La European Respiratory Society (ERS) ha publicado en el European Respiratory Journal la actualización de su guía de práctica clínica sobre el tratamiento de la hipertensión arterial pulmonar [1]. La guía ERS 2026, elaborada con el método GRADE, responde a dos cuestiones que en 2022 seguían en estudio o sin definir: el lugar de sotatercept, el primer inhibidor de la señalización de la activina, y el papel del cateterismo cardiaco derecho durante el seguimiento.
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Hipertensión arterial pulmonar: la guía ERS 2026 recomienda sotatercept en riesgo intermedio y alto
La guía recomienda añadir sotatercept en los pacientes que ya reciben fármacos para la hipertensión arterial pulmonar y están en riesgo intermedio-bajo, intermedio-alto o alto durante el seguimiento, con recomendación fuerte y certeza alta de la evidencia. En riesgo bajo no emite recomendación. Sugiere además repetir el cateterismo derecho en esos mismos estratos cuando el resultado vaya a tener consecuencias terapéuticas (recomendación condicional, certeza muy baja).
En este artículo:
- El punto de partida: la guía ESC/ERS 2022 y la llegada de sotatercept
- Cómo se elaboró la actualización de la guía ERS
- Sotatercept en la hipertensión arterial pulmonar de riesgo intermedio o alto
- Riesgo bajo: sin recomendación
- Seguridad de sotatercept: qué vigilar
- Cateterismo cardiaco derecho en el seguimiento
- El algoritmo de tratamiento de la guía ERS 2026
- Qué cambia respecto a la versión anterior
- Lo que la guía deja sin respuesta
El punto de partida: la guía ESC/ERS 2022 y la llegada de sotatercept
La guía ESC/ERS 2022 de hipertensión pulmonar organizó el tratamiento de la hipertensión arterial pulmonar en torno al riesgo [2]. Para el seguimiento recomendó un modelo de cuatro estratos (bajo, intermedio-bajo, intermedio-alto y alto) basado en la clase funcional de la OMS, la distancia recorrida en la prueba de marcha de 6 minutos y el NT-proBNP (clase I, nivel de evidencia B). El objetivo fijado fue alcanzar y mantener el riesgo bajo (clase I, nivel de evidencia B).
Con fármacos de tres vías (endotelina, óxido nítrico y prostaciclina), el paciente con hipertensión arterial pulmonar idiopática, hereditaria o asociada a fármacos que seguía en riesgo intermedio-bajo con un antagonista de los receptores de endotelina y un inhibidor de la fosfodiesterasa 5 tenía dos opciones: añadir selexipag (clase IIa, nivel de evidencia B) o cambiar el inhibidor de la fosfodiesterasa 5 por riociguat (clase IIb, nivel de evidencia B). En riesgo intermedio-alto o alto, la guía indicaba añadir un análogo de prostaciclina intravenoso o subcutáneo y derivar para valorar el trasplante pulmonar (clase IIa, nivel de evidencia C).
Sobre el cateterismo derecho en el seguimiento, la guía de 2022 reconocía que su momento óptimo no estaba determinado: unos centros lo repiten de forma sistemática y otros solo cuando hay indicación clínica, sin datos de que alguna de las dos estrategias se asocie a mejores resultados.
Sotatercept es una proteína de fusión que actúa como trampa de ligandos del receptor de activina tipo IIA, una cuarta vía de tratamiento. Tras el estudio de fase 2 PULSAR [3], el estudio de fase 3 STELLAR [4] llevó a su aprobación por la FDA y la EMA en 2024. Ese mismo año, el algoritmo del 7.º Simposio Mundial de Hipertensión Pulmonar lo incorporó como opción añadida en riesgo intermedio-bajo y como alternativa a la prostaciclina parenteral en riesgo intermedio-alto [5].
