Heparina sódica (no fraccionada): calculadora de dosis por peso, perfusión en mL/h y ajuste por TTPa

Cardiología Práctica · Calculadora · Actualización octubre 2026

1 Cómo se usa la calculadora de heparina no fraccionada

La calculadora da la dosis intravenosa de heparina no fraccionada (heparina sódica) en el adulto según el peso y la situación, la pasa a mL del vial y, con la mezcla que se use, a mL/h de la bomba de perfusión, y escribe la cuenta para comprobarla a mano. Tiene dos pestañas:

1. Bolo y perfusión. Para empezar: tromboembolia venosa (embolia pulmonar o trombosis venosa profunda), síndrome coronario agudo sin elevación del ST antes de la coronariografía, bolo de la angioplastia (también la primaria del infarto con elevación del ST), infarto con fibrinolisis o la pauta del protocolo de su hospital.
2. Ajuste por TTPa. Con el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) del paciente, en segundos o en ratio, y el ritmo actual de la bomba: en la tromboembolia venosa aplica el nomograma de la guía ESC 2019; en el síndrome coronario agudo y en la fibrinolisis dice si el TTPa está en el objetivo de la guía ESC 2023. La situación elegida en la primera pestaña se conserva.

En las dos se elige el vial del bolo (1000 o 5000 UI/mL) y se escribe la mezcla de la perfusión: el vial, las UI de heparina, el volumen y si ese volumen es el del suero o el final, o directamente su concentración en UI/mL. El peso, el vial y la mezcla se conservan al cambiar de pestaña o de situación; «Reiniciar» los borra.

El resultado da la perfusión con un color según sus fuentes (verde dentro de la pauta y con todo lo necesario para administrarla; ámbar fuera de ella, con un dato que falta o con un aviso que revisar; rojo con un aviso de seguridad, que además retira la orden de programar la bomba), el bolo en UI y en mL del vial, la programación de la bomba, la cuenta escrita, una tabla para ese paciente y un texto plano para pegar en el informe clínico. Cuando la ficha técnica y una guía dan cifras distintas, enseña las dos.

2 Dosis de heparina sódica por peso según la indicación

La ficha técnica española de la heparina sódica da, en la tromboembolia venosa, un bolo intravenoso de 80 UI/kg, que puede subir hasta 120 UI/kg en la embolia pulmonar grave, seguido de una perfusión continua de 18 UI/kg/h, y después ajusta la dosis para mantener el TTPa entre 1,5 y 2,5 veces el control, con un control a las 4-6 horas de empezar y de cada cambio [1]. Las dos fichas escriben la perfusión del adulto como «18 UI/kg», sin «/h», y la de pediatría como «18 UI/kg/h»; la calculadora la lee por hora, como la de pediatría y la del estudio de Raschke. Una de las dos fichas (registros 56465 y 56029) admite además una pauta sin ajustar por peso, de 5000 UI (7500 UI en la embolia grave) y 1300 UI/h. El estudio de Raschke comparó la pauta de 80 UI/kg y 18 UI/kg/h con una fija de 5000 UI y 1000 UI/h: con la pauta por peso, 60 de 62 pacientes (97 %) superaron el umbral terapéutico del TTPa (más de 1,5 veces el control) en las primeras 24 horas, frente a 37 de 48 (77 %) con la pauta fija [2]. La guía ESC 2019 de embolia pulmonar da el mismo bolo de 80 UI/kg en la sospecha de embolia de alto riesgo y ajusta después la perfusión con un nomograma adaptado de ese estudio [3].

