Espironolactona: para qué sirve, dosis, efectos secundarios, uso con furosemida e insuficiencia renal (2026)

1 Qué es la espironolactona y qué se ha medido con ella

La espironolactona (spironolactone en la denominación común internacional) es un antagonista del receptor de mineralocorticoides. La Tabla S3 de la guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca la clasifica como esteroidea y de primera generación, junto a la eplerenona, esteroidea de segunda generación, y a la finerenona, no esteroidea. Según esa tabla, bloquea además los receptores de andrógenos y de progesterona, su riesgo de hiperpotasemia es de moderado a alto, se metaboliza en el hígado (CYP3A4), se elimina por vía renal y hepática, y sus efectos adversos principales son la ginecomastia y la hiperpotasemia. La ficha técnica de referencia la describe como un antagonista farmacológico específico de la aldosterona que se une de forma competitiva a los receptores de la zona de intercambio sodio-potasio dependiente de aldosterona del túbulo contorneado distal: aumenta la excreción de sodio y de agua y mantiene el potasio y el magnesio (apartado 5.1).

En estudios aleatorizados, en la insuficiencia cardiaca grave con FEVI ≤35 %, el estudio RALES (1999), con 1.663 pacientes, bajó la mortalidad del 46 % con placebo al 35 % con espironolactona (riesgo relativo 0,70; IC 95 % 0,60-0,82). Con FEVI ≥45 %, el estudio TOPCAT (2014), con 3.445 pacientes, no redujo su objetivo primario (HR 0,89; IC 95 % 0,77-1,04); de sus componentes, solo la hospitalización por insuficiencia cardiaca fue menor (HR 0,83; IC 95 % 0,69-0,99). En la hipertensión resistente, en el estudio PATHWAY-2 (2015) la presión sistólica domiciliaria fue 8,70 mmHg más baja que con placebo. Tras el infarto con intervención coronaria percutánea (estudio CLEAR SYNERGY), en la insuficiencia cardiaca aguda a dosis de 100 mg (estudio ATHENA-HF), en diálisis (estudios ACHIEVE y ALCHEMIST) y en la enfermedad renal crónica en estadio 3b (estudio BARACK-D), ninguno de los estudios encontró diferencia en su variable principal. El Bloque II recoge cada uno con su diseño y sus cifras.

2 Indicaciones autorizadas y cuáles quedan fuera de la insuficiencia cardiaca

En CIMA hay ocho fichas técnicas de espironolactona sola comercializadas, con tres familias de texto: la del medicamento de referencia (registros 39059 y 54900, revisada en noviembre de 2025), cuyo texto sigue el genérico de los registros 63835 y 63833 (febrero de 2025), con diferencias en varios apartados, entre ellos el 4.2, el 4.4, el 4.5, el 4.6, el 5.3 y el 6.3; la de los registros 81034 y 81033 (abril de 2025); y la de los registros 88189 y 88191 (septiembre de 2026). Las tres limitan a las clases III y IV de la NYHA su indicación de insuficiencia cardiaca crónica, con redacciones distintas; dos de ellas recogen además el edema de la insuficiencia cardiaca congestiva, sin clase de la NYHA, y las tres autorizan indicaciones ajenas a la insuficiencia cardiaca. La tabla recoge cada indicación, qué familia la incluye y con qué palabras, y la dosis de su apartado 4.2; el detalle de las dosis está en el apartado 3 de esta ficha.

El acné, el hirsutismo y la alopecia no figuran como indicación en ninguna de las ocho fichas técnicas. La alopecia y la hipertricosis aparecen en el apartado 4.8 de la ficha técnica de referencia, como reacciones adversas muy raras.

3 Dosificación: insuficiencia cardiaca, otras indicaciones y administración

Insuficiencia cardiaca: ficha técnica y guía ESC 2026

La ficha técnica de referencia da en su apartado 4.2 dos pautas que no casan para el paciente con insuficiencia cardiaca: en la de clases III y IV, «La dosis para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva no debe ser superior a 50 mg al día»; en el hiperaldosteronismo secundario, «La dosis habitual en el tratamiento de edemas asociados a insuficiencia cardíaca crónica es de 100 mg al día», hasta 400 mg en los casos más graves o difíciles. El genérico de los registros 63835 y 63833 lleva las dos frases y añade, tras la primera, que las presentaciones de 100 mg «no deben utilizarse en estos pacientes». La de los registros 81034 y 81033 da también las dos pautas: 100 mg al día, de 25 a 200 mg, en el edema de la insuficiencia cardiaca congestiva, y una subida «hasta 50 mg diarios» en la insuficiencia cardiaca grave, sin la frase de la de referencia que limita la dosis a 50 mg al día. Ninguna dice cómo se aplican a un mismo paciente. La guía ESC 2026 da 50 mg de objetivo (Tabla 11) y, para los diuréticos en la insuficiencia cardiaca descompensada, una dosis diaria máxima de los antagonistas de 50-100 mg, con hasta 400 mg en hepatología (Tabla S13); con 100 mg durante 96 horas en la insuficiencia cardiaca aguda, el estudio ATHENA-HF no encontró diferencia en su variable principal (apartado 13).

Línea de tiempo en la insuficiencia cardiaca: qué se mide y qué decide cada paso

En el estudio RALES los controles fueron cada 4 semanas durante las 12 primeras semanas, después cada 3 meses hasta el año y cada 6 meses a partir de entonces, con análisis adicionales en las semanas 1 y 5. La dosis podía subir a 50 mg a las 8 semanas si había signos o síntomas de progresión sin hiperpotasemia, con un control de potasio en la semana 9; con hiperpotasemia, se bajaba a 25 mg en días alternos tras ajustar la medicación concomitante (texto completo del estudio, N Engl J Med 1999).

Las demás indicaciones (ficha técnica)

El prospecto del registro 39059 da como dosis máxima 400 mg al día. La de los registros 81034 y 81033 reparte en varias tomas las dosis diarias de más de 100 mg, y la de los registros 88189 y 88191 admite una toma única o dos.

Edad avanzada, riñón, hígado y niños

• Edad avanzada: la ficha técnica de referencia da 25 mg al día, reduciendo a 25 mg en días alternos según la función renal y siempre que el potasio sea <5,0 mmol/L (apartado 4.2), y pide valorar el filtrado glomerular y una posible insuficiencia renal oculta en los mayores de 80 años (apartado 4.4). La de los registros 81034 y 81033 empieza con la menor dosis posible y la sube de forma gradual, con precaución en la disfunción renal; la de los registros 88189 y 88191 no ajusta la dosis salvo insuficiencia renal o hepática, y recoge que en la edad avanzada el aclaramiento puede disminuir y la semivida aumentar (apartados 4.2 y 5.2). Ni las fichas técnicas ni la Tabla S8 de la guía ESC 2026 dan una pauta propia para el paciente frágil.
• Riñón: insuficiencia renal leve, 25 mg al día; moderada, 25 mg en días alternos con potasio <5,0 mmol/L (ficha técnica de referencia, apartado 4.2), aunque el apartado 4.3 de esa misma ficha técnica la contraindica de moderada a grave. Precaución con aclaramiento de creatinina de 30 a 50 mL/min y contraindicación por debajo de 30 mL/min (registros 88189 y 88191). El detalle por tramos, con la guía, está en el apartado 6.
• Hígado: en la insuficiencia hepática se retrasan el metabolismo y la eliminación y no hace falta ajustar la dosis inicial (registros 88189 y 88191, apartado 4.2). En las enfermedades hepáticas graves, los diuréticos pueden precipitar el coma hepático (ficha técnica de referencia, apartado 4.4).
• Niños: 1-3 mg/kg al día en varias tomas, ajustando según la respuesta y la tolerancia, y solo bajo supervisión de un pediatra (las tres familias, apartado 4.2; la de los registros 88189 y 88191 la da para los edemas). La de los registros 81034 y 81033 permite triturar el comprimido y suspenderlo en un vaso de agua para facilitar la toma en los niños. Está contraindicada en los niños con insuficiencia renal de moderada a grave; en los niños hipertensos con insuficiencia renal leve, los diuréticos ahorradores de potasio se usan con precaución (apartados 4.3 y 4.4).

