Los betabloqueantes se usan en casi todas las arritmias, supraventriculares y ventriculares, y a menudo se prescriben como si fueran intercambiables. Una revisión narrativa publicada en septiembre de 2026 en American Journal of Cardiovascular Drugs [1] parte de esa premisa y analiza, arritmia por arritmia, si las diferencias entre moléculas (selectividad por el receptor beta-1, liposolubilidad, semivida, vía de administración y propiedades añadidas) cambian el resultado clínico, y propone qué betabloqueante elegir en cada arritmia.
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Qué betabloqueante elegir en cada arritmia: revisión narrativa sobre nadolol, propranolol, esmolol y landiolol
Su conclusión separa dos situaciones. En la mayoría de las indicaciones, con el control de la frecuencia en la fibrilación auricular y el flúter como ejemplo principal, los autores describen un efecto de clase: metoprolol, bisoprolol y carvedilol se comportan de forma parecida y la elección depende de las comorbilidades y de la tolerancia. Según los autores, la molécula se asocia a resultados distintos en tres escenarios: los síndromes arrítmicos hereditarios de mediación adrenérgica, donde el nadolol y el propranolol se acompañan de menos eventos que los cardioselectivos; la tormenta eléctrica, donde el propranolol superó al metoprolol en el único estudio aleatorizado que compara dos betabloqueantes; y el paciente agudo, donde la semivida de pocos minutos del esmolol y del landiolol permite ajustar la dosis minuto a minuto. En la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida, la revisión recomienda los betabloqueantes con beneficio demostrado en mortalidad, sea cual sea la arritmia.
En este artículo:
- Lo que sabíamos de los betabloqueantes en las arritmias
- Cómo se hizo la revisión narrativa
- Control de la frecuencia en la fibrilación auricular: el efecto de clase
- TVPC y QT largo: nadolol y propranolol frente a los cardioselectivos
- Tormenta eléctrica: propranolol frente a metoprolol
- El paciente agudo: esmolol y landiolol
- Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida y arritmias
- EPOC, embarazo y otras poblaciones
- Qué betabloqueante en cada arritmia: la síntesis
- Limitaciones de la revisión narrativa
- La perspectiva hispanohablante
Lo que sabíamos de los betabloqueantes en las arritmias
Las guías tratan a los betabloqueantes como una clase en el control de la frecuencia. La guía ESC 2024 de fibrilación auricular recomienda betabloqueantes, diltiazem, verapamilo o digoxina como fármacos de primera elección cuando la FEVI es superior al 40%; cuando es igual o inferior al 40%, betabloqueantes o digoxina. Las dos recomendaciones tienen clase I y nivel de evidencia B [2]. Su tabla de fármacos para el control de la frecuencia incluye metoprolol (tartrato y succinato), bisoprolol, atenolol, nebivolol y carvedilol por vía oral, y esmolol y landiolol por vía intravenosa; deja fuera de forma expresa el propranolol y el labetalol como tratamiento específico del control de la frecuencia.
En las arritmias ventriculares, la guía ESC 2022 sí nombra la molécula en tres situaciones [3]. En el síndrome de QT largo con prolongación documentada del intervalo recomienda betabloqueantes, idealmente no selectivos (nadolol o propranolol), con clase I y nivel de evidencia B. En la taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica (TVPC) hace la misma recomendación para todos los pacientes con diagnóstico clínico, con clase I y nivel de evidencia C. En la tormenta eléctrica con cardiopatía estructural recomienda betabloqueantes, preferiblemente no selectivos, junto con amiodarona intravenosa, con clase I y nivel de evidencia B.
En la insuficiencia cardiaca, el beneficio pronóstico se demostró con moléculas concretas. Un metaanálisis con datos individuales de 10 estudios aleatorizados frente a placebo, con 18.254 pacientes y una FEVI mediana del 27%, encontró que ese beneficio no se extiende a la fibrilación auricular: los betabloqueantes redujeron la mortalidad en ritmo sinusal (HR 0,73; IC 95% 0,67–0,80), pero no en fibrilación auricular (HR 0,97; IC 95% 0,83–1,14), con una interacción significativa entre el ritmo y el tratamiento [4]. La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca mantiene los betabloqueantes como primera línea para controlar la frecuencia en la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida estable y fibrilación auricular (clase I, nivel de evidencia C) [5]. Según los autores de la revisión, ningún trabajo reciente había repasado la elección del betabloqueante arritmia por arritmia, incluidos los síndromes hereditarios y las poblaciones especiales.