En 2025 se publicaron el estudio ZENITH [6], en pacientes de alto riesgo, y el estudio HYPERION [7], en pacientes diagnosticados en el año previo, los dos con desenlaces clínicos. Según la ERS, el algoritmo de 2022 ya no reflejaba los datos disponibles, lo que justificaba la actualización.
Cómo se elaboró la actualización de la guía ERS
La elaboró un grupo de trabajo de la ERS con neumólogos, cardiólogos, especialistas en trasplante, pediatría y anatomía patológica e investigadores básicos de 11 países, con apoyo metodológico de la sociedad y participación de los pacientes a título consultivo. Formuló cuatro preguntas PICO y una pregunta narrativa, revisó la literatura publicada entre 1990 y diciembre de 2025 y graduó la certeza de la evidencia con GRADE. Las recomendaciones se aprobaron por votación con un umbral del 70% de acuerdo. La guía cuenta con el respaldo de la Red Europea de Referencia de enfermedades respiratorias raras (ERN-LUNG).
El sistema de graduación es distinto del de la guía de 2022. GRADE clasifica las recomendaciones en fuertes («recomendamos») o condicionales («sugerimos») y la certeza de la evidencia en alta, moderada, baja o muy baja; no usa las clases ni los niveles de evidencia de la ESC. La ERS presenta el documento como complemento de la guía ESC/ERS 2022, cuyo algoritmo integra con las nuevas recomendaciones.
Sotatercept en la hipertensión arterial pulmonar de riesgo intermedio o alto
La primera pregunta se refería a los pacientes con hipertensión arterial pulmonar que ya reciben fármacos específicos y están en riesgo intermedio-bajo, intermedio-alto o alto durante el seguimiento. La guía recomienda añadir sotatercept a su tratamiento (recomendación fuerte, certeza alta de la evidencia).
Los cuatro estudios aleatorizados
De los 20 estudios revisados, el metaanálisis se apoyó en los cuatro aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo, todos con sotatercept añadido a un tratamiento de base estable:
| Estudio | Pacientes | Variable principal | Resultado con sotatercept frente a placebo |
|---|---|---|---|
| PULSAR (fase 2) | 106; clase funcional II o III | Resistencia vascular pulmonar a las 24 semanas | −145,8 dyn·s·cm⁻⁵ con 0,3 mg/kg y −239,5 dyn·s·cm⁻⁵ con 0,7 mg/kg |
| STELLAR (fase 3) | 323; clase funcional II o III; el 61,3% con triple terapia | Distancia en la prueba de 6 minutos a las 24 semanas | +40,8 m; muerte o empeoramiento clínico, 5,5% frente a 26,2% (HR 0,16) |
| ZENITH (fase 3) | 172; clase funcional III o IV y REVEAL Lite 2 de 9 o más, con la dosis máxima tolerada de doble o triple terapia | Muerte, trasplante pulmonar u hospitalización de 24 horas o más por empeoramiento | 17,4% frente a 54,7% (HR 0,24) |
| HYPERION (fase 3) | 320; diagnóstico en el año previo, riesgo intermedio o alto por REVEAL Lite 2 o COMPERA 2.0, doble o triple terapia | Empeoramiento clínico | 10,6% frente a 36,9% (HR 0,24) |
ZENITH se detuvo por eficacia en el análisis intermedio, con una mediana de seguimiento de 8,9 meses. HYPERION se cerró antes de su análisis intermedio, tras los resultados de ZENITH, al considerar el promotor y el comité directivo que ya no estaba justificado mantener el placebo; su mediana de seguimiento fue de 13,2 meses. En HYPERION, la diferencia en el empeoramiento clínico procedió sobre todo del deterioro en la prueba de esfuerzo (5,0% frente a 28,8%) y de las hospitalizaciones (1,9% frente a 8,8%); hubo 7 muertes (4,4%) con sotatercept y 6 (3,8%) con placebo. Los resultados del estudio ZENITH se analizan con más detalle en este artículo de CardioTeca.