Administración y dosis olvidada

Las fuentes no dicen lo mismo sobre la comida. La ficha técnica de referencia no da instrucción en su apartado 4.2, y su prospecto (registro 39059) dice que los comprimidos «pueden tomarse a cualquier hora del día con o sin comida» y pide tomarlos todos los días a la misma hora; esa ficha técnica recoge una biodisponibilidad oral en torno al 90 %, que los alimentos aumentan ligeramente (apartado 5.2). Las de los registros 81034 y 88189 dicen que los comprimidos deben tomarse «con las comidas» (apartado 4.2). La Tabla S13 de la guía ESC 2026 recoge que la absorción de la espironolactona aumenta con las comidas ricas en grasa. El prospecto del registro 39059 pide evitar beber mucho alcohol, porque puede potenciar el efecto hipotensor.

Dosis olvidada: según el prospecto del registro 39059, si se olvida una dosis se toma la siguiente a la hora prevista, sin tomar una dosis doble para compensar.

4 Qué hacer si sube el potasio, empeora la función renal o cambia la situación del paciente

La ficha técnica, que da sus umbrales de interrupción en su apartado sobre la hiperpotasemia en la insuficiencia cardiaca grave, y la guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca dan umbrales distintos para el potasio y la función renal. La tabla los reúne con su fuente.

5 Efectos adversos y cómo gestionarlos

Las frecuencias de la tabla son las del apartado 4.8 de la ficha técnica de referencia (registros 39059 y 54900); el genérico de los registros 63835 y 63833 lleva la misma tabla. La ficha técnica dice que la frecuencia depende de la dosis diaria y de la duración del tratamiento, que es baja con dosis de hasta 100 mg y que la ginecomastia es la reacción adversa más frecuente, sobre todo en los tratamientos largos (2-7 meses), con una frecuencia del 13 % con dosis de hasta 100 mg y reversible en general al suspender; en su tabla, la hiperpotasemia es la única reacción muy frecuente, y su texto dice: «En pacientes con la función renal normal o en pacientes que no reciben suplementos de potasio o diuréticos ahorradores de potasio, que reciben dosis de hasta 100 mg, solo existe un riesgo menor de hiperpotasemia». Las otras dos familias de texto dan frecuencias distintas para varias reacciones: la de los registros 81034 y 81033 da en su texto una hiperpotasemia del 9 % y una ginecomastia del 13 % con dosis inferiores a 100 mg y, en su lista, clasifica la hiperpotasemia como muy frecuente, la elevación de la creatinina y la insuficiencia renal aguda como frecuentes, la impotencia, la alopecia, la hipertricosis y el trastorno de la libido con frecuencia no conocida y los trastornos menstruales como poco frecuentes, y su texto llama muy frecuentes a la cefalea, la diarrea, la fatiga y la somnolencia, que su lista da con frecuencia no conocida (la cefalea y la somnolencia) o no recoge (la diarrea y la fatiga); la de los registros 88189 y 88191 clasifica la hiperpotasemia, dentro del desequilibrio electrolítico, como poco frecuente, los mareos y el trastorno de la libido como raros, y la confusión, el prurito y la erupción como poco frecuentes. Ninguno de los medicamentos con espironolactona comercializados en España lleva el triángulo negro de seguimiento adicional (CIMA, 10 de octubre de 2026).

6 Contraindicaciones, precauciones y situaciones especiales

La ficha técnica de referencia tiene dos frases sobre la insuficiencia renal moderada que no casan entre sí. Su apartado 4.3 dice: «Espironolactona está contraindicada en adultos y pacientes pediátricos con insuficiencia renal de moderada a grave». Su apartado 4.2 dice: «en insuficiencia renal leve la dosis habitual es de 25 mg al día; recomendándose reducir la dosis a 25 mg en días alternos en insuficiencia renal moderada y siempre que el paciente presente concentraciones de potasio sérico inferiores a 5,0 mmol/L». Ninguna de las dos define los tramos con cifras de filtrado. La de los registros 88189 y 88191 sí los define: precaución con aclaramiento de creatinina de 30 a 50 mL/min y contraindicación por debajo de 30 mL/min (apartados 4.2 y 4.3).

Precauciones y situaciones especiales

• Edad avanzada y mayores de 80 años: la ficha técnica de referencia advierte de desequilibrio electrolítico, en especial hiperpotasemia e hiponatremia, y de un posible aumento transitorio del nitrógeno ureico en sangre en los ancianos y en los pacientes con la función hepática o renal alterada, y pide vigilar periódicamente el sodio y el potasio (apartado 4.4). En los mayores de 80 años, «debe valorarse la filtración glomerular y una posible insuficiencia renal oculta» (apartado 4.4). La de los registros 88189 y 88191 recoge un mayor riesgo de hiperpotasemia en la edad avanzada, y la de los registros 81034 y 81033 pide especial precaución en la edad avanzada, en la obstrucción potencial de las vías urinarias, en el deterioro de la función renal y en los trastornos que hagan precario el equilibrio electrolítico (apartado 4.4). En la guía ESC 2026, la Tabla S8 no distingue por edad.
• Riñón, por tramos (ficha técnica): leve, 25 mg al día (referencia); moderada, 25 mg en días alternos con potasio <5,0 mmol/L según el apartado 4.2 de la de referencia, que en su apartado 4.3 la contraindica, y precaución con aclaramiento de 30 a 50 mL/min en la de los registros 88189 y 88191; grave, contraindicada en las tres familias (filtrado <30 mL/min/1,73 m² en la 81034; aclaramiento <30 mL/min en la 88189). Riñón (guía ESC 2026): precaución y consejo especializado con filtrado <30 mL/min/1,73 m² (Tablas S3 y S8), mitad de dosis si el filtrado cae más de un 30 % (Tabla S8) y suspensión con filtrado <20 mL/min/1,73 m² (Tabla S7). Los estudios en la enfermedad renal crónica y en diálisis están en el apartado 13.
• Tensión baja: la ficha técnica de referencia dice que la espironolactona puede potenciar los antihipertensivos y pide reducir su dosis al 50 % al empezar (apartado 4.5); la de los registros 81034 y 81033 dice que se pueden reducir a la mitad. La Tabla S8 de la guía ESC 2026 no incluye la hipotensión entre sus precauciones; en la insuficiencia cardiaca, la guía recomienda mantener el tratamiento médico fundamental a las dosis más altas toleradas (clase I, nivel de evidencia C), y su pauta ante la hipotensión está en el apartado 4.
• Potasio alto: la hiperpotasemia es contraindicación en las tres familias. En la insuficiencia cardiaca grave, la ficha técnica de referencia pide evitar los otros diuréticos ahorradores de potasio (amilorida, triamtereno) y los antagonistas de la aldosterona (eplerenona, drospirenona), y los suplementos orales de potasio si el potasio es >3,5 mmol/L (apartado 4.4); en su apartado 4.5 pide evitar los suplementos de potasio sin umbral, y la de los registros 81034 y 81033 los contraindica (apartado 4.3). La Tabla S8 pide precaución con potasio >5,0 mmol/L antes de empezar y evitar los sustitutos de la sal con mucho potasio. Sobre esos sustitutos, las tres familias de fichas técnicas avisan de que pueden producir una hiperpotasemia grave y la de los registros 88189 y 88191 no los recomienda (apartados 4.4 y 4.5), como el prospecto del registro 39059; la guía ESC 2024 de hipertensión, en la hipertensión sin enfermedad renal crónica moderada o avanzada y con ingesta alta de sodio, propone considerar la sal enriquecida en potasio (clase IIa, nivel de evidencia A) y, con espironolactona, vigilar el potasio sérico si aumenta el de la dieta (clase IIa, nivel de evidencia C) (Tabla de recomendaciones 15).
• Embarazo: la ficha técnica de referencia dice que hay datos limitados, que los estudios en animales muestran toxicidad reproductiva asociada al efecto antiandrogénico y que los diuréticos pueden reducir la perfusión placentaria y el crecimiento intrauterino, y que no debe utilizarse durante el embarazo a no ser que el beneficio potencial justifique el riesgo potencial (apartado 4.6). La del genérico 63835/63833 dice que la espironolactona y sus metabolitos pueden atravesar la placenta y cita la feminización de los fetos masculinos en ratas. La de los registros 81034 y 81033 dice que no debe utilizarse durante el embarazo «a menos que el estado clínico de la mujer requiera tratamiento con espironolactona» (apartado 4.6). La guía ESC 2026 no recomienda los antagonistas del receptor de mineralocorticoides en el embarazo (Tabla de recomendaciones 27, clase III, nivel de evidencia C) y la ESC 2025 de embarazo los da por contraindicados.
• Lactancia: la canrenona pasa a la leche materna. La ficha técnica de referencia dice: «No debe utilizarse espironolactona durante la lactancia» y pide decidir entre interrumpir la lactancia o el tratamiento; la del genérico 63835/63833 estima que el lactante recibe como máximo el 0,2 % de la dosis materna diaria y dice que, si el tratamiento es imprescindible, debe sustituirse la lactancia materna por la artificial mientras dure; la de los registros 81034 y 81033 pide decidir entre lactancia y tratamiento, y la de los registros 88189 y 88191 dice, como la de referencia, que no debe utilizarse durante la lactancia y pide la misma decisión (apartado 4.6). La guía ESC 2026 incluye la lactancia entre las contraindicaciones de la Tabla S8; la ESC 2025 de embarazo la considera segura en la lactancia (menos del 1 % de la dosis materna de canrenona) y la Tabla S11 de la ESC 2024 de hipertensión la incluye entre los antihipertensivos seguros en la lactancia.
• Edad fértil: el prospecto del registro 39059 pide a las mujeres en edad fértil medidas anticonceptivas adecuadas. En la insuficiencia cardiaca grave, la ficha técnica de referencia pide evitar el uso a la vez de la drospirenona, que cita entre los antagonistas de la aldosterona (apartado 4.4); la Tabla 12 de la guía ESC 2024 de hipertensión la recoge entre los anticonceptivos. En ratones hembra, la espironolactona redujo la fertilidad (ficha técnica de referencia, apartados 4.6 y 5.3). La guía ESC 2026 recomienda el asesoramiento previo a la concepción en los pacientes con insuficiencia cardiaca, para decidir sobre el tratamiento, el embarazo y la anticoncepción (Tabla de recomendaciones 27, clase I, nivel de evidencia C).
• Hepatopatía: en las enfermedades hepáticas graves, los diuréticos pueden precipitar el coma hepático; en la cirrosis hepática descompensada se han notificado casos de acidosis metabólica hiperclorémica reversible, en general con hiperpotasemia, incluso con función renal normal (referencia, apartado 4.4). La de los registros 88189 y 88191 recoge un mayor riesgo de hiperpotasemia en la insuficiencia hepática, no ajusta la dosis inicial y, en la ascitis, limita la pérdida de peso a 1 kg al día (apartados 4.2 y 4.4). La Tabla S13 de la guía ESC 2026 recoge que en hepatología se usan dosis de hasta 400 mg.
• Diabetes: la ficha técnica de referencia pide un control especial en los pacientes diabéticos; la de los registros 88189 y 88191, especial precaución en los diabéticos con insuficiencia renal (apartado 4.4). Sin diabetes, ninguna de las fichas técnicas da una pauta distinta. En el estudio PATHWAY-2, con casi un 14 % de pacientes con diabetes tipo 2, el potasio superó 6,0 mmol/L en una ocasión en 6 de los 285 pacientes que tomaron espironolactona, una cifra de toda la muestra y no solo de los diabéticos; los autores dicen que se detectó en la vigilancia habitual y no tuvo consecuencias clínicas.
• Úlcera péptica: la espironolactona puede perjudicar la cicatrización de la úlcera (registros 88189 y 88191, apartado 4.4).
• Deportistas: puede dar un resultado positivo en las pruebas de control de dopaje (referencia y registros 88189 y 88191, apartado 4.4).
• Conducción y máquinas (apartado 4.7): somnolencia y mareo, sobre todo al inicio del tratamiento (referencia y 63835); mareo, confusión y cefalea (81034); mareos o cansancio, sobre todo al inicio y tras ajustar la dosis (88189). Las tres piden precaución al conducir o manejar maquinaria.
• Uso prolongado en pacientes jóvenes: en animales, con dosis elevadas y uso prolongado, la espironolactona provoca tumores; la ficha técnica de los registros 81034 y 81033 pide sopesar el beneficio frente al posible perjuicio a largo plazo antes de iniciar un uso prolongado en pacientes jóvenes (apartado 4.4).
• Excipientes: las fichas técnicas de los registros 81034, 63835 y 88189 advierten de que los comprimidos contienen lactosa (apartado 4.4).
• Sobredosis (apartado 4.9): letargo, confusión mental, hipotensión arterial, trastornos del ritmo cardiaco, náuseas, vómitos, diarrea y erupción, con desequilibrio electrolítico y deshidratación; tratamiento sintomático (referencia). La de los registros 88189 y 88191 recoge que una dosis única de 625 mg causó una intoxicación leve, propone carbón activado y dice que no hay antídoto específico.

