Control intensivo de la presión arterial tras un ictus y en la diabetes: estudios OPTIMAL-STROKE y OPTIMAL-DIABETES

Los estudios OPTIMAL-STROKE [1] y OPTIMAL-DIABETES [2] compararon el control intensivo de la presión arterial, con un objetivo de presión arterial sistólica por debajo de 120 mmHg, con un objetivo por debajo de 140 mmHg en dos grupos de pacientes: los que habían tenido un ictus isquémico o un accidente isquémico transitorio (AIT) y los que tenían diabetes tipo 2 con riesgo cardiovascular alto. Los dos se hicieron en Brasil con el mismo diseño y se publicaron en The New England Journal of Medicine el 7 de noviembre de 2026, durante el congreso de la American Heart Association (AHA) en Chicago. El resumen de los demás estudios del congreso está en lo mejor del Congreso AHA 2026.

En el estudio OPTIMAL-STROKE, la variable principal de eventos cardiovasculares apareció en el 10,9% de los pacientes con el objetivo intensivo y en el 13,5% con el estándar, en una mediana de 3,9 años. En el estudio OPTIMAL-DIABETES fue del 6,0% y del 6,7%, sin diferencia significativa. En los dos, el grupo intensivo llegó a una presión sistólica media de unos 122 mmHg (unos 135 mmHg en el grupo estándar) y tuvo más descensos del filtrado glomerular y más casos de hiponatremia.

En este artículo:

1. Lo que sabíamos hasta ahora del control intensivo de la presión arterial
2. Cómo se hicieron los estudios OPTIMAL-STROKE y OPTIMAL-DIABETES
3. El estudio OPTIMAL-STROKE en pacientes con un ictus isquémico o un AIT previos
4. El estudio OPTIMAL-DIABETES en pacientes con diabetes tipo 2
5. Por qué el resultado en la diabetes no coincide con el del estudio BPROAD
6. Qué cambia en la práctica diaria
7. Lo que estos estudios todavía no responden

Lo que sabíamos hasta ahora del control intensivo de la presión arterial

El estudio SPRINT, publicado en 2015, comparó los mismos dos objetivos en pacientes con riesgo cardiovascular alto, pero no incluyó a personas con diabetes ni con un ictus previo [3]. En la diabetes tipo 2, el estudio ACCORD BP asignó a 4.733 pacientes de Estados Unidos y Canadá a un objetivo de sistólica por debajo de 120 o de 140 mmHg; al año, la presión sistólica media era de 119,3 y de 133,5 mmHg. La variable principal (infarto no mortal, ictus no mortal o muerte cardiovascular) no se redujo de forma significativa (HR 0,88; IC 95% 0,73–1,06) en un seguimiento medio de 4,7 años, aunque el ictus, una variable secundaria, sí bajó (HR 0,59; IC 95% 0,39–0,89) [4]. Los efectos adversos graves atribuidos al tratamiento fueron del 3,3% frente al 1,3%. Según sus autores, la tasa de eventos del grupo estándar fue casi un 50% menor que la prevista, lo que restó potencia al estudio.

El estudio ESPRIT, publicado en 2024, incluyó a 11.255 pacientes chinos con riesgo cardiovascular alto, el 38,7% con diabetes y el 26,9% con un ictus previo [5]. Con una presión sistólica media de 119,1 frente a 134,8 mmHg, la variable principal fue del 9,7% frente al 11,1% (HR 0,88; IC 95% 0,78–0,99) en una mediana de 3,4 años. Según sus autores, el efecto no varió con la diabetes ni con el ictus previo. Su variable renal compuesta, definida de otra forma que en los estudios OPTIMAL, fue del 3,0% frente al 1,8% (HR 1,70; IC 95% 1,33–2,17).

En 2025, el estudio BPROAD aplicó los mismos objetivos al control intensivo de la presión arterial en pacientes con diabetes tipo 2: en 12.821 pacientes chinos, con una presión sistólica al año de 121,6 frente a 133,2 mmHg, la variable principal bajó con el objetivo intensivo (HR 0,79; IC 95% 0,69–0,90) en una mediana de 4,2 años [6]. El ictus fue 640 de sus 885 eventos.

