La actualización de febrero de 2026 de la guía NICE NG28 introduce el cambio más profundo en el algoritmo terapéutico de la diabetes tipo 2 en adultos desde su publicación original. El eje del nuevo modelo es la universalización de los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) como tratamiento inicial estándar para prácticamente todos los perfiles de paciente, complementados de forma estratégica con semaglutide subcutáneo, arGLP-1 o tirzepatide en función de la comorbilidad predominante. El paradigma de tratar únicamente la glucemia queda definitivamente superado: la protección cardiovascular y renal pasa a ser el objetivo central desde el inicio del tratamiento.
Mensajes clave
- La combinación de metformina de liberación modificada con un iSGLT2 es el tratamiento inicial recomendado para todos los adultos con diabetes tipo 2, independientemente de la presencia o ausencia de comorbilidades cardiovasculares o renales establecidas.
- En pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA), el semaglutide subcutáneo (Ozempic, hasta 1 mg semanal) se añade desde el inicio al esquema metformina más iSGLT2, por su beneficio cardiovascular, renal y glucémico demostrado y su coste-efectividad.
- En diabetes tipo 2 de inicio precoz (diagnóstico antes de los 40 años), se recomienda considerar desde la fase inicial un arGLP-1 por sus beneficios cardiovasculares, renales y glucémicos, o tirzepatide por su eficacia glucémica; ambos en combinación con metformina e iSGLT2.
- En enfermedad renal crónica (ERC), el algoritmo se estratifica según la tasa de filtrado glomerular (TFG): por encima de 30 ml/min/1,73 m², se mantiene metformina más iSGLT2; entre 20 y 30 ml/min/1,73 m², se recomienda dapagliflozina o empagliflozina más un iDPP-4; por debajo de 20 ml/min/1,73 m², únicamente el iDPP-4.
- Los iSGLT2 deben mantenerse aunque no alcancen los objetivos glucémicos individualizados, dado que su beneficio cardiovascular y renal es independiente de su acción hipoglucemiante. Los arGLP-1 y el tirzepatide, en cambio, deben suspenderse si no contribuyen al objetivo glucémico y no se prescriben por indicación cardiovascular.
- No debe combinarse un arGLP-1 o tirzepatide con un iDPP-4, al compartir mecanismo de acción sobre la vía del GLP-1 sin beneficio aditivo demostrado.
Tratamiento inicial según perfil de comorbilidad
Sin comorbilidades relevantes
Para adultos con diabetes tipo 2 sin insuficiencia cardiaca, ECVA, ERC, obesidad ni fragilidad significativa, el tratamiento inicial recomendado es la combinación de metformina de liberación modificada con un iSGLT2. Si la metformina está contraindicada o no se tolera, se ofrece monoterapia con un iSGLT2. Los arGLP-1 y el tirzepatide no se recomiendan en este perfil como tratamiento inicial, dado que su evaluación de coste-efectividad no los sustenta en una población sin comorbilidades relevantes.
Insuficiencia cardiaca (cualquier fracción de eyección)
El esquema terapéutico es idéntico al anterior: metformina de liberación modificada más un iSGLT2. La evidencia respalda de forma sólida la reducción de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca con iSGLT2, lo que justifica su uso en este perfil con independencia de la fracción de eyección. Si la metformina está contraindicada, se ofrece monoterapia con un iSGLT2. El pioglitazone está contraindicado en este grupo por su potencial de empeoramiento de la función cardiaca.
Enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida
Este es el único perfil en el que el semaglutide subcutáneo (Ozempic, hasta 1 mg una vez a la semana) se incorpora como parte del tratamiento inicial en triple combinación junto con metformina e iSGLT2. La decisión se sustenta en que el semaglutide subcutáneo demostró ser el arGLP-1 más coste-efectivo y clínicamente eficaz en términos de reducción del riesgo de eventos cardiovasculares mayores, HbA1c y peso, con resultados precisos y escasa incertidumbre. La liraglutida resultó coste-efectiva en análisis de sensibilidad pero insuficientemente eficaz para justificar su recomendación. Tirzepatide no contaba con evidencia evaluable en esta población en el momento de la actualización. Si el paciente desarrolla ECVA después de haber iniciado tratamiento con metformina e iSGLT2, el semaglutide subcutáneo debe añadirse como segunda intervención, por sus beneficios cardiovasculares y renales. La combinación de iSGLT2 más semaglutide subcutáneo resultó coste-efectiva en la evaluación económica de salud.
Diabetes tipo 2 de inicio precoz
Se define como diagnóstico antes de los 40 años. Estos pacientes presentan un riesgo cardiovascular y renal acumulado a lo largo de la vida muy elevado, mayor probabilidad de convivir con obesidad, y potencial de beneficio especialmente alto con el tratamiento intensivo precoz. Por ello, la guía recomienda metformina de liberación modificada más iSGLT2, considerando además desde la fase inicial bien un arGLP-1 (por sus beneficios cardiovasculares, renales y glucémicos) o tirzepatide (por su eficacia glucémica y reducción de peso, aunque sin evidencia directa de beneficio cardiovascular). Si la metformina está contraindicada, se mantiene el iSGLT2 y se considera añadir arGLP-1 o tirzepatide. La falta de ensayos específicos en este grupo motivó además una recomendación de investigación prioritaria.
