La CPAP en la apnea obstructiva del sueño (AOS) mejora la somnolencia y baja la presión arterial, pero los estudios aleatorizados no han demostrado que reduzca los eventos cardiovasculares. La guía de práctica clínica de la Sociedad Respiratoria Europea y la Sociedad Europea de Investigación del Sueño (guía ERS/ESRS 2026), publicada en octubre de 2026 en European Respiratory Journal [1], gradúa la recomendación según el paciente: con somnolencia o sin ella, según la gravedad y la edad, y cuando hay hipertensión, hipertensión resistente, fibrilación auricular o alteraciones de la glucosa.
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Guía ERS/ESRS 2026 de CPAP en la apnea obstructiva del sueño: a quién se recomienda y cuánto baja la presión arterial
Según sus autores, las guías anteriores trataban a los adultos con AOS como un solo grupo; esta responde a diez preguntas sobre poblaciones concretas, con 105 estudios aleatorizados y 33 estudios observacionales de más de 300 pacientes. El panel reunió a neumólogos, cardiólogos, especialistas en medicina del sueño, tres representantes de pacientes y metodólogos, y graduó la certeza de la evidencia con el sistema GRADE.
En este artículo:
- Lo que sabíamos de la CPAP y el riesgo cardiovascular
- Cómo se elaboró la guía ERS/ESRS 2026
- Las recomendaciones de la guía, grupo a grupo
- La somnolencia decide la fuerza de la recomendación
- CPAP e hipertensión arterial: cuánto baja la presión
- Eventos cardiovasculares y mortalidad con la CPAP
- Fibrilación auricular y alteraciones de la glucosa
- Adherencia, efectos adversos y seguimiento
- Cómo implementarlo en nuestra práctica clínica
Lo que sabíamos de la CPAP y el riesgo cardiovascular
La AOS se asocia a hipertensión, a la pérdida del descenso nocturno de la presión arterial, a fibrilación auricular, a ictus y a diabetes, según los estudios observacionales que recoge la guía. Esa relación, junto con la del insomnio, se repasa en el artículo sobre trastornos del sueño y enfermedad cardiovascular.
La prevención de eventos con CPAP se ha probado en tres estudios aleatorizados, todos en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida y con poca o ninguna somnolencia: el estudio SAVE [2], con enfermedad coronaria o cerebrovascular y una puntuación de Epworth menor de 15; el estudio ISAACC [3], con síndrome coronario agudo y menor de 11, y el estudio RICCADSA [4], con enfermedad coronaria revascularizada y menor de 10. En el metaanálisis con los datos individuales de los tres, con 4.186 pacientes, la CPAP no redujo el primer evento cardiovascular o cerebrovascular mayor (HR 1,01; IC 95%: 0,87 a 1,17), con un uso medio de 3,1 horas al día [5].
En ese mismo metaanálisis, solo el 38,5% de los asignados a CPAP la usó 4 horas al día o más. En un análisis según el tratamiento recibido, ajustado por los factores de confusión medidos, ese uso se asoció a menos eventos (HR 0,69; IC 95%: 0,52 a 0,92); sus autores advierten de que este tipo de análisis no está protegido frente al sesgo de selección.
La guía de la Academia Americana de Medicina del Sueño de 2019 recomendaba la CPAP con fuerza en la AOS con somnolencia y la sugería cuando hay deterioro de la calidad de vida relacionada con el sueño o hipertensión [6]. La guía ESC 2024 de hipertensión pide sospechar una AOS en todo paciente con hipertensión resistente, en el hipertenso con síntomas que la sugieran y en quien no baja la presión por la noche o la sube en la monitorización ambulatoria, sobre todo si tiene obesidad. En el adulto con obesidad diagnosticado de hipertensión antes de los 40 años, recomienda empezar el estudio de la hipertensión secundaria por la AOS (clase I, nivel de evidencia B) [7].
Cómo se elaboró la guía ERS/ESRS 2026
El grupo de trabajo formuló diez preguntas en formato PICO (población, intervención, comparador y desenlaces), siempre CPAP frente a no tratar o frente a CPAP simulada, y tres preguntas narrativas sobre la adherencia, los efectos adversos y el seguimiento. Los clínicos y los pacientes del panel puntuaron los desenlaces antes de buscar los estudios: la somnolencia medida con la escala de Epworth, la calidad de vida, la presión arterial, los eventos cardiovasculares y la mortalidad. La búsqueda se actualizó por última vez en enero de 2025.
