¿Qué es la dislipemia y por qué importa?
La dislipemia es la alteración de los lípidos en sangre: colesterol total y fracciones (LDL, HDL) y triglicéridos. El protagonista a vigilar es el LDL-colesterol (LDL-C), porque su exceso se deposita en las arterias y favorece la aterosclerosis. Reducir el LDL-C disminuye el riesgo de infarto e ictus de forma proporcional: por cada descenso de ~1 mmol/L (≈38,7 mg/dL) el riesgo relativo baja alrededor de 20%.
En clínica, el objetivo no es solo “estar en rango”, sino alcanzar la meta de LDL-C adecuada a tu riesgo cardiovascular total. Esa meta depende de tu historial (si has tenido eventos), la presencia de diabetes/enfermedad renal, la edad y otros factores.
Síntomas, cribado y cuándo hacerte una analítica
La dislipemia suele ser silenciosa. Pide un perfil lipídico en estas situaciones: chequeo preventivo a partir de los 40 años, antecedentes familiares de cardiopatía precoz, diabetes, hipertensión, enfermedad renal, obesidad, tabaquismo o si estás valorando empezar un tratamiento. Repite el análisis tras cambios relevantes de estilo de vida o tras ajustar medicación, y controla a las 4–6 semanas después de iniciar o intensificar fármacos para confirmar que alcanzas objetivo.
Cifras orientativas y clasificación rápida
Como guía general para adultos: colesterol total deseable <200 mg/dL, LDL-C <100 mg/dL, HDL-C >60 mg/dL y triglicéridos <150 mg/dL. Ojo: no todo el mundo necesita el mismo objetivo; quien ya ha tenido un evento cardiovascular o acumula factores de riesgo necesita metas más exigentes.
Objetivos de LDL-C y categorías de riesgo (ESC/EAS 2025)
Las metas se fijan por categorías de riesgo (SCORE2/SCORE2-OP) y condiciones clínicas. Además del valor absoluto, se persigue una reducción relativa de al menos el 50% desde el basal en riesgo alto o muy alto.
| Riesgo | Ejemplos | Objetivo de LDL-C | Cuándo iniciar fármacos | Notas prácticas |
|---|---|---|---|---|
| Muy alto | Enfermedad cardiovascular establecida, DM con daño orgánico, CKD grave, SCORE2/SCORE2-OP ≥20% | Meta <55 mg/dL; además ≥50% de reducción desde basal | Si LDL-C ≥70 mg/dL pese a cambios de estilo de vida | Considera terapia combinada desde el inicio (post-ACS, polivasculopatía) |
| Alto | LDL ≥190 mg/dL, HTA ≥180/110, FH sin otros factores, CKD moderada, SCORE2/SCORE2-OP 10–<20% | Meta <70 mg/dL; además ≥50% de reducción desde basal | Si LDL-C ≥100 mg/dL pese a cambios de estilo de vida | Escala con ezetimiba / inhibidores PCSK9 / ácido bempedoico según necesidad |
| Moderado | SCORE2/SCORE2-OP 2–<10%; DM joven <10 años sin otros factores | Meta <100 mg/dL | Valora fármacos si LDL-C ≥100–<190 mg/dL tras estilo de vida | Ajusta según modificadores de riesgo (CAC alto, Lp(a) elevada, historia familiar) |
| Bajo | SCORE2/SCORE2-OP <2% | Meta individual; referencia clásica <116 mg/dL | Prioriza cambios de estilo de vida; fármacos si LDL-C ≥116–<190 mg/dL tras intentos | Recalibra riesgo si hay modificadores (p. ej., CAC elevado) |
Riesgo por edades y uso del calcio coronario (CAC)
La edad influye mucho en el cálculo de riesgo: en gente joven el riesgo absoluto puede parecer bajo aunque la exposición de por vida sea alta, y en mayores la cifra sube por edad aunque el resto esté controlado. Personaliza con modificadores: antecedentes familiares de cardiopatía precoz, Lp(a) elevada, tabaquismo, hipertensión, enfermedad renal o cifras de LDL-C muy altas.
