Estudio STREAM: retirar la estatina en mayores de 70 años en prevención primaria, un evento más por cada 40 en dos años

El estudio STREAM, publicado en The New England Journal of Medicine el 7 de noviembre de 2026, durante el congreso de la American Heart Association en Chicago [1], comparó retirar la estatina con mantenerla en 1.880 personas de 70 años o más que la tomaban en prevención primaria, con dos o más enfermedades crónicas y sin enfermedad cardiovascular conocida. Según sus autores, antes solo dos estudios aleatorizados habían medido el efecto de retirar la estatina en la supervivencia.

Retirar la estatina cumplió el criterio principal del estudio, que era de no inferioridad: durante dos años, el tiempo medio sin infarto, ictus ni muerte fue 2,0 semanas más corto en el grupo de retirada y el intervalo de confianza de esa pérdida quedó dentro del margen de 5,2 semanas fijado de antemano. En ese mismo plazo, la variable principal ocurrió en el 10,7% de quienes dejaron la estatina y en el 8,2% de quienes la mantuvieron, con más infartos y más ictus. Los autores lo resumen como un evento cardiovascular mayor o una muerte más por cada 40 personas que la retiran. En junio de 2026, el comité independiente de seguridad recomendó que los participantes del grupo de retirada hablaran con su médico sobre volver a tomarla; la recomendación llegó con la base de datos ya cerrada y no modificó los resultados. El estudio se resume también, junto al resto de novedades del congreso, en lo mejor del congreso AHA 2026.

En este artículo:

1. Lo que sabíamos sobre retirar la estatina en mayores
2. A quién incluyó el estudio STREAM y cómo se midió
3. Resultados del estudio STREAM
4. Calidad de vida, dolor, caídas y sarcopenia
5. En qué pacientes se concentró la diferencia
6. Comparación con otros estudios en mayores
7. Limitaciones del estudio STREAM
8. Qué cambia en la práctica diaria

Lo que sabíamos sobre retirar la estatina en mayores

Los datos de las estatinas en personas mayores proceden sobre todo de subgrupos de estudios con pacientes más jóvenes. El metaanálisis de datos individuales del Cholesterol Treatment Trialists' Collaboration, con 28 estudios y 186.854 participantes, solo incluía un 8% de mayores de 75 años [2]. En prevención secundaria, la reducción proporcional de eventos vasculares mayores fue parecida a todas las edades. En prevención primaria, la reducción proporcional tendía a ser menor con la edad. Sus autores concluyeron que, por encima de los 75 años, los datos directos de beneficio en prevención primaria son menos definitivos. Lo que se sabe de los hipolipemiantes a partir de esa edad está resumido en estatinas, ezetimiba e inhibidores de PCSK9 en mayores de 75 años.

Sobre empezar el tratamiento, el estudio STAREE comparó atorvastatina 40 mg con placebo en 9.971 personas de 70 años o más sin enfermedad cardiovascular, diabetes ni demencia [3]. La atorvastatina redujo un 30% el riesgo de la variable cardiovascular principal (HR 0,70; IC 95% 0,61–0,82), sin diferencias en la variable combinada de muerte, demencia o discapacidad física persistente (HR 0,94; IC 95% 0,84–1,05). Los autores del estudio STREAM advierten de que ese resultado no sirve para decidir una retirada, porque empezar y dejar un fármaco pueden tener efectos distintos, como se ha visto con el ácido acetilsalicílico en prevención primaria.

Sobre retirarla había dos estudios aleatorizados. El primero incluyó a 381 pacientes en cuidados paliativos, con una esperanza de vida de entre un mes y un año, que tomaban la estatina en prevención primaria o secundaria [4]. La mortalidad a 60 días no fue significativamente distinta, aunque el estudio no llegó a demostrar la no inferioridad que buscaba. La calidad de vida fue algo mejor al retirarla. El segundo, el estudio SAGA/SITE, se hizo en 297 consultas de medicina de familia de Francia con personas de 75 años o más en prevención primaria [5]. Retirar la estatina fue no inferior a mantenerla en mortalidad a tres años (7,2% frente a 7,9%), con 1.160 participantes analizados de los 2.430 previstos y una mortalidad observada que fue la mitad de la esperada. Sus autores reconocen que, con esa mortalidad, el margen de no inferioridad del 5% no es aceptable.

Mientras tanto, la retirada ya se practica. Según una encuesta que citan los autores del estudio STREAM, el 80% de los médicos de familia de 30 países aconsejaba retirar la estatina a personas de 80 años o más sin enfermedad cardiovascular si tenían efectos adversos de la estatina o fragilidad.

