Guía NCS/SCCM 2026 de hemorragia intracraneal por antitrombóticos: complejo protrombínico antes que andexanet alfa

La Neurocritical Care Society (NCS) y la Society of Critical Care Medicine (SCCM) publicaron en septiembre de 2026, en Neurocritical Care, la actualización de su guía de 2016 sobre la hemorragia intracraneal por antitrombóticos [1]. Con metodología GRADE, el panel respondió cinco preguntas y sugiere el concentrado de complejo protrombínico de cuatro factores antes que el andexanet alfa para revertir los inhibidores del factor Xa, no transfundir plaquetas al paciente antiagregado con hemorragia intraparenquimatosa espontánea que no se opera y hacerlo cuando toma ácido acetilsalicílico y va a neurocirugía.

Las recomendaciones afectan a dos grupos de pacientes de la consulta de cardiología: los que toman un inhibidor del factor Xa (apixabán, rivaroxabán o edoxabán) y los que toman antiagregantes. El documento se publicó con un editorial firmado por Jennifer Frontera, que encabezó la guía de 2016, sobre tres de sus puntos: el andexanet alfa, la hemorragia pequeña y la desmopresina [2].

En este artículo:

1. El punto de partida: la guía de 2016 y lo que vino después
2. Cómo se hizo la actualización
3. Hemorragia intracraneal por antitrombóticos: las ocho recomendaciones
4. Inhibidores del factor Xa: complejo protrombínico antes que andexanet alfa
5. Antiagregantes: no transfundir plaquetas salvo que haya que operar
6. Desmopresina: de la sugerencia de 2016 a ninguna recomendación
7. Hemorragias pequeñas y traumatismo craneoencefálico
8. Lo que se mantiene de 2016: antivitamina K, dabigatrán, heparinas y fibrinolíticos
9. Cómo implementarlo en nuestra práctica clínica

El punto de partida: la guía de 2016 y lo que vino después

La guía de 2016 de las mismas dos sociedades fue el primer documento formal sobre la reversión de antitrombóticos en la hemorragia intracraneal [3]. Para los inhibidores del factor Xa sugería el concentrado de complejo protrombínico de cuatro factores o el activado, ambos a 50 U/kg, con una recomendación condicional y evidencia de calidad baja; el andexanet alfa todavía no estaba comercializado. En el paciente antiagregado sugería no transfundir plaquetas si no iba a ser operado, transfundirlas si lo iba a ser y considerar una dosis única de desmopresina de 0,4 µg/kg por vía intravenosa.

En 2024, el estudio ANNEXA-I comparó el andexanet alfa con el tratamiento habitual en 530 pacientes con hemorragia intracerebral aguda que habían tomado un inhibidor del factor Xa en las 15 horas previas; en el grupo de tratamiento habitual, el 85,5% recibió concentrado de complejo protrombínico [4]. El andexanet alfa consiguió más eficacia hemostática, con más eventos trombóticos y sin diferencias en la mortalidad a 30 días. Según recoge la guía, esos resultados pesaron en la decisión de la FDA de no concederle la autorización definitiva: el fabricante retiró la solicitud y dejó de comercializarlo en Estados Unidos el 22 de diciembre de 2025.

En el paciente antiagregado, el estudio PATCH ya había mostrado en 2016 que la transfusión de plaquetas en la hemorragia intracerebral espontánea empeoraba la situación funcional a los tres meses [5]. Entre tanto, las guías europeas tomaron posición sobre los antídotos. La guía ESC 2024 de fibrilación auricular recomienda considerar un antídoto específico en el paciente con un anticoagulante oral directo y una hemorragia con riesgo vital o en una localización crítica (clase IIa, nivel de evidencia B) [6]. La guía de 2025 de la European Stroke Organisation y la European Association of Neurosurgical Societies (ESO/EANS) propone, por consenso de expertos, considerar el andexanet alfa en casos seleccionados [7].