Cómo se hizo la revisión narrativa
Los autores buscaron en PubMed, Web of Science, Scopus, Ovid, Embase y la Biblioteca Cochrane, desde su inicio hasta diciembre de 2025, trabajos en inglés y en humanos sobre betabloqueantes en cada arritmia supraventricular y ventricular, en los síndromes hereditarios y en las miocardiopatías. Dieron prioridad a los estudios aleatorizados, los metaanálisis, los registros grandes y las guías de la ESC, la AHA, el ACC y la HRS.
No hicieron metaanálisis por la heterogeneidad de diseños y desenlaces. La síntesis es cualitativa; la selección y la extracción de los datos las hicieron los propios autores por criterio experto, sin doble revisión formal, y no evaluaron el riesgo de sesgo de cada estudio.
La solidez de cada recomendación se gradúa con una escala propia de los autores, que no equivale al nivel de evidencia de ninguna guía. La categoría A exige varios estudios aleatorizados, metaanálisis o una recomendación de clase I coincidente en las guías europea y estadounidense; la B, un solo estudio aleatorizado, cohortes o registros, un subgrupo o una recomendación de clase IIa o IIb; la C, consenso de expertos, series pequeñas o extrapolación desde otras poblaciones. Las diferencias farmacológicas de base entre betabloqueantes (selectividad, efecto vasodilatador y dosis) están resumidas en la guía práctica de betabloqueantes de CardioTeca.
Control de la frecuencia en la fibrilación auricular: el efecto de clase
Para el control crónico de la frecuencia en la fibrilación auricular y el flúter, la revisión describe un efecto de clase: el succinato de metoprolol, el bisoprolol y el carvedilol se comportan de forma parecida y ningún dato comparativo demuestra diferencias entre ellos. Propone el succinato de metoprolol o el bisoprolol como primera línea; el carvedilol, el succinato de metoprolol o el bisoprolol si hay insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida; y el nebivolol cuando la EPOC, la hipertensión o la edad avanzada aconsejan un fármaco muy selectivo por el receptor beta-1, un argumento de tolerancia que los autores separan expresamente de cualquier efecto antiarrítmico. El flúter, según la revisión, responde peor que la fibrilación auricular al control farmacológico de la frecuencia.
La guía ESC 2024 considera el control laxo, con una frecuencia en reposo inferior a 110 latidos por minuto, como objetivo inicial, y reserva un control más estricto para quien sigue con síntomas (clase IIa, nivel de evidencia B). La misma guía contraindica todos los fármacos de control de la frecuencia en el síndrome de Wolff-Parkinson-White, también la amiodarona intravenosa. La revisión lo explica por el bloqueo del nodo auriculoventricular, que en la fibrilación auricular preexcitada puede favorecer la conducción por la vía accesoria.
El sotalol es, según la revisión, el único betabloqueante con acción directa de control del ritmo, por su efecto de clase III sobre los canales de potasio, a costa de prolongar el QT, poder provocar torsades de pointes y depender de la función renal. Para la revisión, los betabloqueantes convencionales son poco eficaces como antiarrítmicos en monoterapia, pero acompañan a la flecainida o a la propafenona para evitar la conducción 1:1 si la arritmia se organiza en flúter.
La revisión incluye también entre las situaciones de efecto de clase la taquicardia auricular focal, la profilaxis de la taquicardia paroxística supraventricular, las extrasístoles ventriculares idiopáticas, la taquicardia ventricular no sostenida con corazón estructuralmente normal, la taquicardia ventricular del tracto de salida y la prevención secundaria en portadores de desfibrilador automático implantable (DAI).
TVPC y QT largo: nadolol y propranolol frente a los cardioselectivos
La TVPC es, según los autores, el ejemplo más claro de que los betabloqueantes no son intercambiables. La revisión se apoya, entre otros trabajos, en una cohorte prospectiva de Pavía con 216 pacientes con TVPC por variantes del gen RYR2, tratados solo con betabloqueante durante una media de 9,4 años [6]. Sufrieron un evento arrítmico con riesgo vital (muerte súbita, parada cardiaca recuperada o taquicardia ventricular mal tolerada) 28 pacientes, el 13%.