La guía ESC 2024 de hipertensión arterial recomienda una presión sistólica tratada de 120 a 129 mmHg en la mayoría de los adultos, si se tolera bien, para reducir el riesgo cardiovascular, una recomendación de clase I con nivel de evidencia A [7]. Recomienda el mismo objetivo, con la misma clase y el mismo nivel, en los pacientes con diabetes tratados con fármacos y en los que han tenido un ictus o un AIT con una presión arterial confirmada de 130/80 mmHg o más.

Cómo se hicieron los estudios OPTIMAL-STROKE y OPTIMAL-DIABETES

Los dos fueron estudios aleatorizados y abiertos, de modo que pacientes y médicos conocían el objetivo asignado; un comité independiente que no conocía el grupo de cada paciente adjudicó los eventos. El OPTIMAL-STROKE se hizo en 30 centros de Brasil y el OPTIMAL-DIABETES en 33, con financiación del Hospital Israelita Albert Einstein y del Ministerio de Salud de Brasil. El laboratorio Servier donó la medicación antihipertensiva y, según los autores, no tuvo otro papel en los estudios.

El grupo intensivo buscaba una presión sistólica por debajo de 120 mmHg y el estándar, por debajo de 140 mmHg. Los investigadores ajustaban el tratamiento con algoritmos de dos o tres fármacos, preferentemente en combinación a dosis fijas de perindopril con indapamida (indapamide), con amlodipino (amlodipine) o con los dos. En el OPTIMAL-DIABETES, la presión se medía con un aparato automático en tres tomas y se usaba la media de las dos últimas; en el grupo estándar, el algoritmo buscaba una sistólica de 135 a 139 mmHg y retiraba fármacos si bajaba de 130 mmHg en una visita o de 135 mmHg en dos visitas seguidas.

La variable principal fue la misma en los dos estudios: muerte cardiovascular, infarto no mortal, ictus no mortal o ingreso por angina inestable o por insuficiencia cardiaca. La variable renal compuesta, secundaria, recogía el descenso mantenido del filtrado glomerular estimado (FGe) de al menos un 50% o la evolución a enfermedad renal terminal (FGe mantenido por debajo de 15 mL/min/1,73 m², diálisis o trasplante).

Sin contar los tres primeros meses, la presión sistólica media en el seguimiento fue de 122,0 frente a 135,2 mmHg en el OPTIMAL-STROKE y de 121,8 frente a 135,4 mmHg en el OPTIMAL-DIABETES, unos 13 mmHg de diferencia; en el grupo intensivo, la mediana fue de 119,6 y de 119,3 mmHg, respectivamente. Para conseguirlo, el grupo intensivo tomó una media de 3,0 y 3,2 fármacos, frente a 2,2 y 2,3 en el grupo estándar. La media del grupo intensivo no bajó de 120 mmHg hasta el mes 32, aproximadamente, en el OPTIMAL-STROKE ni hasta el mes 28 en el OPTIMAL-DIABETES. En el OPTIMAL-STROKE, el 68,9% de ese grupo estaba en objetivo a los 36 meses; en el OPTIMAL-DIABETES, el 52,1% a los 9 meses y el 70,5% a los 28.

El estudio OPTIMAL-STROKE en pacientes con un ictus isquémico o un AIT previos

El estudio OPTIMAL-STROKE incluyó a adultos con un ictus isquémico o un AIT previos, en situación clínica estable desde al menos 48 horas antes de entrar y con una presión sistólica de 130 a 180 mmHg. Quedaron fuera quienes tenían una puntuación de 4 o más en la escala de Rankin modificada, una hipertensión secundaria conocida o un FGe por debajo de 20 mL/min/1,73 m². La hemorragia intracerebral no contaba como evento de entrada.

