Miocardiopatía hipertrófica obstructiva con bloqueo de rama izquierda

Buenos días. Si tuviera que responder de sopetón, a la pregunta del Dr Higueras, diría que la paciente sufre una Miocardiopatía Dilatada (si el ECG del caso no difiere de su electro basal, premisa de la que voy a partir). Del enunciado del caso, se puede inferir que la paciente está en Clase Funcional III (esfuerzos no muy importantes aunque sucesivos, provocan Sincope), nuestro maestro nos dice que tiene seguimiento habitual en Cardiología y yo interpreto que nos pregunta por la patología que justifica ese seguimiento y esa Clase Funcional (la provecta edad de la paciente, podría hacer difícil la estimación de su CF, pero a juzgar por su capacidad de iniciativa física, no parece que su situación funcional basal sea muy mala).

Un BCRI implica un 90% de posibilidades de tener Cardiopatía Estructural, las posibilidades se disparan si además cursa con Eje izquierdo (cual es el caso). La presencia de probable crecimiento de Aurícula Izquierda concomitando con el BRI, la onda R embrionaria en V1 V3, la onda S profunda en V2 V3, la abrupta transición tardía de V4 a V5 y la onda R de mayor altura en V6 que en V5, son factores que apuntalan mi “respuesta de improviso” a la pregunta del caso. Su FEVI debe ser baja y el Sincope se habría producido por bajo gasto, de ser cierta mi hipótesis.

Dicho esto, no se puede perder de vista que Sincope y BCRI, obligarían contemplar el origen eléctrico del episodio sincopal y a descartar causa isquémica. Así mismo, nunca se puede dejar de medir el QT en un Sincope y en este caso es normal.

Por lo demás, en este ECG obtenido con la configuración habitual, hay Ritmo Sinusal a unos 72 l.p.m., el PR de unos 220 ms (con 96 años), voltajes y repolarización no valorables por la presencia de BRI.

Muchas gracias y un saludo.

Ritmo sinusal a unos 75 LPM, eje desviado a la izquierda a unos -15°, QRS ancho con morfología de BARIHH. Posiblemente se trate de una cardiopatia estructural: miocardiopatía dilatada con FEVI muy baja que causa sintomatología con mínimos esfuerzos 

Buenos dias. Paciente con ritmo sinusal, FC 75 LPM, eje izquierdo, bloqueo de rama izquierda, anormalidad auricular izquierda. Retraso en la conducción auriculo ventricular.QTc normal.En aVR impresiona ondas P y T positivas(ritmo auricular bajo?). Teniendo en cuenta la edad, sintomas y hallazgos electrocardograficos diria que el o la paciente tiene una insuficiencia  cardiaca con fraccion de eyexción reducida y una disfunción del sistema de conducción que la(o) llevaron al sincope y requiere un dispoaitivo funcion de marcapasos y resincronizacion. Un abrazo.

Buenas tardes, de nuevo. Sobre el curso del Dr. Higueras, iba a comentar que ya lo terminé. Pero sería más exacto decir que he terminado de empezar, porque frecuentemente recurriré a sus magníficos contenidos. Será como mi nueva libretita de la bata (los compañeros de cierta edad, me entenderán mejor), una libretita 2.0

Cordial saludo.
Al observar DI puedo inmediatamente tener 3 sospechas:
1.- HVI por R > 15 mm. 2.- BRIHH por R ancha mellada 3.- desviación del eje de QRS a la izquierda por R muy alta en DI.
Con relación a la sospecha de HVI la sospecha continua al observar la dilatación auricular izquierda y la R de V6 > que la R de V5.
Se suma a estos hallazgos el patrón de sobrecarga sistólica por presión dado el descenso de ST y la T invertida en V5-6. No se pueden aplicar las fórmulas clásicas para Dx de HVI porque el BRIHH las inhabilita, dado que hay alteración en la activación ventricular, de hecho la onda R alta en DI puede deberse a la activación invertida lo que causa R altas en derivaciones laterales (DI, aVL, V5-V6) y S profundas en V5-V6. Solo la ecocardiografía TT aclararía si hay HVI.
Como no puedo definir si efectivamente hay una HIV debo continuar la lectura para ver que más hallazgos hay.

El BRIHH se confirma al observar QRS > de 120 mseg en V1, con patrón rS con T opuesta o positiva; R mellada en V5-6 (patrón de orejas de Batman) + S con T positiva en aVR. También cumple onda T opuesta a la mayor deflexión del QRS.
Efectivamente el eje de QRS está muy desviado a la izquierda, alrededor de 45° ( la S de DIII es igual a la R de aVL, el eje debe estar en medio de las dos ondas en el cuarto cuadrante); si hay BRIHH ya no puedo hablar de hemibloqueo izquierdo.
Al continuar con la lectura encuentro EKG con estandarización normal, FC ≈75 lpm. Ritmo sinusal, regular. Onda P ancha bimodal, con MORRIS positivo. PR 240 mseg (levemente alargado probablemente por la edad). No hay ondas Q. Mala progresión de la onda R.
La pregunta que surge es, ¿Qué patología es la causante de los hallazgos?
Bueno, aquí vamos:
R de V6 > RV5
Eje de QRS muy desviado a la izquierda o avanzado.
R de V2 muy baja y en V3 prácticamente no hay (r embrionarias).
S profundas en precordiales derechas.
QRS mellados en derivaciones inferiores.
Transición brusca de S profunda en V4 a R alta en V5.
Onda T invertida en V5 y V6
Cumple con criterios de miocardiopatía dilatada.
La miocardiopatía dilatada suele asociarse a síncopes por arritmias, pero en este caso el síncope parece ser causado por una insuficiencia cardiaca asociada a esfuerzo. Dada la avanzada edad de la paciente y su miocardiopatía dilatada no descarto valvulopatías izquierdas.
Finalmente se sabe que pacientes que presentan síncope asociado a miocardiopatía dilatada tienen altísimo riesgo de muerte súbita.