Frente al nadolol, los betabloqueantes selectivos se asociaron a un riesgo casi seis veces mayor (HR 5,8; IC 95% 2,1–16,3), mientras que el propranolol no se diferenció de forma significativa (HR 1,8; IC 95% 0,4–7,3). La probabilidad acumulada de un primer evento a los cinco años fue del 26,2% con betabloqueantes selectivos, del 10,0% con propranolol y del 1,0% con nadolol.
La revisión propone nadolol a 1-2 mg/kg al día como primera elección y propranolol a 2-3 mg/kg al día cuando no se dispone de nadolol; en la cohorte de Pavía, las dosis medianas fueron de 1,0 y 2,0 mg/kg al día. Además de los betabloqueantes no selectivos, la guía ESC 2022 recomienda considerar la flecainida si persisten los síncopes, la taquicardia ventricular polimórfica o bidireccional o las extrasístoles de esfuerzo con la dosis máxima tolerada de betabloqueante (clase IIa, nivel de evidencia C).
En el síndrome de QT largo, la comparación entre betabloqueantes que cita la revisión procede de un análisis retrospectivo multicéntrico de 382 pacientes con QT largo tipo 1 o tipo 2 que empezaron con propranolol, metoprolol o nadolol [7]. Ningún paciente asintomático tuvo eventos. Entre los 101 que ya habían tenido síntomas, los eventos con el tratamiento puesto, todos ellos síncopes, afectaron al 29% de los tratados con metoprolol (10 de 35), al 8% con propranolol (4 de 51) y al 7% con nadolol (1 de 15).
El análisis ajustado por genotipo dio una OR de 3,95 (IC 95% 1,2–13,1) para el metoprolol frente a los otros dos juntos. En ese grupo, la supervivencia libre de eventos a los diez años fue del 60% con metoprolol frente al 91% con propranolol o nadolol. La guía ESC 2022 añade a su recomendación de betabloqueantes no selectivos la de mexiletina en el QT largo tipo 3 con QT prolongado (clase I, nivel de evidencia C). Las claves del diagnóstico y del tratamiento del síndrome están en el artículo de CardioTeca sobre el síndrome de QT largo.
La revisión atribuye la ventaja de los no selectivos al bloqueo beta-2, que contribuiría a suprimir las arritmias además de frenar la frecuencia, y lo presenta como la explicación más probable. Recuerda también que el efecto depende del genotipo: es mayor en el QT largo tipo 1 y más modesto en el tipo 2; en el tipo 3, los autores prefieren añadir mexiletina antes que subir la dosis del betabloqueante.
Tormenta eléctrica: propranolol frente a metoprolol
La recomendación de propranolol en la tormenta eléctrica se apoya en el que, según la revisión, es el único estudio aleatorizado que compara dos betabloqueantes con un desenlace de arritmia ventricular [8]. Se hizo en un solo hospital de Atenas entre 2011 y 2016, con 60 portadores de DAI que ingresaban por tormenta eléctrica, definida como tres o más episodios de taquicardia o fibrilación ventricular en 24 horas con intervención del dispositivo. La mayoría tenía cardiopatía isquémica y la FEVI media rondaba el 25%. Recibieron durante 48 horas, por vía oral, propranolol (40 mg cada 6 horas) o tartrato de metoprolol (50 mg cada 6 horas), los dos con amiodarona intravenosa.
A las 24 horas estaban libres de arritmias 27 de los 30 pacientes con propranolol y 16 de los 30 con metoprolol. En las 48 horas en la unidad de cuidados intensivos hubo 121 episodios de taquicardia o fibrilación ventricular con propranolol frente a 261 con metoprolol; las descargas del DAI fueron 76 frente a 156. La mediana hasta el cese de las arritmias fue de 3 horas frente a 18 y la de la estancia hospitalaria, de 3 días frente a 4. Ningún paciente murió durante el ingreso.