Se aleatorizó a 4.368 pacientes entre agosto de 2019 y agosto de 2022: 2.172 al grupo intensivo y 2.196 al estándar. Tenían una edad media de 63,9 años, el 47,9% eran mujeres y el 40,3% tenía diabetes; según los autores, eran más jóvenes que los pacientes habituales con ictus isquémico. El evento de entrada fue un ictus isquémico en el 91,8% y un AIT en el 8,2%. Entre el evento y la aleatorización pasó una mediana de 1,1 años y el 29,0% entró en los primeros 120 días.

Tras una mediana de 3,9 años, la variable principal apareció en el 10,9% del grupo intensivo (236 pacientes) y en el 13,5% del estándar (297), con un HR de 0,79 (IC 95% 0,67–0,94; p = 0,007). Son 2,6 puntos porcentuales menos, unos 26 pacientes menos con un evento por cada 1.000 tratados, según el cálculo de CardioTeca con los porcentajes publicados. Según los autores, el beneficio absoluto puede depender del riesgo de partida: la tasa de eventos del grupo estándar fue de 4,11 por 100 pacientes-año, el doble que en el estudio BPROAD (2,09). La variable secundaria clave (muerte cardiovascular, infarto o ictus) fue del 9,8% frente al 11,8% (HR 0,81; IC 95% 0,68–0,98); la variable principal sumada a la muerte por cualquier causa, del 17,4% frente al 20,2% (HR 0,84; IC 95% 0,74–0,97).

Las variables secundarias se analizaron en un orden fijado de antemano, que se detenía en la primera sin significación. La muerte cardiovascular, tercera de la lista, no se redujo: 4,6% frente a 4,7% (HR 0,96; IC 95% 0,73–1,26). Por eso, según los autores, los resultados que van detrás en ese orden, incluido el del ictus, son datos de apoyo y no confirmatorios. El ictus fue del 4,7% frente al 6,4% (HR 0,73; IC 95% 0,56–0,94), a expensas del isquémico (HR 0,69; IC 95% 0,53–0,90); hubo 5 ictus hemorrágicos en el grupo intensivo y 3 en el estándar. La mortalidad total fue del 11,7% frente al 12,4% (HR 0,94; IC 95% 0,79–1,12).

Los eventos renales fueron más frecuentes con el objetivo intensivo, 3,9% frente a 2,2% (84 y 49 pacientes; HR 1,76; IC 95% 1,24–2,50). Casi todos fueron descensos del FGe de al menos un 50% (79 frente a 48); seis pacientes del grupo intensivo y tres del estándar empezaron diálisis crónica. En un análisis post hoc del anexo, el exceso se concentró en quienes empezaban con un FGe de 60 mL/min/1,73 m² o más, con un 3,8% frente a un 1,8% (HR 2,16; IC 95% 1,39–3,36); con un FGe por debajo de 60, los eventos renales fueron del 4,8% y del 4,1% (HR 1,17; IC 95% 0,64–2,13). Los autores recuerdan que el estudio SPRINT encontró descensos parecidos, que pueden deberse en parte a cambios hemodinámicos dentro del glomérulo. Añaden que un descenso medido respecto al valor inicial no distingue esa caída de una pérdida progresiva de la función renal. Según ellos, la reversibilidad de estos eventos y su importancia a largo plazo no se conocen.

Los efectos adversos graves fueron del 15,1% frente al 15,3%. Las caídas con lesión fueron del 1,0% frente al 1,7%; la hipotensión ortostática con síntomas, del 0,8% frente al 1,3%. Las cifras de sodio por debajo de 130 mmol/L fueron más frecuentes con el objetivo intensivo: 3,3% frente a 2,2% (HR 1,53; IC 95% 1,07–2,21).