En el síndrome coronario agudo sin elevación del ST, la guía ESC 2023 da antes de la coronariografía un bolo de 60-70 UI/kg, con un máximo de 5000 UI, y una perfusión de 12-15 UI/kg/h, con un máximo de 1000 UI/h, con el TTPa en 1,5-2,5 veces el control y sin ajuste en la enfermedad renal crónica avanzada (su tabla suplementaria S15); su tabla 6 da como tratamiento inicial otra pauta, un bolo de 70-100 UI/kg y una perfusión ajustada a un TTPa de 60-80 s, sin ritmo de partida [4]. En la angioplastia da 70-100 UI/kg si el paciente no estaba anticoagulado, 50-70 UI/kg con un inhibidor de la glucoproteína IIb/IIIa y, si ya recibía heparina no fraccionada, la dosis según el tiempo de coagulación activado; en el infarto con elevación del ST que va a angioplastia primaria, la anticoagulación se da durante el procedimiento. Con la fibrinolisis, 60 UI/kg con un máximo de 4000 UI y 12 UI/kg/h con un máximo de 1000 UI/h durante 24-48 horas, con el TTPa en 50-70 s o en 1,5-2,0 veces el control. La ficha técnica da dosis fijas: 5000 UI en bolo y 32 000 UI en 24 horas sin trombolisis, y 5000 UI y 24 000 UI en 24 horas con ella, y no da ninguna dosis para la angioplastia.

Qué dicen las guías. En la embolia pulmonar, la guía ESC 2019 recomienda empezar sin demora la heparina no fraccionada, con un bolo ajustado al peso, en la sospecha de embolia de alto riesgo (clase I, nivel de evidencia C), pero para la mayoría de los pacientes que empiezan por la vía parenteral recomienda la heparina de bajo peso molecular o el fondaparinux (clase I, nivel de evidencia A): deja la no fraccionada para la inestabilidad hemodinámica manifiesta o la descompensación hemodinámica inminente que va a necesitar reperfusión primaria, el aclaramiento de creatinina de 30 mL/min o menos y la obesidad grave. La guía AHA/ACC 2026 de embolia pulmonar recomienda la heparina de bajo peso molecular antes que la no fraccionada en las categorías C1 a E1, que llegan a la hipotensión recurrente o persistente con shock cardiogénico (clase 1, nivel de evidencia B-R), después de un procedimiento endovascular o de la trombolisis (clase 1, nivel de evidencia B-NR) y cuando es probable un procedimiento endovascular (clase 2a, nivel de evidencia C-LD) [5]. Las dos guías no coinciden en la categoría E1, una situación en la que la ESC 2019 deja la no fraccionada. En el síndrome coronario agudo, la guía ESC 2023 recomienda la anticoagulación parenteral desde el diagnóstico (clase I, nivel de evidencia A) y el bolo de heparina no fraccionada ajustado al peso en la angioplastia (clase I, nivel de evidencia C). Sin elevación del ST y con la coronariografía prevista en menos de 24 horas, la heparina no fraccionada es la de clase I en su figura 10, que no da nivel de evidencia, y la enoxaparina debe considerarse como alternativa (clase IIa, nivel de evidencia B); sin coronariografía en 24 horas recomienda el fondaparinux (clase I, nivel de evidencia B), con un bolo completo de heparina no fraccionada si se hace la angioplastia. En el infarto con elevación del ST que va a angioplastia primaria, las alternativas a la heparina no fraccionada son la enoxaparina (clase IIa, nivel de evidencia A) y la bivalirudina con perfusión completa tras el procedimiento (clase IIa, nivel de evidencia A), y el fondaparinux no se recomienda (clase III, nivel de evidencia B). Con la fibrinolisis prefiere la enoxaparina (clase I, nivel de evidencia A) y deja la heparina no fraccionada para cuando no la hay (clase I, nivel de evidencia B).

3 Cómo preparar la perfusión de heparina y pasarla a mL/h

La heparina sódica intravenosa se vende en España en viales de 5 mL con 1000 UI/mL (5000 UI por vial) o con 5000 UI/mL (25 000 UI por vial), de dos titulares cada una. Las dos fichas técnicas no dicen lo mismo de la dilución: la de los registros 56465 y 56029, con parahidroxibenzoatos como excipiente, admite diluirla en glucosa al 5 % o en cloruro sódico al 0,9 % (solución salina) y comprobó la estabilidad de la mezcla a 47,6 y a 455 UI/mL durante 72 horas a 25 °C; la de los registros 58691 y 58693, con alcohol bencílico, dice que no se mezcle con otras soluciones. Ninguna admite añadir otros medicamentos a la mezcla ni fija una dilución estándar, así que la calculadora usa la mezcla que se escribe: el vial, las UI de heparina y el volumen, o directamente la concentración. Si el volumen es el del suero, los mL de heparina se suman: 25 000 UI son 5 mL del vial de 5000 UI/mL, pero 25 mL del de 1000 UI/mL, y en 250 mL de suero dejan la mezcla en 98 o en 91 UI/mL. Si es el volumen final (una jeringa completada hasta 50 mL o una bolsa de la que se retiró antes el mismo volumen que se añade), no se suman. La velocidad es la dosis por hora entre la concentración.