7 Interacciones, combinaciones y perspectivas por especialidad

Con furosemida y otros diuréticos

La espironolactona se combina con los diuréticos del asa. En el estudio RALES, todos los pacientes debían tomar un diurético del asa. La ficha técnica de los registros 81034 y 81033 dice que la combinación con un diurético convencional de acción más proximal suele potenciar la diuresis sin una pérdida excesiva de potasio (apartado 5.1) y, en la ascitis de la cirrosis, añade furosemida si a las dos semanas no basta con 200 mg de espironolactona (apartado 4.2). La de los registros 88189 y 88191 dice que la espironolactona reduce el riesgo de hipopotasemia causada por otros diuréticos y puede combinarse con ellos si es necesario (apartado 4.5). Con otros diuréticos puede aparecer hiponatremia: la ficha técnica de referencia la describe con vómitos, dispepsia, sequedad de boca, sed, fatiga y malestar, y pide reducir la posología para evitarla (apartado 4.8); la de los registros 81034 y 81033 habla de hiponatremia por dilución (apartado 4.4).

La Tabla S7 de la guía ESC 2026 propone añadir un antagonista del receptor de mineralocorticoides, o subir su dosis, ante una respuesta diurética insuficiente y ante una hipopotasemia o una hipomagnesemia. Su Tabla S13 sitúa la acción de los antagonistas en el túbulo distal final, con un efecto diurético mínimo y una fracción de excreción de sodio del 2 %, frente a la rama ascendente del asa de Henle y el 20-25 % de los diuréticos del asa (fracción medida en pacientes sin insuficiencia cardiaca, según la nota de la tabla). En España no hay ningún medicamento que combine espironolactona y furosemida en un solo comprimido (CIMA, 10 de octubre de 2026); cada fármaco se dosifica por separado. La dosificación de los diuréticos del asa está en la ficha de torasemida.

Con IECA, ARA II, sacubitrilo/valsartán e inhibidores de SGLT2

La guía ESC 2026 recomienda, en la insuficiencia cardiaca sintomática con independencia de la FEVI, un inhibidor de SGLT2 (dapagliflozina o empagliflozina) y un antagonista del receptor de mineralocorticoides, y en la FEVI reducida, además, un betabloqueante y un IECA o el sacubitrilo/valsartán (Tabla de recomendaciones 5, clase I, nivel de evidencia A cada uno). Cómo se combinan los cuatro grupos está en la píldora de cuádruple terapia en la insuficiencia cardiaca con FEVI reducida.

Las fichas técnicas de la espironolactona no nombran el sacubitrilo/valsartán ni los inhibidores de SGLT2. Sobre los IECA y los ARA II, la de referencia recoge que su uso con diuréticos ahorradores de potasio se ha asociado a hiperpotasemia (apartado 4.5); la de los registros 81034 y 81033 pide una posología cuidadosa y una vigilancia estrecha de los electrolitos con un IECA y contraindica el doble bloqueo IECA + ARA II; y la de los registros 88189 y 88191 admite la combinación con un IECA en la insuficiencia cardiaca de clase III o IV si ha demostrado ser eficaz y se controlan estrechamente el potasio y la creatinina (apartado 4.5). La Tabla S8 de la guía ESC 2026 dice que el riesgo de hiperpotasemia y de disfunción renal es mayor cuando el antagonista se añade a un IECA y a un ARA II a la vez, y no recomienda la triple combinación; la ESC 2024 de hipertensión no recomienda combinar un IECA y un ARA II (Tabla de recomendaciones 16, clase III, nivel de evidencia A).