En los subgrupos fijados de antemano, el HR fue de 0,72 (IC 95% 0,57–0,91) en quienes entraron en el primer año tras el evento y de 0,87 (IC 95% 0,68–1,12) en los que entraron después; en un análisis del anexo con un corte de 120 días, fue de 0,73 (IC 95% 0,54–0,98) y de 0,82 (IC 95% 0,66–1,01). En los 357 pacientes que entraron por un AIT fue de 1,34 (IC 95% 0,68–2,64). Con diabetes fue de 0,87 (IC 95% 0,68–1,10) y sin diabetes, de 0,72 (IC 95% 0,56–0,91). En el tercio de pacientes con la presión sistólica inicial más baja, por debajo de 139 mmHg, el HR fue de 0,54 (IC 95% 0,39–0,74); según los autores, puede deberse a una mayor diferencia de tratamiento entre los grupos y debe tomarse como exploratorio. Los intervalos de los subgrupos no están ajustados por comparaciones múltiples.

El estudio se diseñó para unos 7.000 pacientes. Tras revisar los eventos agregados sin conocer los grupos, el objetivo se rebajó a 4.060 pacientes y 689 eventos y, ya terminada la inclusión, a unos 495 eventos; los autores reconocen que el estudio tuvo menos potencia de la prevista para detectar efectos más modestos. En marzo de 2021, sin acceso a los datos por grupo, la variable principal, que hasta entonces era muerte cardiovascular, infarto o ictus, se amplió con los ingresos por angina inestable y por insuficiencia cardiaca. En mayo de 2022, la variable de tres componentes pasó a ser la secundaria clave, que también se redujo (HR 0,81). Otras limitaciones que señalan los autores son el diseño abierto y que todos los pacientes se incluyeron en Brasil.

El estudio OPTIMAL-DIABETES en pacientes con diabetes tipo 2

El estudio OPTIMAL-DIABETES incluyó a pacientes de 50 años o más con diabetes tipo 2, una presión sistólica de 130 a 180 mmHg y al menos un criterio de riesgo cardiovascular alto: enfermedad cardiovascular clínica o subclínica, enfermedad renal crónica, tabaquismo activo, dislipemia o edad de 75 años o más. Quedaron fuera quienes tenían una hipertensión secundaria, un FGe por debajo de 20 mL/min/1,73 m², un síndrome coronario agudo en los seis meses previos, angina de reposo o insuficiencia cardiaca en clase funcional IV.

Se aleatorizó a 9.476 pacientes entre agosto de 2019 y octubre de 2021: 4.745 al grupo intensivo y 4.731 al estándar. Tenían una edad media de 64,7 años y el 62,0% eran mujeres; el 28,5% tenía enfermedad cardiovascular clínica y algo más del 22%, un FGe por debajo de 60 mL/min/1,73 m². El 42,5% se identificó como mestizo, el 41,9% como blanco y el 14,5% como negro. La hemoglobina glucosilada media era del 8,1%. Al inicio, menos del 10% tomaba un inhibidor del cotransportador de sodio y glucosa tipo 2 (iSGLT2); en la última visita lo tomaban el 23,5% del grupo intensivo y el 25,6% del estándar.

Tras una mediana de 4,0 años, la variable principal apareció en el 6,0% del grupo intensivo (286 pacientes) y en el 6,7% del estándar (315), sin diferencia significativa (HR 0,90; IC 95% 0,77–1,06; p = 0,20). Ninguna de las variables secundarias de eficacia mostró diferencias significativas. La combinación de muerte cardiovascular, infarto o ictus fue del 4,2% frente al 5,0% (HR 0,84; IC 95% 0,70–1,02). El ictus fue del 1,1% frente al 1,5% (HR 0,73; IC 95% 0,51–1,06) y el infarto, del 1,2% frente al 1,6% (HR 0,74; IC 95% 0,52–1,04). Los ingresos por insuficiencia cardiaca fueron más numerosos en el grupo intensivo, 65 frente a 49 pacientes (HR 1,33; IC 95% 0,92–1,93). La muerte cardiovascular tuvo un HR de 0,93 (IC 95% 0,71–1,22) y la mortalidad total fue del 7,8% en los dos grupos.