El metaanálisis de la guía
El grupo de trabajo combinó los estudios con un modelo de efectos comunes. Con sotatercept, la distancia recorrida en 6 minutos aumentó 35,2 m más que con placebo (IC 95%: 25,2–45,3; tres estudios) y el NT-proBNP descendió 387 pg/mL más (IC 95%: de −478 a −296). La hospitalización, analizada en ZENITH e HYPERION (492 pacientes), pasó del 23,2% (57 de 246 pacientes) al 4,5% (11 de 246), con un riesgo relativo de 0,19 (IC 95%: 0,11–0,35).
El riesgo relativo de empeoramiento clínico, con los cuatro estudios, fue de 0,27 (IC 95%: 0,20–0,37). La clase funcional mejoró en el 41,2% de los tratados frente al 25,2% con placebo (riesgo relativo 1,72; IC 95%: 1,42–2,08). La guía calificó de alta la certeza de estos resultados.
La mortalidad no mostró diferencias estadísticamente significativas: 3,5% con sotatercept frente a 5,7% con placebo (riesgo relativo 0,66; IC 95%: 0,36–1,19), con certeza moderada por imprecisión. En el estudio ZENITH, la supervivencia global no alcanzó el umbral de significación del análisis intermedio (HR 0,42; IC 95%: 0,17–1,07), de modo que las variables secundarias siguientes, entre ellas la supervivencia libre de trasplante (HR 0,34; IC 95%: 0,15–0,78), no se contrastaron formalmente.
La propia guía señala los límites del análisis. En un análisis de sensibilidad no planificado con modelo de efectos aleatorios, el efecto sobre la distancia recorrida y sobre el NT-proBNP dejó de ser estadísticamente significativo; la heterogeneidad fue del 61% y del 87%, atribuida sobre todo al estudio ZENITH. El grupo de trabajo tampoco aplicó los umbrales de mínima diferencia clínicamente importante, porque no proceden de pacientes con el tratamiento máximo que recibían muchos de los participantes.
La guía basa la fuerza de la recomendación en el beneficio consistente de los cuatro estudios sobre todas las variables críticas, en la baja frecuencia de efectos adversos graves en ellos y en que el fármaco no requiere infraestructura adicional. Reconoce a la vez que, según la experiencia fuera de los estudios, la frecuencia de efectos adversos puede ser moderada y que no se conocen sus predictores.
Pauta y controles según la ficha técnica
La pauta es la de los estudios: una inyección subcutánea cada tres semanas, con una primera dosis de 0,3 mg/kg y, tres semanas después, la dosis objetivo de 0,7 mg/kg. La ficha técnica española, de uso hospitalario, pide hemoglobina y recuento de plaquetas antes de cada una de las cinco primeras dosis y después cada 3 a 6 meses [8].
La dosis se retrasa tres semanas si la hemoglobina sube más de 2 g/dL respecto a la dosis previa y supera el límite superior de la normalidad, si sube más de 4 g/dL respecto al valor basal, si supera en más de 2 g/dL ese límite o si las plaquetas bajan de 50 × 10⁹/L. Con plaquetas persistentemente por debajo de esa cifra antes de empezar, el tratamiento está contraindicado. Si el retraso supera las 9 semanas, se reinicia con 0,3 mg/kg.
La guía añade una condición organizativa: los pacientes con sotatercept deben tratarse en unidades de hipertensión pulmonar, con seguimiento regular y las exploraciones adecuadas, por la escasa experiencia a largo plazo y por las complicaciones descritas con más frecuencia en los estudios observacionales. La ficha técnica pide que lo inicie y supervise un médico con experiencia en la enfermedad.
Riesgo bajo: sin recomendación
En los pacientes en riesgo bajo durante el seguimiento, el grupo de trabajo no emite recomendación a favor ni en contra de sotatercept, por certeza baja de la evidencia. Estos pacientes estuvieron poco representados: en STELLAR fueron menos del 20% según el modelo francés simplificado, ZENITH solo incluyó pacientes de alto riesgo y PULSAR no comunicó la proporción.
