La American Heart Association (AHA) y el American College of Cardiology (ACC), junto con siete sociedades más, publicaron a finales de septiembre de 2026 la guía AHA/ACC 2026 de abordaje cardiovascular perioperatorio en cirugía no cardiaca, en JACC [1] y en Circulation [2]. Según la nota que la revista coloca al principio del documento, un comité de vigilancia revisó lo publicado hasta marzo de 2026, no encontró pruebas que modificaran ninguna recomendación y la guía de 2024 se publica de nuevo con el mismo texto, las mismas tablas, las mismas figuras y las mismas referencias.
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Guía AHA/ACC 2026 de cirugía no cardiaca: reafirma la de 2024 y su editorial cuestiona la «autorización cardiológica»
En el mismo número de JACC, un editorial firmado por Mary Norine Walsh [3] se centra en la petición que más recibe el cardiólogo antes de una intervención, la «autorización cardiológica» (cardiac clearance), y propone sustituir esa respuesta de sí o no por una estimación del riesgo que se comente con el paciente.
En este artículo:
- Lo que sabíamos hasta ahora
- Qué significa que la guía AHA/ACC 2026 se reafirme sin cambios
- La valoración preoperatoria en la guía AHA/ACC 2026 de cirugía no cardiaca
- El editorial: de la «autorización cardiológica» a la decisión compartida
- Cómo implementarlo en nuestra práctica clínica
Lo que sabíamos hasta ahora
Las sociedades estadounidenses publican recomendaciones de valoración cardiovascular antes de la cirugía no cardiaca desde 1996 [4]; según el editorial, aquellas primeras se apoyaban sobre todo en la opinión de expertos. La guía ACC/AHA de 2014 se sustituyó en septiembre de 2024 por la guía AHA/ACC 2024 [5], elaborada con una búsqueda bibliográfica de agosto de 2022 a marzo de 2023 y con los estudios publicados hasta noviembre de 2023. CardioTeca repasó su contenido, apartado por apartado, en el artículo sobre la guía AHA/ACC 2024 de abordaje cardiovascular perioperatorio en cirugía no cardiaca.
En Europa, la referencia es la guía ESC 2022 de valoración y tratamiento cardiovascular de los pacientes sometidos a cirugía no cardiaca, avalada por la Sociedad Europea de Anestesiología y Cuidados Intensivos (ESAIC) [6]. Las dos guías comparten el esquema básico: estimar el riesgo de la intervención y del paciente, valorar la capacidad funcional y no pedir pruebas de rutina a los pacientes de bajo riesgo. Difieren en el peso que dan a los biomarcadores y a las pruebas de imagen de estrés.
Qué significa que la guía AHA/ACC 2026 se reafirme sin cambios
La nota de la revista describe el proceso. Un comité de vigilancia de cinco miembros, presidido por Annemarie Thompson, que también presidió el comité de redacción, revisó las pruebas publicadas hasta marzo de 2026 y concluyó que la guía de 2024 sigue siendo válida y vigente. La guía de 2026 la sustituye con el mismo contenido y el procedimiento se detalla en el manual de metodología ACC/AHA de 2026.
El preámbulo de la guía, que ya figuraba en la versión de 2024, anuncia que el ACC y la AHA revisarán los apartados de forma dinámica, a medida que se publiquen pruebas que puedan cambiar la práctica, y que dejarán de usar las denominaciones de «revisión completa» y «actualización focalizada».
En la práctica, todas las recomendaciones de la guía de 2024 siguen vigentes con su clase y su nivel de evidencia, ahora bajo el nombre de guía AHA/ACC 2026. El resumen del documento conserva la búsqueda bibliográfica de agosto de 2022 a marzo de 2023; la vigilancia amplía la revisión hasta marzo de 2026 sin añadir recomendaciones.
La valoración preoperatoria en la guía AHA/ACC 2026 de cirugía no cardiaca
La guía propone un algoritmo escalonado que, según el propio documento, no se ha estudiado ni validado de forma prospectiva y no sustituye al juicio clínico. Sus pasos son estos:
- Urgencia de la cirugía. En la cirugía emergente se opera sin más evaluación.
- Cuadro cardiaco activo. Ante un síndrome coronario agudo, una arritmia inestable o una insuficiencia cardiaca descompensada, se trata el cuadro y el equipo decide si aplazar la cirugía u optar por un tratamiento no invasivo o por la paliación.