Como en el OPTIMAL-STROKE, los eventos renales fueron más frecuentes con el objetivo intensivo: 5,7% frente a 3,7% (HR 1,55; IC 95% 1,28–1,88), casi todos por descensos del FGe de al menos un 50% (256 frente a 162 pacientes). Empezaron diálisis crónica 21 pacientes del grupo intensivo y 22 del estándar; los autores lo comparan con el estudio ACCORD BP, en el que tampoco hubo diferencias en la enfermedad renal terminal. El sodio por debajo de 130 mmol/L fue del 4,5% frente al 3,1% (HR 1,49; IC 95% 1,21–1,84) y el potasio por encima de 5,5 mmol/L, del 12,4% frente al 9,3% (HR 1,35; IC 95% 1,19–1,53); según los autores, probablemente por el mayor uso de antihipertensivos. Los efectos adversos graves fueron del 14,9% frente al 14,6% y las caídas con lesión, del 0,9% frente al 0,8%. La hipotensión ortostática sin síntomas fue menos frecuente con el objetivo intensivo (14,3% frente a 18,6%), un resultado que, según los autores, puede deberse al azar.

El estudio se diseñó para detectar, con una potencia del 90%, una reducción del 20% con 824 eventos, suponiendo una tasa anual del 3%. Como los eventos fueron menos de los previstos, la potencia se recalculó al 80% con unos 566 eventos; se observaron 601. Tras la publicación del estudio BPROAD, el comité de seguridad pidió un análisis intermedio adicional en diciembre de 2024 y recomendó seguir. No hubo diferencias aparentes de efecto entre subgrupos.

Por qué el resultado en la diabetes no coincide con el del estudio BPROAD

El OPTIMAL-DIABETES y el BPROAD consiguieron una diferencia de presión sistólica parecida entre los grupos, pero solo el BPROAD encontró una reducción significativa de la variable principal. Los estudios ACCORD BP, ESPRIT y BPROAD compararon los mismos dos objetivos que los estudios OPTIMAL, en poblaciones distintas y con resultados distintos.

La presión sistólica es la del primer año en los estudios ACCORD BP y BPROAD y la media del seguimiento sin los tres primeros meses en los demás. Las variables principales no eran iguales: el ACCORD BP contaba el infarto no mortal, el ictus no mortal y la muerte cardiovascular; el ESPRIT añadía la revascularización y el ingreso o la visita a urgencias por insuficiencia cardiaca; el BPROAD, el tratamiento o el ingreso por insuficiencia cardiaca; los dos OPTIMAL, el ingreso por angina inestable o por insuficiencia cardiaca.

Los autores del OPTIMAL-DIABETES consideran su resultado coherente con el del estudio ACCORD BP, que tuvo un HR casi igual. Los dos estudios se diseñaron para detectar una reducción relativa del 20%; las reducciones observadas fueron del 10% al 12%, de modo que, según los autores, ninguno de los dos tenía por separado potencia suficiente para detectar reducciones de ese orden.

El metaanálisis de datos individuales del Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration (BPLTTC), con 51 estudios aleatorizados y 358.533 participantes, el 29% con diabetes tipo 2, encontró que el efecto relativo de bajar 5 mmHg la presión sistólica sobre los eventos cardiovasculares mayores era menor con diabetes (HR 0,94; IC 95% 0,91–0,98) que sin ella (HR 0,89; IC 95% 0,87–0,92) [8]. La diferencia se debía sobre todo a la cardiopatía isquémica; en el ictus, el efecto relativo era similar. En términos absolutos, por el mayor riesgo de partida de los pacientes con diabetes, la diferencia desaparecía en gran parte o se reducía, salvo en la muerte cardiovascular, en la que la reducción absoluta siguió siendo menor con diabetes. En la muerte cardiovascular y en la mortalidad total, los datos apuntaban además a un efecto distinto según hubiera o no diabetes, sin un beneficio aparente en los pacientes con diabetes. Los autores del metaanálisis concluyeron que no está justificado usar umbrales, intensidades de tratamiento ni fármacos distintos según haya o no diabetes. Al extrapolar esas cifras a la diferencia de 13 mmHg del OPTIMAL-DIABETES, sus autores calculan que cabría esperar un HR de 0,85.