El calcio coronario (CAC) es un TAC de baja radiación que ayuda a decidir si empezar estatinas cuando hay duda (riesgo bajo–moderado). Interpretación orientativa:
- CAC = 0 → puedes posponer estatina durante 2–5 años si no fumas, no tienes diabetes ni antecedentes de evento; refuerza hábitos y reevalúa.
- CAC 1–99 → inclina la balanza a favor de estatina, sobre todo si tienes >55 años.
- CAC ≥100 o ≥p75 para tu edad/sexo → iniciar estatina y fijar metas más exigentes; si CAC ≥300, trata como riesgo alto/muy alto.
Tratamiento por escalones: de estilo de vida a combinaciones
1) Estilo de vida: base para todos. Alimentación tipo mediterránea (más vegetales, legumbres, frutos secos; grasas insaturadas; menos ultraprocesados y azúcares), actividad física aeróbica y de fuerza, sueño y manejo del estrés. Si bebes alcohol, reduce al mínimo. Estas medidas pueden bajar el LDL-C y los triglicéridos, y mejoran otros factores.
2) Estatinas: primera línea por eficacia y evidencia en reducción de eventos. Ajusta a la intensidad adecuada (moderada o alta) según tu riesgo y tolerancia.
3) Ezetimiba: añade si con estatina no alcanzas meta. Suele aportar un descenso adicional cercano al 20%.
4) Ácido bempedoico: útil si no toleras estatinas o como añadido cuando queda margen hasta objetivo. En combinación fija con ezetimiba, el efecto se suma.
5) Inhibidores de PCSK9 (alirocumab/evolocumab) o inclisiran: para descensos profundos cuando la meta está lejos o el riesgo es muy alto. Los anticuerpos monoclonales logran reducciones alrededor del 60% y han demostrado beneficio clínico; inclisiran reduce ~50% el LDL-C con pauta semestral (resultados de eventos pendientes).
6) Tras un síndrome coronario agudo (infarto/angina inestable): considera intensificar temprano (combinaciones desde el alta) para llegar antes a objetivo. Revisa lípidos a las 4–6 semanas y mantén tratamiento crónico para sostener la meta.
| Terapia | Reducción media de LDL-C | Uso típico / comentarios |
|---|---|---|
| Estatina (moderada) | ≈30% | Primera línea; titula según objetivo y tolerancia |
| Estatina (alta) | ≈50% | Escenario de riesgo alto/muy alto |
| Ezetimiba | ≈20% | Añadido a estatina si no alcanzas objetivo |
| Ácido bempedoico | ≈23% (monoterapia) | Alternativa si intolerancia a estatina o como añadido |
| Bempedoico + ezetimiba | ≈38% | Combinación fija disponible; efecto aditivo |
| Inhibidores PCSK9 | ≈60% | Muy alto riesgo o metas lejanas pese a combinación oral |
| Estatina alta + ezetimiba | ≈60–≈68% | Estrategia habitual antes de inyectables |
| Triple (estatina + ezetimiba + PCSK9) | ≈75–≈86% | Para metas muy exigentes (p. ej., tras SCA) |
Algoritmo terapéutico local (España): pasos, seguridad y financiación
Guía rápida orientativa (revisa siempre los criterios y visados de tu comunidad autónoma):
- Refuerza hábitos 6–12 semanas y calcula riesgo. Si el riesgo es alto/muy alto o el LDL-C basal es muy elevado, combina desde el inicio.
- Inicia estatina a la intensidad adecuada (moderada/alta) según metas y tolerancia.
- Añade ezetimiba si a las 4–6 semanas no alcanzas reducción ≥50% o el objetivo de LDL-C.
- Si hay intolerancia a estatinas: ácido bempedoico (± ezetimiba) o cambio de estatina/posología.
- Riesgo muy alto o meta lejana: inhibidores de PCSK9 o inclisiran; valora triple terapia si sigue lejos del objetivo.