El tratamiento aleatorizado duró 48 horas y todos los pacientes recibieron amiodarona intravenosa; los propios autores señalan que la amiodarona pudo potenciar el efecto del propranolol. Excluyó la tormenta por isquemia aguda, el QT superior a 500 ms, la presión sistólica inferior a 90 mmHg y la insuficiencia renal o hepática, y el comparador fue la forma de liberación inmediata del metoprolol.
La guía ESC 2022 recomienda en la tormenta eléctrica sedación leve o moderada (clase I, nivel de evidencia C) y, si hay cardiopatía estructural, el betabloqueante, preferiblemente no selectivo, con amiodarona intravenosa ya citado. Si la taquicardia ventricular monomorfa no responde a los antiarrítmicos, recomienda la ablación (clase I, nivel de evidencia B). El abordaje completo está resumido en el artículo de CardioTeca sobre el consenso de la ESC sobre la tormenta eléctrica.
En el síndrome de Brugada, la revisión no atribuye a los betabloqueantes ningún papel como tratamiento principal; la tabla de antiarrítmicos de la guía ESC 2022 incluye este síndrome entre sus contraindicaciones. En la tormenta eléctrica de estos pacientes, la guía recomienda considerar la infusión de isoprenalina (isoproterenol), un agonista beta (clase IIa, nivel de evidencia C). En las torsades de pointes adquiridas, la guía recomienda magnesio intravenoso con potasio (clase I, nivel de evidencia C) y, si recurren pese a corregir la causa, isoprenalina o estimulación para subir la frecuencia (clase I, nivel de evidencia C). La revisión advierte de que un betabloqueante puede agravarlas cuando la prolongación del QT depende de la bradicardia.
En la taquicardia ventricular idiopática bien tolerada, la guía ESC 2022 recomienda betabloqueante intravenoso si se origina en el tracto de salida del ventrículo derecho y verapamilo si es fascicular (clase I, nivel de evidencia C). La revisión considera la taquicardia ventricular fascicular la excepción clásica a empezar por un betabloqueante.
El paciente agudo: esmolol y landiolol
En urgencias, en la unidad de cuidados intensivos o en el quirófano, la revisión da prioridad a la farmacocinética. Según su ficha técnica, el esmolol tiene una semivida de eliminación del orden de 9 minutos, lo hidrolizan las esterasas de los hematíes con independencia del flujo hepático y su selectividad por el receptor beta-1 no es absoluta [9]. El landiolol tiene una semivida de 3,2 minutos tras un bolo y de 4,5 minutos tras 20 horas de perfusión. Su selectividad por el receptor beta-1 es 255 veces mayor que por el beta-2 y se metaboliza en el plasma por pseudocolinesterasas y carboxilesterasas [10].
Las dos fichas técnicas españolas comparten las indicaciones principales: el control rápido de la frecuencia ventricular en la fibrilación auricular o el flúter en el perioperatorio y en otras circunstancias en las que se busca un control a corto plazo con un fármaco de acción corta, la taquicardia supraventricular y la taquicardia sinusal que, a juicio del médico, requiere tratamiento específico. La del esmolol excluye los síndromes de preexcitación; la del landiolol precisa que no está destinado al uso crónico.
La guía ESC 2024 contempla la amiodarona, la digoxina o el landiolol intravenosos para el control agudo de la frecuencia en la fibrilación auricular con inestabilidad hemodinámica o FEVI muy deprimida (clase IIb, nivel de evidencia B). La versión original de esa recomendación incluía también el esmolol; una corrección publicada en 2025 lo retiró [11]. En el estudio J-Land, con 200 pacientes con fibrilación auricular o flúter, una frecuencia de 120 latidos por minuto o más y FEVI del 25% al 50%, el landiolol consiguió el control de la frecuencia a las dos horas en más pacientes que la digoxina [12].
La guía ESC 2022 de arritmias ventriculares incluye el landiolol en su tabla de antiarrítmicos para la taquicardia ventricular y la tormenta eléctrica, una indicación que no figura en su ficha técnica española. En la taquicardia paroxística supraventricular, la revisión mantiene las maniobras vagales y la adenosina como primer paso y sitúa el esmolol como alternativa si la adenosina fracasa o está contraindicada, por delante del propranolol intravenoso por su acción más corta y su menor efecto hipotensor.
Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida y arritmias
Cuando la arritmia coincide con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida, la revisión recomienda carvedilol, succinato de metoprolol o bisoprolol por su beneficio demostrado en mortalidad, sin jerarquía entre ellos: ningún dato comparativo sitúa a uno por encima de otro para suprimir arritmias. En la taquicardia ventricular no sostenida con miocardiopatía, el betabloqueante forma parte del tratamiento de base y no sustituye a la valoración del DAI cuando se cumplen sus criterios. Los autores recogen además la advertencia del metaanálisis de datos individuales: el beneficio pronóstico se atenúa cuando hay fibrilación auricular.
La guía ESC 2026 recomienda un betabloqueante en la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida sintomática y estable para reducir los ingresos y la muerte (clase I, nivel de evidencia A). Su tabla de dosis de los estudios incluye bisoprolol, carvedilol, succinato de metoprolol y nebivolol, y anota que el nebivolol no ha demostrado reducir la muerte cardiovascular ni la mortalidad total en la insuficiencia cardiaca.
Los estudios en los que se apoya esa recomendación reclutaron sobre todo pacientes con FEVI muy baja: en el metaanálisis de datos individuales, la mediana fue del 27% y solo el 1,8% de los pacientes tenía una FEVI del 50% o superior. La guía ESC 2026 ha eliminado la categoría de fracción de eyección ligeramente reducida y define ahora la fracción de eyección reducida como una FEVI inferior al 50%; la propia guía anota que ningún gran estudio aleatorizado evaluó los betabloqueantes exclusivamente con FEVI del 41% al 49%.
EPOC, embarazo y otras poblaciones
En la EPOC y el asma, la revisión prefiere el bisoprolol o el nebivolol por tolerancia respiratoria, sin ventaja antiarrítmica demostrada, y recuerda que los cardioselectivos no deben negarse en la EPOC leve o moderada cuando hay una indicación cardiaca. En un estudio cruzado en pacientes con insuficiencia cardiaca, los que tenían EPOC mostraron el volumen espiratorio máximo en el primer segundo más bajo con carvedilol y el más alto con bisoprolol [13].
En el embarazo, la revisión propone metoprolol o propranolol, evitar el atenolol por su asociación con el retraso del crecimiento fetal y no interrumpir el betabloqueante en el síndrome de QT largo; la tabla de la guía ESC 2024 también desaconseja el atenolol en el embarazo y en la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida. En los niños con taquicardia supraventricular, la revisión propone propranolol en los lactantes y atenolol o nadolol en los mayores; en los ancianos, empezar con dosis bajas y subir despacio.
En la miocardiopatía hipertrófica obstructiva sintomática, según la revisión, los betabloqueantes sin efecto vasodilatador son la primera línea, sin ventaja demostrada de los no selectivos. Los inhibidores de la miosina cardiaca y la disopiramida reducen la obstrucción, pero la revisión no les atribuye un papel antiarrítmico establecido.
Qué betabloqueante en cada arritmia: la síntesis
La tabla reúne las situaciones en las que la revisión encuentra diferencias entre fármacos, junto con lo que recomiendan para ellas las guías europeas vigentes.
| Escenario | Qué propone la revisión | Qué recomiendan las guías ESC |
|---|---|---|
| Fibrilación auricular y flúter: control crónico de la frecuencia | Efecto de clase: succinato de metoprolol o bisoprolol; carvedilol, succinato de metoprolol o bisoprolol si hay insuficiencia cardiaca con FEVI reducida | Betabloqueante, diltiazem, verapamilo o digoxina con FEVI >40%; betabloqueante o digoxina con FEVI ≤40% (ESC 2024, I, B) |
| Fibrilación auricular con inestabilidad o FEVI muy deprimida | Esmolol; landiolol donde esté disponible | Amiodarona, digoxina o landiolol intravenosos (ESC 2024, IIb, B) |
| Síndrome de QT largo | Nadolol de preferencia; propranolol aceptable; evitar los cardioselectivos | Betabloqueante, idealmente no selectivo: nadolol o propranolol (ESC 2022, I, B) |
| TVPC | Nadolol de primera elección; propranolol si no hay nadolol | Betabloqueante, idealmente no selectivo, en todos los pacientes (ESC 2022, I, C) |
| Tormenta eléctrica con cardiopatía estructural | Propranolol o esmolol intravenoso | Betabloqueante, preferiblemente no selectivo, con amiodarona intravenosa (ESC 2022, I, B) |
| Insuficiencia cardiaca con FEVI reducida y arritmia | Carvedilol, succinato de metoprolol o bisoprolol, sin jerarquía entre ellos | Betabloqueante en la insuficiencia cardiaca con FEVI reducida sintomática (ESC 2026, I, A) |
| Síndrome de Brugada | Sin papel; isoprenalina en la tormenta eléctrica | Isoprenalina en la tormenta eléctrica (ESC 2022, IIa, C) |
Limitaciones de la revisión narrativa
Los propios autores reconocen que la base de datos es heterogénea y en su mayoría observacional, con pocas comparaciones directas: fuera del estudio de la tormenta eléctrica, la preferencia por un betabloqueante concreto se apoya en cohortes, registros y extrapolaciones farmacológicas. No evaluaron el riesgo de sesgo, admiten un posible sesgo de publicación a favor de los fármacos más antiguos, que acumulan más años de estudio, y al tratarse de una revisión narrativa no descartan un sesgo de selección en la inclusión y la interpretación de los trabajos.