La guía recuerda que el objetivo terapéutico vigente es alcanzar y mantener el riesgo bajo y considera prematuro escalar el tratamiento en quien ya lo ha conseguido. La decisión queda al criterio individual y, si se trata, con seguimiento regular en una unidad de hipertensión pulmonar. La ficha técnica autoriza sotatercept en combinación con otros tratamientos en adultos en clase funcional II, III o IV de la OMS y no distingue estratos de riesgo.
Cómo se traduce el riesgo de cada estudio al modelo de cuatro estratos
Cada estudio definió el riesgo con su propia herramienta. ZENITH exigía clase funcional III o IV y una puntuación REVEAL Lite 2 de 9 o más; HYPERION, una puntuación REVEAL Lite 2 de 6 o más o una puntuación COMPERA 2.0 de 2 o más; STELLAR seleccionó por clase funcional II o III y midió el riesgo con el modelo francés simplificado.
La guía formula sus recomendaciones con el modelo ESC/ERS de cuatro estratos, basado en clase funcional, distancia en 6 minutos y NT-proBNP. Las dos clasificaciones no coinciden en el extremo bajo. En HYPERION, 66 pacientes (20,6%) tenían riesgo bajo según REVEAL Lite 2 (5 puntos o menos) y solo 6 (1,9%) según el modelo de cuatro estratos. En ese subgrupo definido por REVEAL Lite 2 hubo 0 eventos de empeoramiento clínico entre 29 pacientes con sotatercept y 8 entre 37 con placebo, un dato que la guía describe como señal de posible beneficio. La guía propone armonizar las escalas de riesgo en próximos simposios mundiales.
Seguridad de sotatercept: qué vigilar
La seguridad se analizó como pregunta narrativa, sin graduación GRADE, con 20 estudios: los cuatro aleatorizados, la extensión abierta de PULSAR, el estudio de seguimiento a largo plazo SOTERIA y series observacionales con otros 561 pacientes. En los tres estudios de fase 3, los acontecimientos adversos graves fueron menos frecuentes con sotatercept que con placebo.
Según la guía, en los estudios aleatorizados las hemorragias, sobre todo epistaxis, aparecieron en el 21,5-62,8% de los tratados frente al 12,5-34,9% con placebo; las telangiectasias, en el 10,4-26,2% frente al 3,1-11,2%; el aumento de hemoglobina, en el 5,5-12,8% frente al 0-1,2%. La trombocitopenia se describió en el 6,1-12,8% frente al 0-8,1%.
El estudio SOTERIA, de seguimiento abierto, reunió 426 pacientes y 523 pacientes-año de exposición [9]. Hubo hemorragias graves en 22 (5,2%): 11 de esos pacientes estaban anticoagulados y 14 recibían prostaciclina parenteral. El 28,6% presentó telangiectasias en algún momento, incluidas las aparecidas en el estudio de origen; ninguna fue grave y una llevó a suspender el tratamiento.
Fuera de los estudios aleatorizados se han descrito dos complicaciones más. La primera, el derrame pericárdico. En una serie de seis centros de Estados Unidos con 391 pacientes tratados, 20 (5,1%) presentaron un derrame nuevo o que aumentaba y 11 necesitaron pericardiocentesis o ventana pericárdica [10]. La incidencia fue del 9,8% (13 de 133) en la hipertensión arterial pulmonar asociada a enfermedad del tejido conectivo. De los 20 pacientes, 19 recibían un fármaco de la vía de la prostaciclina. En los estudios STELLAR y ZENITH, el derrame pericárdico se notificó con una frecuencia similar con sotatercept y con placebo [11].