Lo que no se combina

• Eplerenona: contraindicada a la vez que la espironolactona (referencia y genérico 63835/63833, apartado 4.3; la 81034 la incluye entre los ahorradores de potasio contraindicados).
• Otros diuréticos ahorradores de potasio y suplementos de potasio: la ficha técnica de referencia pide evitarlos (apartado 4.5) y, en la insuficiencia cardiaca grave, evitar los suplementos orales con potasio >3,5 mmol/L (apartado 4.4); la de los registros 81034 y 81033 los contraindica (apartado 4.3), y la de los registros 88189 y 88191 pide evitar los ahorradores de potasio y no recomienda los suplementos (apartado 4.4). La Tabla S8 de la guía ESC 2026 los señala entre las interacciones que vigilar y avisa de los preparados que combinan un ahorrador de potasio con furosemida; ante una hipopotasemia, su Tabla S7 propone añadir el antagonista o subir su dosis, y los suplementos de potasio. La amilorida, en su ficha propia.
• Doble bloqueo IECA + ARA II: contraindicado con espironolactona en la ficha técnica de los registros 81034 y 81033; triple combinación con un antagonista no recomendada en la Tabla S8.
• Abiraterona: no se recomienda, porque la espironolactona se une al receptor androgénico y puede aumentar el antígeno prostático específico (las tres familias, apartado 4.5).
• Mitotano: no debe usarse a la vez, porque la espironolactona puede reducir sus niveles plasmáticos (las tres familias, apartado 4.5).

Interacciones que cambian algo

Perspectiva del cardiólogo de insuficiencia cardiaca

La ficha técnica autoriza la espironolactona en la insuficiencia cardiaca crónica de clases III y IV de la NYHA (seis de las ocho fichas técnicas recogen además el edema de la insuficiencia cardiaca congestiva, sin clase), y la guía ESC 2026 recomienda un antagonista del receptor de mineralocorticoides en toda la insuficiencia cardiaca sintomática (clase I, nivel de evidencia A), con la espironolactona entre los esteroideos, en dosis de 12,5-25 mg de inicio y 50 mg de objetivo (Tabla 11). La misma guía pide subir el tratamiento médico fundamental al menos cada 1-2 semanas (clase I, nivel de evidencia C), empezarlo antes del alta tras un ingreso, con visitas frecuentes durante 6 semanas (clase I, nivel de evidencia B2), y mantenerlo a las dosis más altas toleradas (clase I, nivel de evidencia C). La Tabla S8 recuerda que la hiperpotasemia grave fue poco frecuente en los estudios RALES, EMPHASIS-HF y FINEARTS-HF y se ha visto con más frecuencia en la práctica clínica; el estudio poblacional de Ontario (2004) midió el aumento de los ingresos por hiperpotasemia tras la publicación del estudio RALES (apartado 4). El documento de posición internacional de la European Journal of Heart Failure (2026) sobre la espironolactona y la eplerenona en la FEVI reducida da pautas para prevenir y tratar la hiperpotasemia, para el momento del inicio y para vencer las barreras a su uso; está resumido en la píldora sobre el consenso de dosis y potasio de la espironolactona y la eplerenona.

Perspectiva del nefrólogo

La ficha técnica de los registros 81034 y 81033 contraindica la espironolactona con filtrado <30 mL/min/1,73 m² y la de los registros 88189 y 88191, con aclaramiento de creatinina <30 mL/min; la de referencia la contraindica en la insuficiencia renal de moderada a grave, sin cifras de filtrado, y en su apartado 4.2 da una pauta para la moderada. La guía ESC 2026 pide precaución por debajo de 30 mL/min/1,73 m² y suspensión por debajo de 20 (Tablas S7 y S8). El estudio RALES excluyó a los pacientes con creatinina >2,5 mg/dL; el TOPCAT, a los de creatinina ≥2,5 mg/dL o filtrado <30 mL/min/1,73 m². En la enfermedad renal crónica en estadio 3b sin otra indicación, el estudio BARACK-D no encontró diferencia en su variable principal y dos tercios de los asignados a espironolactona la dejaron en los primeros 6 meses; en diálisis, los estudios ACHIEVE y ALCHEMIST tampoco encontraron diferencia (apartado 13). La guía ESC 2026 recomienda la finerenona, no esteroidea, en la diabetes tipo 2 con enfermedad renal crónica para reducir el riesgo de insuficiencia cardiaca (Tabla de recomendaciones 1, clase I, nivel de evidencia A).

Perspectiva de la hipertensión arterial

La ficha técnica de referencia autoriza la espironolactona en la hipertensión esencial, con 50-100 mg al día de inicio; la de los registros 81034 y 81033, en la resistente, con 25 mg de inicio; y la de los registros 88189 y 88191, como complemento en quien no responde a otros antihipertensivos, con 50-100 mg. La guía ESC 2024 propone considerarla como cuarto fármaco cuando no se controla la presión con tres (clase IIa, nivel de evidencia B); en su algoritmo de la hipertensión resistente (Figura 22), es el escalón que sigue a descartar la hipertensión secundaria y la pseudorresistencia y confirmar una hipertensión resistente verdadera, con la eplerenona si no se tolera. La misma guía propone considerar la derivación del paciente con hipertensión resistente a un centro con experiencia para completar el estudio (Tabla de recomendaciones 12, clase IIa, nivel de evidencia B), y su Tabla S7 da 12,5 mg como dosis baja, 25 mg como estándar y 100 mg como alta. También propone considerar el cribado del hiperaldosteronismo primario en toda hipertensión confirmada (clase IIa, nivel de evidencia B); los diuréticos ahorradores de potasio dan falsos negativos en el cociente aldosterona/renina (Tabla 12). Su Tabla de recomendaciones 27 recomienda, en la insuficiencia cardiaca sintomática, los antagonistas del receptor de mineralocorticoides con FEVI reducida o ligeramente reducida (clase I, nivel de evidencia A) y permite considerarlos con FEVI preservada y presión por encima del objetivo (clase IIb, nivel de evidencia B). En el estudio PATHWAY-2, con 25-50 mg al día, la presión sistólica domiciliaria bajó 8,70 mmHg más que con placebo y la respuesta fue mayor cuanto más baja era la renina plasmática; el estudio no incluyó pacientes con filtrado inferior a 45 mL/min (apartado 12). Fuera de la insuficiencia cardiaca, las fichas técnicas piden controlar los electrolitos de forma periódica, sin calendario (apartado 4.4), y los autores del estudio PATHWAY-2, vigilar los electrolitos, sobre todo el potasio, y la función renal en las semanas siguientes al inicio y a cada subida de dosis y después de forma periódica.

8 Mecanismo de acción y farmacocinética de la espironolactona

La ficha técnica de referencia describe la espironolactona como un antagonista farmacológico específico de la aldosterona que actúa sobre todo por unión competitiva a los receptores de la zona de intercambio sodio-potasio dependiente de aldosterona del túbulo contorneado distal. Como diurético ahorrador de potasio, aumenta la excreción de sodio y de agua y mantiene el potasio y el magnesio, con dos efectos clínicos finales: la diuresis economizadora de potasio y el descenso de la presión arterial. En el hiperaldosteronismo primario inhibe además la biosíntesis de aldosterona; en el secundario con edema actúa como diurético, también en el edema refractario de la cirrosis con ascitis, de la insuficiencia cardiaca congestiva y del síndrome nefrótico (apartado 5.1). La ficha técnica de los registros 88189 y 88191 añade que su efecto depende de la aldosterona, de modo que la respuesta aumenta cuanto mayor es su concentración; que se debe al fármaco original y a sus metabolitos activos, como la canrenona; y que la glucosa, el colesterol y los triglicéridos en sangre no cambian (apartado 5.1).

Según la ficha técnica de referencia, el efecto antiandrogénico se debe probablemente a un antagonismo periférico de los andrógenos; la de los registros 88189 y 88191 dice que la espironolactona inhibe ligeramente la unión de los andrógenos a sus receptores e inhibe la 17-alfa-hidroxilasa, necesaria para la síntesis de andrógenos (apartado 5.1). La Tabla S3 de la guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca recoge que bloquea, además del receptor de mineralocorticoides, los receptores de andrógenos y de progesterona. Las fichas técnicas relacionan esa unión al receptor androgénico con una interacción: con la abiraterona puede aumentar el antígeno prostático específico (apartado 4.5).

El efecto es gradual y prolongado: la respuesta máxima suele alcanzarse tras 2 o 3 días de tratamiento (registros 81034 y 81033, apartado 5.1), y el efecto diurético completo, en 2 o 3 días, con una diuresis que dura otros 2 o 3 días tras suspenderla (registros 88189 y 88191, apartado 5.2). La acción renal de una dosis única es máxima a las 7 horas y dura al menos 24 horas (registros 81034 y 81033, apartado 5.2). La Tabla S13 de la guía ESC 2026 da un inicio de acción de 48-72 horas por vía oral y de 2,5 horas con el canrenoato potásico intravenoso, que se metaboliza a canrenona; en CIMA no figura ningún medicamento con canrenoato. La misma tabla atribuye a los antagonistas del receptor de mineralocorticoides un efecto diurético mínimo, una dosis habitual de espironolactona de 25-50 mg y una dosis diaria máxima de 50-100 mg, con hasta 400 mg en hepatología.

