7 años más joven”. Es una transformación estadística basada en la asociación transversal entre edad y KCCQ y no significa que finerenona revierta cinco años de deterioro funcional ni que produzca un rejuvenecimiento clínico equivalente. Puede facilitar la comunicación de una diferencia abstracta, pero probablemente añade más atractivo intuitivo que información clínica robusta. En esencia, este análisis pretende facilitar la interpretación clínica de una diferencia numéricamente pequeña del KCCQ, pero no constituye una metodología validada para estimar beneficio clínico.
Las principales limitaciones derivan precisamente del carácter exploratorio del análisis. Los 23 ítems individuales del KCCQ no han sido validados como endpoints independientes, no existen umbrales de relevancia clínica específicos para cada uno de ellos y no se realizó un contraste formal corregido por comparaciones múltiples. Además, solo 5006 de los 6001 pacientes dispusieron de KCCQ a los 12 meses; los pacientes sin seguimiento eran de mayor riesgo y 361 habían fallecido, introduciendo un potencial sesgo de supervivencia y respuesta, aunque los análisis de sensibilidad ofrecieron resultados consistentes. Finalmente, la equivalencia basada en edad es exploratoria y depende de asumir una relación suficientemente estable y lineal entre edad y KCCQ.
Conclusiones prácticas
Este análisis refuerza que el beneficio de finerenona en pacientes con IC no se limita a reducir los eventos de empeoramiento de IC, sino que se acompaña de una pequeña mejoría del estado de salud percibido por el paciente, especialmente en síntomas relacionados con edema y fatiga. La magnitud absoluta del efecto es, no obstante, modesta.
En la práctica, estos resultados deben integrarse con el beneficio clínico global demostrado en FINEARTS-HF: finerenona constituye una opción modificadora de la enfermedad en este espectro de FEVI y aporta, además de la reducción de eventos de IC, un beneficio modesto pero consistente sobre síntomas y calidad de vida. El mensaje para el paciente debería ser proporcionado: no cabe esperar una gran mejoría sintomática individual, pero sí una mejoría media del estado de salud, particularmente en congestión y fatiga, que complementa su relevante efecto sobre los eventos de IC.
Referencias:
- Eur J Heart Fail. - Finerenone and quality of life in heart failure: component-level analyses and clinical relevance of the Kansas City cardiomyopathy questionnaire