- Riesgo calculado. En pacientes con enfermedad cardiovascular conocida, una calculadora validada (RCRI, NSQIP o AUB-HAS2, entre otras) puede ser útil para estimar el riesgo de eventos cardiovasculares mayores (clase 2a, nivel de evidencia B-NR). La guía define como elevado un riesgo de al menos el 1%; con el RCRI, el umbral habitual es una puntuación mayor de 1. Con cualquier riesgo calculado, unos modificadores llevan a considerar una consulta en equipo: valvulopatía grave, hipertensión pulmonar grave, cardiopatía congénita de riesgo elevado, stents o cirugía coronaria previos, ictus reciente, dispositivo implantado y fragilidad.
- Capacidad funcional. Antes de una cirugía de riesgo elevado, es razonable medirla de forma estructurada, por ejemplo con el índice DASI (clase 2a, B-NR). Se considera mala por debajo de 4 MET o con un DASI de 34 o menos. En la mayoría de los casos, el paciente con buena capacidad funcional y sin síntomas se opera sin más pruebas.
- Pruebas, solo si cambian la decisión. Con capacidad funcional mala o desconocida, el algoritmo pregunta primero si una prueba más cambiaría la decisión o el cuidado perioperatorio. Si es así, es razonable medir BNP o NT-proBNP (clase 2a, B-NR) y se puede considerar la troponina (clase 2b, B-NR). Con biomarcadores anormales (BNP >92 pg/mL, NT-proBNP ≥300 pg/mL o troponina por encima del percentil 99), el equipo valora un ecocardiograma, una prueba de estrés (clase 2b, B-NR) o un angio-TC coronario (clase 2b, B-NR).
En la valoración preoperatoria, la guía clasifica como clase 3, sin beneficio:
- el ECG de rutina en pacientes asintomáticos que van a una cirugía de bajo riesgo (B-NR);
- la evaluación rutinaria de la función ventricular en pacientes asintomáticos y estables (B-NR);
- la prueba de estrés (B-R) y el angio-TC coronario (B-NR) de rutina en pacientes de bajo riesgo, con capacidad funcional adecuada o que van a un procedimiento de bajo riesgo;
- la coronariografía de rutina (C-LD);
- la revascularización de rutina de la enfermedad coronaria que no afecta al tronco común (B-R).
Según la guía, el objetivo de buscar isquemia antes de operar es identificar a los pacientes con afectación del tronco común o enfermedad multivaso grave con fracción de eyección reducida, en los que se considera que la revascularización podría mejorar el pronóstico; el documento precisa que esos pacientes quedaron fuera de los estudios de revascularización preoperatoria y que su utilidad en este contexto no se conoce. Las indicaciones de coronariografía antes de la cirugía son las mismas que fuera del contexto quirúrgico.
El editorial: de la «autorización cardiológica» a la decisión compartida
Walsh abre el editorial con las peticiones de «autorización cardiológica» que encontró en su bandeja tras diez días fuera: cirugía genitourinaria, cataratas, una endodoncia, infiltraciones epidurales en un paciente con asistencia ventricular izquierda y la inclusión en lista de trasplante renal de un trasplantado cardiaco. Enumera las preguntas que acompañan a esas peticiones: si el riesgo es bajo, moderado o alto, si hace falta una consulta o alguna prueba, cuándo suspender y reanudar los antiagregantes y los anticoagulantes, si se necesita terapia puente o si la intervención puede hacerse en un centro ambulatorio.
La «autorización cardiológica» como decisión de sí o no carece de matices y de una participación importante del paciente.
Mary Norine Walsh, editorial de JACC, 2026
Para la autora, uno de los aspectos más importantes de la guía es lo que no hay que hacer: la evaluación y las pruebas se reservan para la capacidad funcional mala o desconocida y no se recomiendan en la cirugía de bajo riesgo. Como ejemplo de la práctica habitual cita un estudio de pacientes de Medicare operados de cataratas en 2011: 232.889 de 440.857 (el 53%) se hicieron al menos una prueba preoperatoria en el mes previo; la probabilidad de hacérsela dependía sobre todo del oftalmólogo que llevaba la evaluación [7].