La segunda, la aparición de cortocircuitos intrapulmonares y dilataciones capilares pulmonares con hipoxemia, descrita en casos aislados; en ellos, el tratamiento se suspendió con frecuencia y no se sabe si el proceso revierte. La guía recuerda que el programa de cibotercept, otro inhibidor de la señalización de la activina, se detuvo por derrames pericárdicos en hasta el 40% de los participantes. Con luspatercept, de la misma familia, se han comunicado casos de hipoxemia por dilataciones vasculares intrapulmonares.
La guía señala que, a diferencia de otros fármacos para la hipertensión arterial pulmonar, la reducción de la poscarga del ventrículo derecho con sotatercept no se acompaña de un aumento del gasto cardiaco. Tampoco pueden descartarse, según la guía, efectos a largo plazo sobre el ventrículo derecho. En PULSAR y ZENITH, la resistencia vascular pulmonar bajó por el descenso de la presión arterial pulmonar media, sin cambios sustanciales del gasto cardiaco.
| Señal de seguridad | Frecuencia descrita | Qué sugiere la guía |
|---|---|---|
| Aumento de hemoglobina | 5,5-12,8% en los estudios aleatorizados | Retrasar la dosis o ajustarla según la ficha técnica |
| Trombocitopenia | 6,1-12,8% en los estudios aleatorizados | Retrasar la dosis o ajustarla según la ficha técnica |
| Hemorragia | 21,5-62,8%, sobre todo epistaxis; graves en el 5,2% en SOTERIA | Observar o reducir la dosis; interrumpir en los casos graves; en pacientes anticoagulados, revisar la anticoagulación antes de empezar y ante una hemorragia |
| Telangiectasias | 10,4-26,2% en los estudios aleatorizados; 28,6% en SOTERIA | Observar o reducir la dosis; interrumpir en los casos graves |
| Derrame pericárdico | Similar a placebo en los estudios aleatorizados; 5,1% en una serie de 391 pacientes | Ecocardiograma antes de empezar y durante el seguimiento; pericardiocentesis o ventana si está indicada; interrumpir en los casos graves |
| Dilataciones vasculares intrapulmonares con o sin hipoxemia | Casos aislados | Ecocardiograma con suero salino agitado antes de empezar y, durante el tratamiento, si se sospechan; interrumpir en los casos graves |
La guía pide notificar a farmacovigilancia todos los acontecimientos adversos que puedan estar relacionados con sotatercept. En España figura como medicamento sujeto a seguimiento adicional.
Cateterismo cardiaco derecho en el seguimiento
La tercera pregunta planteaba si, para orientar el tratamiento, debe repetirse el cateterismo derecho en los pacientes en riesgo intermedio-bajo, intermedio-alto o alto durante el seguimiento. La guía sugiere hacerlo cuando se esperan consecuencias terapéuticas (recomendación condicional, certeza muy baja de la evidencia).
La base son 54 estudios no aleatorizados con 24.408 pacientes, sin grupo de comparación sin cateterismo. De los 42 que analizaban el pronóstico, 40 encontraron variables hemodinámicas asociadas a la evolución: el índice cardiaco, la saturación venosa mixta de oxígeno, la presión auricular derecha, el índice de volumen sistólico, la resistencia vascular pulmonar y la distensibilidad arterial pulmonar.
Un único estudio comparó la hemodinámica con el modelo no invasivo de cuatro estratos: el del registro francés de hipertensión pulmonar, con 1.240 pacientes con hipertensión arterial pulmonar de nuevo diagnóstico reevaluados con cateterismo durante el primer año [12]. En riesgo intermedio-bajo o intermedio-alto, un índice de volumen sistólico superior a 37 mL/m² o una saturación venosa mixta de oxígeno superior al 65% separaron grupos de distinto pronóstico. En riesgo bajo o alto, la hemodinámica no añadió información.