Cómo se hizo la actualización

El panel lo formaron diez profesionales de medicina, enfermería, farmacia y práctica avanzada, con experiencia en cuidados neurocríticos, traumatología y neurocirugía, y hematología, más una persona que aportó la perspectiva de los pacientes y sus familias. Tres metodólogos dieron el soporte GRADE. De las cinco preguntas, tres actualizan recomendaciones de 2016 y dos son nuevas: la reversión en la hemorragia pequeña y las pruebas viscoelásticas en el traumatismo craneoencefálico.

La búsqueda en MEDLINE, Embase y la biblioteca Cochrane se cerró el 25 de enero de 2024, con una búsqueda adicional el 5 de abril de 2025 para la pregunta del andexanet alfa. Los desenlaces críticos fueron la mortalidad, la situación funcional y la trombosis; la expansión del hematoma, considerada importante pero no crítica, se trató como una variable subrogada. Cada recomendación exigía el acuerdo de al menos el 80% del panel.

La guía distingue la hemorragia intracraneal, que abarca cualquier sangrado dentro del cráneo (subdural, epidural, subaracnoideo, intraventricular o intraparenquimatoso), de la hemorragia intraparenquimatosa espontánea, el hematoma cerebral no traumático sin causa estructural. El resultado son ocho recomendaciones, ninguna fuerte: cinco condicionales y tres en las que el panel declara que no puede pronunciarse.

Hemorragia intracraneal por antitrombóticos: las ocho recomendaciones

La tabla resume cada recomendación de 2026 con su fuerza y su certeza, junto a lo que decía la guía de 2016 sobre la misma pregunta.

En la terminología GRADE, una recomendación condicional significa que la mayoría de los pacientes querría seguirla, pero muchos no; la certeza de la evidencia expresa cuánta confianza hay en que el efecto real se parezca al estimado.

Inhibidores del factor Xa: complejo protrombínico antes que andexanet alfa

Para cualquier tipo de hemorragia intracraneal en un paciente que toma un inhibidor oral del factor Xa, la guía sugiere el concentrado de complejo protrombínico de cuatro factores antes que el andexanet alfa. La recomendación es condicional, con certeza moderada en la hemorragia espontánea y muy baja en la traumática.

Los datos de más calidad, según el panel, proceden del único estudio aleatorizado, el ANNEXA-I: un ensayo abierto, con evaluación enmascarada de los desenlaces, que se detuvo en el análisis intermedio por eficacia. La indicación de la anticoagulación era la fibrilación auricular en el 90,2% de los pacientes del grupo de andexanet alfa y en el 84,2% del grupo de tratamiento habitual; el fármaco más usado era el apixabán. La edad media era de 79 años; la mediana del volumen del hematoma, de 10,5 y 9,0 mL.

La eficacia hemostática, definida como una expansión del hematoma del 35% o menos a las 12 horas, un aumento de menos de 7 puntos en la escala NIHSS y ninguna terapia de rescate, se alcanzó en el 67,0% de los pacientes con andexanet alfa y en el 53,1% con tratamiento habitual (diferencia ajustada de 13,4 puntos porcentuales; IC 95%: 4,6-22,2). Los eventos trombóticos a 30 días afectaron al 10,3% frente al 5,6%; el ictus isquémico, al 6,5% frente al 1,5%. La mortalidad a 30 días fue del 27,8% y del 25,5%; la proporción con una puntuación de 4 a 6 en la escala de Rankin modificada a los 30 días, del 72,0% y del 69,0%.

El panel combinó 21 estudios con 4.938 pacientes: el ANNEXA-I, 19 series retrospectivas y un estudio de cohortes emparejadas. El andexanet alfa mejoró la eficacia hemostática (riesgo relativo [RR] 1,09; IC 95%: 1,04-1,14) y aumentó los eventos trombóticos (RR 1,37; IC 95%: 1,06-1,78), sobre todo arteriales, sin beneficio en la mortalidad ni en la situación funcional. La estancia hospitalaria fue medio día más larga con andexanet alfa (diferencia de medias de 0,5 días; IC 95%: 0,08-0,91).