Según la guía ESC 2021 de prevención cardiovascular, puede considerarse iniciar la estatina en prevención primaria a partir de los 70 años si el riesgo es alto o muy alto, con una recomendación de clase IIb y nivel de evidencia B [6]. La guía ACC/AHA 2026 de dislipemia recomienda basar la decisión de retirar el tratamiento hipolipemiante en mayores en las prioridades del paciente, su situación funcional, la multimorbilidad, la fragilidad, la polifarmacia y la esperanza de vida, no solo en la edad (clase 1, nivel de evidencia C-EO, de consenso de expertos) [7]. Según la misma guía, puede ser razonable retirarlo cuando la esperanza de vida es inferior a un año (clase 2b, nivel de evidencia B-R) e iniciar una estatina de intensidad moderada por encima de los 75 años si la esperanza de vida es de al menos 2,5 años (clase 2b, nivel de evidencia B-NR). Su texto recuerda que, en personas de 50 a 75 años, hacen falta unos 2,5 años de estatina en prevención primaria para evitar un evento cardiovascular mayor por cada 100 tratados. Por encima de los 75 años no hay estudios equivalentes.

A quién incluyó el estudio STREAM y cómo se midió

El estudio STREAM es un estudio aleatorizado, abierto y de no inferioridad, con evaluación y adjudicación ciegas de los eventos, hecho en 24 centros de Suiza, Países Bajos y Francia y financiado por el Fondo Nacional Suizo para la Ciencia, entre otros. Incluyó a personas de 70 años o más, sin enfermedad cardiovascular aterosclerótica conocida, con al menos dos enfermedades crónicas además de la dislipemia y que llevaban al menos un año tomando una estatina en prevención primaria. Se reclutaron en hospitales y en consultas de medicina de familia.

Quedaron fuera quienes tenían antecedentes de infarto, angina inestable, isquemia documentada o estenosis coronaria mayor del 50%, revascularización coronaria, carotídea o periférica, ictus isquémico o accidente isquémico transitorio (AIT). También se excluyó la enfermedad aórtica con indicación de reparación, la hipercolesterolemia familiar probable y el riesgo alto de morir en los tres meses siguientes. Un ictus claramente cardioembólico, por ejemplo por fibrilación auricular, no excluía.

Los 1.880 participantes se asignaron al azar, en proporción 1:1, a retirar la estatina y cualquier otro hipolipemiante (938) o a mantenerlos (942). La edad media era de 77,5 años, el 60% tenía 75 años o más, el 46,9% eran mujeres, el 32,1% tenía diabetes y el 53,5% se había reclutado en medicina de familia. La mediana de enfermedades crónicas era de cuatro en el grupo de retirada y de cinco en el de continuación. Uno de cada cinco puntuaba 3 o más en la escala FRAIL, el umbral de fragilidad. Con la estatina, la mediana de colesterol LDL (cLDL) era de 88,9 mg/dL (2,30 mmol/L). El 72,9% tomaba una estatina de intensidad moderada, el 68% la llevaba tomando más de seis años y cerca del 7% tomaba además otro hipolipemiante, casi siempre ezetimiba.

La variable principal combinaba infarto de miocardio no mortal, ictus isquémico no mortal y muerte por cualquier causa. No se analizó como un cociente de riesgos, sino como el tiempo medio sin eventos durante los dos primeros años (supervivencia media restringida). Si nadie tuviera un evento, ese tiempo sería de 104,3 semanas. La retirada se declararía no inferior si el límite inferior del intervalo de confianza de la diferencia no bajaba de −5,2 semanas (un 5% de ese máximo) y tenía que cumplirse a la vez en el análisis por intención de tratar y en el análisis por protocolo. Los desenlaces centrados en el paciente (calidad de vida, dolor, caídas, sarcopenia y adherencia) se ajustaron por comparaciones múltiples; el resto de los secundarios, no.

Resultados del estudio STREAM

En el análisis por intención de tratar, el tiempo medio sin eventos durante dos años fue de 96,5 semanas en el grupo de retirada y de 98,5 semanas en el de continuación, una diferencia de −2,0 semanas (IC 95% −3,7 a −0,3), dentro del margen de no inferioridad. En el análisis por protocolo, la diferencia fue de −2,4 semanas (IC 95% −4,2 a −0,5), también dentro del margen. Todos los análisis de sensibilidad dieron límites inferiores por encima de −5,2 semanas.