9 El estudio RALES (1999): espironolactona frente a placebo en insuficiencia cardiaca grave con FEVI ≤35 %

Diseño y población

El estudio RALES fue un estudio aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo con 1.663 pacientes de 195 centros en 15 países, aleatorizados entre el 24 de marzo de 1995 y el 31 de diciembre de 1996: 822 a espironolactona 25 mg al día y 841 a placebo, además del tratamiento habitual. Los autores definieron a su población como insuficiencia cardiaca grave: clase IV de la NYHA en los 6 meses previos y clase III o IV al entrar, diagnóstico de insuficiencia cardiaca de al menos 6 semanas, FEVI ≤35 % en los 6 meses previos, y tratamiento con un IECA, si se toleraba, y con un diurético del asa. Se permitían la digital y los vasodilatadores; los diuréticos ahorradores de potasio, no, y los suplementos orales de potasio no se recomendaban salvo con potasio <3,5 mmol/L. Entre los criterios de exclusión estaban una creatinina >2,5 mg/dL (221 µmol/L) o un potasio >5,0 mmol/L.

La dosis fue de 25 mg una vez al día. A las 8 semanas podía subir a 50 mg si había signos o síntomas de progresión sin hiperpotasemia y, con hiperpotasemia, bajar a 25 mg en días alternos, tras ajustar antes la medicación concomitante. La dosis media a los 24 meses, en los que seguían tratados, fue de 26 mg en el grupo de espironolactona (31 mg en el de placebo). La variable principal fue la muerte por cualquier causa. El estudio se detuvo el 24 de agosto de 1998, en el quinto análisis intermedio, tras un seguimiento medio de 24 meses, porque ese análisis determinó que la espironolactona era eficaz.

Resultados principales

Seguridad

No hubo diferencias de sodio, de tensión arterial ni de frecuencia cardiaca entre los grupos. Con espironolactona, la mediana de la creatinina subió 0,05-0,10 mg/dL (4-9 µmol/L) y la del potasio, 0,30 mmol/L durante el primer año. La hiperpotasemia grave (6,0 mmol/L o más) apareció en 14 pacientes con espironolactona (2 %) y en 10 con placebo (1 %) (p=0,42), y obligó a retirar el tratamiento en 3 y en 1. La ginecomastia o el dolor mamario se presentó en el 10 % de los varones con espironolactona y en el 1 % con placebo (p<0,001), con 10 retiradas por ese motivo frente a 1 (p=0,006). Dejaron el tratamiento por efectos adversos el 8 % y el 5 %.

Lo que el estudio RALES no estudió

No incluyó pacientes en clase II de la NYHA ni pacientes con FEVI por encima del 35 % y excluyó a los que tenían creatinina >2,5 mg/dL o potasio >5,0 mmol/L. El tratamiento de fondo era un IECA, si se toleraba, un diurético del asa y, en la mayoría, digoxina; solo el 11 % del grupo de espironolactona tomaba un betabloqueante al entrar. La vigilancia de potasio y creatinina fue la del protocolo (cada 4 semanas al principio); el estudio poblacional de Ontario midió después qué pasó con la hiperpotasemia fuera del estudio (apartado 4 de esta ficha).

Traducción a la clasificación de la guía ESC 2026

El estudio RALES definió a sus pacientes como insuficiencia cardiaca grave, con FEVI ≤35 % y clase III o IV de la NYHA. La guía ESC 2026 retiró la categoría de fracción de eyección ligeramente reducida y deja dos: reducida (FEVI <50 %) y preservada (FEVI ≥50 %) (Tabla 4 de la guía). Con esa clasificación, todos los pacientes del estudio RALES quedan dentro de la FEVI reducida. La guía cita el estudio RALES en su Tabla S3 como el de la espironolactona en la FEVI reducida; la nota c de su Tabla de recomendaciones 5 apoya la recomendación en la FEVI reducida en estudios aleatorizados con espironolactona y eplerenona.

10 El estudio TOPCAT (2014): espironolactona frente a placebo en insuficiencia cardiaca con FEVI ≥45 %

Diseño y población

El estudio TOPCAT fue un estudio de fase 3, multicéntrico, internacional, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo, financiado por el National Heart, Lung, and Blood Institute, en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada, que el estudio definió con una FEVI ≥45 %. Además de esa FEVI, la inclusión pedía 50 años o más, al menos un signo y un síntoma de insuficiencia cardiaca, presión sistólica controlada (<140 mmHg, o ≤160 mmHg con tres o más fármacos), potasio <5,0 mmol/L y una hospitalización en los 12 meses previos con la insuficiencia cardiaca como componente principal o un péptido natriurético elevado en los 60 días previos (BNP ≥100 pg/mL o NT-proBNP ≥360 pg/mL). Se excluyó a los pacientes con filtrado <30 mL/min/1,73 m² o creatinina ≥2,5 mg/dL (221 µmol/L).

Se usaron comprimidos de 15 mg: 15 mg al día de inicio y hasta 45 mg al día en los primeros 4 meses, con potasio y creatinina en la semana siguiente a cada cambio de dosis; la dosis media a los 8 meses fue de 25,0 mg al día. Se aleatorizaron 3.445 pacientes en 233 centros de 6 países (1.151 de Estados Unidos, 326 de Canadá, 167 de Brasil, 123 de Argentina, 1.066 de Rusia y 612 de Georgia) entre el 10 de agosto de 2006 y el 31 de enero de 2012: 1.722 a espironolactona y 1.723 a placebo. Entraron 2.464 (71,5 %) por el criterio de hospitalización y 981 (28,5 %) por el de péptidos. El seguimiento medio fue de 3,3 años y dejaron el fármaco de forma definitiva el 34,3 % y el 31,4 %.

Resultados principales

Por criterio de inclusión, el HR del objetivo primario fue de 1,01 (IC 95 % 0,84-1,21) en los que entraron por una hospitalización previa y de 0,65 (IC 95 % 0,49-0,87) en los que entraron por péptidos elevados (interacción, p=0,01). En un análisis por regiones hecho después, el objetivo primario se produjo en América en el 27,3 % con espironolactona y el 31,8 % con placebo, y en Rusia y Georgia en el 9,3 % y el 8,4 %; la interacción preespecificada entre región y tratamiento no fue significativa (p=0,12).

En seguridad, la hiperpotasemia (≥5,5 mmol/L) apareció en el 18,7 % con espironolactona y el 9,1 % con placebo; la hipopotasemia (<3,5 mmol/L), en el 16,2 % y el 22,9 %; y la duplicación de la creatinina por encima del límite normal, en el 10,2 % y el 7,0 %. Con una vigilancia frecuente, no hubo diferencias significativas en los acontecimientos adversos graves, en la creatinina de 3,0 mg/dL (265 µmol/L) o más ni en la diálisis. La presión sistólica fue más baja con espironolactona y hubo más abandonos por dolor mamario o ginecomastia.

Los estudios Aldo-DHF (2013) y SPIRIT-HF (2026)

El estudio Aldo-DHF aleatorizó, en 10 centros de Alemania y Austria, a 422 pacientes ambulatorios con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada, que el estudio definió con FEVI ≥50 %, clase II o III de la NYHA y disfunción diastólica (edad media de 67 años; 52 % mujeres), a espironolactona 25 mg al día (n=213) o placebo (n=209) durante 12 meses. La relación E/e' bajó de 12,7 a 12,1 con espironolactona y subió de 12,8 a 13,6 con placebo (diferencia media ajustada −1,5; IC 95 % −2,0 a −0,9; p<0,001), y el consumo máximo de oxígeno no cambió de forma significativa frente a placebo (diferencia +0,1 mL/min/kg; IC 95 % −0,6 a +0,8; p=0,81). El índice de masa ventricular izquierda bajó (diferencia −6 g/m²; IC 95 % −10 a −1; p=0,009) y también el NT-proBNP, con un cociente de medias geométricas de 0,86 (IC 95 % 0,75-0,99; p=0,03); los síntomas y la calidad de vida no mejoraron y la distancia en la prueba de 6 minutos se redujo (−15 m; IC 95 % −27 a −2; p=0,03). La espironolactona subió el potasio (+0,2 mmol/L; IC 95 % +0,1 a +0,3) y bajó el filtrado (−5 mL/min/1,73 m²; IC 95 % −8 a −3), sin cambios en las hospitalizaciones.