En ese registro, los pacientes en riesgo intermedio-bajo con alguno de esos dos criterios tuvieron al año una supervivencia libre de trasplante similar a la de los pacientes en riesgo bajo (97% frente a 98%). La cohorte se reunió entre 2009 y 2020, antes de sotatercept. Según los autores del registro, en STELLAR el fármaco mejoró la presión auricular derecha, la saturación venosa mixta y la resistencia vascular pulmonar sin cambios sustanciales del gasto cardiaco ni del índice de volumen sistólico; los propios autores plantean repetir el análisis en pacientes tratados con él.
La guía identifica además situaciones en las que el cateterismo de seguimiento aporta información necesaria para decidir:
- Hipertensión arterial pulmonar idiopática, hereditaria o asociada a fármacos con respuesta vasodilatadora aguda, tratada con dosis altas de antagonistas del calcio: comprobar que la respuesta hemodinámica se mantiene. La guía de 2022 ya recomendaba reevaluar con cateterismo a los 3-4 meses (clase I, nivel de evidencia C).
- Hipertensión arterial pulmonar asociada a cardiopatía congénita con cortocircuito no corregido: decidir si el cierre es posible.
- Hipertensión portopulmonar: valorar si el paciente es candidato a trasplante hepático.
- Antes de escalar o desescalar el tratamiento, donde la guía sitúa el mayor valor de los datos hemodinámicos.
Para el riesgo bajo, la cuarta pregunta, no hay recomendación, por certeza muy baja: ningún estudio incluyó solo pacientes de bajo riesgo y el grupo de trabajo aceptó los que tenían al menos un 20% de ellos (42 estudios, 13.960 pacientes). La guía propone decidir con el paciente según el tiempo que lleva en riesgo bajo, las alteraciones hemodinámicas residuales del cateterismo previo, la etiología, las comorbilidades, sus preferencias sobre la intensidad del tratamiento y la posibilidad de modificar la evolución de la enfermedad. En este estrato, el cateterismo puede tener sentido cuando se plantea retirar algún fármaco.
La guía recuerda que la tasa de complicaciones graves del cateterismo en las unidades de hipertensión pulmonar es muy baja. La decisión final se toma con el paciente, teniendo en cuenta sus valores y la aceptabilidad de la prueba.
El algoritmo de tratamiento de la guía ERS 2026
La guía integra las recomendaciones de 2022 y las nuevas en un algoritmo para la hipertensión arterial pulmonar idiopática, hereditaria, asociada a fármacos o a enfermedad del tejido conectivo, con prueba vasodilatadora negativa. En la evaluación inicial no hay cambios: sin riesgo alto se recomienda un antagonista de los receptores de endotelina más un inhibidor de la fosfodiesterasa 5; en riesgo alto, debe considerarse añadir desde el principio un análogo de prostaciclina intravenoso o subcutáneo. Los cambios afectan al seguimiento:
| Riesgo en el seguimiento (cuatro estratos) | Qué propone la guía ERS 2026 |
|---|---|
| Bajo | Mantener el tratamiento inicial (recomendado) |
| Intermedio-bajo | Añadir sotatercept (recomendado); debe considerarse añadir selexipag; puede considerarse cambiar el inhibidor de la fosfodiesterasa 5 por riociguat |
| Intermedio-alto | Añadir sotatercept (recomendado); debe considerarse añadir un análogo de prostaciclina intravenoso o subcutáneo |
| Alto | Añadir sotatercept (recomendado); debe considerarse añadir un análogo de prostaciclina intravenoso o subcutáneo |
| Intermedio-alto o alto persistente | Debe considerarse la evaluación para trasplante pulmonar |
El algoritmo se aplica a pacientes con presión arterial pulmonar media de 25 mmHg o más y resistencia vascular pulmonar superior a 3 unidades Wood e incluye a los que tienen un cortocircuito congénito corregido. En pacientes con comorbilidades cardiovasculares o pulmonares relevantes, la guía pide prudencia y seguimiento estrecho por la mayor tasa de acontecimientos adversos.
