Taquicardia de QRS ancho: algoritmos de Brugada y de Vereckei
Taquicardia regular de QRS ancho · Paciente estable · Adultos
Algoritmo de Brugada
Cuatro preguntas sobre el ECG de 12 derivaciones durante la taquicardia, en este orden. En cuanto una es positiva, el diagnóstico es taquicardia ventricular; si las cuatro son negativas, taquicardia supraventricular con conducción aberrante, por exclusión.
Con inestabilidad hemodinámica, cardioversión eléctrica sincronizada (guía ESC 2019, clase I, nivel B): el algoritmo es para el paciente estable. El diagnóstico por defecto es la taquicardia ventricular hasta que se demuestre lo contrario.
1¿Falta el complejo RS en todas las derivaciones precordiales?
Un RS es una onda R seguida de una onda S en la que se puede medir el intervalo. No son RS los complejos QR, QRS, QS, R monofásica ni rSR'. Si de V1 a V6 no hay ninguno, es taquicardia ventricular.
2¿Cuánto mide el intervalo RS más largo de las precordiales?
Desde el inicio de la onda R hasta el punto más profundo de la onda S, en la precordial en que es más largo. A 25 mm/s, cada cuadradito de 1 mm son 40 ms: 100 ms son dos cuadraditos y medio. Más de 100 ms es taquicardia ventricular.
Desde el inicio de la R hasta el fondo de la S, en la precordial en que es más largo.
3¿Hay disociación auriculoventricular?
Ondas P a su ritmo, sin relación con los QRS, con más QRS que ondas P; los latidos de captura y de fusión la ponen de manifiesto. Se ven mejor en las derivaciones inferiores. Si la hay, es taquicardia ventricular.
4¿Hay criterios morfológicos de TV a la vez en V1-V2 y en V6?
Primero, cómo es el QRS en V1; después, la forma de cada derivación. Es taquicardia ventricular sólo si las dos tienen criterios de TV; si no, taquicardia supraventricular con conducción aberrante.
V1 o V2 · basta uno de los tres
Algoritmo de Vereckei en aVR
Cuatro preguntas sobre la derivación aVR durante la taquicardia, en este orden. Las tres primeras, si son positivas, dan taquicardia ventricular; la cuarta decide entre ventricular y supraventricular con el cociente vi/vt.
Con inestabilidad hemodinámica, cardioversión eléctrica sincronizada (guía ESC 2019, clase I, nivel B): el algoritmo es para el paciente estable. El diagnóstico por defecto es la taquicardia ventricular hasta que se demuestre lo contrario.
1¿Hay una onda R inicial en aVR?
Una R inicial dominante: complejo R o Rs. Un rS, con una r pequeña seguida de una S profunda, no cuenta. Si la hay, es taquicardia ventricular.
2¿Cuánto mide la onda inicial del QRS en aVR, la r o la q?
Su anchura, desde el inicio del QRS. A 25 mm/s, 40 ms es un cuadradito de 1 mm. Más de 40 ms es taquicardia ventricular.
A 25 mm/s, 40 ms es un cuadradito pequeño.
3¿Hay una muesca en la rama descendente de un QRS de inicio negativo y predominantemente negativo?
Una muesca en la bajada inicial del QRS. Si la hay, es taquicardia ventricular.
4¿Cuánto recorre el trazo de aVR al principio y al final del QRS?
vi es lo que sube o baja el trazo, en milivoltios, en los primeros 40 ms del QRS, y vt, en los últimos 40 ms. Si en esos 40 ms el trazo cambia de sentido, se suman los dos tramos sin signo. Con el calibrado habitual, 1 mm son 0,1 mV. vi/vt de 1 o menos es taquicardia ventricular; mayor de 1, supraventricular.
Escriba vi y vt; la calculadora hace el cociente.
1 Cómo se usa la calculadora de la taquicardia de QRS ancho
La calculadora aplica, pregunta a pregunta, dos algoritmos para distinguir en el electrocardiograma (ECG o EKG) de 12 derivaciones una taquicardia ventricular (TV) de una taquicardia supraventricular (TSV) con conducción aberrante: el de Brugada, de 1991, que mira las derivaciones precordiales [1], y el de Vereckei, de 2008, que usa sólo la derivación aVR [2]. Cada uno va en su pestaña y conserva sus respuestas.
- Sirve para la taquicardia regular y monomorfa de QRS ancho (taquicardia de complejos anchos). El estudio de Brugada incluyó las de QRS de 0,12 segundos o más, y el de Vereckei, las de 120 ms o más con una frecuencia de al menos 100 por minuto; la guía ESC 2019 de taquicardias supraventriculares llama ancho al QRS de más de 120 ms [3].