En este contexto, aunque nuestros resultados fueron neutros, el conjunto de los datos justifica una interpretación más matizada.

Autores del estudio OPTIMAL-DIABETES

Sobre el estudio BPROAD, los autores recuerdan que en China el ictus supone una proporción de los eventos cardiovasculares mucho mayor que en los países occidentales: fue el 72% de los eventos del BPROAD, mientras que en el BPLTTC y en el OPTIMAL-DIABETES predominaban los coronarios. Según ellos, el beneficio observado en el BPROAD podría explicarse, al menos en parte, por las diferencias entre las poblaciones orientales y las occidentales en el origen étnico, el perfil de los pacientes, el sistema sanitario y los patrones de tratamiento. El OPTIMAL-DIABETES incluyó, además, más mujeres que el BPROAD (62,0% frente a 45,3%) y más pacientes con enfermedad cardiovascular clínica (28,5% frente a 22,5%). Los ingresos por insuficiencia cardiaca fueron en sentido contrario, con un HR de 1,33 en el OPTIMAL-DIABETES y de 0,66 en el BPROAD (IC 95% 0,41–1,04), ninguno de los dos significativo. Entre sus limitaciones, los autores del OPTIMAL-DIABETES citan unas tasas de eventos más bajas de lo previsto y señalan que el uso extendido de estatinas y el aumento del uso de iSGLT2 durante el seguimiento pudieron contribuir a sus resultados.

Qué cambia en la práctica diaria

Los dos estudios compararon un objetivo de presión sistólica por debajo de 120 mmHg con otro por debajo de 140 mmHg. Con el objetivo intensivo, la media alcanzada fue de unos 122 mmHg y la mediana quedó por debajo de 120 mmHg; con el estándar, la media fue de unos 135 mmHg. La guía ESC 2024 recomienda una sistólica de 120 a 129 mmHg, si se tolera, tras un ictus o un AIT y en la diabetes, una recomendación de clase I con nivel de evidencia A.

Tras un ictus isquémico o un AIT, el OPTIMAL-STROKE es un estudio aleatorizado dedicado solo a esta población. La mayoría de sus pacientes entró pasados 120 días desde el evento y el estudio no da resultados por separado de los primeros días tras el ictus. Sus autores proponen considerar un objetivo más bajo en el paciente clínicamente estable, con vigilancia de la función renal y de los electrolitos al intensificar el tratamiento. Precisan que su resultado debe distinguirse del daño observado con el control intensivo durante las 72 horas siguientes a una trombectomía: en el estudio ENCHANTED2/MT, un objetivo por debajo de 120 mmHg en ese periodo, tras una trombectomía con reperfusión, se asoció a un peor resultado funcional y el estudio se detuvo antes de tiempo [9].

La guía ESC 2024 admite objetivos más laxos, por ejemplo por debajo de 140 mmHg, en pacientes de 85 años o más o con hipotensión ortostática sintomática antes del tratamiento (clase IIa, nivel de evidencia C) y, por ejemplo por debajo de 140/90 mmHg, con fragilidad moderada o grave o una esperanza de vida inferior a tres años (clase IIb, nivel de evidencia C). En el OPTIMAL-STROKE, el 16,7% tenía 75 años o más; en ese grupo, en un análisis post hoc, el HR fue de 0,83 (IC 95% 0,58–1,20).

En la diabetes, el estudio OPTIMAL-DIABETES no encontró una reducción significativa de la variable principal. El infarto, el ictus y la combinación de muerte cardiovascular, infarto o ictus fueron menos frecuentes con el objetivo intensivo y los ingresos por insuficiencia cardiaca, más frecuentes (HR 1,33; IC 95% 0,92–1,93), en todos los casos sin significación. Los eventos renales, la hiponatremia y la hiperpotasemia fueron más frecuentes con el objetivo intensivo.