El estudio SPIRIT-HF, de fase 3, doble ciego y controlado con placebo, aleatorizó a 730 pacientes de 50 años o más con FEVI ≥40 %, síntomas de clase II a IV de la NYHA y NT-proBNP elevado u hospitalización por insuficiencia cardiaca en los 12 meses previos, a espironolactona o placebo; su variable principal combina las hospitalizaciones totales por insuficiencia cardiaca y la muerte cardiovascular a 24 meses. La mediana de edad fue de 77,8 años, el 52 % eran mujeres, la mediana de FEVI fue del 55 % y el 18 % tenía una FEVI del 40 % al 49 %; está previsto un metaanálisis de datos individuales con la parte americana del estudio TOPCAT. Un informe de reunión de 2026 dice que el estudio sufrió problemas operativos por la pandemia de COVID-19, quedó sin potencia suficiente, con una tasa muy alta de abandono del fármaco, y no mostró beneficio cardiovascular en ninguna de las variables evaluadas. Las cifras de sus resultados no constan en el resumen del diseño ni en el del informe de reunión; el mismo informe cita como estudio en curso el SPIRRIT-HFpEF, pragmático y basado en un registro.

Traducción a la clasificación de la guía ESC 2026

El estudio TOPCAT llamó a su población insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada y la definió con FEVI ≥45 %. Con la clasificación de la guía ESC 2026, reducida (FEVI <50 %) y preservada (FEVI ≥50 %), los pacientes del estudio TOPCAT con FEVI del 45 % al 49 % quedan en la FEVI reducida y los de 50 % o más, en la preservada; cuántos hubo en cada tramo no consta en el resumen del estudio. El estudio Aldo-DHF (FEVI ≥50 %) queda entero en la preservada; el SPIRIT-HF (FEVI ≥40 %, con un 18 % entre el 40 % y el 49 %), en las dos. La guía ESC 2026 cita el estudio TOPCAT en su Tabla S3 como el de la espironolactona en la FEVI preservada; la nota c de su Tabla de recomendaciones 5 apoya la recomendación en la FEVI preservada en un metaanálisis de estudios aleatorizados con espironolactona y finerenona.

11 Los metaanálisis de 2024 y 2026: datos individuales de cuatro estudios y metaanálisis en red con FEVI ≥40 %

El metaanálisis de Jhund (2024): datos individuales de los estudios RALES, EMPHASIS-HF, TOPCAT y FINEARTS-HF

Jhund y colaboradores hicieron un metaanálisis preespecificado de datos individuales de 13.846 pacientes de cuatro estudios: el RALES (espironolactona) y el EMPHASIS-HF (eplerenona), que incluyeron pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (HFrEF), y el TOPCAT (espironolactona) y el FINEARTS-HF (finerenona), que incluyeron pacientes con fracción de eyección ligeramente reducida o preservada (HFmrEF o HFpEF). La variable principal fue el tiempo hasta la primera hospitalización por insuficiencia cardiaca o la muerte cardiovascular. En conjunto, los antagonistas la redujeron con un HR de 0,77 (IC 95 % 0,72-0,83), con una interacción significativa entre estudios y tratamiento (p=0,0012) por un efecto mayor en la HFrEF. El metaanálisis está resumido en la píldora sobre el metaanálisis de los antagonistas del receptor de mineralocorticoides en la insuficiencia cardiaca reducida y preservada.

Con un antagonista, el riesgo de hiperpotasemia se duplicó frente a placebo (odds ratio 2,27; IC 95 % 2,02-2,56), y la hiperpotasemia grave (potasio >6,0 mmol/L) se produjo en el 2,9 % frente al 1,4 %, una incidencia que los autores califican de baja. El riesgo de hipopotasemia (<3,5 mmol/L) se redujo a la mitad (odds ratio 0,51; IC 95 % 0,45-0,57; 7 % frente a 14 %). Los autores concluyen que los antagonistas esteroideos reducen el riesgo de muerte cardiovascular o de hospitalización por insuficiencia cardiaca en la HFrEF; los no esteroideos, en la HFmrEF o la HFpEF.

El metaanálisis en red de Bagattoli (2026): finerenona, eplerenona y espironolactona con FEVI ≥40 %

Bagattoli y colaboradores hicieron un metaanálisis en red bayesiano, de efectos fijos, de 8 estudios aleatorizados en adultos con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada o ligeramente reducida (FEVI ≥40 %): 10.644 pacientes, con una edad media de 70,2 años, un 48 % de mujeres y una FEVI media del 54,9 %. Los resultados se expresan como riesgo relativo con su intervalo de credibilidad del 95 %. Está resumido en la píldora sobre el metaanálisis en red de finerenona, espironolactona y eplerenona en la FEVI preservada.

Los autores concluyen que, en ese grupo de pacientes, la finerenona fue el único antagonista que redujo de forma significativa la hospitalización por insuficiencia cardiaca, que ninguno redujo de forma significativa la mortalidad cardiovascular y que la hiperpotasemia aumentó con todos.

Traducción a la clasificación de la guía ESC 2026

Los dos metaanálisis usaron la clasificación anterior: el de Jhund separó la HFrEF de la HFmrEF o HFpEF; el de Bagattoli agrupó la HFpEF y la HFmrEF con FEVI ≥40 %. La guía ESC 2026 deja dos categorías, reducida (FEVI <50 %) y preservada (FEVI ≥50 %), de modo que los pacientes de esos metaanálisis con FEVI por debajo del 50 % quedan hoy en la FEVI reducida; cuántos eran no consta en sus resúmenes. La guía da una sola recomendación para toda la insuficiencia cardiaca sintomática (clase I, nivel de evidencia A), esteroidea en la FEVI reducida y esteroidea o no esteroidea en la preservada, y su nota c no nombra el metaanálisis en el que se apoya para la FEVI preservada.

12 El estudio PATHWAY-2 (2015): espironolactona frente a placebo, bisoprolol y doxazosina en la hipertensión resistente

Diseño y población

El estudio PATHWAY-2 fue un estudio cruzado, doble ciego y controlado con placebo, de fase 4 y 12 meses de duración, en 12 centros de atención especializada y 2 de atención primaria del Reino Unido. Incluyó a pacientes de 18 a 79 años con presión sistólica en consulta de 140 mmHg o más (135 mmHg o más con diabetes) y presión sistólica domiciliaria de 130 mmHg o más (18 lecturas en 4 días) pese a al menos 3 meses de tratamiento con las dosis máximas toleradas de tres fármacos: un IECA o un ARA II, un antagonista del calcio y un diurético. La adherencia se comprobó antes de aleatorizar. Tras un mes de placebo en simple ciego, cada paciente pasó, en un orden aleatorio, por cuatro ciclos de 12 semanas con espironolactona 25-50 mg, bisoprolol 5-10 mg, doxazosina de liberación modificada 4-8 mg y placebo, una vez al día y añadidos a su tratamiento; la dosis se doblaba a las 6 semanas de cada ciclo. La variable principal fue la presión sistólica domiciliaria media, con comparaciones jerárquicas.

De 436 pacientes evaluados, se aleatorizaron 335; el análisis por intención de tratar incluyó a 314. Recibieron espironolactona 285, doxazosina 282, bisoprolol 285 y placebo 274, y 230 completaron todos los ciclos. Al inicio, la edad media era de 61,4 años, el 69 % eran varones, la presión sistólica domiciliaria media era de 147,6 mmHg y la de consulta, de 157,0 mmHg; el potasio medio, de 4,1 mmol/L; el filtrado glomerular estimado medio, de 91,1 mL/min; y el 14 % tenía diabetes.

Resultados principales

Con espironolactona, el cambio de la presión sistólica domiciliaria media desde el inicio fue de −12,8 mmHg (IC 95 % −13,8 a −11,8); la diferencia entre la dosis alta y la baja, de −3,86 mmHg (IC 95 % −5,28 a −2,45; p<0,0001). El 58 % de los pacientes alcanzó una presión sistólica domiciliaria <135 mmHg con espironolactona. La caída de la presión con espironolactona tuvo una relación inversa con la renina plasmática basal; la espironolactona fue el fármaco con el que más bajó la presión en casi toda la distribución de la renina.