Solo entraron estudios aleatorizados, salvo en la pregunta sobre todos los adultos con AOS, en la que se añadieron los 33 estudios observacionales para los eventos cardiovasculares y la mortalidad, analizados aparte. La certeza de cada pregunta la marca el desenlace crítico con menos certeza. Por eso la recomendación en la AOS con somnolencia tiene certeza moderada aunque el efecto sobre la escala de Epworth tenga certeza alta.
Las recomendaciones de la guía, grupo a grupo
En la terminología GRADE, una recomendación condicional a favor significa que el panel sugiere la CPAP. Cuando la recomendación es «CPAP o no tratar», el panel no se inclina por ninguna de las dos opciones y la decisión depende de cada paciente. La guía considera somnolencia diurna excesiva una puntuación de Epworth de 11 o más. Considera AOS moderada o grave la que tiene un índice de apnea-hipopnea (IAH) de 15 o más por hora.
| Pacientes | Recomendación | Certeza de la evidencia | Desenlaces evaluados |
|---|---|---|---|
| Adultos con AOS en general | Condicional a favor de la CPAP | Muy baja | Somnolencia, calidad de vida, presión arterial y eventos cardiovasculares |
| AOS con somnolencia diurna excesiva | Fuerte a favor de la CPAP | Moderada | Somnolencia y presión arterial |
| AOS moderada o grave (IAH de 15 o más por hora) | Condicional a favor de la CPAP | Baja | Presión arterial y eventos cardiovasculares |
| AOS sin somnolencia (Epworth de 10 o menos) | Condicional: CPAP o no tratar | Muy baja | Eventos cardiovasculares y mortalidad |
| Mayores de 65 años | Condicional a favor de la CPAP | Moderada | Somnolencia |
| Mujeres | Sin recomendación | Faltan estudios | Sin metaanálisis posible |
| AOS e hipertensión arterial | Condicional a favor de la CPAP | Baja | Presión arterial |
| AOS e hipertensión resistente | Condicional a favor de la CPAP | Baja | Presión arterial |
| AOS y fibrilación auricular | Condicional: CPAP o no tratar | Muy baja | Recurrencia de la fibrilación auricular |
| AOS y alteraciones de la glucosa | Condicional: CPAP o no tratar | Muy baja | Control de la glucosa |
La somnolencia decide la fuerza de la recomendación
La única recomendación fuerte es la de la AOS con somnolencia diurna excesiva. En cuatro estudios aleatorizados con 175 pacientes, la CPAP bajó la escala de Epworth 2,7 puntos (IC 95%: 1,3 a 4,2), por encima de la diferencia mínima clínicamente relevante de 2 puntos. En tres estudios, la presión sistólica de consulta bajó 5,5 mmHg (IC 95%: 1,3 a 9,8); en otros tres, la de 24 horas bajó 8,2 mmHg (IC 95%: 4,0 a 12,4). La nocturna no cambió de forma significativa. El panel consideró triviales los efectos no deseados.
En el conjunto de los adultos con AOS, la escala de Epworth bajó 2,0 puntos (IC 95%: 1,6 a 2,4) en 54 estudios, cerca de esa diferencia mínima, y el índice de despertares, 10 por hora. En la AOS moderada o grave, la presión sistólica de consulta bajó 2,7 mmHg (IC 95%: 1,3 a 4,2) y la nocturna, 2,8 mmHg (IC 95%: 0,8 a 4,8); la de 24 horas no cambió de forma significativa (diferencia −0,5 mmHg; IC 95%: −1,9 a 0,8), ni tampoco los eventos cardiovasculares (OR 1,00; IC 95%: 0,78 a 1,28).
En la AOS sin somnolencia, con una puntuación de Epworth de 10 o menos, la guía no se inclina por la CPAP ni por no tratar. En los tres estudios aleatorizados que midieron eventos cardiovasculares en estos pacientes, el estudio MOSAIC, en AOS con pocos síntomas, y los estudios RICCADSA e ISAACC, en enfermedad coronaria, la CPAP no los redujo (OR 1,10; IC 95%: 0,75 a 1,62). Tampoco cambió la mortalidad total en los tres estudios que la registraron (OR 1,00; IC 95%: 0,54 a 1,84). El panel aclara que la recomendación no se refiere a los síntomas distintos de la somnolencia, como el sueño no reparador, el cansancio o los ronquidos molestos: en los pacientes que los tienen, en los que tienen más comorbilidad y en los que tienen una AOS más grave, la guía indica que la CPAP puede considerarse aunque no haya somnolencia, con una decisión individual.
