La actualización de febrero de 2026 de la guía NICE NG28 sobre el manejo de la diabetes tipo 2 en adultos consolida un modelo de atención centrado en la persona, incorpora recomendaciones sobre monitorización continua de glucosa (MCG) y redefine el estándar terapéutico inicial con metformina de liberación modificada más un inhibidor del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) para la mayoría de los pacientes, independientemente de la presencia de comorbilidades cardiovasculares o renales establecidas.
Mensajes clave
- La combinación de metformina de liberación modificada con un iSGLT2 se posiciona como tratamiento inicial estándar en adultos con diabetes tipo 2, con independencia de la presencia o ausencia de comorbilidades cardiovasculares relevantes.
- La MCG intermitente (isCGM) se recomienda en pacientes insulinizados con hipoglucemias recurrentes o graves, conciencia hipoglucémica deteriorada, discapacidad que impide la automonitorización capilar o necesidad de más de ocho determinaciones diarias.
- El objetivo de HbA1c debe individualizarse: 48 mmol/mol (6,5%) en pacientes sin riesgo de hipoglucemia y 53 mmol/mol (7,0%) en quienes reciben fármacos hipoglucemiantes. Se recomienda intensificar el tratamiento cuando la HbA1c alcanza o supera 58 mmol/mol (7,5%).
- La guía insta a los sistemas sanitarios a abordar de forma activa las desigualdades en el acceso y la prescripción de iSGLT2, evidenciadas especialmente en función de la edad, el sexo, el origen étnico y el nivel socioeconómico.
- Los arGLP-1 y el tirzepatide no están indicados como tratamiento inicial en ausencia de comorbilidades relevantes, aunque el semaglutide subcutáneo (hasta 1 mg semanal) puede considerarse precozmente en pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica.
Atención individualizada y educación terapéutica
La guía mantiene como pilar fundamental un enfoque de atención adaptado a las necesidades, preferencias, comorbilidades y riesgo de polifarmacia de cada persona. Este principio adquiere especial relevancia en el contexto de la multimorbilidad, un escenario frecuente en la práctica clínica real. Se recomienda reevaluar las circunstancias del paciente en cada revisión y considerar la retirada de cualquier fármaco que haya dejado de ser efectivo.
Respecto a la educación terapéutica, la guía mantiene la recomendación de ofrecer programas estructurados en el momento del diagnóstico, con refuerzo y revisión anual. Estos programas deben estar basados en evidencia, contar con objetivos de aprendizaje definidos y ser impartidos por educadores con formación acreditada. La modalidad grupal se propone como opción preferente, garantizando siempre una alternativa de igual estándar para quienes no puedan o no deseen participar en grupo. La adecuación cultural, lingüística y al nivel de alfabetización de la población local es un requisito explícito.
Consejo dietético e intervención nutricional
El asesoramiento nutricional debe ser individualizado, continuo y proporcionado por profesionales con competencias específicas en nutrición. La guía recomienda seguir las pautas generales de alimentación saludable de la población general: fuentes de hidratos de carbono con alto contenido en fibra e índice glucémico bajo (frutas, verduras, cereales integrales y legumbres), productos lácteos bajos en grasa, pescado azul y control de ácidos grasos saturados y trans. Se desaconseja el uso de alimentos específicamente comercializados para personas con diabetes.
Para el manejo de la obesidad y las dietas muy bajas en calorías, la guía remite de forma explícita al programa NHS de remisión de la diabetes tipo 2 y a la guía NICE sobre manejo del sobrepeso y la obesidad. El consejo dietético debe integrarse en el plan de manejo personalizado de la diabetes, incluyendo la actividad física y el control ponderal.
Control glucémico: HbA1c, automonitorización y MCG
Objetivos de HbA1c
La medición de la HbA1c debe realizarse cada tres a seis meses hasta alcanzar estabilidad, y cada seis meses una vez el control glucémico y el tratamiento sean estables. El objetivo debe acordarse individualmente con el paciente. En adultos en los que el tratamiento no se asocia a riesgo de hipoglucemia, el objetivo es 48 mmol/mol (6,5%). Si reciben fármacos con potencial hipoglucemiante, el objetivo se sitúa en 53 mmol/mol (7,0%). Cuando la HbA1c asciende a 58 mmol/mol (7,5%) o más, se recomienda reforzar el consejo sobre dieta y adherencia, reestablecer el objetivo de 53 mmol/mol e intensificar el tratamiento farmacológico.