- Las preguntas salen una detrás de otra. En cuanto una respuesta es positiva, el algoritmo termina con el diagnóstico de TV y las preguntas siguientes dejan de verse.
- Los intervalos se escriben en milisegundos y los voltajes del algoritmo de Vereckei, en milivoltios. Con el ECG a 25 mm/s y el calibrado habitual, cada cuadradito de 1 mm son 40 ms en horizontal y 0,1 mV en vertical.
- El resultado da el diagnóstico, el camino seguido, lo que clasificó ese paso en el estudio original, lo que recomiendan las guías y un texto plano para el informe clínico.
Según la guía ESC 2019, la taquicardia de QRS ancho que produce hipotensión, alteración aguda del estado mental, dolor torácico, síntomas de insuficiencia cardiaca aguda o signos de shock se trata con cardioversión eléctrica sincronizada, sea cual sea su mecanismo. Para esa guía, el diagnóstico por defecto es la TV hasta que se demuestre lo contrario: de las taquicardias de QRS ancho, el 80 % son TV, el 15 % TSV con bloqueo de rama y el 5 % TSV conducidas por una vía accesoria.
2 Los criterios de Brugada para la taquicardia ventricular, paso a paso
Brugada y colaboradores propusieron en 1991 cuatro criterios en orden, que dos observadores aplicaron, sin conocer el diagnóstico, a 554 taquicardias de QRS ancho con el mecanismo comprobado en estudio electrofisiológico: 384 TV y 170 TSV con conducción aberrante. Con los cuatro pasos, la sensibilidad para TV fue de 0,987 y la especificidad, de 0,965.
- ¿Falta el complejo RS en todas las precordiales? Si ninguna derivación de V1 a V6 tiene un RS, es TV. Sólo cuenta como RS una onda R seguida de una onda S en la que se puede medir el intervalo; los complejos QR, QRS, QS, R monofásica y rSR' no lo son. En el estudio, este paso clasificó 83 taquicardias, todas TV.
- ¿Mide más de 100 ms el intervalo RS más largo? Se mide desde el inicio de la R hasta el punto más profundo de la S en cada precordial con RS, y se toma el más largo. Más de 100 ms es TV; 100 ms o menos, siguiente paso. En la primera parte del estudio, ninguna TSV tenía un RS de más de 100 ms; en la segunda, este paso clasificó como TV 175 taquicardias, de las que 172 eran TV.
- ¿Hay disociación auriculoventricular? Ondas P a su ritmo, sin relación con los QRS, con más QRS que ondas P. Si la hay, es TV. En la primera parte del estudio estaba en el 21 % de las TV y en ninguna TSV.
- ¿Hay criterios morfológicos de TV a la vez en V1-V2 y en V6? Si los hay en las dos, es TV; si no, el diagnóstico es TSV con conducción aberrante, por exclusión.
Los criterios morfológicos del cuarto paso son los de la tabla 1 del artículo original, que los toma de trabajos anteriores:
| QRS en V1 | Derivación | A favor de TV | A favor de TSV con aberrancia |
|---|---|---|---|
| Positivo (tipo bloqueo de rama derecha) | V1 | R monofásica; QR o RS | Trifásico (rSR', rsR') |
| Positivo (tipo bloqueo de rama derecha) | V6 | Cociente R/S menor de 1; QS o QR; R monofásica | Trifásico (qRs); cociente R/S mayor de 1 |
| Negativo (tipo bloqueo de rama izquierda) | V1 o V2 | Cualquiera de estos: R de más de 30 ms, más de 60 ms hasta el nadir de la S, muesca en la S | — |
| Negativo (tipo bloqueo de rama izquierda) | V6 | QR o QS (cualquier onda Q) | R monofásica |
La discordancia entre derivaciones es frecuente. En la primera parte del estudio, más de un tercio de las TSV y de las TV no cumplían los criterios de su diagnóstico a la vez en V1 y en V6, y el 4 % de las TSV y el 6 % de las TV no los cumplían en ninguna; la guía ESC 2019 recoge las mismas cifras. Cuando en el cuarto paso una derivación tiene criterios de TV y la otra no, el algoritmo da TSV, y la calculadora lo avisa.
A 25 mm/s, cada cuadradito de 1 mm son 40 ms: un intervalo RS de dos cuadraditos y medio son 100 ms, y de tres, 120 ms. El artículo original lo mide en la precordial en que es más largo y deja fuera las derivaciones en las que la S no es lo bastante nítida para medirlo con seguridad.