La guía matiza dos puntos. En los estudios, la mayoría de los pacientes recibía doble o triple terapia de base y no hay comparación directa entre sotatercept y un análogo de prostaciclina en quien toma doble terapia oral; según la guía, la mejoría observada en HYPERION y en un análisis combinado de los cuatro estudios en pacientes recién diagnosticados con doble terapia permite esperar beneficio en ellos. Además, algunos pacientes en riesgo intermedio-alto o alto necesitan una prostaciclina parenteral para alcanzar los objetivos del tratamiento; en ellos, la guía pide no retrasarla.
Qué cambia respecto a la versión anterior
- Una cuarta vía con recomendación fuerte. En 2022, las opciones para el paciente en riesgo intermedio-bajo con doble terapia oral eran selexipag (clase IIa) o el cambio a riociguat (clase IIb); en riesgo intermedio-alto o alto, la prostaciclina parenteral (clase IIa, nivel de evidencia C). En 2026 se añade sotatercept en los tres estratos, con recomendación fuerte y certeza alta.
- El riesgo bajo, sin cambios. Se mantiene el tratamiento inicial; la guía no se pronuncia sobre sotatercept en este estrato, aunque la ficha técnica no lo excluye.
- El cateterismo de seguimiento, con recomendación. En 2022 su momento óptimo quedaba sin definir; en 2026 se sugiere en riesgo intermedio o alto cuando vaya a cambiar el tratamiento, con certeza muy baja.
- La seguridad, con pautas prácticas. La guía incluye una tabla de señales de seguridad y sugiere un ecocardiograma basal para descartar derrame pericárdico, un ecocardiograma con suero salino agitado si se sospechan dilataciones vasculares intrapulmonares y revisar la anticoagulación antes de empezar.
- Otro sistema de graduación. Las recomendaciones nuevas usan GRADE (fuerte o condicional; certeza de alta a muy baja); las de 2022 que siguen en el algoritmo conservan sus clases y niveles de evidencia de la ESC.
Lo que la guía deja sin respuesta
- El paciente sin tratamiento previo. Todos los estudios añadieron sotatercept a fármacos ya en uso; no hay datos para usarlo como tratamiento inicial en la hipertensión arterial pulmonar recién diagnosticada.
- Los subgrupos poco representados. Hipertensión portopulmonar, asociada a infección por VIH o a esquistosomiasis, cardiopatías congénitas con o sin síndrome de Eisenmenger, formas hereditarias con variantes genéticas raras y enfermedad venooclusiva pulmonar; en la asociada a enfermedad del tejido conectivo faltan datos de seguridad a largo plazo. La ficha técnica recoge que los estudios no incluyeron pacientes con VIH, hipertensión portal, esquistosomiasis ni enfermedad venooclusiva pulmonar.
- La hemodinámica exigida en los estudios. STELLAR y ZENITH pedían una resistencia vascular pulmonar de al menos 5 unidades Wood e HYPERION de al menos 4, por encima del umbral de más de 2 unidades Wood de la definición de 2022.
- La respuesta individual y la dosis. Los estudios informan medias de grupo; faltan predictores de respuesta y de efectos adversos, la dosis óptima de mantenimiento y datos a largo plazo sobre el ventrículo derecho. Los estudios en población pediátrica están en marcha.
- La mortalidad. Fue variable secundaria o componente de variables combinadas; el metaanálisis de la guía no mostró una reducción significativa (certeza moderada).
Mensajes clave
- La actualización de la guía ERS 2026 recomienda añadir sotatercept en pacientes con hipertensión arterial pulmonar que ya reciben tratamiento específico y están en riesgo intermedio-bajo, intermedio-alto o alto durante el seguimiento (recomendación fuerte, certeza alta).
- En el metaanálisis de los estudios PULSAR, STELLAR, ZENITH e HYPERION, la hospitalización bajó del 23,2% al 4,5% y el riesgo relativo de empeoramiento clínico fue de 0,27; la mortalidad no se redujo de forma significativa.