El panel consideró la eficacia hemostática una variable subrogada y dio más peso a la mortalidad, la situación funcional y la trombosis. Señala además que en el ANNEXA-I el 15% del grupo de tratamiento habitual no recibió ningún tratamiento, lo que podía favorecer al andexanet alfa en la comparación. En la hemorragia traumática no hay datos de calidad específicos: la sugerencia se apoya en estudios observacionales (sin diferencias en mortalidad ni en trombosis) y en la alta incidencia de tromboembolia venosa del paciente traumatizado.

La guía añade una declaración de buena práctica: no combinar andexanet alfa y complejo protrombínico por el riesgo protrombótico, salvo que el beneficio supere claramente al riesgo. No se pronuncia sobre el andexanet alfa en pacientes que necesitan neurocirugía, excluidos del ANNEXA-I, ni fija la dosis del complejo protrombínico: en los estudios incluidos osciló entre 25 y 50 U/kg; el panel reconoce que los 50 U/kg de 2016 no se apoyaban en datos sólidos. Recuerda también que los concentrados de complejo protrombínico de cuatro factores no tienen en su etiquetado la indicación de revertir los inhibidores del factor Xa.

Esta recomendación no coincide con la de la guía ESO/EANS de 2025. Su recomendación basada en la evidencia declara incertidumbre sobre el balance entre el beneficio clínico y los efectos adversos del andexanet alfa y pide ensayos. Su declaración de consenso de expertos, votada por 14 de los 15 miembros, sugiere considerarlo en la hemorragia intracerebral espontánea asociada a apixabán o rivaroxabán si la última dosis se tomó en las 15 horas previas (o la actividad anti-Xa supera 100 ng/mL) y han pasado menos de 12 horas desde el inicio de los síntomas, para reducir la expansión del hematoma. Sobre el complejo protrombínico, el mismo documento dice, también por consenso, que puede considerarse sopesando su beneficio no demostrado frente al posible aumento de eventos tromboembólicos. El editorial señala que la opinión europea se basó solo en el ANNEXA-I, mientras que la de la NCS/SCCM incorpora varios metaanálisis.

Antiagregantes: no transfundir plaquetas salvo que haya que operar

En el paciente antiagregado con hemorragia intraparenquimatosa espontánea que no va a neurocirugía, la guía sugiere no transfundir plaquetas (recomendación condicional, certeza baja). Mantiene así la sugerencia de 2016, ahora apoyada sobre todo en el estudio PATCH.

El PATCH aleatorizó a 190 pacientes de hospitales de Países Bajos, Reino Unido y Francia, con hemorragia intracerebral supratentorial de menos de 6 horas de evolución y al menos 7 días de tratamiento antiplaquetario, a transfusión de plaquetas o tratamiento estándar; quedaron fuera quienes iban a ser operados en las primeras 24 horas. La gran mayoría tomaba un inhibidor de la ciclooxigenasa, solo o con dipiridamol. La transfusión desplazó la escala de Rankin modificada a los tres meses hacia peores resultados (razón de posibilidades común ajustada de 2,05; IC 95%: 1,18-3,56): el 72% de los transfundidos tenía una puntuación de 4 a 6, frente al 56% del grupo de tratamiento estándar. Los acontecimientos adversos graves durante el ingreso afectaron al 42% y al 29%.

En el metaanálisis del panel, con el PATCH y cuatro estudios retrospectivos, la transfusión no cambió la mortalidad (RR 1,16; IC 95%: 0,57-2,38) ni la expansión del hematoma (RR 1,25; IC 95%: 0,80-1,94). El panel dio peso a la señal de daño funcional del PATCH y enumera sus límites: pocos pacientes con doble antiagregación o con inhibidores del receptor P2Y12, hematomas pequeños (medianas de 13,1 y 8,0 mL) y pacientes con buena puntuación en la escala de Glasgow.