3 El algoritmo de Vereckei en aVR
Vereckei y colaboradores publicaron en 2008 un algoritmo de cuatro pasos que mira sólo la derivación aVR. Lo probaron de forma prospectiva, con dos observadores que no conocían el diagnóstico, en 483 taquicardias de QRS ancho de 313 pacientes con el diagnóstico comprobado en estudio electrofisiológico: 351 TV, 112 TSV y 20 taquicardias preexcitadas.
- ¿Hay una onda R inicial en aVR? Una R inicial dominante, en un complejo R o Rs, es TV. Un rS no cuenta.
- ¿Mide más de 40 ms la onda inicial, r o q? Si mide más de 40 ms, es TV.
- ¿Hay una muesca en la rama descendente de un QRS de inicio negativo y predominantemente negativo? Si la hay, es TV.
- ¿Es vi/vt de 1 o menos? vi es lo que recorre el trazo en vertical, en milivoltios, en los primeros 40 ms del QRS, y vt, en los últimos 40 ms. Si vi/vt es de 1 o menos, es TV; si es mayor de 1, TSV.
Cuando en esos 40 ms el trazo sube y baja, el artículo suma los dos tramos sin tener en cuenta el signo. El inicio y el final del QRS se tomaron en la derivación de los miembros aumentada (aVR, aVL o aVF) en que empezaba antes y acababa después. Según los autores, en la TSV con bloqueo de rama la activación inicial es rápida y se aleja de aVR, mientras que en la TV la activación inicial es lenta, de músculo a músculo, hasta que alcanza el sistema His-Purkinje; de ahí que la TV dé una R inicial, una onda inicial ancha, una muesca en la bajada o un vi/vt de 1 o menos.
Con vi de 0,15 mV y vt de 0,6 mV, vi/vt es 0,25: taquicardia ventricular. Con vi de 0,4 mV y vt de 0,2 mV, vi/vt es 2: taquicardia supraventricular.
4 Qué rendimiento tienen los dos algoritmos
En la serie de Vereckei, el algoritmo de aVR clasificó bien 441 de 482 taquicardias (91,5 %) y el de Brugada, aplicado a las mismas, 412 (85,5 %), con una diferencia significativa. La sensibilidad para TV fue del 96,5 % con el algoritmo de aVR y del 89,2 % con el de Brugada, y la especificidad, del 75 % y del 73,2 %. El primer paso de aVR, la onda R inicial, acertó en 144 de los 146 casos en que fue positivo. Los autores concluyen que, con cualquier criterio publicado, hasta el 10 % de las taquicardias regulares de QRS ancho se diagnostican mal.
La guía ESC 2019 resume que, en estudios independientes, los métodos basados en el ECG tienen especificidades del 40 al 80 % y una precisión de alrededor del 75 %, la misma que se obtendría considerando TV toda taquicardia de QRS ancho, porque sólo el 25-30 % son TSV. La guía no detalla los algoritmos y remite para ellos al documento de consenso de 2018 de la EHRA, la HRS, la APHRS y la SOLAECE. Otro algoritmo, el de Basilea, combina datos clínicos y del ECG; se explica en algoritmo de Basel (Basilea): cómo diferenciar una taquicardia de QRS ancho.
5 Qué recomiendan las guías ante una taquicardia de QRS ancho
La guía ESC 2019 de taquicardias supraventriculares ordena el tratamiento agudo de la taquicardia de QRS ancho sin diagnóstico establecido según la estabilidad hemodinámica:
| Situación | Recomendación (ESC 2019) | Clase | Nivel |
|---|---|---|---|
| Inestable | Cardioversión eléctrica sincronizada | I | B |
| Estable | ECG de 12 derivaciones durante la taquicardia | I | C |
| Estable | Maniobras vagales, preferiblemente en decúbito supino con las piernas elevadas | I | C |
| Estable | Adenosina si fallan las maniobras vagales y no hay preexcitación en el ECG basal | IIa | C |
| Estable | Procainamida intravenosa si fallan las maniobras vagales y la adenosina | IIa | B |
| Estable | Amiodarona intravenosa si fallan las maniobras vagales y la adenosina | IIb | B |
| Estable | Cardioversión eléctrica sincronizada si los fármacos no la revierten ni la controlan | I | B |
| Causa desconocida | Verapamilo: no recomendado | III | B |
El texto de la guía añade que, si el mecanismo de la arritmia no está del todo claro, se trate como TV, y que el verapamilo y otros fármacos de la TSV pueden causar un deterioro hemodinámico grave en una TV hasta entonces estable, por lo que sólo se usan con el diagnóstico de TSV seguro. En el estudio PROCAMIO, aleatorizado y multicéntrico, con taquicardias de QRS ancho bien toleradas, hubo eventos adversos cardiacos graves en los 40 minutos siguientes en 3 de 33 pacientes con procainamida y en 12 de 29 con amiodarona, y la taquicardia terminó en ese tiempo en 22 (67 %) y en 11 (38 %), respectivamente [4]. Según CIMA, el registro de medicamentos de la AEMPS, la procainamida intravenosa está comercializada en España (consultado el 2 de octubre de 2026).