4 Ajuste de la heparina por el TTPa: el nomograma de la guía ESC 2019

La tabla suplementaria 7 de la guía ESC 2019 de embolia pulmonar ajusta la perfusión de heparina no fraccionada según el TTPa, adaptada del estudio de Raschke, en el que el TTPa se medía cada 6 horas; la ficha técnica pide el control a las 4-6 horas de cada cambio. Los cambios van por kilo de peso: con 80 kg, subir 4 UI/kg/h son 320 UI/h más. La calculadora la aplica en la tromboembolia venosa, la indicación de la guía, con el TTPa en segundos o en ratio. Los cortes «menos de 35 s» y «más de 90 s» se aplican tal cual (34,6 s es la primera fila y 90,3 s, la última), y sólo se redondea al segundo entre 45 y 46 s y entre 70 y 71 s, los dos saltos de la tabla: 45,5 s cuentan como 46. Con el ratio, los extremos que comparten dos filas van con el intervalo: 1,5 y 2,3 son «sin cambios» y 3,0 es «bajar 2».

En la tromboembolia venosa, el intervalo que manda en el ajuste es el del nomograma, 46-70 s o 1,5-2,3 veces el control, más estrecho que el de 1,5-2,5 de la ficha técnica: con 2,4 veces el control, el nomograma ya baja la perfusión.

Los segundos dependen del laboratorio. Los segundos de la tabla son los que da la guía ESC 2019 en su adaptación del estudio de Raschke. El intervalo terapéutico en segundos cambia con el reactivo de cada laboratorio, y la ficha técnica hace equivaler el TTPa de 1,5-2,5 veces el control a 0,3-0,7 UI anti-Xa/mL. Si el hospital tiene su propio intervalo o su propio nomograma, manda el suyo; si el laboratorio da el ratio, la calculadora puede usar el ratio.

En el síndrome coronario agudo no hay nomograma en la guía. La guía ESC 2023 da el objetivo del TTPa, pero no cómo cambiar la perfusión: 1,5-2,5 veces el control con la pauta de antes de la coronariografía de su tabla S15 y 60-80 s con la pauta de 70-100 UI/kg de su tabla 6, que no son equivalentes; con la fibrinolisis, 50-70 s o 1,5-2,0 veces el control, medido a las 3, 6, 12 y 24 horas. En esas situaciones la calculadora dice si el TTPa está por debajo, dentro o por encima del objetivo, y el cambio lo marca el protocolo del hospital.

5 Qué vigilar con la heparina no fraccionada

Plaquetas y potasio. La ficha técnica pide un recuento de plaquetas al empezar y controles periódicos: la trombocitopenia inducida por heparina de tipo II, mediada por anticuerpos, suele aparecer entre los días 5 y 21, antes si hay antecedentes de trombocitopenia inducida por heparina, y si las plaquetas bajan un 30-50 % respecto al valor basal con un test de anticuerpos positivo o desconocido, se interrumpe la heparina de inmediato y se inicia otra terapia. En los pacientes de riesgo pide medir los electrolitos antes de empezar y después, sobre todo si el tratamiento pasa de 7 días, por la hiperpotasemia. La nitroglicerina en perfusión intravenosa puede disminuir el efecto de la heparina, y una de las dos fichas añade la epoetina; la otra describe resistencia a la heparina en un 5-30 % de los pacientes, que pueden necesitar dosis más altas.