En los mayores de 65 años, la guía sugiere la CPAP con certeza moderada: en tres estudios aleatorizados en AOS grave, con 502 pacientes de 65 a 89 años, la escala de Epworth bajó 2,6 puntos (IC 95%: 1,0 a 4,2). El panel señala que los mayores, sobre todo por encima de los 80 años, forman un grupo muy heterogéneo y que el beneficio es más probable en quien tiene síntomas, está motivado y puede manejar el equipo. En las mujeres no hace recomendación, porque los datos proceden sobre todo de subgrupos de estudios grandes y no permitieron un metaanálisis.
CPAP e hipertensión arterial: cuánto baja la presión
En la AOS con hipertensión, la guía sugiere la CPAP con certeza baja, a partir de 11 estudios aleatorizados; en la hipertensión resistente, también, a partir de 5 estudios. En los dos grupos, la mayoría de los pacientes ya tomaba antihipertensivos; en la resistente, tres o más, incluido un diurético.
| Presión arterial | AOS e hipertensión | AOS e hipertensión resistente |
|---|---|---|
| Sistólica de consulta | −4,8 mmHg | No analizada |
| Diastólica de consulta | −3,3 mmHg | No analizada |
| Sistólica de 24 horas | −1,6 mmHg, sin diferencia significativa | −2,3 mmHg |
| Diastólica de 24 horas | −2,5 mmHg | −3,8 mmHg |
| Sistólica nocturna | −3,5 mmHg | −4,7 mmHg |
| Diastólica nocturna | −2,8 mmHg | −3,8 mmHg |
| Sistólica diurna | Sin diferencia (−0,05 mmHg) | Sin diferencia (−0,25 mmHg) |
| Diastólica diurna | −1,7 mmHg | −2,0 mmHg |
La reducción es mayor por la noche que de día. La guía la considera clínicamente relevante por el valor pronóstico de la hipertensión nocturna y de la falta de descenso nocturno. En la hipertensión resistente, si el análisis se limita a los dos estudios con resultados por intención de tratar, solo la diastólica de 24 horas sigue siendo significativa (−3,1 mmHg; IC 95%: −5,4 a −0,8); la sistólica de 24 horas, la sistólica nocturna y la diastólica nocturna dejan de serlo. En la hipertensión, con ese mismo análisis, la sistólica de consulta y la nocturna siguen bajando de forma significativa, y la diastólica de consulta, la nocturna y la diurna dejan de hacerlo. Cómo se estudia la hipertensión resistente, incluida la búsqueda de la AOS, está en la hipertensión resistente, paso a paso.
El metaanálisis con datos individuales ANDANTE, con 36 estudios aleatorizados y 9.434 pacientes, muestra en qué pacientes baja la presión [8]. La CPAP solo la redujo de forma significativa en los pacientes con la presión no controlada: la sistólica de 24 horas bajó 3,7 mmHg más que en el grupo control, frente a 1,0 mmHg, sin diferencia significativa, en los hipertensos controlados. En los pacientes de 60 años o menos, la diferencia fue de 4,3 mmHg. La guía ERS/ESRS cita estos datos y señala que empezar pronto puede dar mejores resultados, porque con una hipertensión de larga evolución y cambios vasculares establecidos el efecto de la CPAP y el de los fármacos son probablemente menores.
La guía indica que la CPAP se añade al tratamiento antihipertensivo y no lo sustituye, que los mejores resultados se obtienen combinando los dos y que la monitorización ambulatoria de 24 horas, en especial la presión nocturna, mide el efecto mejor que la presión de consulta. La comparación con el dispositivo de avance mandibular en pacientes con hipertensión y enfermedad aterosclerótica está en el análisis del estudio CRESCENT.
Eventos cardiovasculares y mortalidad con la CPAP
En los estudios aleatorizados, la CPAP no cambió los eventos cardiovasculares: 6,9% frente a 7,2% en 10 estudios con 5.494 pacientes (OR 0,97; IC 95%: 0,78 a 1,21), con certeza moderada. Tampoco cambiaron la mortalidad total, la mortalidad cardiovascular (OR 0,96; IC 95%: 0,59 a 1,57) ni los eventos cerebrovasculares (OR 0,99; IC 95%: 0,72 a 1,36).
En los estudios observacionales, los pacientes tratados con CPAP tuvieron menos eventos cardiovasculares mayores (OR 0,61; IC 95%: 0,45 a 0,81; 14 estudios), menos mortalidad total (OR 0,45; IC 95%: 0,37 a 0,55; 23 estudios) y menos mortalidad cardiovascular (OR 0,27; IC 95%: 0,11 a 0,62; 11 estudios). La guía califica esta certeza de muy baja. Atribuye parte del efecto a la confusión residual y al sesgo de selección, como que quien usa la CPAP cuide más su salud, que se indique a pacientes distintos o que tenga mejor acceso a la atención; la heterogeneidad entre estudios llegó al 97%.