Cumplir la no inferioridad indica que, según el intervalo de confianza, la pérdida podía llegar como mucho a 3,7 semanas por intención de tratar y a 4,2 por protocolo, por debajo del margen fijado de antemano. El intervalo de confianza de esa diferencia no incluye el cero: el tiempo sin infarto, ictus ni muerte fue más corto con la retirada. A los dos años, la variable principal había ocurrido en 100 participantes del grupo de retirada (10,7%) y en 77 del de continuación (8,2%). Hubo infarto no mortal en 13 (1,4%) frente a 6 (0,6%), ictus isquémico no mortal en 18 (1,9%) frente a 8 (0,8%) y muerte por cualquier causa en 77 (8,2%) frente a 65 (6,9%). La diferencia de 2,5 puntos corresponde a la cifra que dan los autores: un evento cardiovascular mayor o una muerte más por cada 40 personas que retiran la estatina durante dos años.

Con todo el seguimiento, una mediana de 103 semanas, la diferencia se mantuvo. Los desenlaces secundarios de esta tabla no se ajustaron por comparaciones múltiples. Los autores advierten de que la anchura de sus intervalos no debe usarse para deducir un efecto del tratamiento.

Las curvas de incidencia acumulada de la variable principal van juntas durante el primer año y se separan a partir de entonces; en el apéndice del estudio, el cociente de riesgos estimado aumenta a lo largo del seguimiento. Los autores recuerdan que, en prevención secundaria, dejar la estatina se ha asociado a un repunte de eventos en días o meses. En el estudio STREAM, el riesgo aumentó meses después de retirarla, pese a que la mayoría llevaba más de seis años tomándola; según los autores, eso sugiere que el efecto del tratamiento previo no protegió frente a los eventos posteriores.

En 235 participantes que seguían en su grupo y sin eventos, los lípidos se midieron a los 12 meses: el cLDL medio era de 176,0 mg/dL (4,55 mmol/L) en el grupo de retirada y de 99,4 mg/dL (2,57 mmol/L) en el de continuación.

Calidad de vida, dolor, caídas y sarcopenia

El estudio STREAM se diseñó también para medir posibles ventajas de la retirada en desenlaces centrados en el paciente. Ninguno mejoró de forma significativa tras el ajuste por comparaciones múltiples. La calidad de vida en la escala visual del EQ-5D a los 24 meses fue de 88,75 frente a 88,76 sobre 100. El dolor a los tres meses fue de 3,71 frente a 5,27 sobre 100, una diferencia de −1,56 puntos cuando la mínima clínicamente importante se había fijado en 13; el dolor al empezar el estudio era de 8 sobre 100 en los dos grupos. El riesgo de sarcopenia (escala SARC-F) y la adherencia general a la medicación tampoco cambiaron.

Al menos una caída en los 12 meses siguientes la tuvo el 24,7% del grupo de retirada y el 29,0% del de continuación (riesgo relativo ajustado 0,85; IC 95% 0,72–0,99). Esa diferencia no alcanzó la significación tras el ajuste de Benjamini-Hochberg. El número total de caídas fue parecido en los dos grupos (razón de tasas 0,98; IC 95% 0,78–1,18).

Los acontecimientos adversos graves, recogidos antes de la adjudicación, afectaron al 43,0% del grupo de retirada y al 39,8% del de continuación.

En qué pacientes se concentró la diferencia

Entre los subgrupos preespecificados, la diferencia fue mayor en los participantes reclutados en medicina de familia y en los que tenían diabetes. En los reclutados por el médico de familia, el tiempo sin eventos se acortó 3,4 semanas con la retirada; en los reclutados en el hospital, 1,1 semanas. La tabla recoge la variable principal en todo el seguimiento.

Estos análisis no se ajustaron por comparaciones múltiples. Los reclutados en el hospital tenían más mortalidad: en un análisis post hoc, durante el seguimiento murió el 16,2% de su grupo de retirada y el 14,9% de su grupo de continuación, la mayoría por causas no cardiovasculares. Con un riesgo SCORE2-OP del 7,5% al 15% y con uno del 15% o más, los cocientes de riesgos fueron parecidos (1,55 y 1,47, con intervalos que incluyen el 1); por debajo del 7,5% hubo un solo evento en cada grupo. Los autores advierten de que ese riesgo, calculado con la estatina puesta, puede estar infravalorado.

Comparación con otros estudios en mayores

Los dos estudios aleatorizados de retirada de la estatina en prevención primaria en mayores difieren en la población y en lo que midieron.