Hemorragia. Es la reacción adversa más frecuente de la heparina sódica, en la piel, las mucosas, las heridas y los tractos gastrointestinal y urogenital, y depende de la dosis. Si se produce, la ficha técnica pide interrumpir la heparina; las menores rara vez necesitan tratamiento y, en la grave, puede hacer falta la protamina. En la edad avanzada hay más riesgo, sobre todo en las mujeres y con insuficiencia renal o hepática.

Contraindicaciones. La ficha técnica la contraindica en la hipersensibilidad a la heparina, a las sustancias de origen porcino o a los excipientes, que no son los mismos en las dos fichas (parahidroxibenzoatos en una y alcohol bencílico en la otra); la hemorragia activa o las alteraciones de la hemostasia; la trombocitopenia inducida por heparina previa o sospechada; el trastorno grave de la función hepática o pancreática; la endocarditis («endocarditis bacteriana aguda» en una de las dos fichas); las lesiones o la cirugía del sistema nervioso central, los ojos o los oídos; las lesiones que pueden sangrar y, con dosis de tratamiento, la anestesia regional en una cirugía programada. En la endocarditis, la guía ESC 2023 de endocarditis dice en su texto que debe considerarse pasar del anticoagulante oral a la heparina, de bajo peso molecular o no fraccionada, al principio de la enfermedad, sobre todo si hay indicación de cirugía [6]. Con insuficiencia renal o hepática puede hacer falta una dosis menor; la ficha técnica no da cifras y ajusta por el peso y el TTPa. En la embolia pulmonar con enfermedad renal terminal, la guía ESC 2019 propone la heparina no fraccionada y considerar vigilarla con la actividad anti-Xa en lugar del TTPa.

Antídoto. Es la protamina, por vía intravenosa lenta, en unos 10 minutos y sin pasar de 50 mg en una inyección; inyectada rápido puede causar hipotensión grave. Las fuentes no dan la misma dosis: las fichas técnicas de la heparina, 1 mg por cada 100 UI de heparina; la de la protamina, 1 mL (10 mg) por unas 1400 UI, con menos dosis si han pasado más de 15 minutos desde la inyección [7]; y la guía NCS/SCCM 2026 de la hemorragia intracraneal por antitrombóticos, que mantiene en esto su recomendación de 2016, 1 mg por cada 100 UI recibidas en las 2-3 horas previas, con un máximo de 50 mg (recomendación fuerte, calidad de la evidencia moderada), y 0,5 mg por cada 100 UI si el TTPa sigue alargado (recomendación condicional, calidad de la evidencia baja) [8]. Con 5000 UI, la primera cuenta da 50 mg y la segunda, unos 36 mg.

6 Qué vigila la calculadora

• El vial. No da los mL del bolo hasta que se elige el vial, de 1000 o de 5000 UI/mL, y mientras falta lo avisa en ámbar; en la mezcla, pide el vial porque de él dependen los mL de heparina, que con el vial de 1000 UI/mL son cinco veces más.
• La mezcla. Pide decir si el volumen es el del suero o el final. Sin mezcla da la perfusión en UI/h, en ámbar y con el aviso de que no se programa así la bomba. Avisa en ámbar si la concentración queda por debajo de 47,6 UI/mL o por encima de 455 UI/mL, las dos que comprobó la ficha técnica que admite diluirla: con las mezclas de unas 100 UI/mL, un cero de más o de menos en las UI o en el volumen cae ahí. No los detecta todos: en una jeringa de 500 UI/mL, el que la deja en 50 UI/mL queda dentro. Avisa también si se escribe como concentración la del vial, si la mezcla dura más de 72 horas y si el volumen o las UI son tan pequeños que hacen sospechar un error de unidades. Con más de 999 mL/h no calcula.
• Los topes de la guía. En el síndrome coronario agudo aplica los máximos de la guía ESC 2023 (5000 UI de bolo y 1000 UI/h antes de la coronariografía; 4000 UI y 1000 UI/h con la fibrinolisis) y avisa cuando la pauta fija de la ficha técnica pasa de ellos.
• Errores de unidades. En la pauta de un protocolo, avisa si la dosis es diez veces o más la de las fuentes, o la décima parte o menos, y si se sale de los bolos de 50-120 UI/kg o de las perfusiones de inicio de 12-18 UI/kg/h, salvo que sea una dosis fija de las fuentes (4000, 5000 o 7500 UI; 1000, 1300 o 1333 UI/h). En el ajuste, avisa en rojo si el ritmo actual es diez veces o más, o la décima parte o menos, de las perfusiones de inicio, y en ámbar si queda por debajo de 6 UI/kg/h.
• Peso. Con menos de 30 kg o más de 250 kg no calcula y pide comprobar que está en kilos: es una calculadora de adultos.
• El TTPa. Rechaza un TTPa en segundos por debajo de 10 s, que sería un ratio, y un ratio de 10 o más, que serían segundos; avisa en rojo con más de 90 s o más de 3 veces el control y, en el síndrome coronario agudo, de que el objetivo en segundos y el ratio no equivalen.
• Colores. Con un aviso rojo, la cifra grande y el recuadro salen en rojo y la línea de la bomba dice que no se programe hasta revisarlo; con uno ámbar, la cifra verde pasa a ámbar y, si el aviso es de la mezcla o del ritmo, la línea de la bomba pide revisarlo antes.
• Números ambiguos. «25.000» y «25,000» pueden leerse como veinticinco mil o como veinticinco: pide escribirlos sin separador de miles.