Para la TV monomorfa sostenida, la guía ESC 2022 de arritmias ventriculares recomienda [5]:
| Situación | Recomendación (ESC 2022) | Clase | Nivel |
|---|---|---|---|
| Mal tolerada | Cardioversión eléctrica como primera opción | I | B |
| Bien tolerada, con riesgo bajo de la anestesia o la sedación | Cardioversión eléctrica como primera opción | I | C |
| TV idiopática bien tolerada | Betabloqueante intravenoso (TV del tracto de salida del ventrículo derecho) o verapamilo (TV fascicular) | I | C |
| Taquicardia regular de QRS ancho bien tolerada con sospecha de TSV | Adenosina o maniobras vagales | IIa | C |
| Bien tolerada, con cardiopatía estructural conocida o sospechada | Procainamida intravenosa | IIa | B |
| Bien tolerada, sin diagnóstico establecido | Amiodarona intravenosa | IIb | B |
| Bien tolerada, sin cardiopatía estructural significativa | Flecainida, ajmalina o sotalol | IIb | C |
| QRS ancho de mecanismo desconocido | Verapamilo intravenoso: no recomendado | III | B |
La misma guía recuerda que la disponibilidad de los antiarrítmicos varía y que la procainamida no está disponible en muchos países europeos. La ajmalina no figura en CIMA.
6 Lo que los algoritmos no distinguen
- La taquicardia preexcitada. Ni el algoritmo de Brugada ni el de Vereckei separan bien la TV de la taquicardia que baja a los ventrículos por una vía accesoria; en el estudio de Vereckei, el diagnóstico de TV del algoritmo incluía las taquicardias preexcitadas. La guía ESC 2019 califica de extremadamente difícil distinguir la TV de la taquicardia antidrómica.
- Algunas TV y algunos tratamientos. La guía ESC 2019 señala como difíciles de diagnosticar con los criterios morfológicos la TV por reentrada rama-rama, la TV fascicular, la TV con salida cerca del sistema His-Purkinje y la taquicardia de QRS ancho con fármacos antiarrítmicos. La publicación del algoritmo de aVR cita como condiciones que alteran vi/vt el infarto anteroseptal, una cicatriz en una zona que se activa tarde, la TV fascicular y la TV con salida cerca del sistema His-Purkinje.
- La taquicardia irregular de QRS ancho. Según la guía ESC 2019, suele ser una fibrilación auricular con aberrancia o preexcitada, o una TV polimórfica; los dos algoritmos se estudiaron en taquicardias regulares.
- El ECG en ritmo sinusal ayuda. Para la guía ESC 2019, un QRS idéntico en sinusal y en taquicardia va en contra de la TV, salvo en la TV por reentrada rama-rama y en las de salida septal alta, y un bloqueo de rama contralateral en sinusal va a favor.
7 Criterios de Brugada y síndrome de Brugada: dos cosas distintas
«Criterios de Brugada» se busca también para el síndrome de Brugada, y no son lo mismo. Los criterios de esta calculadora son los cuatro pasos de 1991 para distinguir la TV de la TSV en una taquicardia de QRS ancho. El síndrome de Brugada es una enfermedad eléctrica con un patrón propio en V1-V2 en ritmo sinusal, que se explica en ¿cuáles son los patrones electrocardiográficos del síndrome de Brugada?
8 Más sobre la taquicardia de QRS ancho en CardioTeca
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Preguntas frecuentes
¿Qué son los criterios de Brugada para la taquicardia ventricular?
Son los cuatro pasos que publicaron Brugada y colaboradores en 1991 para distinguir la taquicardia ventricular de la supraventricular con conducción aberrante en una taquicardia regular de QRS ancho: si falta el complejo RS en todas las precordiales, si el intervalo RS más largo mide más de 100 ms, si hay disociación auriculoventricular y si hay criterios morfológicos de TV a la vez en V1-V2 y en V6. Basta un paso positivo para el diagnóstico de TV; con los cuatro negativos, el diagnóstico es TSV con aberrancia, por exclusión. En su estudio, de 554 taquicardias, la sensibilidad fue de 0,987 y la especificidad, de 0,965.
¿Cómo se mide el intervalo RS en una taquicardia de QRS ancho?