Para explicar la diferencia, la guía señala que los estudios aleatorizados se hicieron en prevención secundaria y en pacientes sin somnolencia, que representan un porcentaje pequeño de los que tienen AOS, con un uso medio de unas tres horas por noche. Con esos límites, considera que la CPAP puede formar parte de una estrategia global de prevención cardiovascular, sobre todo cuando se consigue una buena adherencia a largo plazo, y reconoce que no se puede descartar la confusión residual de los estudios observacionales.
Fibrilación auricular y alteraciones de la glucosa
En la AOS con fibrilación auricular, la guía no se inclina por la CPAP ni por no tratar cuando el objetivo es reducir las recurrencias. Encontró tres estudios aleatorizados con 132 pacientes: la fibrilación recurrió en el 44,3% con CPAP y en el 47,9% sin ella (OR 0,90; IC 95%: 0,44 a 1,85), con certeza muy baja. La guía explica que los metaanálisis previos que apuntaban a menos recurrencias incluían estudios no aleatorizados, con pocos pacientes y sin monitorización continua del ritmo. El panel apunta que la CPAP podría tener más papel en pacientes con obesidad, con AOS más grave o con fibrilación paroxística nocturna. Para el seguimiento, recuerda que con fibrilación auricular es más probable que aparezcan apneas centrales tras empezar la CPAP.
La guía ESC 2024 de fibrilación auricular recoge que puede considerarse tratar la AOS dentro del manejo de los factores de riesgo para reducir la recurrencia y la progresión (clase IIb, nivel de evidencia B) y desaconseja cribarla solo con cuestionarios de síntomas (clase III, nivel de evidencia B) [9]. En su texto añade que puede ser razonable buscarla cuando se sigue una estrategia de control del ritmo, con polisomnografía o poligrafía domiciliaria mejor que con cuestionarios. También recoge que dos estudios aleatorizados pequeños no mostraron beneficio tras la ablación ni tras la cardioversión.
En las alteraciones del metabolismo de la glucosa, la CPAP no cambió la hemoglobina glucosilada en diez estudios aleatorizados (diferencia de medias estandarizada −0,08; IC 95%: −0,21 a 0,05) y mejoró el índice HOMA de resistencia a la insulina en ocho (−0,49; IC 95%: −0,92 a −0,05), con certeza baja en los dos. La recomendación es la misma que en la fibrilación auricular, CPAP o no tratar, con certeza muy baja. El panel señala que la valoración puede ser distinta en algunos grupos, como la embarazada con diabetes gestacional.
Adherencia, efectos adversos y seguimiento
La guía recuerda que el umbral habitual de buena adherencia, 4 horas por noche al menos el 70% de las noches, nació como criterio administrativo de los primeros estudios. El beneficio aumenta con las horas de uso: 4 horas suelen bastar para mejorar la somnolencia subjetiva; para efectos más amplios, incluida la presión arterial, suelen hacer falta unas 6. Propone fijar objetivos individuales según el desenlace que se busca y el tiempo total de sueño, y usar la CPAP durante todo el sueño.
Los representantes de pacientes y el panel citan como problemas más frecuentes la sequedad de boca, la sensación de ahogo, las fugas de la mascarilla, el ruido, la rinitis, la claustrofobia y las marcas en la cara, además del coste de los consumibles y de la electricidad y de que la somnolencia no mejore enseguida. En casos concretos, el panel menciona que la CPAP puede reducir el gasto cardiaco en la insuficiencia cardiaca o cuando el retorno venoso está comprometido, algo que considera raro. Para el seguimiento propone revisiones presenciales frecuentes en los tres primeros meses y, una vez estable el tratamiento, telemonitorización.
Cómo implementarlo en nuestra práctica clínica
- Con somnolencia diurna excesiva, la recomendación es fuerte. Sin somnolencia, la guía ERS/ESRS no se inclina por ninguna opción para prevenir eventos y pide valorar otros síntomas, la gravedad de la AOS y la comorbilidad antes de decidir con el paciente.
- En el hipertenso, la CPAP se suma a los fármacos. En la hipertensión y en la hipertensión resistente, la sistólica nocturna baja entre 3,5 y 4,7 mmHg; según el metaanálisis ANDANTE, el efecto se concentra en la presión no controlada. La monitorización ambulatoria de 24 horas es la prueba que mejor lo mide. La guía ESC 2024 pide sospechar la AOS en toda hipertensión resistente y cuando falta el descenso nocturno.