Si el paciente toma ácido acetilsalicílico y necesita neurocirugía, la guía sugiere transfundir plaquetas (recomendación condicional, certeza muy baja). La base es un único estudio aleatorizado, abierto y unicéntrico, realizado en China en pacientes con hemorragia de los ganglios basales operados mediante craneotomía y sensibles al ácido acetilsalicílico según una prueba de turbidimetría fotoeléctrica: 244 recibieron una o dos dosis de plaquetas y 122 ninguna. En el análisis del panel, la transfusión se asoció a menor mortalidad (RR 0,46; IC 95%: 0,32-0,68) y a menos resangrado postoperatorio, sin diferencias entre una y dos dosis. La guía limita la recomendación al ácido acetilsalicílico porque no hay estudios con inhibidores del P2Y12, aunque considera que puede ser razonable transfundir con otros antiagregantes antes de la neurocirugía o de colocar un drenaje ventricular.

El documento recuerda una diferencia farmacológica. El ticagrelor inhibe de forma reversible el receptor P2Y12, con un efecto que dura hasta cinco días, pero la transfusión lo revierte mal porque el fármaco y sus metabolitos inhiben también las plaquetas transfundidas. Con el ácido acetilsalicílico y el clopidogrel, inhibidores irreversibles, la transfusión tiene más probabilidad de restaurar la función plaquetaria, salvo si la toma ha sido muy reciente. En la hemorragia traumática del paciente antiagregado, diez estudios retrospectivos con certeza muy baja no permitieron recomendar ni desaconsejar la transfusión.

Desmopresina: de la sugerencia de 2016 a ninguna recomendación

La guía de 2016 sugería considerar una dosis única de desmopresina de 0,4 µg/kg por vía intravenosa en la hemorragia asociada al ácido acetilsalicílico o a los inhibidores del receptor del ADP. La de 2026 no hace ninguna recomendación, ni a favor ni en contra.

El panel analizó diez estudios, uno aleatorizado y nueve retrospectivos, sin efecto sobre la expansión del hematoma (RR 0,84; IC 95%: 0,48-1,49), la mortalidad ni la situación funcional, con certeza muy baja. El único aleatorizado es el estudio DASH, de fase 2 y diseñado para medir la viabilidad: 54 pacientes con hemorragia intracerebral espontánea que tomaban antiagregantes recibieron 20 µg de desmopresina intravenosa o placebo [8]. La expansión del hematoma a las 24 horas afectó a 5 de 24 y a 5 de 22 pacientes, hubo un evento trombótico en cada grupo y ningún paciente tuvo un sodio por debajo de 125 mmol/L.

El editorial recuerda que ni esta guía ni la europea recomiendan la desmopresina, que ambas proponen incluir a estos pacientes en ensayos y que no hay ninguno de fase 3 en marcha en el que se les pueda incluir. En ese contexto, escribe Frontera, la tendencia a menos expansión y la seguridad observadas en el DASH, su bajo coste, la plausibilidad biológica y la falta de alternativas podrían llevar a un clínico razonable a administrarla.

Hemorragias pequeñas y traumatismo craneoencefálico

La guía considera pequeña la hemorragia intraparenquimatosa de menos de 5 a 10 mL, según la localización. De 3.111 registros revisados, ningún estudio cumplió los criterios para responder si se debe revertir el anticoagulante en estos pacientes. El panel no emite recomendación. Enumera, eso sí, lo que pesa en la decisión: el tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la imagen, la localización, el tipo de anticoagulante y la hora de la última dosis, la gravedad del déficit neurológico, la indicación de la anticoagulación y marcadores como el signo del punto en el angio-TC.

El editorial toma partido en esta pregunta. Recuerda que la mediana del volumen del hematoma en el ANNEXA-I rondaba los 10 mL; que en las primeras 48 horas el riesgo de expansión supera al tromboembólico, que aumenta de forma diferida; y que incluso los pacientes con prótesis valvular mecánica o asistencia ventricular izquierda toleran la reversión con bajo riesgo tromboembólico durante los primeros 7 a 14 días. Con esos datos, considera prudente ofrecer la reversión en la fase aguda con independencia del volumen inicial y de la indicación de la anticoagulación.