Desde el inicio de la onda R hasta el punto más profundo de la onda S, en cada derivación precordial que tenga un complejo RS, y se toma el más largo. A 25 mm/s, cada cuadradito de 1 mm son 40 ms, de modo que más de dos cuadraditos y medio es más de 100 ms, el corte a favor de taquicardia ventricular. Sólo se mide en los complejos RS: los QR, QS, R monofásica o rSR' no cuentan.
¿Qué son los criterios de Vereckei o el algoritmo de aVR?
Un algoritmo de cuatro pasos publicado en 2008 que usa sólo la derivación aVR: una onda R inicial, una onda inicial r o q de más de 40 ms o una muesca en la bajada de un QRS negativo dan taquicardia ventricular; si no hay ninguna, el cociente vi/vt decide, con TV si es de 1 o menos y TSV si es mayor de 1. En su estudio clasificó bien el 91,5 % de 482 taquicardias de QRS ancho, frente al 85,5 % del algoritmo de Brugada en las mismas.
¿Los criterios de Brugada de la taquicardia son los del síndrome de Brugada?
No. Los criterios de Brugada de esta calculadora sirven para la taquicardia de QRS ancho. El síndrome de Brugada es una enfermedad eléctrica con un patrón propio en V1-V2 en ritmo sinusal, con sus propios criterios electrocardiográficos, que se explican en la píldora sobre sus patrones electrocardiográficos.
¿Qué hacer si no se sabe si una taquicardia de QRS ancho es ventricular?
Para la guía ESC 2019 de taquicardias supraventriculares, el diagnóstico por defecto es la taquicardia ventricular hasta que se demuestre lo contrario, y si el mecanismo no está del todo claro se trata como TV. Con inestabilidad hemodinámica recomienda la cardioversión eléctrica sincronizada (clase I, nivel B); con el paciente estable, ECG de 12 derivaciones y maniobras vagales (clase I, nivel C), adenosina si no hay preexcitación en el ECG basal (clase IIa, nivel C) y, si fallan, procainamida (clase IIa, nivel B) o amiodarona (clase IIb, nivel B) intravenosas. El verapamilo no se recomienda en la taquicardia de QRS ancho de causa desconocida (clase III, nivel B).
¿Qué son la disociación auriculoventricular, las capturas y las fusiones?
En la disociación auriculoventricular (disociación AV) las aurículas y los ventrículos van cada uno a su ritmo: hay ondas P sin relación con los QRS y más QRS que ondas P. Las capturas y las fusiones son latidos con un QRS distinto del de la taquicardia: la captura se conduce por la vía normal desde las aurículas, y la fusión mezcla los dos. Para la guía ESC 2019 son signos clave de TV; en el estudio de Brugada la disociación tuvo una especificidad del 100 % para TV, pero sólo estaba en el 21 % de las TV.
Bibliografía
- Brugada P, Brugada J, Mont L, Smeets J, Andries EW. A new approach to the differential diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex. Circulation. 1991;83(5):1649-59. doi:10.1161/01.CIR.83.5.1649
- Vereckei A, Duray G, Szénási G, Altemose GT, Miller JM. New algorithm using only lead aVR for differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia. Heart Rhythm. 2008;5(1):89-98. doi:10.1016/j.hrthm.2007.09.020
- Brugada J, Katritsis DG, Arbelo E, Arribas F, Bax JJ, Blomström-Lundqvist C, et al.; ESC Scientific Document Group. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia. Eur Heart J. 2020;41(5):655-720. doi:10.1093/eurheartj/ehz467
- Ortiz M, Martín A, Arribas F, Coll-Vinent B, Del Arco C, Peinado R, et al.; PROCAMIO Study Investigators. Randomized comparison of intravenous procainamide vs. intravenous amiodarone for the acute treatment of tolerated wide QRS tachycardia: the PROCAMIO study. Eur Heart J. 2017;38(17):1329-35. doi:10.1093/eurheartj/ehw230
- Zeppenfeld K, Tfelt-Hansen J, de Riva M, Winkel BG, Behr ER, Blom NA, et al.; ESC Scientific Document Group. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J. 2022;43(40):3997-4126. doi:10.1093/eurheartj/ehac262
La calculadora de CardioTeca aplica los criterios de Brugada (algoritmo de Brugada de 1991) y el algoritmo de Vereckei en aVR a la taquicardia regular de QRS ancho, o taquicardia de complejos anchos, para distinguir la taquicardia ventricular de la supraventricular con conducción aberrante, con las recomendaciones de las guías ESC 2019 y ESC 2022 y un texto para el informe clínico.