En los dos estudios hicieron falta unos tres fármacos de media en el grupo intensivo, preferentemente combinaciones a dosis fijas de un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) con un diurético tipo tiazida, con un antagonista del calcio o con los dos. Tras un ictus, la guía ESC 2024 recomienda combinar un bloqueante del sistema renina-angiotensina con un antagonista del calcio o con un diurético tipo tiazida (clase I, nivel de evidencia A). Los descensos del FGe fueron más frecuentes con el objetivo intensivo, aunque pocos pacientes acabaron en diálisis: 6 frente a 3 en el OPTIMAL-STROKE y 21 frente a 22 en el OPTIMAL-DIABETES, en unos cuatro años.

Lo que estos estudios todavía no responden

• Ninguno de los dos comparó un objetivo por debajo de 120 mmHg con el intervalo de 120 a 129 mmHg que recomienda la guía ESC 2024. El OPTIMAL-DIABETES no fijó objetivo de presión diastólica, que fue de 67,8 mmHg de media en el grupo intensivo y de 73,1 mmHg en el estándar.
• No se sabe si los descensos del FGe de al menos un 50% se recuperan ni qué consecuencias tienen a largo plazo. El balance entre el beneficio cardiovascular y los eventos renales con objetivos de 120 y de 130 mmHg se trata en el artículo sobre el objetivo intensivo de 120 frente a 130 mmHg y su beneficio neto cardiaco y renal.
• El análisis conjunto de los dos estudios, previsto en el protocolo del OPTIMAL-STROKE desde junio de 2025, no se había publicado en noviembre de 2026.
• Los dos estudios fueron abiertos, se hicieron en un solo país y tuvieron menos eventos de los previstos en su diseño.

Mensajes clave

• En el estudio OPTIMAL-STROKE, con 4.368 pacientes estables tras un ictus isquémico o un AIT, el objetivo de presión sistólica por debajo de 120 mmHg redujo la variable principal de eventos cardiovasculares del 13,5% al 10,9% en una mediana de 3,9 años (HR 0,79; IC 95% 0,67–0,94). La muerte cardiovascular no cambió (HR 0,96); la reducción del ictus (HR 0,73) es un dato de apoyo y no confirmatorio, porque el orden de análisis de las variables secundarias se detuvo antes.
• En el estudio OPTIMAL-DIABETES, con 9.476 pacientes con diabetes tipo 2, el mismo objetivo no redujo de forma significativa la variable principal: 6,0% frente a 6,7% (HR 0,90; IC 95% 0,77–1,06).
• En los dos estudios hubo más eventos renales con el objetivo intensivo (3,9% frente a 2,2% y 5,7% frente a 3,7%), sobre todo descensos del FGe de al menos un 50%. También hubo más casos de sodio por debajo de 130 mmol/L y, en la diabetes, de potasio por encima de 5,5 mmol/L.
• Con el objetivo intensivo, la sistólica media alcanzada fue de unos 122 mmHg y la mediana quedó por debajo de 120 mmHg; ninguno de los dos estudios comparó ese objetivo con el intervalo de 120 a 129 mmHg que recomienda la guía ESC 2024.
• Según sus autores, el resultado del OPTIMAL-STROKE vale para el paciente clínicamente estable; entre el evento y la entrada pasó una mediana de 1,1 años y el estudio no da resultados por separado de los primeros días tras el ictus. Tras una trombectomía, un objetivo por debajo de 120 mmHg en las 72 horas siguientes se asoció a un peor resultado funcional en el estudio ENCHANTED2/MT.

Importancia y aplicación clínica

Tras un ictus isquémico o un AIT, en el paciente estable, un objetivo de presión sistólica por debajo de 120 mmHg se tradujo, por cada 1.000 tratados durante unos cuatro años, en unos 26 pacientes menos con un evento cardiovascular, unos 17 más con un evento renal (casi todos descensos del FGe de al menos un 50%) y unos 11 más con sodio por debajo de 130 mmol/L, según el cálculo de CardioTeca con los porcentajes del estudio OPTIMAL-STROKE. La guía ESC 2024 recomienda de 120 a 129 mmHg, un intervalo que el estudio no comparó con el objetivo por debajo de 120 mmHg.