En el estudio francés, los eventos cardiovasculares mayores fueron del 5,0% con la retirada y del 4,4% con la continuación. Como posible explicación de la diferencia, los autores del estudio STREAM proponen que el francés incluyó a personas más sanas y con menos enfermedades, con la mitad de mortalidad a tres años.

El estudio PREVENTABLE aborda la otra pregunta, empezar la estatina a partir de los 75 años: compara atorvastatina 40 mg con placebo, prevé incluir a unas 20.000 personas sin enfermedad cardiovascular, demencia ni dependencia y tiene como variables principales la ausencia de demencia nueva y de discapacidad persistente a cuatro años [8]. Según su inscripción en ClinicalTrials.gov, sigue reclutando y excluye a quien haya tomado una estatina en el último año o la haya tomado antes durante más de cinco años.

Limitaciones del estudio STREAM

El estudio fue abierto y sin placebo: los participantes y sus médicos sabían si seguían o no con la estatina. Los eventos los evaluaron y adjudicaron personas que desconocían el grupo; los componentes de la variable principal son objetivos. Los autores explican que un placebo no era viable con tantas estatinas y dosis distintas.

Hubo cambios de estrategia en los dos grupos. En el de retirada, 131 participantes volvieron a tomar la estatina, 44 de ellos por tener los lípidos altos; en el de continuación, 112 la dejaron. A los 24 meses habían cambiado de estrategia el 13,2% y el 10,8%. El análisis por protocolo y un análisis de punto de inflexión indicaron que esos cambios no modificaban la conclusión.

De los 56 participantes del grupo de retirada que abandonaron el estudio, 20 lo hicieron porque ellos o su médico querían seguir con la estatina. Los 96 participantes que abandonaron el estudio, sumando los dos grupos, eran mayores, con más frecuencia mujeres y reclutados en el hospital, con menos actividad física y más fragilidad que los 1.784 que siguieron.

Tampoco se puede descartar que quienes dejaron la estatina siguieran peor otros tratamientos cardiovasculares o las medidas de estilo de vida, aunque la adherencia declarada a la medicación y el uso de otros fármacos cardiovasculares fueron parecidos en los dos grupos.

La población era de Europa occidental, mayoritariamente blanca y con un riesgo cardiovascular poblacional bajo. Según los autores, es posible que no entraran las personas mayores con dolor muscular decididas a dejar la estatina ni las preocupadas por su riesgo cardiovascular, que no eran la población a la que se dirigía el estudio. Con una mediana de seguimiento de 103 semanas, hay pocos datos de lo que ocurre más allá de los dos años con la estatina retirada. Los lípidos solo se midieron en 235 participantes.

Qué cambia en la práctica diaria

Para una persona de 70 años o más, con varias enfermedades crónicas, sin enfermedad cardiovascular y que tolera la estatina, el estudio STREAM da cifras concretas para hablar de la retirada. Dejarla durante dos años supone, de media, dos semanas menos sin infarto, ictus ni muerte y un evento cardiovascular mayor o una muerte más por cada 40 personas, sin una ganancia medida en calidad de vida, dolor, caídas ni sarcopenia.

La decisión sigue siendo compartida. La guía ACC/AHA 2026 pide que se tengan en cuenta las prioridades del paciente, su situación funcional, la fragilidad, la polifarmacia y la esperanza de vida, además de la edad. Con los mismos datos, un paciente que prioriza tomar menos fármacos y otro que prioriza evitar un ictus pueden decidir de forma distinta. Las herramientas para valorar la fragilidad y los fármacos que se suelen revisar están en deprescripción cardiovascular en el paciente mayor frágil.

Hay dos situaciones frecuentes para las que el estudio no da resultados. La primera es la esperanza de vida inferior a un año: el estudio STREAM excluyó a quien tenía un riesgo alto de morir en los tres meses siguientes y no analizó aparte a estos pacientes. Para ellos, la referencia sigue siendo el estudio de cuidados paliativos y la recomendación de clase 2b de la guía americana. La segunda es la retirada por síntomas musculares, que tampoco se estudió.