El editorial insiste en la decisión compartida: con frecuencia el cirujano pide la valoración al cardiólogo con el paciente como espectador pasivo, a veces antes de haber hablado con él de los riesgos y los beneficios de la intervención. Sobre la medicación, recuerda que en general los fármacos cardiológicos no se suspenden antes de una cirugía electiva, con la excepción de los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa tipo 2 (iSGLT2), que la guía pide retirar de 3 a 4 días antes por el riesgo de acidosis metabólica (clase 1, nivel de evidencia C-LD); las indicaciones de suspender los agonistas del receptor de GLP-1 no están asentadas y deben individualizarse. CardioTeca repasó qué suspender y cuándo en el artículo sobre antidiabéticos antes de la cirugía. Señala también dos preguntas sin datos: cuándo es seguro operar en un centro ambulatorio y cuánto tiempo puede pasar desde la última valoración del paciente.
Cómo implementarlo en nuestra práctica clínica
Las dos guías, con los consensos que las acompañan, están reunidas en el listado de guías de riesgo cardiovascular en cirugía no cardiaca de CardioTeca. Para quien trabaja con la guía ESC 2022, las diferencias que cambian lo que se pide y cómo se interpreta son estas:
| Tema | Guía ESC 2022 | Guía AHA/ACC 2026 |
|---|---|---|
| Troponina de alta sensibilidad | Recomendada antes de la cirugía de riesgo intermedio o alto y a las 24 h y 48 h (clase I, nivel B), con enfermedad cardiovascular, factores de riesgo (incluida la edad ≥65 años) o síntomas | Puede considerarse antes de la cirugía de riesgo elevado (clase 2b, B-NR) y a las 24 h y 48 h (clase 2b, B-NR) |
| BNP o NT-proBNP | Debe considerarse (clase IIa, nivel B) | Es razonable (clase 2a, B-NR) |
| Valores anormales | NT-proBNP ≥125 pg/mL; BNP ≥35 pg/mL | NT-proBNP ≥300 pg/mL; BNP >92 pg/mL |
| Prueba de imagen de estrés | Recomendada antes de la cirugía de alto riesgo con capacidad funcional mala y alta probabilidad de enfermedad coronaria o alto riesgo clínico (clase I, nivel B) | Puede considerarse con riesgo elevado y capacidad funcional mala o desconocida (clase 2b, B-NR) |
| Fragilidad | Cribado a partir de 70 años en cirugía de riesgo intermedio o alto (clase IIa, nivel B) | Valoración a partir de 65 años, o antes si se percibe fragilidad, en cirugía de riesgo elevado (clase 2a, B-NR) |
Con esos umbrales, un NT-proBNP de 200 pg/mL es anormal según la guía europea y normal según la estadounidense. La guía AHA/ACC señala además que ningún estudio ha mostrado qué hacer ante un biomarcador preoperatorio elevado para mejorar el pronóstico cardiovascular perioperatorio.
Sobre la relación con el paciente, la guía ESC 2022 recomienda hacer la valoración del riesgo, idealmente, en el momento en que se propone la cirugía (clase I, nivel B) y dar al paciente instrucciones individualizadas, verbales y por escrito, sobre los cambios de medicación antes y después de la intervención (clase I, nivel C). La guía AHA/ACC fija como objetivo de la valoración facilitar la decisión compartida, comunicando de forma clara el riesgo cardiovascular perioperatorio y las medidas para reducirlo.
Trasladado a la hoja de interconsulta, donde a menudo se pide el «apto desde el punto de vista cardiológico», el algoritmo de la guía AHA/ACC se traduce en un informe con cuatro datos: el riesgo estimado y la calculadora usada, la capacidad funcional, si alguna prueba cambiaría la decisión y las instrucciones sobre la medicación.
Mensajes clave
- La guía AHA/ACC 2026 de cirugía no cardiaca reafirma la de 2024: tras revisar lo publicado hasta marzo de 2026, sus recomendaciones, su texto, sus tablas y sus figuras no cambian.
- La valoración se ordena por pasos: urgencia, cuadro cardiaco activo, riesgo calculado, capacidad funcional y, solo si cambian la decisión, biomarcadores y pruebas de imagen.
- Con riesgo bajo, o con capacidad funcional de al menos 4 MET y sin síntomas, la guía no recomienda pruebas cardiacas de rutina.
- El editorial de JACC propone sustituir la «autorización cardiológica» por una estimación del riesgo comentada con el paciente.
- Frente a la guía ESC 2022, la AHA/ACC da menos peso a la troponina y a la imagen de estrés y usa umbrales más altos de BNP y NT-proBNP.