En la diabetes tipo 2, el estudio OPTIMAL-DIABETES no encontró la reducción significativa que había encontrado el estudio BPROAD. Sus autores consideran su resultado coherente con el del estudio ACCORD BP y proponen que el beneficio observado en el BPROAD podría deberse, al menos en parte, a las diferencias entre las poblaciones; en China, el ictus supone una proporción mucho mayor de los eventos cardiovasculares. La guía ESC 2024 recomienda para estos pacientes el objetivo de 120 a 129 mmHg, una recomendación de clase I con nivel de evidencia A.

Con el objetivo intensivo hubo más descensos del FGe y más hiponatremia en los dos estudios; en la diabetes, también más hiperpotasemia. Los autores del OPTIMAL-STROKE aconsejan vigilar la función renal y los electrolitos al intensificar el tratamiento. Tras una trombectomía por oclusión de un gran vaso intracraneal, los autores del estudio ENCHANTED2/MT concluyeron que debe evitarse el control intensivo de la presión sistólica por debajo de 120 mmHg para no comprometer la recuperación funcional.

El control intensivo de la presión arterial, con una sistólica alcanzada de unos 122 mmHg, redujo los eventos cardiovasculares en los pacientes estables tras un ictus isquémico o un AIT del estudio OPTIMAL-STROKE, sin diferencia significativa en los pacientes con diabetes tipo 2 del estudio OPTIMAL-DIABETES. En los dos estudios, el objetivo intensivo se acompañó de más descensos del filtrado glomerular y de más alteraciones de los electrolitos.

Preguntas frecuentes

Bibliografía recomendada

• Sampaio Silva G, Machline-Carrion MJ, Santo K, Brainer Clares de Andrade J, Martins E, Guimarães PO, et al. Intensive Blood-Pressure Control in Patients with Previous Ischemic Stroke. N Engl J Med. 2026. doi:10.1056/NEJMoa2612924.
• Santo K, Martins E, Silva GS, Guimarães PO, Tavares CAM, Andrade JB, et al. Intensive Blood-Pressure Lowering in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2026. doi:10.1056/NEJMoa2612922.
• Wright JT, Williamson JD, Whelton PK, Snyder JK, Sink KM, Rocco MV, et al. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med. 2015;373(22):2103-16.
• Cushman WC, Evans GW, Byington RP, Goff DC, Grimm RH, Cutler JA, et al. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med. 2010;362(17):1575-85.
• Liu J, Li Y, Ge J, Yan X, Zhang H, Zheng X, et al. Lowering systolic blood pressure to less than 120 mm Hg versus less than 140 mm Hg in patients with high cardiovascular risk with and without diabetes or previous stroke: an open-label, blinded-outcome, randomised trial. Lancet. 2024;404(10449):245-55.
• Bi Y, Li M, Liu Y, Li T, Lu J, Duan P, et al. Intensive Blood-Pressure Control in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2025;392(12):1155-67.
• McEvoy JW, McCarthy CP, Bruno RM, Brouwers S, Canavan MD, Ceconi C, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Eur Heart J. 2024;45(38):3912-4018.
• Nazarzadeh M, Bidel Z, Canoy D, Copland E, Bennett DA, Dehghan A, et al. Blood pressure-lowering treatment for prevention of major cardiovascular diseases in people with and without type 2 diabetes: an individual participant-level data meta-analysis. Lancet Diabetes Endocrinol. 2022;10(9):645-54.
• Yang P, Song L, Zhang Y, Zhang X, Chen X, Li Y, et al. Intensive blood pressure control after endovascular thrombectomy for acute ischaemic stroke (ENCHANTED2/MT): a multicentre, open-label, blinded-endpoint, randomised controlled trial. Lancet. 2022;400(10363):1585-96.