Su búsqueda llega a diciembre de 2025 y cita la guía ESC 2020 de fibrilación auricular y la ESC 2021 de insuficiencia cardiaca. Este artículo incorpora las recomendaciones de las versiones de 2024 y 2026.
La perspectiva hispanohablante
La revisión da por disponibles el nadolol y el landiolol, aunque menciona alternativas cuando faltan. El nadolol, de primera elección en la TVPC y preferido en el QT largo, no tiene ninguna presentación autorizada en España, según el Centro de Información online de Medicamentos de la AEMPS (CIMA), consultado el 29 de septiembre de 2026 [14]. Aun así, en el registro nacional español de QT largo pediátrico, con 371 niños de 30 centros entre 2004 y 2024, el 57,1% recibía nadolol, el 21% propranolol y el 14,3% un betabloqueante selectivo [15].
Una encuesta de la European Heart Rhythm Association publicada en 2026, con respuestas de 80 países, sitúa el nadolol entre los antiarrítmicos con problemas de acceso en varios países y describe diferencias marcadas de acceso entre países y dentro de un mismo país; el propranolol oral figuraba, junto a la flecainida oral, entre los antiarrítmicos más accesibles [16]. En la cohorte de Pavía, el propranolol no se diferenció significativamente del nadolol en la TVPC, con un intervalo de confianza amplio. Sus autores lo proponen como alternativa donde no hay nadolol y advierten de dos cosas: la forma de liberación inmediata exige tres o cuatro tomas al día y la de liberación prolongada no equivale miligramo a miligramo.
El succinato de metoprolol, uno de los tres betabloqueantes que la revisión prioriza en la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida, no se comercializa en España como monofármaco: las autorizaciones de sus dos presentaciones de liberación prolongada de 95 mg se revocaron en 2023 y en 2024, y solo está disponible combinado con felodipino. Las opciones con beneficio demostrado en mortalidad que se comercializan en España son, por tanto, el bisoprolol y el carvedilol. El tartrato de metoprolol, la forma comercializada, es la que se usó como comparador en el estudio de la tormenta eléctrica.
El landiolol está autorizado en España desde febrero de 2024, de uso hospitalario, con las indicaciones de su ficha técnica para las taquicardias supraventriculares y sinusales; su uso en la taquicardia ventricular o en la tormenta eléctrica, que recoge la tabla de la guía ESC 2022, queda fuera de esa ficha. El esmolol se comercializa para uso hospitalario. Donde no hay nadolol, el propranolol es la alternativa no selectiva con datos comparativos; donde no hay landiolol, el esmolol ofrece una semivida de minutos para el control agudo.
Mensajes clave
- Para el control crónico de la frecuencia en la fibrilación auricular y el flúter, la revisión narrativa no encuentra diferencias entre metoprolol, bisoprolol y carvedilol: la elección depende de las comorbilidades y de la tolerancia.
- En la TVPC, los betabloqueantes selectivos se asociaron a un riesgo casi seis veces mayor de eventos graves que el nadolol; el propranolol no se diferenció significativamente del nadolol.