En la hemorragia intracraneal traumática, la guía sugiere guiar la corrección de la coagulopatía con pruebas viscoelásticas (tromboelastografía o tromboelastometría rotacional) cuando estén disponibles (recomendación condicional, certeza muy baja). El apoyo principal es el subgrupo de 74 pacientes con traumatismo craneoencefálico grave del estudio ITACTIC, en el que la mortalidad fue menor con la estrategia guiada por estas pruebas; los propios autores del estudio lo consideraron un hallazgo inesperado que podía deberse al azar [9]. Los estudios observacionales no mostraron diferencias. El panel tuvo en cuenta además el bajo riesgo de la propia prueba.

Lo que se mantiene de 2016: antivitamina K, dabigatrán, heparinas y fibrinolíticos

Las recomendaciones de 2016 sobre el resto de antitrombóticos no se revisaron y, según el propio documento, siguen siendo aplicables. Estas son las que afectan a fármacos de uso habitual en cardiología:

• Antivitamina K: revertir con urgencia (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada) con vitamina K 10 mg por vía intravenosa y, si el INR es de 1,4 o más, con concentrado de complejo protrombínico de tres o cuatro factores antes que con plasma.
• Dabigatrán: idarucizumab 5 g por vía intravenosa en dos dosis si la última toma está dentro de 3 a 5 semividas o si la insuficiencia renal prolonga la exposición (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada).
• Heparina no fraccionada en perfusión: sulfato de protamina, 1 mg por cada 100 U administradas en las 2 a 3 horas previas, con un máximo de 50 mg por dosis (recomendación fuerte).
• Heparina de bajo peso molecular a dosis terapéuticas: protamina en inyección lenta; con enoxaparina, 1 mg por cada miligramo si se administró en las 8 horas previas y 0,5 mg por miligramo si fue entre 8 y 12 horas antes, con un máximo de 50 mg por dosis (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada).
• Fibrinolíticos en las 24 horas previas: crioprecipitado, 10 unidades como dosis inicial (recomendación condicional, evidencia de calidad baja), o ácido tranexámico de 10 a 15 mg/kg en 20 minutos si el crioprecipitado no está disponible a tiempo.

Cómo implementarlo en nuestra práctica clínica

• En España, la recomendación sobre el factor Xa coincide con lo disponible. El andexanet alfa figura en el registro de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios como autorizado pero no comercializado, mientras que el concentrado de complejo protrombínico y el idarucizumab están comercializados para uso hospitalario (CIMA, consultado el 29 de septiembre de 2026). La retirada del andexanet alfa en Estados Unidos y su situación en Europa se explican en el artículo sobre el consenso del ACC de 2026 de anticoagulantes orales directos.
• Las guías difieren en el andexanet alfa. La guía ESC 2024 de fibrilación auricular (antídoto específico, clase IIa, nivel de evidencia B) se publicó después del ANNEXA-I, pero antes de la retirada estadounidense y del metaanálisis de la NCS/SCCM; la ESO/EANS de 2025 deja el andexanet alfa en una opinión de expertos para casos seleccionados; la NCS/SCCM de 2026 prefiere el complejo protrombínico. La dosis del complejo protrombínico para los inhibidores del factor Xa queda sin fijar: en los estudios de la guía osciló entre 25 y 50 U/kg.
• Los datos que aporta la historia cardiológica. Las recomendaciones de 2016 que siguen vigentes piden suspender el antitrombótico, conocer la hora de la última dosis y las posibles interacciones, y guiar la reversión por la gravedad del sangrado más que por las pruebas de laboratorio. A eso se suman la indicación de la anticoagulación (prótesis mecánica, fibrilación auricular, tromboembolia venosa), la función renal y, en el paciente antiagregado, la fecha del último stent.
• En el paciente antiagregado, no se transfunde por defecto. Si no se opera, la guía desaconseja las plaquetas; si se opera, la sugerencia se limita al ácido acetilsalicílico; con ticagrelor, la transfusión revierte mal su efecto. El riesgo de trombosis del stent al suspender una doble antiagregación reciente queda fuera del alcance de la guía.
• La reintroducción del anticoagulante no forma parte de esta guía. La guía ESC 2024 de fibrilación auricular considera que no hay pruebas suficientes para recomendar si reiniciarlo o no tras una hemorragia intracraneal, cita dos estudios piloto (APACHE-AF y SoSTART) sin respuesta definitiva y aconseja una decisión individual y multidisciplinar dirigida por neurología. En CardioTeca se trató en el artículo sobre cuándo reintroducir la anticoagulación tras un sangrado grave en la fibrilación auricular.