La guía permite flexibilizar los objetivos de forma individualizada en personas de edad avanzada, con fragilidad, esperanza de vida reducida, alto riesgo de hipoglucemia (caídas, conducción de vehículos, conciencia deteriorada) o comorbilidades significativas que hagan inadecuada la gestión intensiva.
Automonitorización capilar
La automonitorización de glucemia capilar no se recomienda de forma rutinaria, salvo en pacientes en tratamiento con insulina, con evidencia de episodios hipoglucémicos, con fármacos orales que aumenten el riesgo de hipoglucemia al conducir o manejar maquinaria, o en el contexto de embarazo o planificación del mismo. Puede considerarse a corto plazo al inicio de corticoides orales o intravenosos o para confirmar hipoglucemia sospechada.
Monitorización continua de glucosa
La isCGM (comúnmente denominada «flash») se recomienda en adultos con diabetes tipo 2 en tratamiento con múltiples dosis de insulina que presenten alguna de las siguientes circunstancias: hipoglucemias recurrentes o graves, conciencia hipoglucémica deteriorada, condición o discapacidad que impida la automonitorización capilar, o necesidad de más de ocho determinaciones diarias. También se recomienda en pacientes insulinizados que requieran la asistencia de un cuidador o profesional sanitario para la monitorización.
La MCG en tiempo real (rtCGM) puede considerarse como alternativa a la isCGM si está disponible a igual o menor coste. La guía subraya que la MCG debe ser prescrita e integrada por equipos con experiencia en su uso, incorporándola en la educación del paciente y en las revisiones periódicas del plan de diabetes. La monitorización capilar debe mantenerse como método de verificación y respaldo, y los pacientes deben disponer de suficientes tiras reactivas para ello. La guía no establece una duración mínima o máxima para el uso de la MCG, dejando margen a la valoración clínica individualizada.
A pesar de las recomendaciones favorables, el comité advierte sobre el riesgo de que las desigualdades sanitarias existentes limiten el acceso a la MCG en determinados grupos. Por ello, insta a los proveedores y comisionistas a monitorizar la captación, identificar grupos con menor acceso y desarrollar estrategias específicas de mejora.
Medicina centrada en la persona: decisiones compartidas y reglas en situaciones de enfermedad
La guía dedica un apartado específico a la toma de decisiones compartidas en el ámbito farmacológico. Los profesionales deben discutir con el paciente los beneficios y riesgos de cada opción terapéutica, incluyendo el efecto sobre la HbA1c y el peso, la protección cardiovascular y renal, las posibles contraindicaciones y el coste. Cuando varias opciones son igualmente adecuadas, se recomienda prescribir la de menor coste dentro de la misma clase.
En pacientes con más de una comorbilidad, la decisión compartida debe priorizar qué condición orientará la elección farmacológica, considerando los fármacos necesarios para la protección cardiovascular y renal, las contraindicaciones y el resto del tratamiento, especialmente en situaciones de fragilidad.
Para los arGLP-1 y el tirzepatide, la guía establece la obligación de informar a las mujeres y personas de capacidad reproductiva sobre las advertencias de la MHRA relativas al embarazo y la lactancia, la posible mejora de la fertilidad asociada a la pérdida de peso, y la necesidad de anticoncepción eficaz durante el tratamiento y durante un periodo variable tras su suspensión, según el fármaco concreto.
Las reglas de actuación en situaciones de enfermedad intercurrente deben recogerse en el plan individualizado de tratamiento, especificando si algún fármaco debe suspenderse temporalmente ante el riesgo de deshidratación (especialmente metformina e iSGLT2), cómo ajustar las dosis de insulina y cómo reanudar la medicación tras la recuperación. La guía remite a las recomendaciones de seguridad de la MHRA sobre la monitorización de cuerpos cetónicos durante la interrupción de los iSGLT2. El uso de un lenguaje no estigmatizante en todas las conversaciones sobre medicación se incorpora como recomendación explícita.