- En el QT largo con síntomas previos, el 29% de los tratados con metoprolol tuvo síncopes con el tratamiento puesto, frente al 8% con propranolol y el 7% con nadolol; la guía ESC 2022 prefiere los no selectivos.
- En la tormenta eléctrica, el propranolol con amiodarona dejó libres de arritmias a las 24 horas a 27 de 30 pacientes, frente a 16 de 30 con metoprolol, en un estudio aleatorizado de un solo centro.
- En España, el nadolol no tiene ninguna presentación autorizada, el succinato de metoprolol no se comercializa como monofármaco y el landiolol está autorizado desde 2024 para uso hospitalario.
Importancia y aplicación clínica
La revisión separa las indicaciones en las que el betabloqueante se elige por tolerancia de aquellas en las que la molécula se asocia a resultados distintos. En el control crónico de la frecuencia de la fibrilación auricular, la guía ESC 2024 y la revisión coinciden en tratar a los betabloqueantes como clase, con un objetivo inicial de frecuencia en reposo inferior a 110 latidos por minuto. En el paciente con QT largo o TVPC que toma un cardioselectivo, la guía ESC 2022 y las cohortes comparativas favorecen un no selectivo, nadolol o propranolol.
En la tormenta eléctrica con cardiopatía estructural, la guía ESC 2022 recomienda un betabloqueante, preferiblemente no selectivo, con amiodarona intravenosa; el único estudio aleatorizado que compara dos betabloqueantes, según la revisión, favorece el propranolol frente al tartrato de metoprolol. En la fibrilación auricular rápida con inestabilidad o FEVI muy deprimida, el landiolol figura en la guía ESC 2024 con clase IIb, junto a la amiodarona y la digoxina. En España, la elección está condicionada por la disponibilidad: el nadolol no tiene presentación autorizada, el propranolol es la alternativa no selectiva comercializada y el succinato de metoprolol no se comercializa como monofármaco.
Los autores concluyen que preguntarse qué betabloqueante usar en cada arritmia es ya casi tan importante como decidir si se usa uno: el nadolol y el propranolol en los síndromes arrítmicos hereditarios de mediación adrenérgica, el propranolol en la tormenta eléctrica y el esmolol o el landiolol en el paciente agudo son las situaciones en las que los betabloqueantes en las arritmias dejan de comportarse como una clase.
Preguntas frecuentes
¿Qué betabloqueante se usa en el síndrome de QT largo?
La guía ESC 2022 recomienda betabloqueantes, idealmente no selectivos (nadolol o propranolol), en el QT largo con prolongación documentada del intervalo, con clase I y nivel de evidencia B. En un análisis multicéntrico de pacientes con QT largo tipo 1 o tipo 2 que ya habían tenido síntomas, el 29% de los tratados con metoprolol tuvo síncopes con el tratamiento puesto, frente al 8% con propranolol y el 7% con nadolol.
¿Hay diferencias entre betabloqueantes para controlar la frecuencia en la fibrilación auricular?
Según la revisión narrativa, no: el metoprolol, el bisoprolol y el carvedilol se comportan de forma parecida y la elección depende de las comorbilidades y de la tolerancia. La guía ESC 2024 recomienda los betabloqueantes como fármacos de primera elección, junto a diltiazem, verapamilo y digoxina si la FEVI es superior al 40%, y deja fuera el propranolol como tratamiento específico del control de la frecuencia.
¿Qué diferencia hay entre el esmolol y el landiolol?
Los dos son betabloqueantes intravenosos de acción ultracorta. Según sus fichas técnicas, el esmolol tiene una semivida del orden de 9 minutos y una selectividad beta-1 relativa; el landiolol, de 3 a 4,5 minutos y una selectividad por el receptor beta-1 255 veces mayor que por el beta-2. La guía ESC 2024 contempla el landiolol, pero no el esmolol, en la fibrilación auricular con inestabilidad o FEVI muy deprimida, con clase IIb y nivel de evidencia B.
¿Se pueden dar betabloqueantes en el síndrome de Brugada?
La guía ESC 2022 incluye el síndrome de Brugada entre las contraindicaciones de los betabloqueantes en su tabla de antiarrítmicos. En la tormenta eléctrica de estos pacientes recomienda considerar la isoprenalina, un agonista beta, con clase IIa y nivel de evidencia C.
Bibliografía recomendada
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