En seguridad, hubo acontecimientos adversos graves en 7 pacientes con espironolactona (2 %), 5 con doxazosina (2 %), 8 con bisoprolol (3 %) y 5 con placebo (2 %), y abandonos por acontecimientos adversos en 4 (1 %), 9 (3 %), 4 (1 %) y 3 (1 %). Los abandonos por deterioro renal, hiperpotasemia o ginecomastia no fueron más frecuentes con espironolactona. El potasio superó 6,0 mmol/L en una ocasión en 6 de los 285 pacientes que la tomaron (2 %), con un máximo de 6,5 mmol/L.

Lo que midió y lo que no

El estudio midió la presión arterial, no eventos cardiovasculares, y cada fármaco se dio durante 12 semanas. Empezó con 25 mg al día, por debajo de los 50-100 mg de inicio que da para la hipertensión esencial la ficha técnica de referencia e igual que la dosis de inicio de la hipertensión resistente de la de los registros 81034 y 81033; a las 6 semanas subía a 50 mg, el extremo inferior de ese intervalo de la ficha técnica de referencia. El estudio excluyó a los pacientes con un filtrado glomerular estimado inferior a 45 mL/min, de modo que no aporta datos de seguridad por debajo de esa cifra; el filtrado medio de los incluidos era de 91,1 mL/min. Los autores piden vigilar los electrolitos, sobre todo el potasio, y la función renal en las semanas siguientes al inicio, tras subir la dosis y después de forma periódica. La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca lo cita en su Tabla S3 como el estudio de la espironolactona con una variable distinta de la insuficiencia cardiaca (la hipertensión).

13 Los estudios CLEAR SYNERGY (2025), ATHENA-HF (2017), ACHIEVE (2025), ALCHEMIST (2025) y BARACK-D (2024): tras el infarto, en la insuficiencia cardiaca aguda, en diálisis y en la enfermedad renal crónica moderada

El estudio CLEAR SYNERGY (2025): espironolactona sistemática tras el infarto

El estudio CLEAR SYNERGY, multicéntrico y con un diseño factorial 2 × 2, aleatorizó a pacientes con infarto de miocardio tratados con intervención coronaria percutánea a espironolactona o placebo y a colchicina o placebo. En la comparación de la espironolactona se incluyeron 7.062 pacientes en 104 centros de 14 países: 3.537 a espironolactona y 3.525 a placebo, con una mediana de seguimiento de 3 años. La primera variable principal, muerte cardiovascular o insuficiencia cardiaca nueva o que empeora contada como número total de eventos, sumó 183 eventos (1,7 por 100 pacientes-año) con espironolactona y 220 (2,1 por 100 pacientes-año) con placebo (HR ajustado 0,91; IC 95 % 0,69-1,21; p=0,51). La segunda, la primera aparición de infarto, ictus, insuficiencia cardiaca nueva o que empeora o muerte cardiovascular, se produjo en 280 de 3.537 pacientes (7,9 %) y en 294 de 3.525 (8,3 %) (HR ajustado 0,96; IC 95 % 0,81-1,13; p=0,60). Hubo acontecimientos adversos graves en el 7,2 % y el 6,8 %. Tras un infarto, la recomendación de la guía ESC 2026 es para la eplerenona en los pacientes con FEVI ≤40 % y signos de insuficiencia cardiaca o diabetes (Tabla de recomendaciones 2, la del estadio B y la disfunción ventricular izquierda, clase I, nivel de evidencia B1).

El estudio ATHENA-HF (2017): 100 mg de espironolactona en la insuficiencia cardiaca aguda

El estudio ATHENA-HF, doble ciego, se hizo en 22 hospitales de Estados Unidos con 360 pacientes con insuficiencia cardiaca aguda, NT-proBNP ≥1.000 pg/mL o BNP ≥250 pg/mL con cualquier FEVI, que no tomaban espironolactona o la tomaban a dosis bajas (12,5 o 25 mg al día). Comparó 100 mg al día de espironolactona durante 96 horas con placebo o 25 mg (el tratamiento habitual). La mediana de edad era de 65 años, el 36 % eran mujeres y la mediana de FEVI, del 34 %. La variable principal, el cambio del NT-proBNP en logaritmo desde el inicio hasta las 96 horas, no fue distinta entre los grupos: −0,55 (IC 95 % −0,92 a −0,18) con 100 mg y −0,49 (IC 95 % −0,98 a −0,14) con el tratamiento habitual (p=0,57). Tampoco lo fueron las variables secundarias ni la mortalidad por cualquier causa o la tasa de hospitalización por insuficiencia cardiaca a 30 días; los cambios de potasio y de filtrado a las 24, 48, 72 y 96 horas fueron similares. El uso de dosis altas con diuréticos del asa en la insuficiencia cardiaca aguda está en la píldora sobre las dosis altas de antialdosterónicos con diuréticos del asa en la insuficiencia cardiaca aguda.

Los estudios ACHIEVE y ALCHEMIST (2025): espironolactona en diálisis

El estudio ACHIEVE, internacional y de grupos paralelos, se hizo en 143 programas de diálisis de 12 países con pacientes de 45 años o más, o de 18 años o más con diabetes, en diálisis de mantenimiento desde al menos 3 meses. De los 3.565 que entraron en una fase abierta previa con 25 mg al día, se aleatorizó a los que la toleraron y la tomaron: 2.538, 1.260 a espironolactona y 1.278 a placebo. El comité de seguimiento recomendó detenerlo por futilidad en el análisis intermedio del 75 % de los eventos esperados. Con una mediana de seguimiento de 1,8 años, la muerte cardiovascular o la hospitalización por insuficiencia cardiaca se produjo en 258 pacientes (10,46 por 100 pacientes-año) con espironolactona y en 276 (11,33) con placebo (HR 0,92; IC 95 % 0,78-1,09; p=0,35); la muerte por cualquier causa (HR 0,95; IC 95 % 0,83-1,09) y la hospitalización por cualquier causa (HR 0,96; IC 95 % 0,87-1,06) fueron similares.

El estudio ALCHEMIST, doble ciego y controlado con placebo, se hizo en 64 centros de Francia, Bélgica y Mónaco con pacientes en hemodiálisis crónica con al menos una enfermedad o un factor de riesgo cardiovascular. Tras 4 semanas de espironolactona abierta a 25 mg en días alternos, aleatorizó a 644 pacientes a espironolactona titulada hasta 25 mg al día (n=320) o placebo (n=324). Se detuvo antes de tiempo por falta de financiación. Con una mediana de seguimiento de 32,6 meses, el primer evento cardiovascular mayor se produjo en 78 pacientes (24 %) con espironolactona y en 79 (24 %) con placebo (10,66 y 10,70 por 100 pacientes-año; HR 1,00; IC 95 % 0,73-1,36; p=0,98). La hiperpotasemia por encima de 6 mmol/L se registró en 135 pacientes (42 %) y 134 (41 %) (HR 1,12; IC 95 % 0,88-1,43). En su metaanálisis actualizado de estudios en hemodiálisis, los antagonistas no redujeron la mortalidad total ni la cardiovascular ni los eventos cardiovasculares no mortales; los autores concluyen que los datos disponibles no apoyan el uso de la espironolactona fuera de indicación en estos pacientes.

El estudio BARACK-D (2024): espironolactona en la enfermedad renal crónica en estadio 3b

El estudio BARACK-D, prospectivo, aleatorizado, abierto y con evaluación ciega de los eventos, comparó 25 mg de espironolactona añadidos al tratamiento habitual con el tratamiento habitual solo en adultos mayores de atención primaria de Inglaterra con enfermedad renal crónica en estadio 3b (edad media de 74,8 años). Se reclutaron 1.434 y se analizaron 1.372 (96 %). En 3 años, la variable principal (el tiempo hasta la primera aparición de muerte, hospitalización por cardiopatía, ictus, insuficiencia cardiaca, accidente isquémico transitorio o enfermedad arterial periférica, o hasta el primer diagnóstico de cualquiera de esas enfermedades que no estuviera presente al inicio) se produjo en 113 de 677 pacientes con espironolactona (16,7 %) y en 111 de 695 con tratamiento habitual (16,0 %) (HR 1,05; IC 95 % 0,81-1,37). Dos tercios de los asignados a espironolactona la dejaron en los primeros 6 meses, sobre todo por cumplir los criterios de seguridad prefijados. Los motivos más frecuentes para dejarla fueron una caída del filtrado que cumplía esos criterios (239 pacientes, 35,4 %), los efectos adversos (128, 18,9 %) y la hiperpotasemia (54, 8,0 %). Los autores concluyen que la espironolactona no debe usarse en la enfermedad renal crónica en estadio 3b sin otra indicación explícita. El estudio está resumido en la píldora sobre la espironolactona y los eventos cardiovasculares en la enfermedad renal crónica.