Relevancia clínica
La extensión de los iSGLT2 a todos los adultos con diabetes tipo 2, con independencia del riesgo cardiovascular basal, constituye uno de los cambios de mayor calado de esta actualización. La decisión se sustenta en datos de eficacia clínica que muestran, en comparación con el no uso de iSGLT2, una reducción de 3-MACE (infarto de miocardio no fatal, ictus no fatal o muerte de causa cardiovascular) de 8 a 16 eventos por cada 1.000 personas tratadas durante tres años, y una reducción de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca de 14 a 28 eventos por cada 1.000 personas tratadas durante el mismo periodo. Estos beneficios se ponderan frente al riesgo de infecciones genitales micóticas (10 a 100 por cada 1.000 personas) y de cetoacidosis diabética o gangrena de Fournier (1 o menos por cada 1.000 personas).
La recomendación de metformina de liberación modificada como preferente sobre la formulación estándar se fundamenta en una eficacia glucémica equivalente, menor incidencia de efectos adversos gastrointestinales, mayor adherencia previsible y, en diciembre de 2025, menor coste que la formulación estándar.
La evidencia disponible sobre el uso real de los iSGLT2 en el Reino Unido (2026) señala una prescripción significativamente inferior a la esperada en función de las indicaciones vigentes desde 2022, con diferencias asociadas a la edad, el sexo, el origen étnico y el nivel socioeconómico. Abordar estas brechas de equidad se convierte en un mandato explícito de la guía para comisionistas, proveedores y profesionales clínicos.
Aplicación práctica
En la consulta diaria, la evaluación del riesgo cardiovascular y la presencia de fragilidad deben realizarse antes de iniciar cualquier tratamiento farmacológico, con el fin de seleccionar desde el primer momento la opción más adecuada para cada paciente. La indicación de MCG debe plantearse activamente en todos los pacientes insulinizados que cumplan alguno de los criterios recogidos, prestando especial atención a los grupos con menor acceso tecnológico. Las reglas de actuación ante enfermedad intercurrente deben incorporarse de forma sistemática al plan individualizado de tratamiento y revisarse en cada consulta.
En cuanto al ajuste de objetivos glucémicos, la personalización del umbral de HbA1c según el perfil de cada paciente —considerando el riesgo de hipoglucemia, la esperanza de vida, la calidad de vida y las comorbilidades— sigue siendo la base de una atención de calidad. La flexibilización del objetivo en personas frágiles o con alta comorbilidad no debe interpretarse como relajación del seguimiento, sino como adaptación a las prioridades clínicas del paciente.
Impacto en la práctica clínica
La generalización del esquema metformina de liberación modificada más iSGLT2 como tratamiento inicial en diabetes tipo 2 implicará un incremento en el número de prescripciones de iSGLT2, con un impacto económico a corto plazo que la guía estima parcialmente compensable a largo plazo por la reducción de eventos cardiovasculares, ingresos por insuficiencia cardiaca y progresión de enfermedad renal crónica. La disponibilidad de formulaciones genéricas de dapagliflozina favorece la implementación de estas recomendaciones a un coste asumible.
La incorporación sistemática de la MCG en el circuito de atención a pacientes insulinizados con criterios de indicación requerirá formación específica de los equipos prescriptores y un seguimiento estructurado. Se anticipa una reducción de los episodios hipoglucémicos graves y de los ingresos hospitalarios asociados en los grupos de mayor riesgo, así como una mejora en la autonomía de las personas con discapacidad o dependencia para la administración de insulina.
Por último, la incorporación de la equidad en el acceso como dimensión explícita de la calidad asistencial supone un cambio cultural relevante: las organizaciones sanitarias deben desarrollar mecanismos de monitorización de la prescripción por subgrupos poblacionales y planes de intervención específicos para garantizar que los beneficios de las nuevas terapias alcancen a toda la población elegible.
Referencias:
- GuíaExpress NICE 2026 Diabetes tipo 2: Parte 2 - Tratamiento farmacológico inicial y de escalada según comorbilidades
- GuíaExpress NICE 2026 Diabetes tipo 2: Parte 3 - Insulinoterapia, complicaciones y riesgo cardiovascular