7 Más sobre la anticoagulación en CardioTeca

• Guía clínica interactiva de tromboembolia pulmonar aguda AHA/ACC 2026 y GuíaExpress TEP 2026: manejo agudo de la embolia pulmonar
• Guía interactiva de síndrome coronario agudo ESC 2023
• Anticoagulación en la enfermedad tromboembólica venosa: abordaje práctico
• Enoxaparina: para qué sirve, dosis profiláctica y por peso, ajuste renal y mecanismo de acción y fondaparinux
• Heparina de bajo peso molecular: cómo se pone, qué se vigila y qué enseñar al paciente
• Cuándo hay que hacer puente con heparina al suspender un anticoagulante oral directo
• Calculadora del filtrado glomerular y el aclaramiento de creatinina y calculadora de perfusiones de noradrenalina, dobutamina, levosimendán y otros vasoactivos

Preguntas frecuentes

Bibliografía

• Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Ficha técnica de heparina sódica 1000 UI/mL y 5000 UI/mL solución inyectable: registros 56465 y 56029 y registros 58691 y 58693. CIMA. Consultadas el 3 de octubre de 2026.
• Raschke RA, Reilly BM, Guidry JR, Fontana JR, Srinivas S. The weight-based heparin dosing nomogram compared with a "standard care" nomogram. A randomized controlled trial. Ann Intern Med. 1993;119(9):874-81. doi:10.7326/0003-4819-119-9-199311010-00002
• Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, Bueno H, Geersing GJ, Harjola VP, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020;41(4):543-603. doi:10.1093/eurheartj/ehz405
• Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, Barbato E, Berry C, Chieffo A, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023;44(38):3720-826. doi:10.1093/eurheartj/ehad191
• Creager MA, Barnes GD, Giri J, Mukherjee D, Jones WS, Burnett AE, et al. 2026 AHA/ACC/ACCP/ACEP/CHEST/SCAI/SHM/SIR/SVM/SVN Guideline for the Evaluation and Management of Acute Pulmonary Embolism in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2026;87(13):1626-1710. doi:10.1016/j.jacc.2025.11.005
• Delgado V, Ajmone Marsan N, de Waha S, Bonaros N, Brida M, Burri H, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis. Eur Heart J. 2023;44(39):3948-4042. doi:10.1093/eurheartj/ehad193
• Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Ficha técnica de protamina sulfato 1400 UI antiheparina (10 mg)/mL solución inyectable y para perfusión (registro 86529). CIMA. Consultada el 3 de octubre de 2026.
• Vallejo MC, Kennedy LS, Dengler B, Barthol C, Belley-Cote EP, Burns JD, et al. Treatment of Antithrombotic-Associated Intracranial Hemorrhage in Adults: A Focused Guideline Update from the Neurocritical Care Society and the Society of Critical Care Medicine. Neurocrit Care. 2026. doi:10.1007/s12028-026-02601-4