Tabla resumen: espironolactona en cifras clave

Preguntas frecuentes sobre espironolactona

Referencias bibliográficas principales

1. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, Cody R, Castaigne A, Perez A, et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. N Engl J Med. 1999;341(10):709-717. doi:10.1056/NEJM199909023411001 Estudio RALES
2. Pitt B, Pfeffer MA, Assmann SF, Boineau R, Anand IS, Claggett B, et al. Spironolactone for heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med. 2014;370(15):1383-1392. doi:10.1056/NEJMoa1313731 Estudio TOPCAT
3. Pfeffer MA, Claggett B, Assmann SF, Boineau R, Anand IS, Clausell N, et al. Regional variation in patients and outcomes in the Treatment of Preserved Cardiac Function Heart Failure With an Aldosterone Antagonist (TOPCAT) trial. Circulation. 2015;131(1):34-42. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.114.013255 Estudio TOPCAT, análisis regional
4. Edelmann F, Wachter R, Schmidt AG, Kraigher-Krainer E, Colantonio C, Kamke W, et al. Effect of spironolactone on diastolic function and exercise capacity in patients with heart failure with preserved ejection fraction: the Aldo-DHF randomized controlled trial. JAMA. 2013;309(8):781-791. doi:10.1001/jama.2013.905 Estudio Aldo-DHF
5. Zurkan D, Pieske B, Petutschnigg J, Verheyen N, Khan MS, Ferreira JP, et al. Spironolactone in the treatment of heart failure with mildly reduced or preserved ejection fraction: design and baseline characteristics of the SPIRIT-HF-DZHK08 trial. Eur J Heart Fail. 2026; publicado en línea. doi:10.1093/ejhf/xuag222 Estudio SPIRIT-HF, diseño
6. Basile C, Monzo L, Farmakis D, Keramida K, Liori S, Kapelios CJ, et al. Trials and tribulations of spironolactone in heart failure with preserved ejection fraction: insights from the SPIRIT-HF trial. Heart Fail Rev. 2026;31(1). doi:10.1007/s10741-026-10675-7 Estudio SPIRIT-HF, informe de reunión
7. Zannad F, McMurray JJ, Krum H, van Veldhuisen DJ, Swedberg K, Shi H, et al. Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms. N Engl J Med. 2011;364(1):11-21. doi:10.1056/NEJMoa1009492 Estudio EMPHASIS-HF
8. Jhund PS, Talebi A, Henderson AD, Claggett BL, Vaduganathan M, Desai AS, et al. Mineralocorticoid receptor antagonists in heart failure: an individual patient level meta-analysis. Lancet. 2024;404(10458):1119-1131. doi:10.1016/S0140-6736(24)01733-1 Metaanálisis de Jhund
9. Bagattoli V, Dos Santos HS, Giorgi J, Batista PG, Lopes SC, Gambetta MV, et al. Finerenone, eplerenone, and spironolactone in heart failure with preserved ejection fraction: a Bayesian network meta-analysis of efficacy and safety. Eur J Heart Fail. 2026;28(3):473-483. doi:10.1093/ejhf/xuag083 Metaanálisis en red de Bagattoli
10. Williams B, MacDonald TM, Morant S, Webb DJ, Sever P, McInnes G, et al. Spironolactone versus placebo, bisoprolol, and doxazosin to determine the optimal treatment for drug-resistant hypertension (PATHWAY-2): a randomised, double-blind, crossover trial. Lancet. 2015;386(10008):2059-2068. doi:10.1016/S0140-6736(15)00257-3 Estudio PATHWAY-2
11. Jolly SS, d'Entremont MA, Pitt B, Lee SF, Mian R, Tyrwhitt J, et al. Routine spironolactone in acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2025;392(7):643-652. doi:10.1056/NEJMoa2405923 Estudio CLEAR SYNERGY
12. Butler J, Anstrom KJ, Felker GM, Givertz MM, Kalogeropoulos AP, Konstam MA, et al. Efficacy and safety of spironolactone in acute heart failure: the ATHENA-HF randomized clinical trial. JAMA Cardiol. 2017;2(9):950-958. doi:10.1001/jamacardio.2017.2198 Estudio ATHENA-HF
13. Walsh M, Collister D, Gallagher M, Mark PB, de Zoysa JR, Tyrwhitt J, et al. Spironolactone versus placebo in patients undergoing maintenance dialysis (ACHIEVE): an international, parallel-group, randomised controlled trial. Lancet. 2025;406(10504):695-704. doi:10.1016/S0140-6736(25)01198-5 Estudio ACHIEVE
14. Rossignol P, Zannad F, Massy Z, Azizi M, Chorfa F, Coadic J, et al. Spironolactone in patients on chronic haemodialysis at high risk of adverse cardiovascular outcomes (ALCHEMIST): a multicentre, double-blind, randomised, placebo-controlled trial and updated meta-analysis. Lancet. 2025;406(10504):705-718. doi:10.1016/S0140-6736(25)01194-8 Estudio ALCHEMIST
15. Hobbs FDR, McManus RJ, Taylor CJ, Jones NR, Rahman JK, Wolstenholme J, et al. Low-dose spironolactone and cardiovascular outcomes in moderate stage chronic kidney disease: a randomized controlled trial. Nat Med. 2024;30(12):3634-3645. doi:10.1038/s41591-024-03263-5 Estudio BARACK-D
16. Juurlink DN, Mamdani MM, Lee DS, Kopp A, Austin PC, Laupacis A, et al. Rates of hyperkalemia after publication of the Randomized [spironolactone] Evaluation Study. N Engl J Med. 2004;351(6):543-551. doi:10.1056/NEJMoa040135 Estudio poblacional de Ontario
17. Böhm M, Abdullakutty J, Bauersachs J, Bavendiek U, Bayes-Genis A, Bhattacharyya K, et al. European Journal of Heart Failure International Expert Position Paper-Utilization, optimization, and clinical benefits of steroidal mineralocorticoid receptor antagonists in heart failure with a reduced ejection fraction. Eur J Heart Fail. 2026;28(3):513-534. doi:10.1093/ejhf/xuag106 Documento de posición de la European Journal of Heart Failure (2026)
18. Køber L, Adamo M, Ruwald AC, et al.; ESC Scientific Document Group. 2026 ESC Guidelines for the management of heart failure. Eur Heart J. 2026;47(38):5346-5457. doi:10.1093/eurheartj/ehag100 Guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca
19. McEvoy JW, McCarthy CP, Bruno RM, et al.; ESC Scientific Document Group. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Eur Heart J. 2024;45(38):3912-4018. doi:10.1093/eurheartj/ehae178 Guía ESC 2024 de hipertensión arterial
20. De Backer J, Haugaa KH, Hasselberg NE, et al.; ESC Scientific Document Group. 2025 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease and pregnancy. Eur Heart J. 2025;46(43):4462-4568. doi:10.1093/eurheartj/ehaf193 Guía ESC 2025 de cardiopatía y embarazo
21. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Ficha técnica y prospecto de espironolactona 25 mg y 100 mg comprimidos recubiertos con película (medicamento de referencia). CIMA, registros 39059 y 54900; ficha técnica revisada en noviembre de 2025 y prospecto del registro 39059 de noviembre de 2025. Consultados el 10 de octubre de 2026.
22. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Ficha técnica de espironolactona 25 mg y 100 mg comprimidos recubiertos con película EFG. CIMA, registros 81034 y 81033; texto revisado en abril de 2025. Consultada el 10 de octubre de 2026.
23. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Ficha técnica de espironolactona 25 mg comprimidos recubiertos EFG y 100 mg comprimidos recubiertos con película EFG, que sigue el texto de referencia con diferencias en varios apartados, entre ellos el 4.2, el 4.4, el 4.5, el 4.6, el 5.3 y el 6.3. CIMA, registros 63835 y 63833; texto revisado en febrero de 2025. Consultada el 10 de octubre de 2026.
24. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Ficha técnica de espironolactona 25 mg y 100 mg comprimidos EFG. CIMA, registros 88189 y 88191; texto revisado en septiembre de 2026. Consultada el 10 de octubre de 2026.