Pacientes con obesidad
El tratamiento inicial es el mismo que para pacientes sin comorbilidades relevantes: metformina de liberación modificada más iSGLT2. Aunque la reducción de peso es un efecto secundario beneficioso de los iSGLT2 —y también de los arGLP-1 y el tirzepatide—, si el control del peso corporal es el objetivo terapéutico primario, la guía remite a las directrices específicas de manejo del sobrepeso y la obesidad. Los arGLP-1 y el tirzepatide no resultaron coste-efectivos como tratamiento inicial en este perfil, a diferencia de lo que ocurre en la diabetes de inicio precoz, por lo que se reservan para las fases de escalada terapéutica.
Enfermedad renal crónica
El algoritmo en ERC depende de la TFG estimada. Con TFG superior a 30 ml/min/1,73 m², la recomendación es metformina más iSGLT2, ya que la protección cardiovascular y renal de los iSGLT2 se mantiene incluso a valores de TFG por debajo de 45 ml/min/1,73 m², aunque el beneficio glucémico puede reducirse. Con TFG entre 20 y 30 ml/min/1,73 m², la metformina está contraindicada, y se recomiendan específicamente dapagliflozina o empagliflozina —las dos moléculas con autorización de uso en este rango— junto con un iDPP-4 para el control glucémico. Con TFG inferior a 20 ml/min/1,73 m², solo se contempla el iDPP-4; si está contraindicado o no es efectivo, se valoran pioglitazone o insulina. Las sulfonilureas se evitan en este rango por el riesgo incrementado de hipoglucemia. El comité revisó los datos del ensayo FLOW y, aunque demostró beneficios renales y glucémicos con semaglutide subcutáneo, este no resultó coste-efectivo en el modelo económico para esta población.
Fragilidad
En adultos con diabetes tipo 2 y fragilidad, el tratamiento inicial es metformina de liberación modificada. El iSGLT2 solo se ofrece si el grado de fragilidad no incrementa el riesgo de efectos adversos como deplección de volumen o hipotensión. Si la metformina está contraindicada, se valora individualmente si el iSGLT2 es seguro; de no serlo, se opta por un iDPP-4 en monoterapia. Se recomienda revisar el plan global de tratamiento para garantizar el menor número posible de fármacos a la dosis mínima eficaz. El comité no contraindicó los arGLP-1 ni el tirzepatide en personas con fragilidad que tengan una indicación clínica para estos fármacos.
Introducción escalonada de los fármacos y prevención de complicaciones
La guía establece que los fármacos deben introducirse de forma secuencial, verificando la tolerabilidad de cada uno antes de añadir el siguiente. El orden recomendado es: primero metformina hasta la dosis máxima tolerada; a continuación, el iSGLT2 sin demoras innecesarias; y, cuando proceda, el arGLP-1 o tirzepatide una vez el iSGLT2 esté a la dosis máxima tolerada. Esta secuencia busca minimizar el tiempo en el que el paciente recibe solo metformina, evitando una infraterapia prolongada.
Antes de iniciar un iSGLT2, deben evaluarse los factores de riesgo de cetoacidosis diabética (CAD): episodio previo de CAD, enfermedad intercurrente activa, riesgo de deshidratación y seguimiento de dietas muy bajas en carbohidratos o cetogénicas. Los factores de riesgo modificables deben corregirse antes de iniciar el tratamiento. Los pacientes que sigan una dieta cetogénica mientras toman un iSGLT2 deben ser informados del riesgo de CAD, y el fármaco puede necesitar suspenderse durante dicho periodo. Se recuerda asimismo que las reducciones rápidas de HbA1c, especialmente con arGLP-1 y tirzepatide, pueden aumentar el riesgo de retinopatía diabética e isquemia macular.
Revisión del tratamiento y criterios de continuación o retirada
La guía diferencia claramente los criterios de mantenimiento según el fármaco. Los iSGLT2 deben continuarse aunque no contribuyan al objetivo glucémico individual, por su beneficio cardiovascular y renal independiente. Los arGLP-1 y el tirzepatide deben suspenderse si el índice de masa corporal cae por debajo de 18,5 kg/m², si no contribuyen al objetivo glucémico y no se utilizan por su indicación cardiovascular, o si el paciente desarrolla desnutrición. Cuando el paciente alcanza su objetivo glucémico e incluso el objetivo de peso, los fármacos que han contribuido a ese resultado pueden mantenerse según decisión compartida. No deben combinarse un arGLP-1 o tirzepatide con un iDPP-4, dado que actúan sobre la misma vía sin efecto aditivo.