- Tras SCA: estrategia intensiva desde el alta y control a 4–6 semanas.
| Fármaco / clase | Pauta habitual | Notas clínicas | Financiación (ES) — orientativa |
|---|---|---|---|
| Estatinas (alta intensidad) | Atorvastatina 40–80 mg/d; Rosuvastatina 20–40 mg/d | Primera línea en la mayoría; vigila síntomas musculares y transaminasas si clínica. | Financiadas por SNS; prescripción habitual en AP/EAP. |
| Ezetimiba | 10 mg/d | Añade si no alcanzas meta con estatina; perfil de seguridad favorable. | Financiada; uso extendido en combinación. |
| Ácido bempedoico | 180 mg/d | Útil si intolerancia a estatina o como añadido; vigila ácido úrico y síntomas tendinosos. | Habitualmente con visado; comprueba criterios autonómicos. |
| Bempedoico/ezetimiba (combinación) | 180/10 mg/d | Efecto aditivo; puede facilitar adherencia. | Con visado en la mayoría de entornos. |
| Inhibidores PCSK9 (alirocumab/evolocumab) | SC c/2 semanas (dosis según objetivo) | Reducción profunda del LDL-C; beneficio clínico demostrado en alto riesgo. | Visado hospitalario en muy alto riesgo con LDL-C elevado pese a máxima terapia. |
| Inclisiran | SC día 0, 3 meses y cada 6 meses | Alta adherencia por pauta semestral; evidencia de eventos en curso. | Con visado/compra centralizada según CCAA. |
Seguridad y precauciones clave
- Embarazo/lactancia: evita estatinas y ácido bempedoico; planifica suspensión antes de concebir y consulta alternativas.
- Miopatía con estatinas: si aparece dolor muscular intenso o debilidad, suspende y consulta; mide CK y reinicia con otra dosis/estatina si procede.
- Interacciones: precaución con macrólidos, azoles, inhibidores de proteasa (simva/atorva); gemfibrozilo con rosuvastatina; revisa siempre la medicación concomitante.
- Ácido úrico y bempedoico: puede elevarlo; vigila si tienes gota o antecedentes.
- PCSK9/inclisiran: reacciones locales leves en el punto de inyección; rara vez sistémicas.
- Transaminasas: controla si hay clínica o combinaciones múltiples.
Lipoproteína(a) [Lp(a)]: qué medir y cómo interpretarlo
Mide Lp(a) al menos una vez en la vida (idealmente en nmol/L). Riesgo clínicamente relevante por encima de ~105 nmol/L (≈50 mg/dL), con incremento continuo a mayor valor. Si está elevada, refina tu estratificación y sé más agresivo con el control del LDL-C. Hoy no hay terapias específicas aprobadas para bajarla con demostración de reducción de eventos, pero están en desarrollo.
Triglicéridos altos: prioridades y cuándo tratar
Si los triglicéridos están entre 150–499 mg/dL, prioriza lograr el objetivo de LDL-C y corrige causas secundarias (peso, alcohol, hipotiroidismo, fármacos, control glucémico). En cifras muy elevadas (≥500 mg/dL) el foco es prevenir pancreatitis: medidas intensivas de estilo de vida, ajustar carbohidratos/alcohol y considerar tratamiento específico según criterio médico.
Plan de prevención y hábitos que sí funcionan
- Plato tipo mediterráneo: ½ vegetales, ¼ proteínas magras, ¼ cereales integrales; aceite de oliva virgen extra como grasa principal.
- Actividad física: 150–300 min/semana aeróbico + 2 sesiones de fuerza. Empieza donde estés y progresa.
- Fibra soluble (legumbres, avena), frutos secos naturales y pescado azul 1–2 veces/semana.
- Limita ultraprocesados, azúcares, grasas trans y exceso de grasas saturadas. Ojo con alcohol: eleva triglicéridos.
- Adherencia: usa recordatorios y controles periódicos; pequeños cambios sostenidos vencen a los grandes impulsos.
Preguntas frecuentes
¿Puedo normalizar el colesterol solo con dieta y ejercicio? Depende de tu riesgo y de tu LDL-C basal. En riesgo alto o muy alto, casi siempre necesitarás fármacos además de hábitos saludables.
Si alcanzo mi objetivo, ¿puedo dejar la medicación? No sin consultar. La meta se mantiene con tratamiento crónico y revisión periódica.
¿Cada cuánto repetir análisis? Tras iniciar o cambiar dosis, controla a las 4–6 semanas. Luego, según estabilidad y objetivos, cada 3–12 meses.
Referencias:
- 2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. European Heart Journal, 2025.
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