Si se decide retirarla, el cLDL sube: en los 114 participantes del grupo de retirada en los que se midió, la media a los 12 meses fue de 176 mg/dL, frente a 99 mg/dL en los 121 del grupo de continuación. Los subgrupos con más diferencia, los pacientes con diabetes y los reclutados por el médico de familia, son hipótesis que el estudio no estaba diseñado para confirmar. La recomendación de la guía ESC 2021 que depende del riesgo se refiere a empezar la estatina a partir de los 70 años, como explica el umbral de SCORE2-OP para la estatina en mayores de 70 años. En quien ya la toma, el SCORE2-OP se calcula con el colesterol tratado y, según los autores, puede infravalorar el riesgo. En el estudio STREAM, el cociente de riesgos de la retirada fue parecido con un riesgo estimado del 7,5% al 15% y del 15% o más.

Mensajes clave

• El estudio STREAM asignó al azar a 1.880 personas de 70 años o más, con dos o más enfermedades crónicas y sin enfermedad cardiovascular, a retirar o mantener la estatina que tomaban en prevención primaria.
• Retirarla fue no inferior a mantenerla: el tiempo medio sin infarto, ictus ni muerte en dos años fue 2,0 semanas más corto (IC 95% −3,7 a −0,3), dentro de un margen de 5,2 semanas.
• A los dos años, la variable principal ocurrió en el 10,7% frente al 8,2%, con más infartos e ictus: un evento cardiovascular mayor o una muerte más por cada 40 personas que retiran la estatina.
• No hubo diferencias en calidad de vida, dolor, caídas, sarcopenia ni adherencia. El comité de seguridad recomendó a quienes la habían dejado hablar con su médico de volver a tomarla.
• La diferencia fue mayor en los reclutados en medicina de familia y en los pacientes con diabetes, en análisis de subgrupos sin ajuste por comparaciones múltiples.

Importancia y aplicación clínica

El estudio STREAM alcanzó el tamaño previsto y midió durante dos años lo que ocurre al retirar la estatina en personas mayores con multimorbilidad que la toman en prevención primaria. Su criterio principal se cumplió y, a la vez, la retirada se acompañó de más infartos e ictus, sin ganancias medidas en calidad de vida, dolor, caídas ni sarcopenia.

En la consulta, esas cifras permiten plantear la retirada con datos y decidirla con el paciente, de acuerdo con la guía ACC/AHA 2026, que pide no basar la decisión solo en la edad. Cuando la esperanza de vida es inferior a un año, la retirada sigue apoyada por la recomendación de clase 2b de la guía americana.

Según el estudio STREAM (Statin Discontinuation as Prevention among the Elderly and Multimorbid), retirar la estatina en personas de 70 años o más con varias enfermedades crónicas que la toman en prevención primaria cumple el criterio de no inferioridad para el tiempo sin infarto, ictus ni muerte y añade un evento cardiovascular mayor o una muerte por cada 40 personas en dos años.

Preguntas frecuentes

Bibliografía recomendada

• Rodondi N, Haller ML, Bardoczi JB, Adam L, Blum MR, Gencer B, et al. Discontinuing statins in older adults without cardiovascular disease. N Engl J Med. 2026. doi:10.1056/NEJMoa2606634.
• Cholesterol Treatment Trialists' Collaboration. Efficacy and safety of statin therapy in older people: a meta-analysis of individual participant data from 28 randomised controlled trials. Lancet. 2019;393(10170):407-415.
• Zoungas S, Wolfe R, Moran C, Nicholls SJ, Cloud GC, Reid CM, et al. Atorvastatin, cardiovascular events, and disability-free survival in older adults. N Engl J Med. 2026;395(13):1259-1272.
• Kutner JS, Blatchford PJ, Taylor DH Jr, Ritchie CS, Bull JH, Fairclough DL, et al. Safety and benefit of discontinuing statin therapy in the setting of advanced, life-limiting illness: a randomized clinical trial. JAMA Intern Med. 2015;175(5):691-700.
• Bonnet F, Poulizac P, Rousselot N, Couffinhal T, Galli G, Berdaï D, et al. Discontinuation of statins for primary prevention of atherosclerotic cardiovascular disease in adults aged 75 years or older (SAGA/SITE): a multicentre, open-label, pragmatic, non-inferiority randomised trial. Lancet Healthy Longev. 2026;7(7):100884.
• Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, Carballo D, Koskinas KC, Bäck M, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2021;42(34):3227-3337.
• Blumenthal RS, Morris PB, Gaudino M, Johnson HM, Anderson TS, Bittner VA, et al. 2026 ACC/AHA/AACVPR/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management of dyslipidemia: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2026;87(19):2624-2757.
• Pragmatic Evaluation of Events And Benefits of Lipid-lowering in Older Adults (PREVENTABLE). ClinicalTrials.gov: NCT04262206.