Buenos días, 

Ritmo sinusal a unos 75lpm, PR largo (BAV1º), QRS ancho con eje en 0º y voltajes elevados en derivaciones izquierdas y >11mm en aVL (Criterio bastante específico, aunque no se hasta que punto en BRI de CVI). BCRIHH. Alteraciones secundarias de la repolarización, evidenciando descenso ST de 0,5-1mm en I, II, aVL, V5-V6 y ascenso del ST en III, V1-V3. QT normal.  

La clinica de sincope en contexto de esfuerzo y los hallazgos de este ecg (CVI) me hacen debatirme entre:

1. Estenosis aortica severa que causa síncope por bajo gasto en contexto de valsalva al realizar esfuerzo. Descartaria MCHO en principio porque creo que la clinica deberia haber aparecido a una edad menor.

2. Posibilidad de BAVc paroxistico debido a las alteraciones electricas basales, que podrian estar sugeriendo gran alteracion del sistema de conduccion.

Creo que me quedo con la primera hipótesis.

Un saludo 

Buenas tardes.

Siempre aprendo del prof. Higueras y de los compañeros. Pero este caso luce especial, creo que es la primera vez que se prasenta a un paciente de 96 años o mas. Y el trazado ya esta detallado por los compañeros.

 Al parecer, la tira de 10 segundos, por si sola no luce concluyente para sincope. Sospecho de una causa eléctrica.

La hipertrofia del VI no suele estar presente a los 96 años de edad. La dilatación si.

El sincope no suele acompañar mucho a la dilatación, a la hipertrofia si.

Lo que más me hace pensar es la historia del paciente (el prof. Higueras no ha definido sexo).  A los 96 años, cardiópata en control médico, tiene que valerse por si mismo, levantar un peso de 5 kg, prepararse su alimento con un pan congelado. Sospecho que vive solo. Y si no se actua en este ingreso su desenlace sería una MSC.

Disculpen la elucubración. 

 

Buenas tardes. A mí este ECG me recuerda bastante al de la semana pasada.

• Ritmo: sinusal.
• Frecuencia: 75 lpm.
• Eje: normal.
• Conducción: P ancha en varias derivaciones (III, aVR, V2, V4-V6) y con importante componente negativo  en V1 que hace sospechar crecimiento de la aurícula izquierda. Bloqueo AV de 1º. BRI. QRS mellados en V4-V5.
• Voltaje: cumple criterios de HVI, con escasa progresión de la onda R en precordiales y S profunda en V2-V3.
• Repolarización: descenso de ST y T invertida asimétrica en V5-V6, I, II, aVL. QS en III y V1.

Juicio clínico: síncope de perfil cardiogénico (datos de cardiopatía estructural en ECG, alteraciones en sistema de conducción y relación temporal con el esfuerzo). Sospecha de miocardiopatía dilatada. Bloqueo AV 1º + BRI.

Discusión:

• Mi primera opción sería que el síncope estaría relacionado con una FEVI disminuida que no es capaz de responder al esfuerzo. La presencia de BRI, datos de sobrecarga de AI, QRS anchos y mellados, S profunda en V2-V3, pobre crecimiento de R en precordiales y los descensos de ST y T invertida asimétrica descritos apuntan a miocardiopatía dilatada probablemente con FEVI bajita. Dada la edad de la paciente y por frecuencia estadística, yo pensaría en un origen isquémico. También podría valorarse que presentase una fase dilatada de una MCH (hipertensiva, EAo...) pero no presenta muchas ondas Q y las R no son presentan voltajes altos (excepto en cara lateral alta)
• También tendría en mente la posibilidad de una arritmia. Ese VI parece propicio para presentar una TV y el sistema de conducción bastante tocado pude producir bloqueo en algún momento.
• Miocardiopatía: pueden producir dilatación del ventrículo.
• ¿TEP?: no está rápida ni presenta datos de sobrecarga derecha, así que lo descartaría en principio.

* PS: ¿V2 y V3 no están cambiados de sitio entre si?, por la P y la R así lo parece.

Hoy es viernes… ayer no me dio la vida para subir la respuesta. Aquí va:

Ritmo sinusal con bloqueo de rama izquierda y bloqueo de primer grado. Pero este bloqueo de rama tiene algo especial. Tiene unos voltajes muy aumentados en las derivaciones DI (R en parte blanca del papel) y aVL (>11 mm), lo cual sugiere una hipertrofia de VI. Esto casaría bien con la onda T negativa asimétrica que tiene en V5-6. Si juntamos la “naturaleza” del síncope que parece que está en relación con episodios de Valsalva, parece que todo podría explicarse con una miocardiopatía hipertrófica obstructiva, que con un “simple” síncope por bloqueo AV completo en paciente que tiene de base un bloqueo de rama izquierda (aunque no se puede descartar del todo, claro).

@HiguerasJavier