Mensajes clave

• La guía NCS/SCCM 2026 sugiere el concentrado de complejo protrombínico de cuatro factores antes que el andexanet alfa en cualquier hemorragia intracraneal asociada a inhibidores del factor Xa: condicional, con certeza moderada en la espontánea y muy baja en la traumática.
• En su metaanálisis de 21 estudios y 4.938 pacientes, el andexanet alfa mejoró la eficacia hemostática un 9% en términos relativos y aumentó los eventos trombóticos un 37%, sin beneficio en la mortalidad ni en la situación funcional.
• En el paciente antiagregado con hemorragia intraparenquimatosa espontánea que no se opera, la guía sugiere no transfundir plaquetas; si toma ácido acetilsalicílico y necesita neurocirugía, sugiere transfundirlas.
• La desmopresina pasa de una sugerencia a favor en 2016 a ninguna recomendación; tampoco la hay sobre revertir la anticoagulación en la hemorragia pequeña.
• Las recomendaciones de 2016 para antivitamina K, dabigatrán, heparinas y fibrinolíticos siguen vigentes; en España el andexanet alfa está autorizado pero no comercializado.

Importancia y aplicación clínica

Para el paciente anticoagulado con un inhibidor del factor Xa, la guía NCS/SCCM y lo que hay disponible en España apuntan al mismo agente, el concentrado de complejo protrombínico de cuatro factores. Lo que el documento no resuelve es la dosis, que en sus estudios osciló entre 25 y 50 U/kg. Para el paciente antiagregado, la indicación práctica es no transfundir plaquetas salvo que vaya a neurocirugía y tome ácido acetilsalicílico.

Según el propio panel, que ninguna recomendación sea fuerte indica la necesidad de más investigación de calidad. Pide estudios con seguimiento funcional de al menos 90 días, que definan la dosis óptima del complejo protrombínico, que incluyan pacientes neuroquirúrgicos y que aclaren el papel de la transfusión con inhibidores del P2Y12 y con doble antiagregación.

En la hemorragia intracraneal por antitrombóticos, la guía NCS/SCCM 2026 sugiere el concentrado de complejo protrombínico de cuatro factores antes que el andexanet alfa para los inhibidores del factor Xa (apixaban, rivaroxaban y edoxaban), desaconseja transfundir plaquetas al paciente antiagregado que no se opera y mantiene el idarucizumab para el dabigatrán y la vitamina K con complejo protrombínico para la antivitamina K.

Preguntas frecuentes

Bibliografía recomendada

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• Frontera JA. Commentary on: Treatment of antithrombotic-associated intracranial hemorrhage in adults: a focused guideline update from the Neurocritical Care Society and Society of Critical Care Medicine. Neurocrit Care. 2026. doi:10.1007/s12028-026-02639-4.
• Frontera JA, Lewin JJ 3rd, Rabinstein AA, Aisiku IP, Alexandrov AW, Cook AM, et al. Guideline for reversal of antithrombotics in intracranial hemorrhage: a statement for healthcare professionals from the Neurocritical Care Society and Society of Critical Care Medicine. Neurocrit Care. 2016;24(1):6-46.
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