Importancia y aplicación clínica
Para quien ya aplicaba la guía de 2024, la reafirmación supone citarla como guía AHA/ACC 2026 y saber que lo publicado hasta marzo de 2026 no ha movido ninguna de sus recomendaciones. El editorial que la acompaña sitúa el problema en la propia petición, una «autorización» de sí o no, frente a una estimación del riesgo que permita al paciente decidir con el equipo quirúrgico.
Para el cardiólogo que trabaja con la guía europea, la comparación tiene consecuencias concretas en la petición de troponina de alta sensibilidad, en la interpretación del NT-proBNP y en la indicación de pruebas de imagen de estrés. En lo esencial, la guía AHA/ACC 2026 de cirugía no cardiaca y la guía ESC 2022 coinciden en no recomendar pruebas de rutina en los pacientes de bajo riesgo.
Preguntas frecuentes
¿Qué cambia en la guía AHA/ACC 2026 de cirugía no cardiaca respecto a la de 2024?
Ninguna recomendación. Un comité de vigilancia revisó las pruebas publicadas hasta marzo de 2026 y la guía se publica de nuevo, con el mismo texto, las mismas tablas, figuras y referencias, como guía AHA/ACC 2026, que sustituye a la de 2024.
¿Cuándo no hace falta pedir pruebas cardiológicas antes de una cirugía no cardiaca?
En la cirugía emergente, en los pacientes con riesgo calculado bajo y sin modificadores de riesgo y, en la mayoría de los casos, en los pacientes asintomáticos con capacidad funcional de al menos 4 MET. La guía AHA/ACC clasifica como sin beneficio la prueba de estrés, el angio-TC coronario y la coronariografía de rutina.
¿Qué valor de NT-proBNP se considera anormal antes de una cirugía no cardiaca?
La guía AHA/ACC usa NT-proBNP ≥300 pg/mL y BNP >92 pg/mL. La guía ESC 2022 usa NT-proBNP ≥125 pg/mL y BNP ≥35 pg/mL, y pide interpretarlos según la edad, el sexo, la obesidad y la cardiopatía conocida.
¿Cuántos días antes de la cirugía hay que suspender los iSGLT2?
De 3 a 4 días antes, siempre que sea posible, para reducir el riesgo de acidosis metabólica perioperatoria, según la guía AHA/ACC (clase 1, nivel de evidencia C-LD).
Bibliografía recomendada
- Thompson A, Fleischmann KE, Smilowitz NR, de las Fuentes L, Mukherjee D, Aggarwal NR, et al. 2026 AHA/ACC/ACS/ASNC/HRS/SCA/SCCT/SCMR/SVM Guideline for Perioperative Cardiovascular Management for Noncardiac Surgery: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2026;88(13):1543-643.
- Thompson A, Fleischmann KE, Smilowitz NR, de las Fuentes L, Mukherjee D, Aggarwal NR, et al. 2026 AHA/ACC/ACS/ASNC/HRS/SCA/SCCT/SCMR/SVM Guideline for Perioperative Cardiovascular Management for Noncardiac Surgery: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2026;154(13):e413-e504.
- Walsh MN. The End of "Cardiac Clearance": Patient-Centered Care in Preoperative Cardiovascular Risk Assessment. J Am Coll Cardiol. 2026;88(13):1644-6.
- Eagle KA, Brundage BH, Chaitman BR, Ewy GA, Fleisher LA, Hertzer NR, et al. Guidelines for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery. Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery). J Am Coll Cardiol. 1996;27(4):910-48.
- Thompson A, Fleischmann KE, Smilowitz NR, de las Fuentes L, Mukherjee D, Aggarwal NR, et al. 2024 AHA/ACC/ACS/ASNC/HRS/SCA/SCCT/SCMR/SVM Guideline for Perioperative Cardiovascular Management for Noncardiac Surgery: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2024;150(19):e351-e442.
- Halvorsen S, Mehilli J, Cassese S, Hall TS, Abdelhamid M, Barbato E, et al. 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery. Eur Heart J. 2022;43(39):3826-924.
- Chen CL, Lin GA, Bardach NS, Clay TH, Boscardin WJ, Gelb AW, et al. Preoperative medical testing in Medicare patients undergoing cataract surgery. N Engl J Med. 2015;372(16):1530-8.