- En prevención secundaria, los estudios aleatorizados no muestran menos eventos. La asociación entre el uso de 4 horas o más y menos eventos procede de un análisis según el tratamiento recibido, no de una comparación aleatorizada; en esos estudios, menos de la mitad de los pacientes llegó a ese uso.
- En la fibrilación auricular, la CPAP no ha reducido las recurrencias en estudios aleatorizados. La guía ERS/ESRS deja la decisión abierta y la guía ESC 2024 la sitúa en clase IIb; si se busca la AOS, la guía ESC pide una prueba de sueño y no solo cuestionarios. Si el paciente tiene además somnolencia, se aplica la recomendación fuerte de ese grupo.
Mensajes clave
- La guía ERS/ESRS 2026 recomienda con fuerza la CPAP en la apnea obstructiva del sueño con somnolencia diurna excesiva, con certeza moderada, y la sugiere en la AOS en general, en la moderada o grave, en los mayores de 65 años y en la hipertensión, también en la resistente.
- Para prevenir eventos en la AOS sin somnolencia, para reducir las recurrencias de la fibrilación auricular o para mejorar el control de la glucosa, la guía no se inclina por la CPAP ni por no tratar; si además hay somnolencia o hipertensión, se aplica la recomendación de ese grupo. En las mujeres no hace recomendación porque faltan estudios.
- En hipertensos, la CPAP baja la sistólica nocturna 3,5 mmHg y, en la hipertensión resistente, 4,7 mmHg; la sistólica de 24 horas baja 1,6 mmHg sin diferencia significativa y 2,3 mmHg, respectivamente.
- En 10 estudios aleatorizados no redujo los eventos cardiovasculares (OR 0,97); la reducción que muestran los estudios observacionales tiene certeza muy baja por la confusión residual.
- En los estudios de prevención secundaria, el uso medio de la CPAP fue de unas 3 horas por noche; la guía señala que para bajar la presión arterial suelen hacer falta unas 6.
Importancia y aplicación clínica
La guía separa dos objetivos de la CPAP. El primero es tratar los síntomas, donde, según sus autores, están sus datos más sólidos: la somnolencia y la calidad de vida. El segundo es reducir el riesgo cardiovascular, donde los estudios aleatorizados no han mostrado menos eventos y el efecto medible es la bajada de la presión arterial, sobre todo la nocturna.
En la consulta de cardiología, eso se traduce en buscar la AOS en el hipertenso resistente y en quien no baja la presión por la noche, en medir el efecto de la CPAP con monitorización ambulatoria y en mantener el tratamiento antihipertensivo. En el paciente coronario sin somnolencia y en la fibrilación auricular, la indicación se decide con el paciente, con la información de que los estudios aleatorizados no han mostrado menos eventos ni menos recurrencias.
La CPAP en la apnea obstructiva del sueño, según la guía ERS/ESRS 2026, se indica con fuerza en el paciente con somnolencia diurna excesiva y se sugiere en el hipertenso, también en el resistente, como complemento de los fármacos antihipertensivos y con una adherencia de muchas horas por noche.
Preguntas frecuentes
¿La CPAP reduce los infartos y los ictus en la apnea del sueño?
En los estudios aleatorizados, no. En 10 estudios con 5.494 pacientes, los eventos cardiovasculares fueron del 6,9% con CPAP y del 7,2% sin ella. Los estudios observacionales muestran menos eventos en quien la usa, pero la guía ERS/ESRS 2026 califica esa certeza de muy baja por los factores de confusión.
¿Cuánto baja la presión arterial con la CPAP?
En hipertensos, 4,8 mmHg la sistólica de consulta y 3,5 mmHg la nocturna; en la hipertensión resistente, 4,7 mmHg la sistólica nocturna. El efecto es mayor con la presión no controlada y en los pacientes de 60 años o menos. La CPAP no sustituye a los antihipertensivos.
¿Hay que tratar la apnea del sueño en la fibrilación auricular?
Para reducir las recurrencias, la guía ERS/ESRS 2026 no se inclina por la CPAP ni por no tratar, porque tres estudios aleatorizados con 132 pacientes no mostraron diferencias. La guía ESC 2024 de fibrilación auricular dice que puede considerarse tratarla (clase IIb) y desaconseja cribarla solo con cuestionarios. Si el paciente tiene somnolencia diurna excesiva, se aplica la recomendación fuerte de la CPAP.
¿Cuántas horas al día hay que usar la CPAP?
El criterio clásico es 4 horas por noche al menos el 70% de las noches. La guía ERS/ESRS 2026 recuerda que el beneficio aumenta con las horas de uso, que para bajar la presión arterial suelen hacer falta unas 6 y que lo ideal es usarla durante todo el sueño.
Bibliografía recomendada
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