- En riesgo bajo no hay recomendación sobre sotatercept ni sobre el cateterismo de seguimiento, por certeza baja o muy baja.
- Antes de empezar: hemoglobina y plaquetas, ecocardiograma para descartar derrame pericárdico y revisión de la anticoagulación; durante el tratamiento, controles analíticos según la ficha técnica y seguimiento en una unidad de hipertensión pulmonar.
- El cateterismo derecho de seguimiento se sugiere en riesgo intermedio o alto cuando vaya a cambiar el tratamiento; en riesgo intermedio, un índice de volumen sistólico superior a 37 mL/m² o una saturación venosa mixta superior al 65% afinan el pronóstico.
Importancia y aplicación clínica
La actualización traduce en una conducta concreta la revisión del paciente con hipertensión arterial pulmonar: estratificar el riesgo con el modelo de cuatro estratos y, si no está en riesgo bajo con su tratamiento, plantear añadir sotatercept en una unidad de hipertensión pulmonar.
La recomendación se apoya en la reducción de hospitalizaciones y de empeoramiento clínico en cuatro estudios aleatorizados, con pacientes en su mayoría con doble o triple terapia y resistencia vascular pulmonar elevada; la reducción de la mortalidad no está demostrada. En riesgo intermedio-alto o alto, la guía mantiene la prostaciclina parenteral como opción que no debe retrasarse cuando está indicada.
La seguridad requiere un plan desde la primera dosis: hemograma, ecocardiograma basal, revisión de antitrombóticos y control analítico en las cinco primeras dosis. En la serie de la práctica clínica, el derrame pericárdico fue más frecuente en la enfermedad del tejido conectivo y en pacientes con fármacos de la vía de la prostaciclina. Según la ficha técnica, los pacientes con hemorragias graves tenían con más frecuencia prostaciclina o antitrombóticos, plaquetas bajas o más de 65 años.
En la hipertensión arterial pulmonar en riesgo intermedio o alto durante el seguimiento, la guía ERS 2026 recomienda añadir sotatercept al tratamiento de base y sugiere reevaluar con cateterismo derecho cuando el resultado vaya a modificar el tratamiento.
Preguntas frecuentes
¿En qué pacientes con hipertensión arterial pulmonar recomienda la guía ERS 2026 el sotatercept?
En adultos que ya reciben fármacos para la hipertensión arterial pulmonar y, en el seguimiento, están en riesgo intermedio-bajo, intermedio-alto o alto según el modelo de cuatro estratos. Es una recomendación fuerte con certeza alta, basada en cuatro estudios en los que sotatercept se añadió al tratamiento de base.
¿Se puede usar sotatercept en pacientes en riesgo bajo?
La ficha técnica lo autoriza en clase funcional II a IV sin distinguir estratos de riesgo, pero la guía no emite recomendación en riesgo bajo por certeza baja. La decisión es individual, en una unidad de hipertensión pulmonar y con seguimiento regular.
¿Qué controles necesita un paciente tratado con sotatercept?
Hemoglobina y plaquetas antes de cada una de las cinco primeras dosis y después cada 3 a 6 meses, con retraso de la dosis si se superan los umbrales de la ficha técnica. La guía sugiere además un ecocardiograma antes de empezar y en el seguimiento, un ecocardiograma con suero salino agitado si se sospechan dilataciones vasculares intrapulmonares y revisar la anticoagulación.
¿Cuándo repetir el cateterismo derecho en el seguimiento de la hipertensión arterial pulmonar?
En riesgo intermedio-bajo, intermedio-alto o alto cuando el resultado vaya a cambiar el tratamiento, sobre todo antes de escalarlo o desescalarlo. También para comprobar la respuesta mantenida a los antagonistas del calcio, decidir el cierre de un cortocircuito congénito o valorar el trasplante hepático en la hipertensión portopulmonar. En riesgo bajo, la decisión es individual.
Bibliografía recomendada
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