Tratamiento farmacológico de escalada según comorbilidad
Cuando el tratamiento inicial es insuficiente para alcanzar el objetivo glucémico individualizado, la opción de escalada preferente en la mayoría de los perfiles es añadir un iDPP-4, por su eficacia glucémica demostrada y su perfil de seguridad favorable. Si este está contraindicado, no se tolera o resulta ineficaz, se plantean sulfonilureas, pioglitazone o insulina, considerando en cada caso el perfil de riesgo individual.
Para pacientes con ECVA que no recibieron semaglutide subcutáneo en la fase inicial, este debe añadirse al esquema en este momento por sus beneficios cardiovasculares y renales. Para los pacientes con diabetes de inicio precoz o con obesidad que no iniciaron un arGLP-1 o tirzepatide en la primera fase, estos deben considerarse prioritariamente como escalada terapéutica, antes que los iDPP-4. En ERC, la escalada se limita al iDPP-4, pioglitazone, sulfonilurea (solo si TFG superior a 30 ml/min/1,73 m²) o insulina. En pacientes con fragilidad, el tratamiento de escalada se orienta al control sintomático, con iDPP-4 como primera opción, dado el mayor riesgo de hipoglucemia y caídas asociado a sulfonilureas e insulina.
Relevancia clínica
La recomendación de triple terapia inicial con metformina, iSGLT2 y semaglutide subcutáneo para pacientes con ECVA supone un adelanto significativo respecto al escenario previo, en el que los arGLP-1 se reservaban para fases tardías tras el fracaso de varias líneas orales. La evidencia revisada indica que el semaglutide subcutáneo reduce el riesgo de eventos cardiovasculares mayores, la HbA1c y el peso de forma clínicamente relevante y con escasa incertidumbre, siendo el único arGLP-1 con este nivel de evidencia y coste-efectividad en la actualización.
La extensión de los arGLP-1 y el tirzepatide como opciones de inicio en la diabetes de inicio precoz refleja el reconocimiento del altísimo riesgo cardiovascular y renal acumulado en estos pacientes jóvenes, para quienes el horizonte temporal de beneficio es mucho más amplio. La falta de ensayos específicos en esta población y la incertidumbre en el modelo económico motivaron una recomendación de investigación prioritaria.
La estratificación del tratamiento en ERC según la TFG introduce una precisión que facilita la toma de decisiones en una de las comorbilidades más complejas del paciente con diabetes tipo 2. La exclusión de los arGLP-1 en ERC —pese a los resultados positivos del ensayo FLOW con semaglutide en términos de nefroprotección— se basó exclusivamente en criterios de coste-efectividad, no de eficacia clínica.
Aplicación práctica
En la consulta, el primer paso ante cualquier paciente con diabetes tipo 2 es determinar su perfil de comorbilidad antes de prescribir, ya que el algoritmo farmacológico depende directamente de dicha clasificación. La evaluación de la TFG, la presencia de ECVA, insuficiencia cardiaca, obesidad, fragilidad o diagnóstico precoz debe realizarse sistemáticamente en la valoración inicial.
La secuencia de introducción escalonada implica que metformina e iSGLT2 pueden prescribirse en la misma visita, con un plan de inicio diferido del segundo fármaco una vez comprobada la tolerabilidad de la metformina. El semaglutide subcutáneo en pacientes con ECVA, y el arGLP-1 o tirzepatide en los de inicio precoz, deben incorporarse también en esta fase, sin esperar al fracaso glucémico. Las revisiones periódicas deben incluir expresamente la evaluación del mantenimiento de los iSGLT2 por sus beneficios cardiovasculares y renales, y la valoración de retirada de arGLP-1 o tirzepatide cuando no alcancen el objetivo glucémico ni estén justificados por indicación cardiovascular.
Impacto en la práctica clínica
La implementación de este nuevo algoritmo supone un incremento significativo del coste farmacológico a corto plazo, particularmente por la incorporación del semaglutide subcutáneo como tratamiento de primera línea en pacientes con ECVA y la anticipación de los arGLP-1 y el tirzepatide en diabetes de inicio precoz y obesidad. El comité estima que este sobrecoste inicial será parcialmente compensado a medio y largo plazo por la reducción de eventos cardiovasculares, ingresos hospitalarios y progresión de la ERC, así como por la disminución del uso de insulina en fases avanzadas.
La disponibilidad de formulaciones genéricas de dapagliflozina favorece la implementación del componente iSGLT2 del algoritmo con un impacto económico asumible. El uso de los arGLP-1 y el tirzepatide también desplazará progresivamente el de los iDPP-4, que pierden su posición como primera escalada en los perfiles de mayor riesgo. Los profesionales sanitarios deben familiarizarse con los nuevos criterios de mantenimiento y retirada de cada clase farmacológica, y con la prohibición explícita de combinar arGLP-1 o tirzepatide con iDPP-4, evitando así duplicidades terapéuticas ineficaces y costosas.
Referencias:
- GuíaExpress NICE 2026 Diabetes tipo 2: Parte 1 - Evaluación, educación, dieta y monitorización
- GuíaExpress NICE 2026 Diabetes tipo 2: Parte 3 - Insulinoterapia, complicaciones y riesgo cardiovascular
